[논문]혈복강 수술 환자에게서 발생한 지연성 외상성 뇌실질내 출혈

김소현; 배금석; 변진수; 김종연; 조성민; 노하니; 황금; 오지웅

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Delayed traumatic intracerebral hemorrhage (DT-ICH) is a rare event in head trauma patients. However, it develops unexpectedly and results in very severe brain damage. Thus, close monitoring of the neurologic status is needed for every trauma patient. Sometimes, however, neurologic monitoring cannot...

Delayed traumatic intracerebral hemorrhage (DT-ICH) is a rare event in head trauma patients. However, it develops unexpectedly and results in very severe brain damage. Thus, close monitoring of the neurologic status is needed for every trauma patient. Sometimes, however, neurologic monitoring cannot be done because of sedation, especially in cases of abdominal surgery. In this case report, we describe the case of a 37-yr-old, male patients who had hemoperitoneum because of spleen and renal injury. At the initial operation, massive bleeding was found, so gauze-packing surgery was done first. After the first operation, we sedated the patient for about two days, after which the packed gauze was removed, and the abdominal wound was closed. Immediately after the second operation, we found pupil dilation. Emergent CT was performed. The CT revealed DT-ICH with severe brain edema and midline shifting. However, the patient condition deteriorated progressively despite emergency operation, he expired 2 days after hematoma evacuation.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

또한 발생시 표준화된 치료 지침이 아직 확립되어 있지 않아서 발생시 여러 법률적 문제가 발생할 수 있다. 이에 본 증례보고에서는 의식이 명료한 복부 손상 환자가 수술 후 진정(sedation)중 지연성 외상성 뇌실질내 출혈이 발생하여 사망한 증례를, 그 원인 및 진단 고찰을 문헌과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

응급수술을 시행하여 개복한 결과 췌장 미부, 비장 및 비장혈관에서 출혈이 관찰되어 지혈하였다. 그리고 췌장원위부 절제술 및 비장 절제술 시행하였으나 이후에도 지속적인 출혈 소견 보여 거즈 패킹후 수술 종료하였다. 그 후 2일간 중환자실에서 집중 치료하였으며 그 과정에 있어 cisatracurium besylate (Nimbex^®, 글락소스미스클라인)와 midazolam (Midacum^®,명문제약) 정주하여 환자 진정(sedation)을 시행하였다.
2), 응급 수술 시행하였다. 두부수술은 개두술 및 혈종제거술 시행하려 하였으나, 마취직전에 빈맥 및 혈압 저하 등의 생명징후 위험소견 관찰되어 승압제 투여하면서 작은 개두술 및 도관삽입술 시행하였다. 개두술시 뇌내부종 소견 관찰되었으며, 생명징후 불안정하여 수술 후 CT는 시행하지 못하였다.
2일뒤 테입제거를 위한 재수술 시행하였고, 수술 소견상 이전 출혈 부위에 더 이상의 출혈은 없어 세척 후 테입 제거하고 수술 종료하였다. 수술 종료 후 환자 중환자실로 이동하였고 30분 후 동공의 반사가 없어지고 확장되는 소견 보여 응급 두부전산화단층촬영 시행하였다. 추적 시행한 두부전산화 단층촬영상 우측 측두엽에 뇌실질내 출혈 및 뇌부종 소견 관찰되어(Fig.
수술 종료 후 환자 중환자실로 이동하였고 30분 후 동공의 반사가 없어지고 확장되는 소견 보여 응급 두부전산화단층촬영 시행하였다. 추적 시행한 두부전산화 단층촬영상 우측 측두엽에 뇌실질내 출혈 및 뇌부종 소견 관찰되어(Fig. 2), 응급 수술 시행하였다. 두부수술은 개두술 및 혈종제거술 시행하려 하였으나, 마취직전에 빈맥 및 혈압 저하 등의 생명징후 위험소견 관찰되어 승압제 투여하면서 작은 개두술 및 도관삽입술 시행하였다.

대상 데이터

37세 남자가 음주운전사고 이후 발생한 복통을 주소로 내원하였다. 환자에게서 의식소실 기간은 없었으며, 복부 체계별 문진(review of system) 및 이학적 검사상 복부 팽창 및 복부 전반에 걸친 압통이 관찰되었다.
신경학적 검사상에서는 우측 측두엽 두피 좌상 소견이 보였으며, 의식은 명료한 상태로 글라스고우 혼수지수(Glasgow coma scale)는 15점이었다. 복부초음파(Focused Abdominal Sonography for Trauma)상 모리슨낭에 액체고임(fluid collection)소견 관찰되었으며, 복부 전산화단층촬영상 Grade III의 췌장 파열, 하부 비장 파열, Grade III의 좌측신장파열로 인한 급성 혈복강이 관찰되었다(Fig. 1). 응급수술을 시행하여 개복한 결과 췌장 미부, 비장 및 비장혈관에서 출혈이 관찰되어 지혈하였다.

