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문제 정의
- 그러나 노인의 근골격계 기능 향상을 위해서는 ‘중등도 운동, 1회 30분 이상, 주 5회 이상의 운동’ 속성이 포함된 필요가 있음을 밝히면서 이를 최소한의 가이드라인으로 제시하고자 한다.
- 본 연구는 노인의 규칙적인 신체활동에 관한 중재연구를 고찰하여 근골격계 기능에 미치는 효과를 평가하고 근골격계 기능에 효과적인 표준화된 가이드라인을 만드는 기초자료를 제공하고자 시도되었으며, 주요 연구결과를 토대로 다음과 같이 논의하였다.
- 본 연구는 노인의 규칙적인 신체활동이 근골격계 기능에 미치는 효과를 분석하기 위한 문헌고찰 연구이다.
- 본 연구의 목적은 한국노인의 신체활동 프로그램 관련 논문 중 근골격계 기능 향상을 연구한 논문의 고찰을 통해 각 프로그램들이 근골격계 기능에 미치는 효과를 분석하여 노인의 근골격계 기능 향상을 위한 가이드라인의 근거를 제시하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 노인을 대상으로 한 신체활동 프로그램들이 미국 질병관리본부[6]와 세계보건기구(World Health Organization, WHO) [10] 및 보건복지부[17]의 어떤 권장기준을 따르고 있는지와 각 프로그램이 근골격계 기능 향상에 도움이었는지를 분석하여 노인의 근골격계 기능향상을 위한 신체활동 가이드라인의 근거를 마련하고자 한다.
제안 방법
- 문헌고찰을 토대로 연구자들이 토의를 거쳐 문헌분석을 위한 틀을 완성한 후 연구자들은 독립적으로 완성된 분석틀에 맞추어서 각 논문의 내용을 정리하였다. 검토를 위한 분석틀에는 저널명, 저자명, 발표년도, 연구설계, 연구세팅, 참가자 흐름도 명시여부, 중재내용, 자료수집기간, 연구대상(대상자 선정기준 포함), 대상자 연령, 평가도구, 분석방법, 연구결과, 제한점이나 기타 특이 사항을 포함하였다.
- 또한 연구대상자가 동일한데 종속변수만 달리하여 같은 해에 출간된 경우는 한 개의 논문으로 간주하였다. 그 결과 최종적으로 연구에 포함된 논문은 2001년부터 2010년까지 발표된 27편이었고 그 논문들을 대상으로 하여 좀 더 심도 있게 고찰하였다.
- 보고된 결과변수에 해당되는 논문의 수가 5편 이상인 경우만을 분석할 대상논문으로 선택하였다. 근골격계 기능 지표 변수는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력, 신체지방 및 체중을 선정하였다. 또한 연구대상자가 동일한데 종속변수만 달리하여 같은 해에 출간된 경우는 한 개의 논문으로 간주하였다.
- 1편은 강도와 시간에 대한 기술이 없어서 권장 사항 미적용으로 포함시키었다. 또한 오른쪽과 왼쪽 중 한쪽만 유의했던 경우는 유의하지 않았던 경우로 포함시키어 분석을 하였다. 권장 사항에 따라 진행한 경우 통계적으로 유의했었던 변수는 근력과 균형감이 9편, 유연성 7편, 지구력 5편, 악력 4편, 보행과 체지방 3편, 체중 1편이었다.
- 먼저 3인의 연구자가 분담하여 515편의 초록을 검토하였고, 검색된 논문들이 본 연구에서 파악하고자 하는 내용인지를 확인하기 위해 3인의 연구자가 모여 다시 논의하였으며 문헌의 적절성 평가기준을 정하는 단계를 밟았다. 이 과정에서 초록만으로 중재연구인지 조사연구인지 알 수 없는 4편은 원문을 살펴 결정하였다.
- 먼저 미국 질병관리본부[6]와 WHO [10] 및 보건복지부[17]의 권장 사항에 따라 그 기준에 얼마나 적합하게 구성되었는지를 논의하였다. 위 세 개 기관의 가이드라인을 종합해 정리해 보면, 전반적인 근골격계 기능을 향상시키기 위해서는 중등도 운동을 주 150분 혹은 고강도 운동 75분 혹은 중등도 운동과 고강도 운동을 합쳐서 상응한 수준에 도달할 수 있는 신체활동을 권장한다.
