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문제 정의
- 저자는 타 병원에서 아킬레스 건염이 진단된 후 치료 로서 국소 스테로이드의 반복 주사 후 발생한 만성 아킬레스 건염 및 아킬레스건 파열을 경험하였으며, 이들 사례에 대해 연구 및 문헌을 통한 고찰을 하고자 한다.
가설 설정
- Figure 5. (A) Simple lateral foot and ankle image shows intact morphology of Kager s triangle. (B) Sagittal TSE T2 (TR=4050/83.
- Figure 1. (A) Simple lateral foot and ankle image shows loss of Kager s triangle. (B) Sagittal TSE T2 (TR=3000/76 ms) image shows tear of the Achilles tendon at calcaneal insertion site and combined with intrasubstance split tear.
제안 방법
- 전례에서 측면방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실이 관찰되었다. 또한 추가적인 검사를 위해서 초음파를 시행하였다.
- 수술 소견상 아킬레스건 파열된 부위의 건 부분 괴사및 주위 조직과의 심한 유착 및 광범위한 결손 및 종 파열이 관찰되어 V-Y end to end procedure를 통한 아킬레스 건 성형술(tendinoplasty)을 시행하였다(Fig. 2C). 병리학적 조직검사상 paratenon의 심한 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었으며, 술 후 6개월 및 1년 뒤에 시행한 초음파 검사상 아킬레스 건 파열의 재발 소견은 관찰되지 않았다.
- 수술 소견상 파열된 부위의 건 부분 괴사 및 주위 조직과의 심한 유착 및 광범위한 결손 및 종 파열이 관찰되어 V-Y end to end procedure 를 통한 아킬레스 건성형술(tendinoplasty) 을 시행하였다(Fig. 4D). 병리 학적 조직검사상 paratenon의 심한 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었으며(Fig.
- 수술 소견상 파열된 부위의 건 부분 괴사 및 주위 조직과의 유착 및 중등도의 결손 및 종 파열이 관찰되어 아킬레스 건 봉합술(tendon repair)을 시행하였다 (Fig. 5C). 병리학적 조직검사상 paratenon의 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었다 (Fig.
- 술 전 방사선 검사를 시행하였으며, 우측 발목 측면 방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실은 관찰되지 않았다(Fig. 5A).
- 술 전 방사선 검사를 시행하였으며, 우측 발목 측면 방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실이 관찰되었다(Fig. 3A).
- 술 전 방사선 검사를 시행하였으며, 좌측 발목 측면 방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실이 관찰되었다(Fig. 1A).
- 술 전 방사선 검사를 시행하였으며, 좌측 발목 측면 방사선 소견상 Kager’s triangle의 소실이 관찰되었으며(Fig. 2A), 자기공명영상에서 아킬레스건 의 근육 부위에서 파열이 확인되었다(Fig. 2B).
- 이렇게 증상 발생 이후 단순 방사선 영상 및 초음파, 자기공명영상 검사를 통해 파열을 확인 후 수술을 시행하였다 . 파열된 아킬레스건의 봉합에 대해서는 Krackow 방법을 사용하여 시행하였으며, 건의 괴사 소견 및 인접 연부 조직과의 유착, 퇴행성 변화를 보인 부분에 대해서는 광범위한 변연절제술을 시행한 후 아킬레스 건 복원술을 시행하였다.
- 전례에 대해서 방사선 검사를 실시하였으며, 방사선 검사는 발목(ankle) 부위에 대해서 사면상 촬영을 실시하였다. 전례에서 측면방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실이 관찰되었다.
대상 데이터
- 2010년 9월부터 2012년 3월 사이에 본원에서 만성 아킬레스건염에서 스테로이드 주입 후 발생한 파열 5 예를 경험하였으며, 이중 여자가 2명, 남자가 3명 이었다. 이들은 모두 보행 시 발 뒤꿈치의 통증과 족저 굴곡이 어렵거나 불가능하여 내원하였다.
