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문제 정의
- 이와 같은 결과는 환자를 사정하는 도구의 민감도가 입증되지 않았고, 도구 자체를 객관적인 수치로 표현하지 않기 때문에 사정하는 사람의 주관적 견해가 반영되었을 가능성 있다. 또한 응급 상황 시 모든 항목을 정확히 평가하는 것에 한계가 있어 영향을 미친 것으로 추측하였다.
- 본 연구는 성인 환자 기도 관리 알고리즘을 바탕으로 일반 병동 입원환자를 대상으로 시행한 기관 내 삽관의 결과를 분석하고 어려운 기도의 예측 여부에 따른 실패한 기도를 확인함으로써 효율적인 기도 관리를 위한 지침 마련에 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
- 본 연구는 일반 병동의 입원환자를 대상으로 시행한 응급 기관 내 삽관 시 어려운 기도의 여부의 예측에 따른 실패한 기도의 발생을 알아보고, 환자 안전과 관련한 전략 수립을 위한 기초 자료를 제공하고자 시행되었다.
- 본 연구의 목적은 일반병동에 입원한 환자의 어려운 기도의 예측 여부에 따른 기관 내 삽관 결과 분석으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- BMI는 체중(kg)을 신장(m)의 제곱으로 나눈 값으로, 본 연구에서는 세계보건기구(World Health Organization [WHO])의 기준에 따라 18.5kg/m2미만을 저체중, 18.5kg/m2이상 25.0kg/m2미만을 정상, 25.0kg/m2이상 30kg/m2미만을 과체중, 30.0kg/m2이상을 비만으로 분류하였다(WHO, 2004). 전처치 약물은 펜타닐(Fentanyl) 투약 여부로 조사하였으며, 진정 유도제는 에토미데이트(Etomidate)와 케타민(Ketamine), 미다졸람(Midazolam), 프로포폴(Propofol)의 투약 여부를 중복 조사하였다.
- 일반적 특성으로는 연령, 성별, 키, 몸무게, 체질량 지수(Body Mass Index [BMI])에 대해 조사하였고, 기관 내 삽관과 관련된 특성으로는 전처치 약물의 투약 여부, 진정 유도제 투약 여부, 신경근 차단제 투약 여부, 기관 내 삽관의 적용 원인, 말람파티 점수, 턱의 이완 점수, 코르막르헤인 후두 등급 체계, 기관 내 삽관 시 첫 번째 시술자의 연차, 성공 시 시술자의 연차, 기관 내 삽관 시 첫 번째 사용한 도구, 성공 시 사용한 도구, 어려운 기도의 사정 항목을 조사하였다. 기관 내 삽관의 결과로는, 실패한 기도의 여부와 삽관에 소요된 시간, 기관 내 삽관 후 발생한 부작용과 28일 사망률에 대하여 연구자가 작성한 증례기록서양식에 따라 조사하였다.
- 신경근 차단제로 썩시닐콜린(Succinylcholine), 로큐로늄(Rocuronium), 시스아트라큐리움(Cisatracurium)의 투약 여부를 조사하였다. 기관 내 삽관의 적용 이유는 글라스고우 코마 척도 8점 미만의 의식저하, 과탄산증 호흡부전, 저산소성 호흡부전, 쇼크, 심정지, 기도유지 목적, 그밖에 대사성 산증이나 호흡 일의 증가에 해당하는 기타로 분류하였다. 말람파티 점수(Mallampati score)는 1단계부터 4단계까지 나누어 평가하였다.
- 둘째, 어려운 기도로 예측되지 않은 군에서 실패한 기도와 실패하지 않은 기도의 일반적 특성과 기관 내 삽관과 관련된 특성을 비교한다.
