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문제 정의
- , 2006). 그러므로 본 연구에서 정한 목표혈당 범위는 혈당조절 프로토콜의 효과를 평가하기 위한 안정적인 범위이며, 프로토콜을 지속적으로 적용 가능하게 한 중요한 요인인 것으로 사료된다.
- 따라서 본 연구에서는 내과 중환자실 환자를 대상으로 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용하여 그 효과를 파악하고자 한다. 본 연구의 결과는 혈당조절 프로토콜 적용이 내과 중환자실 환자의 혈당조절 상태와 임상지표를 향상시키기 위한 간호중재임을 확인하는데 유용한 자료를 제공할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용하여 그 효과를 파악하는 유사실험연구로 연구설계는 비동등성 대조군 사후설계(nonequivalent control group post-test only design)이다.
- 본 연구는 중환자의 효과적인 혈당조절을 위하여 126명의 내과 중환자실 환자를 대상으로 혈당조절 프로토콜을 적용함으로서 혈당조절상태 및 중환자의 임상지표에 미치는 효과를 규명하고자 시도되었다.
- 본 연구는 중환자의 효과적인 혈당조절을 위하여 혈당조절 프로토콜을 적용함으로써 내과 중환자실 환자의 혈당조절상태 및 임상지표에 미치는 효과를 검증하였다. 그 결과 혈당조절 프로토콜의 적용이 내과 중환자실 환자의 혈당을 효과적으로 조절하는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 목적은 내과 중환자실 환자를 대상으로 혈당조절 프로토콜을 적용하여 그 효과를 파악하는 것이다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이상으로 내과 중환자를 대상으로 한 혈당조절 프로토콜의 효과에 대하여 논의하였다. 본 연구는 혈당조절 프로토콜을 적용하여 내과 중환자실 환자의 혈당을 안전하고 효과적으로 조절시켰다는데 그 의의가 크다.
제안 방법
- (1) 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용한 실험군과 간호사가 혈당결과를 알리고 의사가 조절하는 기존 방법에 의하여 혈당을 조절하는 대조군의 목표혈당 비율의 차이를 비교한다.
- (2) 실험군과 대조군의 인공호흡기 치료시간의 차이를 비교한다.
- 1) 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용한 실험군과 간호사가 혈당결과를 알리고 의사가 조절하는 기존 방법에 의하여 혈당을 조절하는 대조군의 중환자실 재원기간의 차이를 비교한다.
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2) 내과 중환자실 환자의 혈당조절 프로토콜 적용이 임상지표인 중환자실 재원기간, 인공호흡기 치료시간, 사망률, 병원감염 발생률, 장기부전정도 및 신부전 발생률에 미치는 영향을 파악한다.
- 교육받은 총 71명의 간호사중 38명의 간호사는 동일한 내용으로 2회 교육 받았다. 교육의 내용은 중환자의 혈당조절의 필요성, 혈당조절프로토콜을 간호사가 수행하는 이유, 프로토콜 적용기준 및 중단기준을 포함하였고, 프로토콜 적용방법 및 적용 시 주의사항을 예로 들고, 퀴즈로 풀어 보도록 하여 실제적인 적용지침을 교육하였다.
- 대상자의 혈당조절 프로토콜 적용은 담당 간호사가적용하였고, 연구자는 담당 간호사가 적용한 혈당조절 정도와 프로토콜 적용상태를 매일 파악하고 문제점이 발생된 경우 간호사와 직접 논의하여 해결하였다. 대상자의 동의서 작성은 대상자가 고혈당증이 나타난 경우 혈당을 즉각적으로 조절해야 하는 치료 원칙에 준하여, 먼저 혈당조절 프로토콜을 시작 한 후 24시간 이내에 대상자나 보호자에게 설명 후 서면동의를 얻어 이루어졌다. 대상자의 자료수집과 동의서 작성 절차는 측정 오차를 최소화하기 위하여 연구자 본인이 모두 시행하였다.
