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문제 정의
- 본 증례보고는 구개인두 기능부전을 보이는 구개열 환자에서 폐쇄장치를 제작하여 구개와 인두의 결손부를 폐쇄하고 발음, 저작, 연하 기능뿐 아니라 심미적으로도 만족할만한 결과를 얻었기에 수복 과정을 설명하고 치료 시 고려사항을 보고하는 바이다.
제안 방법
- 특히, 상악은 결손부 측벽을 최대한 상방으로 피개하여 보철물의 유지와 안정을 얻도록 하였다.5 기능 운동 시 연구개와 인두부분의 형태를 인기 하기 위하여 환자에게 연하운동, 머리를 앞으로 숙이고 뒤로 젖히는 운동을 하도록 하여 기능 인상을 채득하였다. 모델링 콤파운드를 균일한 두께로 제거 후 상악은 인상재가 비강으로 흘러 들어가는 것을 막기 위하여 부가중합형 실리콘 인상재(Examixfine injection type and regular type, GC, Tokyo, Japan)를 사용하였고, 하악은 폴리설파이드(Permastic, Kerr, Romulus, USA)를 이용하여 최종인상을 채득하였다(Fig.
- 구강 내에서 개인트레이의 과연장 부분을 조절한 후, 모델링 콤파운드(Peri compound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연형성을 시행하였다. 특히, 상악은 결손부 측벽을 최대한 상방으로 피개하여 보철물의 유지와 안정을 얻도록 하였다.
- 납의치 시적 후, 구개 인두 부분의 기능시의 형태가 중요하다고 생각되어 납의치에서 점막 조정재(Tempo, Lang Dental, Wheeling, USA)를 적용하여 해당부위의 기능인상을 한번 더 채득하였다. 구개 인두 부분에 점막 조정재를 위치 시킨 후에, 환자로 하여금 연하, 발음을 하도록 하고, 머리를 한 바퀴 돌리는 운동을 하게 하였다.6 이어서 목을 뒤로 젖히고, 턱을 가슴에 대보도록 하였다.
- 그리고 머리를 좌측 어깨에서 우측 어깨 쪽으로 돌리도록 하여 기능 시에 보철물이 연조직과 접촉하여 구개인두 폐쇄를 이루도록 하였다. 구개 인두 부위의 기능 인상채득 후에, 구강 내에 시적하여 대화를 통해 발음 평가를 시행하였고, 물을 마시게 하여 연하작용이 가능한지 확인하였다(Fig. 7).
- 6 이어서 목을 뒤로 젖히고, 턱을 가슴에 대보도록 하였다. 그리고 머리를 좌측 어깨에서 우측 어깨 쪽으로 돌리도록 하여 기능 시에 보철물이 연조직과 접촉하여 구개인두 폐쇄를 이루도록 하였다. 구개 인두 부위의 기능 인상채득 후에, 구강 내에 시적하여 대화를 통해 발음 평가를 시행하였고, 물을 마시게 하여 연하작용이 가능한지 확인하였다(Fig.
- 5). 금속구조물상에 기초상 및 교합제를 제작하였다. 환자 구강 내에 시적하여 안모의 자연스러운 형태와 입술 주위 주름 및 상순과 상악 전치부의 인공치 노출도를 고려하여 상악 교합제의 순측 풍융도와 전치부 길이를 조정하였다.
- 납의치 시적을 통하여 심미적인 면을 평가하고 중심위, 수직고경, 교합이 정확히 설정되었는지 확인하였다. 납의치 시적 후, 구개 인두 부분의 기능시의 형태가 중요하다고 생각되어 납의치에서 점막 조정재(Tempo, Lang Dental, Wheeling, USA)를 적용하여 해당부위의 기능인상을 한번 더 채득하였다. 구개 인두 부분에 점막 조정재를 위치 시킨 후에, 환자로 하여금 연하, 발음을 하도록 하고, 머리를 한 바퀴 돌리는 운동을 하게 하였다.