- 기관 내 삽관의 적용 이유는 글라스고우 코마 척도 8점 미만의 의식저하, 과탄산증 호흡부전, 저산소성 호흡부전, 쇼크, 심정지, 기도유지 목적, 그밖에 대사성 산증이나 호흡 일의 증가에 해당하는 기타로 분류하였다. 말람파티 점수(Mallampati score)는 1단계부터 4단계까지 나누어 평가하였다. 1단계는 연구개와 목젖, 인두, 편도기둥이 다 보이는 상태이고, 2단계는 연구개와 목젖, 인두만 보이는 상태, 3단계는 연구개와 목젖의 기저부만 보이는 상태, 4단계는 경구개만 보이는 상태로(Reed et al.
- 본 연구를 시행하는 동안, 연구 대상자와 직접적인 접촉은 없었으며, 모든 자료는 본 연구자 1인이 증례기록지를 통해 후향적으로 조사하였다. 자료 수집 과정에서 개별 환자를 식별할 수 있는 정보는 모두 배제하였고, 연구 대상 병원 윤리심의위원회의 승인(승인번호 2013-0553)을 받은 후 자료를 수집하였다.
- 코르막-르헤인(Cormack-Lehane) 후두 등급 체계는 후두경 검사 시 후두의 보이는 정도를 등급화한 체계로써, 후두경을 통해 가장 이상적으로 보이는 경우를 1단계, 가장 안 보이는 경우를 4단계로 정의하였으며, 3단계와 4단계는 어려운 기도 또는 실패한 기도와 높은 연관성을 가진다(Walls, 2008). 본 연구에서는 삽관을 성공한 시술자가 기록한 것을 근거로 하여, 1-2단계와 3-4단계에 해당하는 그룹으로 나누어 분류하였다. 삽관 시술자는 수련 정도에 따라 1년차에서 3년차의 전공의 그룹과, 전공의 4년차, 임상강사 및 교수에 해당하는 두 그룹으로 나누어 분류하였다.
- 삽관 시 사용한 도구로는 일반 후두경, 비디오 후두경, 기관지 내시경, Laryngeal Mask Airway (LMA), Laryngeal tube와 같은 성문 외 기구 등이 있으며, 본 연구에서는 비디오 후두경의 사용과 그 밖의 도구의 사용으로 분류하였다. 본 연구에서는 입을 벌렸을 때 중간 앞니 사이의 거리, 턱 끝과 설골 사이의 거리, 설골부터 갑상연골 사이의 거리를 측정하는 3-3-2 법칙에 해당하지 않는 경우와 짧은 목, 비만, 작은 입, 큰 혀, 이물질이나 과도한 분비물, 목의 움직임 제한, 종양이나 혈종의 항목 중 하나라도 해당되면, 예측되는 어려운 기도라고 분류하였다.
- 삽관 시술자는 수련 정도에 따라 1년차에서 3년차의 전공의 그룹과, 전공의 4년차, 임상강사 및 교수에 해당하는 두 그룹으로 나누어 분류하였다. 삽관 시 사용한 도구로는 일반 후두경, 비디오 후두경, 기관지 내시경, Laryngeal Mask Airway (LMA), Laryngeal tube와 같은 성문 외 기구 등이 있으며, 본 연구에서는 비디오 후두경의 사용과 그 밖의 도구의 사용으로 분류하였다. 본 연구에서는 입을 벌렸을 때 중간 앞니 사이의 거리, 턱 끝과 설골 사이의 거리, 설골부터 갑상연골 사이의 거리를 측정하는 3-3-2 법칙에 해당하지 않는 경우와 짧은 목, 비만, 작은 입, 큰 혀, 이물질이나 과도한 분비물, 목의 움직임 제한, 종양이나 혈종의 항목 중 하나라도 해당되면, 예측되는 어려운 기도라고 분류하였다.