- 문헌고찰을 토대로 연구자들이 토의를 거쳐 문헌분석을 위한 틀을 완성한 후 연구자들은 독립적으로 완성된 분석틀에 맞추어서 각 논문의 내용을 정리하였다. 검토를 위한 분석틀에는 저널명, 저자명, 발표년도, 연구설계, 연구세팅, 참가자 흐름도 명시여부, 중재내용, 자료수집기간, 연구대상(대상자 선정기준 포함), 대상자 연령, 평가도구, 분석방법, 연구결과, 제한점이나 기타 특이 사항을 포함하였다.
- 미국 질병관리본부[6]와 WHO [10] 및 보건복지부[17]의 권장 사항인 주당 150분 이상의 중등도 활동 프로그램을 적용한 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 근골격계 기능에 미치는 효과를 분석하였다. 1편은 강도와 시간에 대한 기술이 없어서 권장 사항 미적용으로 포함시키었다.
- 연구설계의 분류를 하는 과정에서 유사 실험연구로 기술한 경우, 연구 방법에 관한 기술부분을 검토하여 대조군이 있고 변수를 전후 측정한 경우에는 비동등성 대조군 전후설계에 포함하였다. 분석 논문에 연구설계가 언급되지 않은 경우에는 연구대상과 측정시기 등을 본문을 읽으며 상세하게 검토하여 연구설계를 분류하였다. 연구논문의 특성과 노인에게 적용된 신체활동 프로그램의 내용(종류, 강도, 빈도, 1회 운동시간과 중재기간)은 실수와 백분율로 산출하여 제시하였다.
- 분석 논문에 연구설계가 언급되지 않은 경우에는 연구대상과 측정시기 등을 본문을 읽으며 상세하게 검토하여 연구설계를 분류하였다. 연구논문의 특성과 노인에게 적용된 신체활동 프로그램의 내용(종류, 강도, 빈도, 1회 운동시간과 중재기간)은 실수와 백분율로 산출하여 제시하였다.
- 완성한 분석틀에 따라 3명의 연구자가 세밀하게 검토하고 작성한 내용은 연구자들이 모두 한자리에 모여 합의하는 과정을 통해 연구논문의 특성, 신체활동 프로그램의 내용과 근골격계 기능에 미치는 효과를 서술적으로 분석하였다. 연구설계의 분류를 하는 과정에서 유사 실험연구로 기술한 경우, 연구 방법에 관한 기술부분을 검토하여 대조군이 있고 변수를 전후 측정한 경우에는 비동등성 대조군 전후설계에 포함하였다.
- 문헌을 검색할 틀의 마련부터 분석할 논문의 검색 및 분석기간은 2010년 7월 16일부터 2011년 1월 20일까지 이루어졌다. 외국에 게재된 국내연구자의 논문을 파악하기 위해 외국의 검색엔진에는 Korean이라는 키워드를 추가하여 검색하였다. 신체활동에 대한 연구가 국내에서 시작된 지 오래 되지 않았기 때문에 몇 년도부터 발표된 논문을 검색할 것인지에 대한 제한은 두지 않은 상태에서 2010년 8월까지 발표된 연구까지 제한을 두어 1단계로 검색된 논문은 총 515편이었다.
대상 데이터
- 근골격계 기능과 관련된 논문은 48편의 논문에서 제목에 체력 혹은 신체조성에 관련된 변수명이 삽입된 논문만을 따로 선정하였다. 체력(보행, 근력, 유연성, 균형 혹은 평형, 악력, 지구력) 관련 논문이 25편이었고, 신체구성(체지방, 체중) 관련 논문이 13편이었는데 10편의 논문은 체력과 신체조성 부분을 모두 다루고 있었다.
- 대상 논문은 국내외 학회지에서 발표된 선행연구들 중에서 주요 검색어를 “신체활동, 노인, 중재 혹은 프로그램”으로 입력하여 다양한 검색엔진(PubMed, CINAHL, PsycINFO, Cochrane, RISS, KISS, and KoreaMed)을 통해 검색하였다.
