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문제 정의
- 1A) 술 후 신발과의 접촉에 의해 피부자극 및 내측 통증의 원인이 될 수 있어 이를 제거하는데, 이러한 경우에는 근위부 골편의 내측 피질골이 제거되어 있는 상태로 기존의 K-강선이나 나사못고정 또는 봉합사 고정 등4-7)으로는 충분한 고정력을 얻기 힘들다. 이처럼 내측 피질골이 제거되어 기존의 고정법을 이용한 Akin 절골술로는 충분한 고정력을 얻기 힘들다고 판단되는 경우 저자들은 흡수성 봉합사를 이용하여 관절면을 통한 고정으로 좋은 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 방사선학적 결과 판단은 술 후 방사선 사진 상에서 보이는 절단면의 방사선투과성 음영선의 길이가 2/3이상 골경화성 음영으로 바뀌는 시점을 골유합으로 판단하여 술 전, 술 후 충분히 골유합이 이루어졌을 거라고 예상되는 6개월 시점에서 전후면 방사선 촬영하여 절골면이 벌어지거나 유합 소견이 보이지 않으면 실패라고 생각하였고, 전위 발생유무는 술 후 방사선 사진상에서 절골면의 벌어짐이나 각도의 소실 등을 관찰하여 평가하였다.
- 수술방법은 무지 근위지골 기저부 5~6 mm 원위부에서 전동톱을 이용하여 제 1 중족 족지 관절과 평행하게 근위 절골면을 만들고, 중족골 절골술 후 잔존하는 무지 외반의 정도에 따라 2~4 mm 크기의 내측 폐쇄성 쐐기 절골술을 시행한 후, 무지의 회내변형의 정도에 따라 회외감염(derotation)하였다. 이후 근위지골 기저부의 내측 돌출면과 절제된 중족골두 내측면과의 균일한 정도를 판단하여 2~3 mm 이상 돌출된 경우 근위지골의 내측 돌출면을 절제 하였다(Fig.
- 1B). 이후 1.6 mm의 K-강선을 이용하여 제 1 중족지절관절의 근위지골 관절면을 통하여 근위에서 원위방향으로 구멍을 뚫고 원위골편은 절골면으로 부터 3~4 mm 떨어진 곳에 구멍을 뚫어 원위부에서 근위부로 봉합사의 바늘을 이용하여 직접 통과시킨 후 단단하게 봉합하였다(Fig 1C).
- 수술방법은 무지 근위지골 기저부 5~6 mm 원위부에서 전동톱을 이용하여 제 1 중족 족지 관절과 평행하게 근위 절골면을 만들고, 중족골 절골술 후 잔존하는 무지 외반의 정도에 따라 2~4 mm 크기의 내측 폐쇄성 쐐기 절골술을 시행한 후, 무지의 회내변형의 정도에 따라 회외감염(derotation)하였다. 이후 근위지골 기저부의 내측 돌출면과 절제된 중족골두 내측면과의 균일한 정도를 판단하여 2~3 mm 이상 돌출된 경우 근위지골의 내측 돌출면을 절제 하였다(Fig. 1B). 이후 1.
- 임상적으로는 Paired t-test로 수술 전후의 VAS 통증 척도 및 술 전과 술 후 12개월 시점에서 전족부 AOFAS score를 비교하였으며, 절골술이 이루어진 무지 근위지골 부위의 피부자극이나 관절부위 통증 등의 합병증을 조사하였다.
- 8개월(12~17개월)이었다. 전례에서 흡수성 봉합사(coated vicryl plus 2, ETHICON, Somerville, New Jersey, US)를 사용하였고 수술 후 방사선학적으로 절골 부위의 전위 발생 및 유합 정도를 관찰하고 임상적으로 피부자극이나 통증 등의 합병증 발생을 조사하였다.
대상 데이터
- 2006년 3월부터 2012년 3월까지 본원에서 폭이 좁은 신발을 신을 가능성이 많은 비교적 젊은 여성에게서 무지 외반증 치료를 위해 원위 갈매기형 절골술을 시행 후 중족골두 내측면에 비해 상대적으로 근위지골 원위 부의 돌출이 3 mm 이상 인 경우 Akin 절골술을 시행한 후 근위지골 내측 피질골의 돌출부 절제술을 시행하였던 환자 중 12개월 이상 방사선적 추시관찰이 가능 하였던 30명 34례를 대상으로 하였다(Fig. 1A). 전예에서 여자였으며 평균 나이는 38.
데이터처리
- The statistic analysis using t-test.