- 본 연구에서는 삽관을 성공한 시술자가 기록한 것을 근거로 하여, 1-2단계와 3-4단계에 해당하는 그룹으로 나누어 분류하였다. 삽관 시술자는 수련 정도에 따라 1년차에서 3년차의 전공의 그룹과, 전공의 4년차, 임상강사 및 교수에 해당하는 두 그룹으로 나누어 분류하였다. 삽관 시 사용한 도구로는 일반 후두경, 비디오 후두경, 기관지 내시경, Laryngeal Mask Airway (LMA), Laryngeal tube와 같은 성문 외 기구 등이 있으며, 본 연구에서는 비디오 후두경의 사용과 그 밖의 도구의 사용으로 분류하였다.
- 전처치 약물은 펜타닐(Fentanyl) 투약 여부로 조사하였으며, 진정 유도제는 에토미데이트(Etomidate)와 케타민(Ketamine), 미다졸람(Midazolam), 프로포폴(Propofol)의 투약 여부를 중복 조사하였다. 신경근 차단제로 썩시닐콜린(Succinylcholine), 로큐로늄(Rocuronium), 시스아트라큐리움(Cisatracurium)의 투약 여부를 조사하였다. 기관 내 삽관의 적용 이유는 글라스고우 코마 척도 8점 미만의 의식저하, 과탄산증 호흡부전, 저산소성 호흡부전, 쇼크, 심정지, 기도유지 목적, 그밖에 대사성 산증이나 호흡 일의 증가에 해당하는 기타로 분류하였다.
- 일반적 특성으로는 연령, 성별, 키, 몸무게, 체질량 지수(Body Mass Index [BMI])에 대해 조사하였고, 기관 내 삽관과 관련된 특성으로는 전처치 약물의 투약 여부, 진정 유도제 투약 여부, 신경근 차단제 투약 여부, 기관 내 삽관의 적용 원인, 말람파티 점수, 턱의 이완 점수, 코르막르헤인 후두 등급 체계, 기관 내 삽관 시 첫 번째 시술자의 연차, 성공 시 시술자의 연차, 기관 내 삽관 시 첫 번째 사용한 도구, 성공 시 사용한 도구, 어려운 기도의 사정 항목을 조사하였다. 기관 내 삽관의 결과로는, 실패한 기도의 여부와 삽관에 소요된 시간, 기관 내 삽관 후 발생한 부작용과 28일 사망률에 대하여 연구자가 작성한 증례기록서양식에 따라 조사하였다.
- 0kg/m2이상을 비만으로 분류하였다(WHO, 2004). 전처치 약물은 펜타닐(Fentanyl) 투약 여부로 조사하였으며, 진정 유도제는 에토미데이트(Etomidate)와 케타민(Ketamine), 미다졸람(Midazolam), 프로포폴(Propofol)의 투약 여부를 중복 조사하였다. 신경근 차단제로 썩시닐콜린(Succinylcholine), 로큐로늄(Rocuronium), 시스아트라큐리움(Cisatracurium)의 투약 여부를 조사하였다.
- 첫째, 어려운 기도로 예측된 군에서 실패한 기도와 실패하지 않은 기도의 일반적 특성과 기관 내 삽관과 관련된 특성을 비교한다.
- 환자의 일반적 특성 및 기관 내 삽관과 관련된 특성은 증례기록지를 작성하여 수집하였다.
대상 데이터
- 말람파티 점수는 총 167명을 측정하였으며, 1단계와 2단계에 해당하는 대상자는 140명(42.6%), 3단계와 4단계에 해당하는 대상자는 27명(8.2%)이었다. 턱의 이완 점수는 총 326명을 측정하였는데, 1점과 2점에 해당하는 대상자가 312명(94.
- 본 연구 대상자는 전체 329명으로 일반적 특성은[Table 1]과 같다. 연령은 평균 61.