- 0%)은 남녀 노인 모두가 대상이었다. 대상자 수의 범주는 10명에서 158명이었다. 연구설계는 순수실험설계 8편과 유사실험설계 19편(시계열 설계 및 단일군 전후설계포함)이었다(Table 1).
- 남은 275편을 대상으로 제외기준인 상호심사과정을 거치지 않은 학위논문과 대학자체 논문집에 실린 논문 130편을 제외시켰다. 또한 순수한 신체활동의 효과를 파악할 수 없다는 기준에 근거하여 음악, 이완요법 등과 같이 조합된 복합운동 프로그램을 적용한 97편을 제외하기로 합의하였다. 이와 같은 문헌의 적절성 평가를 통해 총 48편의 논문을 선정하였다.
- 대상 논문은 국내외 학회지에서 발표된 선행연구들 중에서 주요 검색어를 “신체활동, 노인, 중재 혹은 프로그램”으로 입력하여 다양한 검색엔진(PubMed, CINAHL, PsycINFO, Cochrane, RISS, KISS, and KoreaMed)을 통해 검색하였다. 문헌을 검색할 틀의 마련부터 분석할 논문의 검색 및 분석기간은 2010년 7월 16일부터 2011년 1월 20일까지 이루어졌다. 외국에 게재된 국내연구자의 논문을 파악하기 위해 외국의 검색엔진에는 Korean이라는 키워드를 추가하여 검색하였다.
- 근골격계의 결과변수로 드러난 것은 40개 이상이었는데 각 변수가 논문에서 이용된 것은 최소 1개부터 최대 9개까지이었다. 보고된 결과변수에 해당되는 논문의 수가 5편 이상인 경우만을 분석할 대상논문으로 선택하였다. 근골격계 기능 지표 변수는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력, 신체지방 및 체중을 선정하였다.
- 본 연구에는 검색엔진을 통해 도출된 515편의 논문 중에서 선정기준과 제외기준에 따라 연구대상으로 적합하다고 판정되고, 노인의 규칙적인 신체활동이 근골격계 기능에 미치는 효과에 관하여 기술한 27편이 최종적으로 포함되었다. 본 연구는 신체활동 중재를 위한 표준안의 기초자료를 제시하기 위해 자료의 수집부터 대상논문 선정까지 5단계를 거쳐 진행되었는데, 그 흐름을 도식화 하면 Figure 1과 같다.
- 본 연구에는 검색엔진을 통해 도출된 515편의 논문 중에서 선정기준과 제외기준에 따라 연구대상으로 적합하다고 판정되고, 노인의 규칙적인 신체활동이 근골격계 기능에 미치는 효과에 관하여 기술한 27편이 최종적으로 포함되었다. 본 연구는 신체활동 중재를 위한 표준안의 기초자료를 제시하기 위해 자료의 수집부터 대상논문 선정까지 5단계를 거쳐 진행되었는데, 그 흐름을 도식화 하면 Figure 1과 같다.
- 외국에 게재된 국내연구자의 논문을 파악하기 위해 외국의 검색엔진에는 Korean이라는 키워드를 추가하여 검색하였다. 신체활동에 대한 연구가 국내에서 시작된 지 오래 되지 않았기 때문에 몇 년도부터 발표된 논문을 검색할 것인지에 대한 제한은 두지 않은 상태에서 2010년 8월까지 발표된 연구까지 제한을 두어 1단계로 검색된 논문은 총 515편이었다.
- 8%)으로, 2009년에 가장 많이 발표되었다. 연구대상은 여성노인만을 대상으로 하는 연구가 15편(55.6%)이었고 남성노인만을 대상으로 한 연구가 1편(3.7%)이었으며 나머지 10편(37.0%)은 남녀 노인 모두가 대상이었다. 대상자 수의 범주는 10명에서 158명이었다.
- 대상자 수의 범주는 10명에서 158명이었다. 연구설계는 순수실험설계 8편과 유사실험설계 19편(시계열 설계 및 단일군 전후설계포함)이었다(Table 1).
- 먼저 3인의 연구자가 분담하여 515편의 초록을 검토하였고, 검색된 논문들이 본 연구에서 파악하고자 하는 내용인지를 확인하기 위해 3인의 연구자가 모여 다시 논의하였으며 문헌의 적절성 평가기준을 정하는 단계를 밟았다. 이 과정에서 초록만으로 중재연구인지 조사연구인지 알 수 없는 4편은 원문을 살펴 결정하였다.