- 실험군의 구체적인 선정기준은 중환자실 입원 후 연속 2회 측정 혈당이 200 mg/dL이상인 성인 환자로 본 연구목적을 이해하고 연구 참여에 동의하거나 대상자 본인의 참여의사가 불가능한 경우는 보호자가 동의한 경우이다. 대조군의 선정기준은 내과 중환자실에 입원하여 혈당조절을 위하여 3일 이상의 인슐린 정맥 주입치료를 받은 경험이 있는 만 18세 이상의 환자로, 실험군의 자료수집기간 1년전 기간으로 동일하게 매칭하여 후향적인 방법으로 의무기록을 조사하여 자료수집 하였다.
- 대조군의 자료수집은 계절과 기간에 따른 중환자실 입원환자의 특성과 병원 감염률의 차이 발생가능성을 최소화하기 위하여(Krinsley, 2004), 실험군의 자료수집기간 1년전 기간으로 동일하게 매칭하여 2007년 5월 29일부터 11월 30일까지 의무기록을 조사하는 후향적인 방법으로 자료수집 하였다. 이와 같이 자료수집한 이유는 첫째, 이미 선행연구에서 혈당조절 프로토콜의 효과가 부분적으로 검증되어(Krinsley, 2004; Van den Berghe et al.
- , 2007). 본 연구에서는 기존 프로토콜에서 1시간마다 수행하는 혈당측정을 2시간마다 측정하도록 변경하여 소요되는 간호시간을 최소화하였다. 이때 측정시간 간격이 연장되어 발생할 수 있는 문제를 예방하기 위하여 1시간마다 혈당측정이 필요한 경우에 대한 구체적인 지침을 제시하였다(Kim & Choi-Kwon, 2009).
- 본 연구에서의 실험처치는 목표 혈당을 100-140 mg/ dL으로 하고 전ㆍ후 혈당의 차이와 현재 투여되는 인슐린용량에 근거하여 인슐린을 조절하는 Yale 대학병원의 인슐린 프로토콜을 수정·보완한 내과 중환자 혈당조절 프로토콜(Kim & Choi-Kwon, 2009)을 적용하여 혈당을 조절하는 것이다.
- 본 연구자는 프로토콜 수행전과 수행기간동안인 2008년1월 10일부터 9월 8일까지 71명의 내과 중환자실 간호사를 대상으로 혈당조절 프로토콜 적용방법과 주의사항에 대한교육을 1시간동안 총 12회 시행하였다. 교육받은 총 71명의 간호사중 38명의 간호사는 동일한 내용으로 2회 교육 받았다.
- 실험군은 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용하여 혈당조절을 시행한 군이며, 대조군은 프로토콜을 적용하지 않고 측정된 혈당을 담당의에게 알려 혈당을 조절하는 기존방법 적용 군이다.
- 실험군은 대상자 선정기준에 포함되는 경우, 중환자실내과 담당전공의와 상의한 후 혈당조절 프로토콜을 적용하였다. 대상자의 혈당조절 프로토콜 적용은 담당 간호사가적용하였고, 연구자는 담당 간호사가 적용한 혈당조절 정도와 프로토콜 적용상태를 매일 파악하고 문제점이 발생된 경우 간호사와 직접 논의하여 해결하였다.
- 인슐린 주입은 Regular human insulin (HumulinR: 휴물린 알, 100 unit/1cc, 한국릴리) 50 IU/0.9% NaCl 50 cc (1IU/1ml)로 50 mL syringe pump (Syringe pump TERUFUSION: Syringe Pump TE-331, TERUMO CORPORATION, TOKYO, made in JAPAN)를 이용하여 주입하였다.
- 중환자의 혈당 특성이 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 변수를 파악하기 위하여, 일반적 특성인 연령, 성별과, 중환자의 중증도 점수와 장기부전 정도를 독립변수로 하였다. 그리고 이변량 상관분석결과 통계적으로 유의한 상관관계를 나타낸 인슐린 치료기간, 목표혈당 도달시간, 목표 혈당 비율을 독립변수로 하고 진입(Enter)방식을 이용하여 다중회귀 분석을 시행하였다.