- 상악의 지지 및 안정이 부족하기 때문에 측방압에 의한 응력을 줄이기 위해 양측성 균형교합을 이룰 수 있도록 인공치아 배열을 하였다. 납의치 시적을 통하여 심미적인 면을 평가하고 중심위, 수직고경, 교합이 정확히 설정되었는지 확인하였다. 납의치 시적 후, 구개 인두 부분의 기능시의 형태가 중요하다고 생각되어 납의치에서 점막 조정재(Tempo, Lang Dental, Wheeling, USA)를 적용하여 해당부위의 기능인상을 한번 더 채득하였다.
- 특히 좌측 구순열 부위의 풍융도에 대하여 환자분의 심미적 요구가 있어 환자의 동의하에 결정하였다. 동공간선과 비청도선을 기준으로 구치부 교합제를 수정하고 하악의 생리적 안정위 및 발음, 연하를 이용하여 교합고경을 결정하고 교합을 채득한 후 안궁이전을 시행하여 교합기에 마운팅하였다(Fig. 6).
- 위의 증례에서는 치아에서 최대한의 지지를 얻기 위해 #14, 15 두 치아 모두 교합면 레스트를 충분히 넓게 제작하여 보철물이 조직방향으로 움직이는 것을 최소화 하였다. 또한, 폐쇄장치의 유지를 제공할 수 있는 다섯 부위로 잔존 연구개, 잔존경구개, 앞콧구멍(anterior nasal aperture), 측방반흔대, 측벽의 높이를 언급하였는데, 이에 따라 잔존하는 연구개, 경구개 및 결손부의 측벽에서 최대한 유지를 얻을 수 있도록 언더컷을 활용하여 보철물을 제작하기 위해서 인상채득 시 이를 고려하였다. 마지막으로 안정을 위해 결손부 내부와 폐쇄장치의 접촉을 통해, 기능 시 움직임을 최소화 시키고 양측성 균형교합을 부여하여 교합압을 분산시키고 의치의 이동을 줄일 수 있도록 하였다.
- 또한, 폐쇄장치의 유지를 제공할 수 있는 다섯 부위로 잔존 연구개, 잔존경구개, 앞콧구멍(anterior nasal aperture), 측방반흔대, 측벽의 높이를 언급하였는데, 이에 따라 잔존하는 연구개, 경구개 및 결손부의 측벽에서 최대한 유지를 얻을 수 있도록 언더컷을 활용하여 보철물을 제작하기 위해서 인상채득 시 이를 고려하였다. 마지막으로 안정을 위해 결손부 내부와 폐쇄장치의 접촉을 통해, 기능 시 움직임을 최소화 시키고 양측성 균형교합을 부여하여 교합압을 분산시키고 의치의 이동을 줄일 수 있도록 하였다.7
- 2 환자는 비용상의 문제로 임플란트를 원치 않았고, 가능하면 최소한의 발거를 원하였다. 먼저 지대치로 사용 가능한 #15, 14, 33을 제외한 모든 치아를 발거하고 상악은 #14,15를 지대치로 하는 폐쇄장치, 하악은 #33을 지대치로 하는 국소의치를 제작하기로 하였다.
- 지대치 보철물 디자인은 #14-15 지대치는 연결고정을 시행하여 엠브레져 클라스프를 설계하고, #33은 설면 레스트, 환상형 클라스프를 설계하였다. 보철물의 금속하부 구조물의 적합성 및 교합평면을 구강 내에서 확인한 후, 색조 선택을 하였다. 완성된 고정성 보철물을 구강 내에 장착한 후 개인트레이 제작을 위한 예비인상을 채득하였다.
- 본 증례의 환자는 구개인두 기능부전이 있어, 앞에서 언급한 일반적인 고려사항 이외에 구개인 두 부분의 기능 운동시의 형태를 인기 하여 폐쇄장치를 제작할 수 있도록 고려하였다. 구개인두 폐쇄는 연구개의 중앙 1/3의 상방운동, 측방인두의 내측 운동 및 후방 인두의 전방 운동이 동시에 일어나면서 비강으로부터 구강을 분리하는 것이다.