- 본 연구는 서울 시내 일개 3차 의료기관에서 2012년 2월 1일부터 2013년 1월 31일까지 의료비상팀이 시행한 16세 이상의 기관 내 삽관 환자를 507명을 대상으로 하였다. 중환자실, 응급실, 외래 등의 장소에서 삽관을 시행한 환자 178명을 제외하였고, 일반 병동에 입원한 환자 중 삽관을 시행한 환자 329명을 연구 대상으로 선정하였다.
- 본 연구에서 어려운 기도로 예측되지 않은 250명 중에서 32명(12.8%)의 실패한 기도가 발생했고, 어려운 기도로 예측된 79명 중 21명(22.7%)의 실패한 기도가 발생하였다. 비록 어려운 기도를 예측하였다고 하여 실패한 기도의 발생을 감소시킬 수 있는 것은 아니었지만, 일반 병동 내에서 기관 내 삽관 전에 어려운 기도에 대해 사정하고, 실패할 상황을 고려하여 대비하였다는 점에서 의미가 있는 것이라 하겠다.
- 본 연구는 서울 시내 일개 3차 의료기관에서 2012년 2월 1일부터 2013년 1월 31일까지 의료비상팀이 시행한 16세 이상의 기관 내 삽관 환자를 507명을 대상으로 하였다. 중환자실, 응급실, 외래 등의 장소에서 삽관을 시행한 환자 178명을 제외하였고, 일반 병동에 입원한 환자 중 삽관을 시행한 환자 329명을 연구 대상으로 선정하였다.
성능/효과
- Sivilotti, Fibin, Murray와 Walls (2003)의 응급실에서의 빠른 연속 기관 삽관 시 사용한 진정 유도제 종류의 영향에 대한 연구에서 바비튜레이트 제제를 사용한 경우보다 에토미데이트, 케타민, 미다졸람과 같은 진정 유도제를 사용했을 때, 실패한 기도의 발생이 2배에서 4배 정도인 것으로 보고되었다. 본 연구에서는 바비튜레이트 제제를 사용하지 않았으나, 어려운 기도로 예측되지 않은 군에서는 에토미데이트와 케타민, 미다졸람과 같은 진정 유도제 투약을 한 경우에 실패한 기도의 발생이 81.3%로 실패하지 않은 그룹의 63.3%보다 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서는 약물의 종류에 따른 투약 순서나 용량을 파악하여 각각의 영향을 조사하지 못하였다.
- 본 연구에서는 어려운 기도로 예측된 군과 어려운 기도로 예측되지 않은 군에서 공통적으로 실패한 기도에 영향을 미치는 요인은 턱의 이완 점수가 3점과 4점인 경우와코르막–르헤인 후두 체계가 3-4단계인 경우로 나타났다.
- 응급실을 배경으로 한 Reed 등(2005)의 연구에서는 큰 앞니와 3-3-2 손가락에 의한 평가를 통해 마지막 2에 해당하는 설골에서 갑상연골까지의 거리가 2 미만인 경우에 후두경의 시야가 감소한다고 하였으나 실패한 기도와는 어떤 연관이 있는지에 대해서는 조사하지 않았다. 본 연구에서는 어려운 기도를 사정하기 위한 방법으로써 3-3-2법칙에 해당하지 않는 경우와 짧은 목, 작은 입, 큰 혀, 이물질이나 과도한 분비물, 목의 움직임 제한, 종양이나 혈종의 항목을 사용하였고, 어려운 기도로 예측되었더라도 실패한 기도의 발생을 감소시키는 결과는 나타나지 않았다. 이와 같은 결과는 환자를 사정하는 도구의 민감도가 입증되지 않았고, 도구 자체를 객관적인 수치로 표현하지 않기 때문에 사정하는 사람의 주관적 견해가 반영되었을 가능성 있다.