- , 2003) 고려할 때, 본 연구에서 적용된 프로토콜은 효과가 크고 안정성이 높은 것으로 생각된다. 특히 프로토콜의 안정성은 목표혈당 범위를 어떻게 정하는지에 따라 많은 영향을 받기 때문에(Oeyen et al., 2007), 본 연구에서는 목표혈당 범위를 100-140 mg/dL으로 정하였다. 그 이유는 첫째, Surviving sepsis campaign guidelines (Dellinger et al.
- 혈당측정은 Accu-Chek inform 혈당측정기(Roche Diagnostics GmbH, Germany)로 측정하였으며 혈당 측정기는 3일마다 안정성 검사(Quality Control)를 수행하였다. 혈당 측정 시 소요되는 시간은 3-5분이었다.
대상 데이터
- 실험군 64명중 혈당 500 mg/dL 이상이 3회 이상 측정되며 혈당조절이 잘 안되는 것으로 판단된 2명은 프로토콜 중단 기준(Kim & Choi-Kwon, 2009)에 의하여 중단되어 대상자에서 탈락되고 담당 전공의에게 혈당이 조절되었다. 대조군은 중환자실에 입원한 321명 중 내과 진료과 이외의 중환자 133명, 3일 이상 중환자 치료를 받지 않은 71명, 인슐린 치료를 받지 않은 48명, 당뇨병성 케톤산증 진단을 받은 1명, 외국인 2명, 재입실 2명을 제외한 64명이 선정되었다. 따라서 본 연구에 참여한 최종 대상자는 126명이었으며, 실험군의 탈락률은 1.
- 대조군은 중환자실에 입원한 321명 중 내과 진료과 이외의 중환자 133명, 3일 이상 중환자 치료를 받지 않은 71명, 인슐린 치료를 받지 않은 48명, 당뇨병성 케톤산증 진단을 받은 1명, 외국인 2명, 재입실 2명을 제외한 64명이 선정되었다. 따라서 본 연구에 참여한 최종 대상자는 126명이었으며, 실험군의 탈락률은 1.59%였다.
- 실 7명을 제외한 64명이 실험군으로 선정되었다. 실험군 64명중 혈당 500 mg/dL 이상이 3회 이상 측정되며 혈당조절이 잘 안되는 것으로 판단된 2명은 프로토콜 중단 기준(Kim & Choi-Kwon, 2009)에 의하여 중단되어 대상자에서 탈락되고 담당 전공의에게 혈당이 조절되었다.
- 실험군의 자료 수집은 2008년 5월 27일부터 2008년 11월 5일까지 이루어졌다.
- 연구 대상자는 서울의 대학부속 3차 종합병원의 내과 중환자실에 3일 이상 입원하여 치료중인 만 18세 이상의 환자이다. 실험군의 구체적인 선정기준은 중환자실 입원 후 연속 2회 측정 혈당이 200 mg/dL이상인 성인 환자로 본 연구목적을 이해하고 연구 참여에 동의하거나 대상자 본인의 참여의사가 불가능한 경우는 보호자가 동의한 경우이다.
데이터처리
- 그리고 이변량 상관분석결과 통계적으로 유의한 상관관계를 나타낸 인슐린 치료기간, 목표혈당 도달시간, 목표 혈당 비율을 독립변수로 하고 진입(Enter)방식을 이용하여 다중회귀 분석을 시행하였다.
- 대상자의 일반적 특성 및 연구변수는 평균, 표준편차, 빈도와 백분율 등 기술통계를 산출하였고, 두 군간의 동질성 분석과 프로토콜 적용효과를 파악하기 위하여 t-test와 Chi-square test를 시행하였다. 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 변수를 규명하기 위해 다중회귀분석을 시행하였고, 30일 사망률에 영향을 미치는 변수를 규명하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
- 대상자의 일반적 특성 및 연구변수는 평균, 표준편차, 빈도와 백분율 등 기술통계를 산출하였고, 두 군간의 동질성 분석과 프로토콜 적용효과를 파악하기 위하여 t-test와 Chi-square test를 시행하였다. 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 변수를 규명하기 위해 다중회귀분석을 시행하였고, 30일 사망률에 영향을 미치는 변수를 규명하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
성능/효과
- 이때 측정시간 간격이 연장되어 발생할 수 있는 문제를 예방하기 위하여 1시간마다 혈당측정이 필요한 경우에 대한 구체적인 지침을 제시하였다(Kim & Choi-Kwon, 2009). 그 결과 본 연구에서 총 혈당 측정건수는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 반면 하루 평균 혈당 건수는 실험군이 5.