- 8 구개 인두 기능 부전 환자는 폐쇄가 불완전하여 발음 시에 과비음 현상이 나타나고, 저작 및 연하가 어렵다. 본 증례의 환자에서도 기능 시에 구개인두 폐쇄를 형성 하기 위하여 기능 인상채득 과정을 두 번 시행하였다. 최종 인상 채득 시에 모델링 콤파운드를 이용하여 연하, 발음을 하도록 하고, 머리를 한바퀴 돌리는 운동, 목을 뒤로 젖히고, 턱을 가슴에 대보도록 하는 운동 등을 통해 기능 시에 보철물이 연조직과 접촉하여 구개인두 폐쇄를 이루도록 하였다.
- 장착 24시간 이후 재 내원하여 교합 검사 후, 아픈 곳을 점검하였다. 상악 구개 후방부와 하악 원심 설측연에 궤양을 보여 의치 내면 조정을 시행하였다. 1주일 후 재 내원시 불편감은 해소되었다.
- 써베잉을 시행한 후, 금속 구조물을 설계하였다. 상악 금속 구조물은 최대한의 지지를 얻기 위해 주연결장치는 구개 전체를 덮는 구개판형 연결장치로 제작하고 #14, 15에 엠브레져 클라스프를 설계하였다. 하악은 #33에 설면 레스트, 원심측 유도판, 환상형 클라스프를 설계하고, 설측판 형태의 주연결장치를 제작하였다(Fig.
- 상악의 지지 및 안정이 부족하기 때문에 측방압에 의한 응력을 줄이기 위해 양측성 균형교합을 이룰 수 있도록 인공치아 배열을 하였다. 납의치 시적을 통하여 심미적인 면을 평가하고 중심위, 수직고경, 교합이 정확히 설정되었는지 확인하였다.
- 최종 인상 채득 시에 모델링 콤파운드를 이용하여 연하, 발음을 하도록 하고, 머리를 한바퀴 돌리는 운동, 목을 뒤로 젖히고, 턱을 가슴에 대보도록 하는 운동 등을 통해 기능 시에 보철물이 연조직과 접촉하여 구개인두 폐쇄를 이루도록 하였다. 시적 의치 장착 과정에서도 구개 인두 부분의 금속 구조물에 점막 조정재를 적용하여 같은 운동을 시행하여 한번 더 기능인상을 채득하였다. 이런 과정을 통하여 최종 의치 장착 시에 과비음 양상이 감소하였고, 연하 및 저작시 만족감을 얻을 수 있었다.
- 써베잉을 시행한 후, 금속 구조물을 설계하였다. 상악 금속 구조물은 최대한의 지지를 얻기 위해 주연결장치는 구개 전체를 덮는 구개판형 연결장치로 제작하고 #14, 15에 엠브레져 클라스프를 설계하였다.
- Veau는 구개 파열을 4가지로 분류하였다. 연구개만 포함된 경우를 Class I, 연구개와 경구개를 포함하며 치조골을 포함하지 않은 경우를 Class II 로 분류하고, 연구개와 경구개를 포함하며 전상악골의 편측 치조골을 통해 연장된 경우를 Class III, 양측치조골을 통해 연장되어 유리 전상악골을 남기는 경우를 Class IV 로 분류하였다.2 연구개가 파열된 경우에 많은 환자에서 구개인두 기능부전이 발생한다.
- 연구개와 경구개를 포함하며 전상악골의 편측 치조골을 통해 연장되는Class III (by Veau) 구순구개열로 진단을 하고 치료계획을 수립하였다.2 환자는 비용상의 문제로 임플란트를 원치 않았고, 가능하면 최소한의 발거를 원하였다.