- 3%로 수련 정도에 따라 성공률이 증가하는 양상을 보였다. 본 연구의 어려운 기도로 예측되지 않은 군에서 실패한 기도의 경우는 전공의 1년차부터 3년차에 기관 내 삽관을 첫 번째로 시도했을 때의 성공율은 25.0%, 전공의 4년차와 임상강사 그리고 교수가 첫 번째로 시도했을 때의 성공율은 75.0%로 나타났다. 수련 정도에 따라 한 번에 삽관에 성공하는 확률이 높아진다고 해석할 수 있겠다.
- Serocki, Bein, Scholz와 Dorges (2010)는 비디오 후두경이 일반 후두경보다 성문 주변의 시야확보에 유리하다고 하였다. 본 연구의 어려운 기도로 예측된 군과 어려운 기도로 예측되지 않은 군에서 공통적으로, 첫 번째 기관 내 삽관을 시도할 때 비디오 후두경을 사용한 것이 다른 도구를 사용한 것보다 삽관의 시도 횟수를 줄여주는 결과를 보였다. 이로써, 비디오 후두경은 다른 도구에 비해 실패할 가능성이 적은 안전한 도구로 생각할 수 있겠다.
- 어려운 기도로 예측된 군에서 실패한 기도에 영향을 미치는 요인은 턱의 이완 점수와 코르막-르헤인 후두 등급 체계이며, 첫 번째 삽관 시 사용한 도구인 것으로 나타났다. 어려운 기도로 예측되지 않은 그룹에서 실패한 기도에 영향을 미치는 요인은 진정 유도제의 사용, 턱의 이완 점수, 코르막-르헤인 후두 등급 체계, 첫 번째 삽관 시 성공한 시술자의 수련 정도, 첫 번째 삽관 시 사용한 도구인 것으로 나타났다.
- 2%)으로 어려운 기도로 예측된 군은 18명이었으며, 어려운 기도로 예측되지 않은 군은 32명이었다. 어려운 기도로 예측된 군에서 실패한 기도에 영향을 미치는 요인은 턱의 이완 점수와 코르막-르헤인 후두 등급 체계이며, 첫 번째 삽관 시 사용한 도구인 것으로 나타났다. 어려운 기도로 예측되지 않은 그룹에서 실패한 기도에 영향을 미치는 요인은 진정 유도제의 사용, 턱의 이완 점수, 코르막-르헤인 후두 등급 체계, 첫 번째 삽관 시 성공한 시술자의 수련 정도, 첫 번째 삽관 시 사용한 도구인 것으로 나타났다.
- 어려운 기도로 예측되지 않은 군을 실패군과 비실패군으로 나누어 비교한 결과는 [Table 3]와 같다. 연령, 성별, 체질량 지수, 기관 내 삽관의 주 적용이유, 말람파티 점수, 기관 내 삽관을 성공한 시술자의 수련 정도, 기관 내 삽관의 성공 시 사용한 기구의 종류, 생존률 등은 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 어려운 기도로 예측된 군을 실패군과 비실패군으로 나누어 비교한 결과는 [Table 2]와 같다. 연령, 성별, 체질량 지수, 투약, 말람파티 점수, 어려운 기도를 사정한 방법, 첫 번째 기관 내 삽관 시도 시 시술자의 수련 정도, 기관 내 삽관의 성공 시 사용한 기구, 부작용, 생존률 등은 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 어려운 기도를 예측하기 위하여 사용한 3-3-2 법칙, 짧은 목, 비만, 작은 입, 큰 혀, 이물질이나 과도한 분비물, 목의 움직임 제한, 종양이나 혈종은 실패한 기도에 영향을 미치지 않았다. 진정 유도제의 사용, 첫 번째 삽관 시도 시 시술자의 수련 정도와 도구의 선택, 삽관 당시 턱의 이완 정도와 후두의 노출 정도가 실패한 기도에 영향을 미치는 요인으로 나타났다.
- 첫 번째 기관 내 삽관 시도 시 시술자의 수련 정도에 따른 분류에서는 3년차 이하의 전공의에 의해 삽관이 시도된 경우는 실패군 24명(75.0%), 비실패군 118명(54.1%)으로 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p=.035). 첫 번째 기관 내 삽관 시도 시 선택한 도구로써, 비디오 후두경을 사용한 경우가 실패군 4명(12.