- 본 연구는 중환자의 효과적인 혈당조절을 위하여 혈당조절 프로토콜을 적용함으로써 내과 중환자실 환자의 혈당조절상태 및 임상지표에 미치는 효과를 검증하였다. 그 결과 혈당조절 프로토콜의 적용이 내과 중환자실 환자의 혈당을 효과적으로 조절하는 것으로 나타났다. 이는 기존의 목표혈당 범위보다 엄격하지만 안정적인 혈당 범위를 정하고 이에 도달하기 위하여 혈당조절 프로토콜을 적용하여 저혈당 비율의 증가 없이 목표혈당 비율을 증가시킨 결과라 여겨진다.
- 609), 실험군에서 저혈당 비율이 증가하지 않았다. 그러므로 실험군은 대조군에 비해 저혈당 비율의 증가 없이 혈당조절이 더 잘된 것으로 나타났다[Table 2].
- 038). 그러므로 실험군이 대조군보다 중환자실 재원기간 및 인공호흡기 치료시간이 단축된 것으로 나타났다[Table 3].
- 다중 회귀분석 전에 독립변수간의 다중공선성(multicollinerarity) 검정 결과 공차(tolerance)가 0.637~0.972로 0.1보다 높고, 분산팽창계수(Variance Inflation Factor [VIF])가 1.029~1.571로 10이하로 나타나 다중공선성이 없는 것으로 검증되었다[Table 4].
- 001로 회귀모델의 적합성이 인정되었으며, 중환자실 입원환자의 30일 사망률을 52% (Cox and Snell R2)에서 70% (Nagelkerke R2)를 설명하는 것으로 나타났다. 대상자의 30일 사망률에 영향을 미치는 변수는 퇴원시 장기부전 정도(Odds Ratio: OR=1.675, 95% Confidence Interval: CI=1.393~2.014, p＜.001), 인슐린 치료기간(OR=0.873, 95% CI=0.811~0.940, p＜.001), 중환자실 재원기간동안의 평균혈당(OR=1.039, 95% CI= 1.006~1.072, p=.021) 이었다[Table 5].
- 목표혈당 비율 또한 실험군이 대조군보다 유의하게 높았다. 따라서 실험군이 대조군보다 혈당조절이 효과적으로 잘된 것으로 나타났다. 이 같은 결과는 동일한 혈당조절 프로토콜을 사용한 Goldberg 등(2004)의 연구결과와 동일한 목표혈당을 적용한 Krinsley (2004)의 연구결과와 일치하며 본 연구의 혈당조절 프로토콜의 효과를 지지한다.
- 또한 인슐린 주입 후 목표혈당까지 도달하는데 걸린 시간은 실험군이 17.6시간으로 대조군의 50.4시간보다 유의하게 짧아 인슐린 주입 후 초기의 혈당조절이 잘된 것으로 나타났다. 이는 동일한 목표혈당을 정하여 8-24시간의 목표혈당 도달시간을 보고한 선행연구결과(Kanji et al.
- 프로토콜을 적용한 혈당조절은 중환자의 목표혈당 비율을 증가시키고 중환자실 재원기간동안의 평균혈당과 목표혈당 도달시간을 감소시켰다. 또한 중환자실 재원기간 및 인공호흡기 치료시간, 장기부전 정도를 감소시키는데 효과가 있음이 확인되었다. 프로토콜 적용 과정은 간호사와 의사의 협조하에 큰 어려움 없이 수행되었고 이 같은 결과는 국내에서 처음 시도된 혈당조절 프로토콜 적용 연구라는데 그 의의가 더 크다고 할 수 있다.
- , 2006). 또한 중환자실 재원기간에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 회귀분석한 결과 목표혈당 비율과 인슐린치료 기간이 설명력이 있는 유의한 요인으로 나타났다. 이같은 결과는 혈당조절 프로토콜이 중환자실 재원기간을 단축시킴으로서 대상자의 임상지표를 향상시키고 중환자실비용 감소에도 효과가 있음을 지지하는 것이다.