성능/효과

본 증례에서도 혈액 응고 이상소견이 동반되었는데, 아마 이런 점이 경증 두부손상임에도 불구하고, 치명적인 지연성 외상성 뇌실질내 출혈이 발생한 것에 영향을 미친 것으로 사료된다. 그 이외에 본 증례에서는, 급격히 교정되는 쇼크 및 내과적, 외과적 치료에 의한 급격한 뇌압저하 등을 지연성 외상성 뇌실질내 출혈의 가능성의 또 다른 원인으로 생각해 볼 수 있다. 본 환자와 같이 혈복강 출혈시, 많은 경우에 쇼크가 관찰되고, 또 빠른 수액공급 및 수혈 등의 내과적 치료와 수술적 치료는 많은 경우에 필수적이다.
개두술시 뇌내부종 소견 관찰되었으며, 생명징후 불안정하여 수술 후 CT는 시행하지 못하였다. 환자는 개두술 2일 후 사망하였다.

후속연구

따라서 추후 대규모의 전향적 연구를 통한 진료 지침이 필요하겠으며, 초기 두부손상의 증거가 없더라도 지속적인 신경학적 감시 및 반복 CT 등을 통한 조기 발견, 조기치료가 필요하겠다. 그리고 지연성 외상성 뇌출혈 발생시 환자는 파행성 경과를 가지기 때문에, 진정 시행시 항상 이점을 염려하고 충분한 법적 보호자 설명 및 지속적 관찰이 필요하겠다.
그리고 현실적인 여러 여건상 지연적으로 발견될 가능성이 높아, 법적인 문제 또한 발생할 수 있다. 따라서 추후 대규모의 전향적 연구를 통한 진료 지침이 필요하겠으며, 초기 두부손상의 증거가 없더라도 지속적인 신경학적 감시 및 반복 CT 등을 통한 조기 발견, 조기치료가 필요하겠다. 그리고 지연성 외상성 뇌출혈 발생시 환자는 파행성 경과를 가지기 때문에, 진정 시행시 항상 이점을 염려하고 충분한 법적 보호자 설명 및 지속적 관찰이 필요하겠다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	지연성 외상성 뇌실질내 출혈이란 무엇인가?	지연성 외상성 뇌실질내 출혈(Delayed Traumatic Intracerebral Hemorrhage)이란 두부외상시 시행한 초기 영상의학적 검사에서는 뇌출혈이 없지만, 그 후 다시 시행한 검사에서 뇌출혈이 보이는 경우를 말한다. 지연성 외상성 뇌실질내 출혈은 1891년 Bollinger에 의해 처음으로 보고되었으며 중증 두부 외상환자에게서 약 2~10% 정도의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있다.
	외상 후 지연성 뇌실질내 출혈의 발생기전 3가지는 무엇인가?	그 중 대표적인 기전으로 3가지를 들 수 있다. 그 중 첫번째 기전으로는 Bolinger 등이 보고한 뇌조직의 괴사성 연화 가설(theory of necrotic brain softening)이다. 이는 혈관에 인접한 뇌조직의 괴사성 연화로 인해 혈관이 파열되어 혈종이 형성된다는 가설이다. 두번째로는 von Holder(6)가 보고한 혈관 밖 유출 가설(theory of coalescence of extravasated microhematomas)이다. 이는 국소부위의 혈관 및 뇌실질손상으로 인하여, 혈관 밖으로 혈액이 빠져나오고, 바로 이로 인해 국소출혈이 혈종을 형성한다는 가설이다. 세번째로는 자동조절상실 가설 (theory of dys-autoregulation)이다.(7) 이것은 손상된 뇌조직에서는 뇌혈류의 자동조절기능의 상실이 초래되어, 저혈압과 저산소증에 의한 뇌혈관이 확장 및 뇌혈관내압의 증가로 인하여 결국 혈관이 파열되어 출혈을 일으킨다는 개념이다.
	지연성 외상성 뇌실질내 출혈은 발생시기는 언제인가?	지연성 외상성 뇌실질내 출혈은 1891년 Bollinger에 의해 처음으로 보고되었으며 중증 두부 외상환자에게서 약 2~10% 정도의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있다.(1,2) 그리고 이러한 지연성 외상성 뇌실질내 출혈은 수상 이후 10일 이내, 대개 3일 이내 발생한다.(3) 지연성 외상성 뇌실질내 출혈은 그 특성으로 말미암아, 갑작스런 신경학적 소견의 악화를 초래하고 또 신경학적 소실이 회복되지 않는 경우도 많다.

참고문헌 (13)

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