성능/효과
- 15) 이는 K-강선을 제거하고 수동적 관절운동을 시작하는 술 후 4주시점의 강도로서는 충분한 것으로 저자들은 판단하였고 본 연구에서도 고정력 약화로 인한 점진적인 골절편의 전위나 불유합은 단 한건도 발생하지 않았다. 특히 2례에서 방사선사 진상 보이는 내측 절골면의 투과성음영이 경과관찰 중 증가하지 않고 유합에 이른것은 초기 절골술 시 양측 절골면의 불일치에 의한 것이지 봉합사의 고정력 약화로 인한 점진적인 변화가 아니라고 저자들은 판단하였다.
- 무지 외반증 수술 중 근위지골의 기저부 내측면이 돌출되어 이를 제거 후 내측 피질골이 없는 상태에서 Akin 절골술을 시행하는 경우, 흡수성 봉합사를 이용한 관절면을 통한 고정으로 골유합 과정에서 교정각이 소실되지 않았으며, 성공적인 골유합 소견을 얻을 수 있었다.
- 방사선 소견 상 2례에서 불완전 골유합으로 보이는 절골면의 방사선 투과성 음영이 발견되었으나 이는 절골면의 내측 1/3정도에만 걸쳐 있었으며, 술 후 3개월 시점부터 절골면의 동통이나 압통은 존재하지 않는 상태로 부분적인 골유합으로 생각하였다(Fig. 2). 그 외 전 례에서 완전 골유합을 보였으며, 단 1례에서도 고정력 약화로 인한 절골면의 벌어짐이나 각도의 소실은 없었다.
- 술 후 처치는 전족부에 체중이 가해지지 않는 술 후 신발을 착용하고 발뒤꿈치나 외측으로 부분체중 부하를 시작하였으며 술 후 2주부터 능동적 관절운동을, 6주부터는 신발을 착용한 상태로 전 체중 부하를 시작하였다.
- 술전 VAS 동통점수가 6.5점(4~8점)에서 술 후 0.6점(0~3점)으로 유의하게 감소하였으며(p<0.05), AOFAS 척도는 술 전 평균 44.6에서 술 후 12개월 시점에서 평균 87.6으로 향상되었다(Table 1).
- 이러한 경우에 저자들은 흡수성 봉합사를 이용하여 관절면을 통한 고정방법을 선택함으로써 근위지골 내측 돌출부 제거술로 인하여 Akin 절골술의 절골면 근위부에서 내측 피질골이 없어지거나 상대적으로 얇아지게 되더라도 나사못 고정보다 상대적으로 더욱 견고한 안정성을 확보할 수 있었으며, 골유합 후 고정물을 제거할 필요가 없었고, 또한 매듭이 일정시간 지난 후흡수됨으로써 비흡수성 봉합사를 사용할 때 일어날 수 있는 피부 자극도 예방할 수 있었다. 물론 관절면을 통한 직접적 봉합은 관절면의 손상을 초래하게 되나 그 범위가 봉합사의 바늘(needle)크기 정도이고 완전한 체중부하 관절이 아니기 때문에 큰 문제를 야기하진 않을 것으로 예상하였고 저자들이 경험한 34례에서도 이와 관련된 관절 증세는 발생하지 않았다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 첫째 무지 외반증 수술환자에 있어서 근위지골 내측 돌출부의 존재가 술 후 임상 증세에 어떠한 영향을 미치는가에 대한 비교연구가 이루어 지지 않았다는 것이다. 내측 돌기를 제거한 군과 제거 하지 않는 군에서 발생한 임상증세를 각각 조사하여 술 전 과 술 후 상태를 비교해 본다면 더 많은 결과를 얻을 수 있을 것이다. 둘째 본 연구는 단기간의 추시에 기초한 임상결과로서 부분적인 관절면 손상에 대한 장기 추시 임상결과가 필요할 것으로 생각한다.
- 내측 돌기를 제거한 군과 제거 하지 않는 군에서 발생한 임상증세를 각각 조사하여 술 전 과 술 후 상태를 비교해 본다면 더 많은 결과를 얻을 수 있을 것이다. 둘째 본 연구는 단기간의 추시에 기초한 임상결과로서 부분적인 관절면 손상에 대한 장기 추시 임상결과가 필요할 것으로 생각한다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째 무지 외반증 수술환자에 있어서 근위지골 내측 돌출부의 존재가 술 후 임상 증세에 어떠한 영향을 미치는가에 대한 비교연구가 이루어 지지 않았다는 것이다. 내측 돌기를 제거한 군과 제거 하지 않는 군에서 발생한 임상증세를 각각 조사하여 술 전 과 술 후 상태를 비교해 본다면 더 많은 결과를 얻을 수 있을 것이다.
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