- 보철물의 금속하부 구조물의 적합성 및 교합평면을 구강 내에서 확인한 후, 색조 선택을 하였다. 완성된 고정성 보철물을 구강 내에 장착한 후 개인트레이 제작을 위한 예비인상을 채득하였다. 진단모형을 제작한 후, 진단모형 써베잉을 통하여 고정성 보철물의 형태 및 삽입로를 확인하였다.
- #14, 15, 33의 지대치를 삭제하고 통상적인 방법으로 금속 도재관을 제작하였다. 지대치 보철물 디자인은 #14-15 지대치는 연결고정을 시행하여 엠브레져 클라스프를 설계하고, #33은 설면 레스트, 환상형 클라스프를 설계하였다. 보철물의 금속하부 구조물의 적합성 및 교합평면을 구강 내에서 확인한 후, 색조 선택을 하였다.
- 진단모형을 제작한 후, 진단모형 써베잉을 통하여 고정성 보철물의 형태 및 삽입로를 확인하였다. 진단모형을 분석하여 지지 영역과 한계 영역을 포함하여 해부학적 구조물을 확인하고 이를 기준으로 개인트레이를 제작하였다.
- 완성된 고정성 보철물을 구강 내에 장착한 후 개인트레이 제작을 위한 예비인상을 채득하였다. 진단모형을 제작한 후, 진단모형 써베잉을 통하여 고정성 보철물의 형태 및 삽입로를 확인하였다. 진단모형을 분석하여 지지 영역과 한계 영역을 포함하여 해부학적 구조물을 확인하고 이를 기준으로 개인트레이를 제작하였다.
- 본 증례의 환자에서도 기능 시에 구개인두 폐쇄를 형성 하기 위하여 기능 인상채득 과정을 두 번 시행하였다. 최종 인상 채득 시에 모델링 콤파운드를 이용하여 연하, 발음을 하도록 하고, 머리를 한바퀴 돌리는 운동, 목을 뒤로 젖히고, 턱을 가슴에 대보도록 하는 운동 등을 통해 기능 시에 보철물이 연조직과 접촉하여 구개인두 폐쇄를 이루도록 하였다. 시적 의치 장착 과정에서도 구개 인두 부분의 금속 구조물에 점막 조정재를 적용하여 같은 운동을 시행하여 한번 더 기능인상을 채득하였다.
- 3). 최종 인상체를 비딩 및 박싱을 한 후 경석고를 부어 주모형을 제작하였다(Fig. 4).
- 8). 최종의치를 환자의 구강 내에 시적하여 의치상의 적합도, 교합, 심미를 평가하고 조정하여 장착하였다(Fig. 9).
- 치아 발거 후, 2개월 동안 임시의치를 사용하여 적응 및 치유기간을 갖도록 하였다(Fig. 2). 환자는 임시의치에 잘 적응하여, 최종 가철성 국소의치 치료를 진행하였다.
- 구강 내에서 개인트레이의 과연장 부분을 조절한 후, 모델링 콤파운드(Peri compound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연형성을 시행하였다. 특히, 상악은 결손부 측벽을 최대한 상방으로 피개하여 보철물의 유지와 안정을 얻도록 하였다.5 기능 운동 시 연구개와 인두부분의 형태를 인기 하기 위하여 환자에게 연하운동, 머리를 앞으로 숙이고 뒤로 젖히는 운동을 하도록 하여 기능 인상을 채득하였다.
- 상악 금속 구조물은 최대한의 지지를 얻기 위해 주연결장치는 구개 전체를 덮는 구개판형 연결장치로 제작하고 #14, 15에 엠브레져 클라스프를 설계하였다. 하악은 #33에 설면 레스트, 원심측 유도판, 환상형 클라스프를 설계하고, 설측판 형태의 주연결장치를 제작하였다(Fig. 5). 금속구조물상에 기초상 및 교합제를 제작하였다.