- 본 연구결과 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군보다 저혈당 비율의 증가 없이 혈당이 효과적으로 조절된 것으로 나타났다. 또한 혈당측정과 관련된 업무량의 큰 증가 없이 내과 중환자실 환자의 혈당조절상태를 유의하게 향상시켰다.
- 본 연구결과 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용한 실험군은 대조군보다 저혈당 비율의 증가 없이 혈당이 효과적으로 조절된 것으로 나타났다. 또한 혈당측정과 관련된 업무량의 큰 증가 없이 내과 중환자실 환자의 혈당조절상태를 유의하게 향상시켰다.
- 혈당조절 프로토콜 적용 시 가장 큰 부작용은 저혈당의 발생이다(Krinsley & Grover, 2007; Oeyen, Hoste, Roosens, Decruyenaere, & Blot, 2007). 본 연구결과 혈당 60 mg/dL이하의 저혈당 비율은 0.8%로 실험군과 대조군간의 유의한 차이가 없었다. 또한 혈당 40 mg/dL이하의 심각한 저혈당 비율도 0.
- 본 연구결과 혈당조절 프로토콜이 내과 중환자의 임상지표에 미치는 효과는 다양하게 나타났다.
- 이상으로 내과 중환자를 대상으로 한 혈당조절 프로토콜의 효과에 대하여 논의하였다. 본 연구는 혈당조절 프로토콜을 적용하여 내과 중환자실 환자의 혈당을 안전하고 효과적으로 조절시켰다는데 그 의의가 크다. 그러나 실험군에만 프로토콜을 적용하는 것이 윤리적 쟁점이 될 수 있는 점을 고려하여 대조군의 자료수집이 후향적으로 시행된 것은 본 연구의 제한 점이 될 수 있다.
- 본 연구에서 혈당조절상태와 감염률과의 관계를 살펴보면, 감염 발생밀도, 전체 병원감염 발생률, 유치도뇨관 관련 감염 발생 건수는 실험군이 대조군보다 낮았지만 역시 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 같은 결과는 본 연구의대상자 특성 때문일 수 있다.
- 성별, 연령 등 일반적 특성과 중환자실에 입원한 주 진단명, body mass index (BMI), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE Ⅱ) 점수, 입원시의 SOFA 점수, 당뇨력, 스테로이드 사용력, 중환자실 입원시 신부전 진단 유무, 신대치 요법의 적용 유무, 경관유동식 투여 유무 등 중환자 특성은 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 나타났다[Table 1].
- 신부전 발생률은 실험군이 14명(22.6%), 대조군이 14명(21.9%)으로 같았고, 통계적으로 유의하지 않아(χ2=0.01, p=.923), 두 군간의 신부전 발생률의 차이는 없는 것으로 나타났다[Table 3].
- 전체 병원감염 발생률은 실험군(21.0%)이 대조군(31.3%)보다 낮았지만 통계적으로 유의하지 않았고(χ2=1.72, p=.192), 각 삽입기구별 감염 발생 건수도 두 군간의 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 중환자실 입원당시 실험군과 대조군의 혈당은 유의한 차이가 없었으나, 중환자실 재원기간 동안의 평균혈당은 실험군이 대조군보다 유의하게 낮았다. 목표혈당 비율 또한 실험군이 대조군보다 유의하게 높았다.
- 중환자실 퇴원 시 사망환자를 제외한 장기부전 정도는 실험군(8.7점)이 대조군(10.7점)보다 유의하게 낮아(t=2.18, p=.029), 실험군이 대조군보다 장기부전정도가 더 악화되지 않은 것으로 나타났다[Table 3]. 신부전 발생률은 실험군이 14명(22.
- 중환자의 재원기간에 영향을 미치는 유의한 변수는 인슐린 치료기간(β=0.91 p＜.001)과 목표혈당 비율(β=0.18, p ＜.001)로 위 변수들의 설명력은 총 83%였다[Table 4].