후속연구
- 의료진의 교육에 있어서도 수련을 철저히 점검할 필요가 있다. Rosenblatt, Wagner, Ovassapian와 Kain (1998)의 연구에서 제시한 바와 같이 기도 관리에 관한 교육이나 워크숍 등을 많이 개최하여 새로운 정보와 기술을 습득하고 자기가 알고 있는 지식들을 재점검하는 기회로 삼을 수 있는 시스템적인 개선이 필요할 것이다.
- 셋째, 기관 내 삽관에서 의료진의 의사소통이나 주변 환경, 임상적인 상황을 반영하여 환자 안전에 어떤 영향을 미치는가에 대한 연구가 필요하다. 넷째, 본 연구는 후향적, 일개 병원에서 이루어진 것으로 앞으로 전향적인 다기관 연구가 필요하다.
- 첫째, 어려운 기도를 사정할 때의 사용하는 도구의 민감도와 정확성에 대한 연구가 필요하다. 둘째, 실패한 기도의 원인을 정확히 알기 위해 질환의 중증도나 삽관 당시의 혈역학적 변화를 포함한 연구가 필요하다. 셋째, 기관 내 삽관에서 의료진의 의사소통이나 주변 환경, 임상적인 상황을 반영하여 환자 안전에 어떤 영향을 미치는가에 대한 연구가 필요하다.
- 본 연구에서는 약물의 종류에 따른 투약 순서나 용량을 파악하여 각각의 영향을 조사하지 못하였다. 또한 삽관에 실패했을 때 약물을 추가로 투약했을 가능성을 배제할 수 없으며, 후향적 연구로써 삽관 당시의 진정상태와 혈역학적 징후를 연관하여 약물 사용의 적절성을 평가할 수 없는 것이 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
- 3%보다 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서는 약물의 종류에 따른 투약 순서나 용량을 파악하여 각각의 영향을 조사하지 못하였다. 또한 삽관에 실패했을 때 약물을 추가로 투약했을 가능성을 배제할 수 없으며, 후향적 연구로써 삽관 당시의 진정상태와 혈역학적 징후를 연관하여 약물 사용의 적절성을 평가할 수 없는 것이 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
- 둘째, 실패한 기도의 원인을 정확히 알기 위해 질환의 중증도나 삽관 당시의 혈역학적 변화를 포함한 연구가 필요하다. 셋째, 기관 내 삽관에서 의료진의 의사소통이나 주변 환경, 임상적인 상황을 반영하여 환자 안전에 어떤 영향을 미치는가에 대한 연구가 필요하다. 넷째, 본 연구는 후향적, 일개 병원에서 이루어진 것으로 앞으로 전향적인 다기관 연구가 필요하다.
- 일개 종합병원의 일반병동에 입원한 환자의 어려운 기도의 예측 여부에 따른 기관 내 삽관 결과를 분석하는 후향적인 조사연구이다.
- 본 연구를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 어려운 기도를 사정할 때의 사용하는 도구의 민감도와 정확성에 대한 연구가 필요하다. 둘째, 실패한 기도의 원인을 정확히 알기 위해 질환의 중증도나 삽관 당시의 혈역학적 변화를 포함한 연구가 필요하다.
- 본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 후향적 조사 연구로 전향적 연구에 비해 대부분의 변수들이 통제되지 않았을 가능성이 있는 것이다. 예를 들어 삽관 당시의 대상자의 자세나 상태, 시술자의 술기와 경험 정도, 임상 상황에 따른 판단, 삽관 시 선택한 도구를 어떤 기준으로 사용하고, 실패 시에는 어떤 기준으로 대안을 선택하였는지 정확이 알기 어려웠다.
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