- 금속구조물상에 기초상 및 교합제를 제작하였다. 환자 구강 내에 시적하여 안모의 자연스러운 형태와 입술 주위 주름 및 상순과 상악 전치부의 인공치 노출도를 고려하여 상악 교합제의 순측 풍융도와 전치부 길이를 조정하였다. 특히 좌측 구순열 부위의 풍융도에 대하여 환자분의 심미적 요구가 있어 환자의 동의하에 결정하였다.
- 2). 환자는 임시의치에 잘 적응하여, 최종 가철성 국소의치 치료를 진행하였다. #14, 15, 33의 지대치를 삭제하고 통상적인 방법으로 금속 도재관을 제작하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환자는 59세 남환으로 전체적으로 점검해서 틀니를 제작하고 싶다는 주소로 내원하였다. 14세경에 구순구개열 폐쇄 수술을 받았으나, 구개열은 폐쇄가 되지 않았고, 45세에 본원 구강악안면 외과에서 구순 부위 반흔 제거 수술을 받았다. 환자는 35년전 제작한 폐쇄장치를 사용하고 있었다.
- 5 기능 운동 시 연구개와 인두부분의 형태를 인기 하기 위하여 환자에게 연하운동, 머리를 앞으로 숙이고 뒤로 젖히는 운동을 하도록 하여 기능 인상을 채득하였다. 모델링 콤파운드를 균일한 두께로 제거 후 상악은 인상재가 비강으로 흘러 들어가는 것을 막기 위하여 부가중합형 실리콘 인상재(Examixfine injection type and regular type, GC, Tokyo, Japan)를 사용하였고, 하악은 폴리설파이드(Permastic, Kerr, Romulus, USA)를 이용하여 최종인상을 채득하였다(Fig. 3). 최종 인상체를 비딩 및 박싱을 한 후 경석고를 부어 주모형을 제작하였다(Fig.
- 본 증례의 환자는 59세 남환으로 전체적으로 점검해서 틀니를 제작하고 싶다는 주소로 내원하였다. 14세경에 구순구개열 폐쇄 수술을 받았으나, 구개열은 폐쇄가 되지 않았고, 45세에 본원 구강악안면 외과에서 구순 부위 반흔 제거 수술을 받았다.
- 14세경에 구순구개열 폐쇄 수술을 받았으나, 구개열은 폐쇄가 되지 않았고, 45세에 본원 구강악안면 외과에서 구순 부위 반흔 제거 수술을 받았다. 환자는 35년전 제작한 폐쇄장치를 사용하고 있었다. 좌측부위의 구개열이 존재하였고 하악 전돌 양상을 보였다.
성능/효과
- 상악 구개 후방부와 하악 원심 설측연에 궤양을 보여 의치 내면 조정을 시행하였다. 1주일 후 재 내원시 불편감은 해소되었다. 의치 장착 후 좌측 구순 주위가 심미적으로 개선되었고, 저작이 가능하였으며, 발음 시에도 향상된 모습을 보였다.
- Desjardins7는 폐쇄장치의 지지는 잔존치, 치조제, 잔존 경구개에서 얻을 수 있다고 하였다. 위의 증례에서는 치아에서 최대한의 지지를 얻기 위해 #14, 15 두 치아 모두 교합면 레스트를 충분히 넓게 제작하여 보철물이 조직방향으로 움직이는 것을 최소화 하였다. 또한, 폐쇄장치의 유지를 제공할 수 있는 다섯 부위로 잔존 연구개, 잔존경구개, 앞콧구멍(anterior nasal aperture), 측방반흔대, 측벽의 높이를 언급하였는데, 이에 따라 잔존하는 연구개, 경구개 및 결손부의 측벽에서 최대한 유지를 얻을 수 있도록 언더컷을 활용하여 보철물을 제작하기 위해서 인상채득 시 이를 고려하였다.
- 1주일 후 재 내원시 불편감은 해소되었다. 의치 장착 후 좌측 구순 주위가 심미적으로 개선되었고, 저작이 가능하였으며, 발음 시에도 향상된 모습을 보였다. 환자분은 심미적, 기능적인 면에서 모두 만족했다.
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