- 47세 여자는 내원 3년 전부터 우측 발목 통증으로 타병원에서 아킬레스건염 진단하에 물리치료 및 우측 발 목 부위에 3회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없어 본원 내원하였다.
- 57세 남자는 내원 1 개월 전 약 1 m 높이 나무에서 떨어져 우측 발목 부위 통증으로 타 병원 방문 후 우측 발목에 대해서 아킬레스건 부분 파열 진단 하에 물리치료 및 우측 발목 부위에 3~4회의 스테로이드 주사 등의 보존적 치료를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없어 추가적인 검사 위해 본원 내원하였다.
- 65세 남자는 내원 5 개월 전부터 시작된 좌측 우월한 양상의 양측 발목 통증으로 타 병원에서 좌측 발목에 대해서 아킬레스건염 진단 하에 물리치료 및 좌측 발목 부위에 4회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없었으며 1달 전부터는 증상 악화되어 본원 내원하였다.
- 69세 남자는 내원 4 개월 전 미끄러지는 손상 후 발생한 좌측 발꿈치 통증으로 타 병원에서 좌측 발목에 대해서 자기공명영상 및 초음파 소견 상 아킬레스건염 진단 하에 물리치료 및 좌측 발목 부위에 4회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없었으며 내원 1달 전 증상 악화되어 본원 내원하였다.
- 72세 여자는 우측 발목 통증 발생하여 본원 재활의학 과에서 우측 발목에 대해서 아킬레스건염 진단하에 물리치료 및 우측 아킬레스건 부위에 5회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없었으며 발목 통증 악화되어 본과로 내원하였다.
- 0 thk/1sp 였다. 대상 환자들은 자기공명영상 소견에서 아킬레스 건의 연속성 소실 유무, 신호 강도와 모양 등을 중심으로 근골격계 영상의학과 전문의가 판독하였다.
- 또한 모든 예에서 1.5 Tesla unit의 자기공명영상기 기(General electric, Genesis sigma, USA) 를 이용 하여 T1, T2, proton 시상면 영상(sagittal plane), T2, proton 관상면 영상(coronal plane), T1 축상영상 (oblique axial) 영상이 얻어졌으며 slice 두께는 5.0 thk/1sp 였다. 대상 환자들은 자기공명영상 소견에서 아킬레스 건의 연속성 소실 유무, 신호 강도와 모양 등을 중심으로 근골격계 영상의학과 전문의가 판독하였다.
- 47세 여자는 내원 3년 전부터 우측 발목 통증으로 타병원에서 아킬레스건염 진단하에 물리치료 및 우측 발 목 부위에 3회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없어 본원 내원하였다. 이학적 검사상 우측 발목 부위에 대해서 보행 시 간헐적 통증을 호소하였으며, 아킬레스 건 원위부의 발적 소견이 관찰되었으며, Thompson’s test 양성 소견 및 우측 발목 부위의 동통이 관찰되었다.
- 57세 남자는 내원 1 개월 전 약 1 m 높이 나무에서 떨어져 우측 발목 부위 통증으로 타 병원 방문 후 우측 발목에 대해서 아킬레스건 부분 파열 진단 하에 물리치료 및 우측 발목 부위에 3~4회의 스테로이드 주사 등의 보존적 치료를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없어 추가적인 검사 위해 본원 내원하였다. 이학적 검사상 우측 발목 부위에 대해서 감염의 징후는 관찰되지 않았으며, Thompson’ s test 양성 소견 및 우측 발목 부위의 동통이 관찰되었다.
- 65세 남자는 내원 5 개월 전부터 시작된 좌측 우월한 양상의 양측 발목 통증으로 타 병원에서 좌측 발목에 대해서 아킬레스건염 진단 하에 물리치료 및 좌측 발목 부위에 4회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없었으며 1달 전부터는 증상 악화되어 본원 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 발목 부위에 대해서 감염의 징후는 관찰되지 않았으며, Thompson’s test 양성 소견 및 좌측 발목 부위의 동통이 관찰되었다.