- 또한 순수한 신체활동의 효과를 파악할 수 없다는 기준에 근거하여 음악, 이완요법 등과 같이 조합된 복합운동 프로그램을 적용한 97편을 제외하기로 합의하였다. 이와 같은 문헌의 적절성 평가를 통해 총 48편의 논문을 선정하였다.
- 둘째, 본 연구는 우수한 연구와 그렇지 못한 연구결과를 나누지 않고 그대로 종합하는 종설연구이므로 기본적 한계를 가지고 있다. 즉 본 연구에서 선정된 논문들은 노인의 근골격계 기능을 향상시키는 표준화된 가이드라인을 적용하지 않은 채 신체활동 프로그램을 진행했던 연구들이었다. 이러한 논문들을 분석하였기 때문에 근골격계 기능 향상을 위한 신체활동의 방향만을 제시하는 데 그쳤고 구체적인 가이드라인을 제시하지 못하였다.
성능/효과
- 예로 스트레칭을 해주면 유연성이 좋아져서 관절이나 근육의 경직을 막아 신체활동을 할 때 적절한 관절가동범위를 제공하고, 통증이 예방되며, 긴급한 상황에서 근육을 재빨리 움직여 대처하게 되기 때문이다[5,6,10-12]. 관절의 운동은 보통 4~6주에 걸쳐 서서히 증가시키는데 본 연구에서 고찰한 연구들의 37.5%가 주차별로 점차 강도를 올리며 유연성을 향상시키고 있음을 확인할 수 있었다.
- 본 연구에서 고찰한 논문들은 2009년에 발표된 것이 가장 많았는데, 이는 2008년에 노인인구가 10%가 넘으면서 노인을 위한 건강증진 프로그램에 대한 연구자들의 관심이 반영된 것이라 생각한다. 본 연구결과 신체활동 프로그램을 구성할 때 보건복지부나 세계보건기구 등의 가이드라인에 따른 것은 잘 찾아 볼 수 없었다. 그러나 노인의 근골격계 기능 향상을 위해서는 ‘중등도 운동, 1회 30분 이상, 주 5회 이상의 운동’ 속성이 포함된 필요가 있음을 밝히면서 이를 최소한의 가이드라인으로 제시하고자 한다.
- 그러나 체중감량과 같은 건강이득을 원할 경우 주당 중등도 운동 300분 혹은 고강도 운동 150분을 추천한다[6,23]. 본 연구결과를 통해서도 중등도 활동 이상을 적용한 경우가 낮은 활동을 적용한 경우보다 근골격계 기능에 더 효과적이고 체중감량은 주당 150분 이상의 중등도 활동을 적용하였을 때 통계적으로 유의한 효과를 얻기 힘들다는 것을 알게 되어 이러한 가이드라인에 대한 근거를 확인할 수 있었다. 그러므로 연구자들은 추후 연구에서 가이드라인에 따라 신체활동 프로그램을 적용하고 그 효과를 규명해야 할 것이다.
- 특히 기동성이 떨어진 노인들의 경우 균형 강화와 낙상예방을 위해 주 3회 이상 신체활동을 해야 하며, 주요 근육을 훈련시키는 근력강화운동은 주 2회 이상을 권장하고 있다(Figure 2). 본 연구에서 검토한 논문들의 신체활동 프로그램 구성에서 운동 빈도와 1회 운동시간의 적용 실태를 살펴본 결과 대상연구의 59.3%가 주 3회 시행하였고, 40.7%가 1회당 60분으로 설계하여 진행하였음을 알 수 있었는데, 이는 권장 사항에 미치지 못하는 사항이다.
- 본 연구에서 고찰한 연구들을 분석한 결과 근골격계 기능을 평가한 변수로는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력, 체지방, 체중 등이었음을 알 수 있었고, 노인의 규칙적인 신체활동은 신체조성 및 체력에 긍정적인 영향을 미치고 있음을 확인할 수 있었다. 해당변수를 채택한 연구에서 60% 이상이 유의한 차이가 있었던 변수는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력이었다.