- 중환자의 혈당특성이 30일 사망률에 영향을 미치는 변수를 확인하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과 로지스틱 회귀방정식 모델은 χ2 value=91.729, DF=8, p＜ .001로 회귀모델의 적합성이 인정되었으며, 중환자실 입원환자의 30일 사망률을 52% (Cox and Snell R2)에서 70% (Nagelkerke R2)를 설명하는 것으로 나타났다.
- 또한 실험군과 대조군의 자료수집 기간 동안의 월별 중환자의 입.퇴실 건수, 호흡기 사용률, 중환자실 재원일 통계와 병원 감염률을 비교, 분석한 결과 두 군의 중환자의 특성은 차이가 없는 것으로 나타나 두 군 대상자의 중증도 및 치료환경은 동질한 것으로 사료된다.
- 한편 장기부전 정도는 실험군이 대조군보다 유의하게 낮게 나타나 혈당조절이 장기부전 정도에 영향을 미친 것으로 나타났다. 이러한 결과는 Lonergan 등(2006)의 연구결과와 일치하며, 본 연구 대상자의 장기부전 점수가 높았음에도 불구하고 유의한 차이를 보인 것은 매우 의미가 있는것으로 생각된다.
- 혈당 60 mg/dL이하의 저혈당 비율은 실험군 0.8%, 대조군 0.9%로 두 군간의 유의한 차이가 없었고(χ2=0.46, p=.644), 40 mg/dL이하의 심한 저혈당 비율 또한 두 군간의 유의한 차이가 없어(χ2=0.51, p=.609), 실험군에서 저혈당 비율이 증가하지 않았다.
후속연구
- 본 연구는 혈당조절 프로토콜을 적용하여 내과 중환자실 환자의 혈당을 안전하고 효과적으로 조절시켰다는데 그 의의가 크다. 그러나 실험군에만 프로토콜을 적용하는 것이 윤리적 쟁점이 될 수 있는 점을 고려하여 대조군의 자료수집이 후향적으로 시행된 것은 본 연구의 제한 점이 될 수 있다.
- , 2006) 으로 혈당조절은 빠른 시간 안에 감염률, 사망률 등의 임상지표에 직접적으로 영향을 미치기 어렵기 때문인 것으로 생각된다. 그러므로 추후 연구에서는 대상자 수를 증가시키고 대상자의 중증도와 패혈증 유무 등을 구분하여 장기간 동안의 혈당조절상태를 비교하여 임상지표의 효과를 파악하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 따라서 본 연구에서는 내과 중환자실 환자를 대상으로 내과 중환자 혈당조절 프로토콜을 적용하여 그 효과를 파악하고자 한다. 본 연구의 결과는 혈당조절 프로토콜 적용이 내과 중환자실 환자의 혈당조절 상태와 임상지표를 향상시키기 위한 간호중재임을 확인하는데 유용한 자료를 제공할 수 있을 것이다.
- 이러한 결과를 토대로 외과 중환자에게도 혈당조절 프로토콜을 적용하여 내ㆍ외과 중환자를 대상으로 한 혈당조절프로토콜의 효과를 비교하고, 프로토콜 적용 시 어려웠던 점으로 평가된 식이와 고 영양 수액의 변경에 따른 혈당조절 지침을 보완한 컴퓨터화된 혈당조절 프로토콜을 개발 할 것을 제언한다. 이는 혈당조절 프로토콜을 보다 쉽게 적용하도록 돕고, 지속적인 프로토콜의 보완 및 개발은 프로토콜 적용효과를 높이는 전략이 될 수 있을 것으로 사료된다.
- 이러한 결과를 토대로 외과 중환자에게도 혈당조절 프로토콜을 적용하여 내ㆍ외과 중환자를 대상으로 한 혈당조절프로토콜의 효과를 비교하고, 프로토콜 적용 시 어려웠던 점으로 평가된 식이와 고 영양 수액의 변경에 따른 혈당조절 지침을 보완한 컴퓨터화된 혈당조절 프로토콜을 개발 할 것을 제언한다. 이는 혈당조절 프로토콜을 보다 쉽게 적용하도록 돕고, 지속적인 프로토콜의 보완 및 개발은 프로토콜 적용효과를 높이는 전략이 될 수 있을 것으로 사료된다.
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