- 69세 남자는 내원 4 개월 전 미끄러지는 손상 후 발생한 좌측 발꿈치 통증으로 타 병원에서 좌측 발목에 대해서 자기공명영상 및 초음파 소견 상 아킬레스건염 진단 하에 물리치료 및 좌측 발목 부위에 4회의 스테로이드 주사를 시행 받았다. 이후 증상 호전 없었으며 내원 1달 전 증상 악화되어 본원 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 발목 부위에 대해서 감염의 징후는 관찰되지 않았으며, Thompson’s test 양성 소견 및 좌측 발목 부위의 동통 및 dimpling 양성 소견이 관찰되었다.
이론/모형
- 이렇게 증상 발생 이후 단순 방사선 영상 및 초음파, 자기공명영상 검사를 통해 파열을 확인 후 수술을 시행하였다 . 파열된 아킬레스건의 봉합에 대해서는 Krackow 방법을 사용하여 시행하였으며, 건의 괴사 소견 및 인접 연부 조직과의 유착, 퇴행성 변화를 보인 부분에 대해서는 광범위한 변연절제술을 시행한 후 아킬레스 건 복원술을 시행하였다.
성능/효과
- 4D). 병리 학적 조직검사상 paratenon의 심한 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었으며(Fig. 4E), 술 후 6개월 및 1년 뒤에 시행한 초음파 검사상 아킬레스 건 파열의 재발 소견은 관찰되지 않았다.
- 2C). 병리학적 조직검사상 paratenon의 심한 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었으며, 술 후 6개월 및 1년 뒤에 시행한 초음파 검사상 아킬레스 건 파열의 재발 소견은 관찰되지 않았다.
- 술 전 방사선 검사를 시행하였으며, 우측 발목 측면 방사선 소견상 Kager’s triangle 의 소실이 관찰되었으며(Fig. 4A), 초음파 검사상 아킬레스 건의 약 70% 이상의 파열이 관찰되었으며, 종골 상방 3~4 cm 부위 에서의 파열 소견을 보였다(Fig. 4B).
- 수술 소견상 파열된 부위의 건 부분 괴사 및 주위 조직과의 심한 유착 및 광범위한 결손 및 종 파열이 관찰 되었으며, 병리학적 조직검사상 paratenon의 심한 염증 소견 및 granulation, fibrinoid deposit이 관찰되었 다. 술 후 6개월 및 1년 뒤에 시행한 초음파 검사상 아킬레스 건 파열의 재발 소견은 없었다.
- 5D). 술 후 7개월 뒤 미끄러짐 손상 후 발생한 우측 발목 통증으로 본원 응급실 방문 하여 아킬레스 건의 완전 파열 진단 후 건 봉합술 시행 받았으며, 이후 6 개월 및 1년 뒤에 시행한 초음파 검사상 아킬레스 건파열의 재발 소견은 관찰되지 않았다.
- 이학적 검사상 우측 발목 부위에 대해서 보행 시 간헐적 통증을 호소하였으며, 아킬레스 건 원위부의 발적 소견이 관찰되었으며, Thompson’s test 양성 소견 및 우측 발목 부위의 동통이 관찰되었다.
- 자기공명영상에서 아킬레스건 고도(High grade)의약 80% 파열이 확인되었으며, 결손 부위의 길이는 약 15 mm 로 나타났으며, 아킬레스 건의 intrasubstance split 파열 소견이 관찰되었다(Fig. 4C).
후속연구
- 아킬레스 건염에 대한 비수술적 치료 방법으로 국소 스테로이드 주사가 통증을 줄이고 염증성 병변을 호전시키기 위해 많이 사용되고 있다. 하지만, 본 연구를 통해 아킬레스건의 염증성 병변에 대해 국소적인 스테로이드 주사를 사용하는 것이 상대적 위험성을 초래할 수 있으므로, 이점에 대한 충분한 검토를 바탕으로 국소적인 스테로이드 주사의 사용시 주의가 필요할 것으로 사료된다.
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