- 본 연구에서 많이 적용된 운동 강도는 보편적으로 최대심박 수의 60% 전후를 적용하고 있었다. 일부 연구는 40~45%에서 시작하여 최종 목표를 향해 점차 증가하는 형태를 띠고 있었는데, 노인의 경우 과다한 신체활동으로 인한 신체손상을 예방해야 한다는 원칙[6,10,17]을 지키면서 신체활동에 대한 적응력을 키우는 과정으로 접근하였기에 적합했던 것으로 판단된다.
- 나이가 많아지면서 자세유지 능력이 감소하므로 한 발로 서기, 눈 감고 서기, 태극권 운동, 고전 무용 등 다양한 형태의 운동이 균형감각 향상에 도움이 된다[10-12]. 본 연구에서는 댄스, 리듬운동 등을 적용하고 있었지만 분석대상 연구의 22.2%가 균형감각 향상에 유의미한 효과를 보이지 못했다. 이는 위에서 언급한 것처럼 미국 질병관리본부[6]와 WHO [10] 및 보건복지부[17]의 권장 사항에 미치지 못하는 운동 중재가 이루어졌기 때문이라고 사료된다.
- 특히 노인들은 대퇴, 복부, 하복부 등의 근력 저하가 두드러지고 정적인 자세를 유지하는 근력보다 동적인 근육의 힘이 저하되는 비율이 더 크므로, 저항운동이 필요하다[5,6,10,13]. 본 연구에서도 근골격계 기능을 위해 가장 많이 적용되는 운동종류가 저항성 운동임이 나타났는데, 고정식 자전거를 이용하거나, 무릎 또는 허리 높이까지 물이 차 있는 수영장에서 걷기 등이 저항성 운동으로 유효하다. 본 연구에서는 3.
- 운동 강도는 과도한 부담이 되지 않도록 설정해야 한다[12]. 본 연구의 운동 강도는 자각적 운동 강도 11~13으로 프로그램을 진행한 경우가 35%로 가장 많았다. 자각적 운동 강도는 운동 시 주관적으로 느끼는 힘든 정도를 의미하는 실용적인 운동 강도 지표로 6에서부터 20까지 15단계로 구분된다.
- 총 27편의 연구를 분석한 결과, 연도별 분포는 2001년 1편(3.7%), 2002년 3편(11.1%), 2003년 2편(7.4%), 2004년 2편(7.4%), 2006년 2편(7.4%), 2007년 3편(11.1%), 2008년 2편(7.4%), 2009년 8편(29.6%), 2010년 4편(14.8%)으로, 2009년에 가장 많이 발표되었다. 연구대상은 여성노인만을 대상으로 하는 연구가 15편(55.
- 특히 보건복지부와 대한의학회 및 대한내과학회의 노년내과위원회에서 주당 총 시간으로 제시하는 노인의 신체활동의 4가지 수준인 비활동, 낮은 활동(150분/주 미만의 활동 조금 있음), 중등도 활동(150~300분/주 활동 많음)과 활발한 활동 (300분/주 이상의 활동 더 많음)과 비교해 볼 때 본 연구의 대상논문 26.9%가 150분/주 미만의 활동정도로 낮은 활동 수준이었고 73.1%는 150~300분/주 활동을 보여 중등도 활동 수준이었다. 그러나 체중감량과 같은 건강이득을 원할 경우 주당 중등도 운동 300분 혹은 고강도 운동 150분을 추천한다[6,23].
- 본 연구에서 고찰한 연구들을 분석한 결과 근골격계 기능을 평가한 변수로는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력, 체지방, 체중 등이었음을 알 수 있었고, 노인의 규칙적인 신체활동은 신체조성 및 체력에 긍정적인 영향을 미치고 있음을 확인할 수 있었다. 해당변수를 채택한 연구에서 60% 이상이 유의한 차이가 있었던 변수는 보행, 근력, 유연성, 균형, 악력, 지구력이었다. 이 변수들은 근력증가를 위한 낙상예방 프로그램에 대한 메타분석[25]이나 걷기운동을 통해 지구력과 유연성 증진을 보인 메타분석[26] 결과에서도 근거를 찾을 수 있는 점으로 비추어 보아 적절한 변수라고 생각된다.
후속연구
- 본 연구결과를 통해서도 중등도 활동 이상을 적용한 경우가 낮은 활동을 적용한 경우보다 근골격계 기능에 더 효과적이고 체중감량은 주당 150분 이상의 중등도 활동을 적용하였을 때 통계적으로 유의한 효과를 얻기 힘들다는 것을 알게 되어 이러한 가이드라인에 대한 근거를 확인할 수 있었다. 그러므로 연구자들은 추후 연구에서 가이드라인에 따라 신체활동 프로그램을 적용하고 그 효과를 규명해야 할 것이다.
- 첫째, 본 연구에서는 검색엔진을 활용하여 도출된 논문들만을 포함하였기에 이 과정에서 조사되지 않는 논문들은 제외시켰다는 점이다. 둘째, 본 연구는 우수한 연구와 그렇지 못한 연구결과를 나누지 않고 그대로 종합하는 종설연구이므로 기본적 한계를 가지고 있다. 즉 본 연구에서 선정된 논문들은 노인의 근골격계 기능을 향상시키는 표준화된 가이드라인을 적용하지 않은 채 신체활동 프로그램을 진행했던 연구들이었다.
- 추후 연구에서는 본 연구에서 유의미한 지표로 포함되지 않았던 체지방 및 체중의 개선 등을 포함할 필요가 있다. 또한 단일군 전후실험설계를 비롯한 유사실험설계의 결과는 명확히 효과를 증명하는데 제한적이므로 추후 연구를 설계함에 있어 맹검법 적용과 무작위화를 통한 실험군과 대조군을 비교하는 순수실험설계를 적용하여 신체활동 프로그램의 효과를 검증할 것을 제언한다.
- 이러한 논문들을 분석하였기 때문에 근골격계 기능 향상을 위한 신체활동의 방향만을 제시하는 데 그쳤고 구체적인 가이드라인을 제시하지 못하였다. 셋째, 연구대상을 성별로 분류하지 않고 근골격계 기능에 미치는 영향을 고찰하였기에 후속 연구에서는 성별에 따른 근골격계 기능의 변화를 구체적으로 파악할 필요가 있다.
- 그러나 노인의 근골격계 기능 향상을 위해서는 ‘중등도 운동, 1회 30분 이상, 주 5회 이상의 운동’ 속성이 포함된 필요가 있음을 밝히면서 이를 최소한의 가이드라인으로 제시하고자 한다. 이는 자의적으로 편의에 따라 운영하고 있는 신체활동 프로그램을 표준화 프로그램으로 전환시키는 계기를 마련할 것으로 기대된다.
- 이 변수들은 근력증가를 위한 낙상예방 프로그램에 대한 메타분석[25]이나 걷기운동을 통해 지구력과 유연성 증진을 보인 메타분석[26] 결과에서도 근거를 찾을 수 있는 점으로 비추어 보아 적절한 변수라고 생각된다. 이러한 결과를 종합해 볼 때 근골격계 기능에 효과적인 신체활동은 걷기나 리듬체조, 요가와 같은 중등도 운동이었으므로, 우리나라 노인들의 근골격계 기능을 향상시키는 표준화된 프로그램이 되기 위해서는 중등도 운동, 1회 30분 이상, 주 5회 이상의 운동 속성이 포함된 기준을 충족시킬 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서는 검색엔진을 활용하여 도출된 논문들만을 포함하였기에 이 과정에서 조사되지 않는 논문들은 제외시켰다는 점이다. 둘째, 본 연구는 우수한 연구와 그렇지 못한 연구결과를 나누지 않고 그대로 종합하는 종설연구이므로 기본적 한계를 가지고 있다.
- 추후 연구에서는 본 연구에서 유의미한 지표로 포함되지 않았던 체지방 및 체중의 개선 등을 포함할 필요가 있다. 또한 단일군 전후실험설계를 비롯한 유사실험설계의 결과는 명확히 효과를 증명하는데 제한적이므로 추후 연구를 설계함에 있어 맹검법 적용과 무작위화를 통한 실험군과 대조군을 비교하는 순수실험설계를 적용하여 신체활동 프로그램의 효과를 검증할 것을 제언한다.
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