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문제 정의
- 이에 본 연구는 중환자실에 입원한 환자에게 수면안대 및 MP3를 이용한 수면유도음악요법을 적용해 수면의 질 향상에 기여하는지를 살펴보고, 이러한 수면의 질 향상이 섬망발생에 미치는 효과를 조사함으로서, 중환자실에 입원한 환자의 섬망예방을 위한 간호중재로서의 가능성을 검정하고자 한다.
- 본 연구는 중환자실 입원 환자를 대상으로 수면안대와 수면유도음악의 수면증진중재가 수면의 질 및 섬망발생에 미치는 효과를 파악하기 위한 비 동등성 대조군 전·후 시차설계의 유사실험 연구이다.
- 본 연구는 수면안대와 수면유도음악을 적용한 수면증진 중재가 중환자실 환자의 수면의 질 및 섬망발생에 미치는 효과를 파악하고자 한다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 수면안대와 수면유도 음악을 적용한 수면증진 중재가 중환자실환자의 수면의 질 및 섬망발생에 미치는 효과를 알아보고자 실시하였다. 본 연구에서 CAM-ICU 도구를 이용하여 중환자실환자의 섬망발생 정도를 비교한 결과, 수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군에서 7명(53.
- 본 연구는 중환자실 입실 대상자에게 밤 시간대 수면안대와 수면유도음악의 적용을 통한 수면 증진 중재가 수면의 질 향상 및 섬망발생 예방에 미치는 효과를 규명하고자 시도한 유사실험 연구이다. 연구결과로 수면안대와 수면유도음악을 적용을 통한 수면증진 중재가 수면증진에 일부 효과가 있음을 확인하였다.
가설 설정
- 1) 제 1가설: 수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군은 대조군보다 수면의 질 측정점수가 높아질 것이다.
- 2) 제 2가설: 수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군은 대조군보다 중환자실 섬망발생 빈도가 감소할 것이다.
제안 방법
- 본 연구에서는 대상자의 특성을 파악하기 위한 설문내용과 섬망발생 유무 및 수면의 질을 측정하기 위한 도구를 사용하였다. 대상자의 특성으로는 일반적 특성, 중환자실 환자의 중증도(Hospital Nurses Association, 1993)를 포함한 질병 및 치료관련 특성을 조사하였다.
- 본 연구에서는 대상자의 특성을 파악하기 위한 설문내용과 섬망발생 유무 및 수면의 질을 측정하기 위한 도구를 사용하였다. 대상자의 특성으로는 일반적 특성, 중환자실 환자의 중증도(Hospital Nurses Association, 1993)를 포함한 질병 및 치료관련 특성을 조사하였다.
- “한국인의 두뇌 수고 했어요-안정된 숙면효과 델타파 클리닉 Vol 1” (Park, O. K., 2008)을 MP3를 이용하여 오후 11시부터 53분간 제공하였으며, 이어폰은 다음날 오전 5시까지 착용하도록 하였다.
- 중환자실 환자의 섬망은 중환자실 입실 후 평균 3일내에 발생하는 것으로 보고되어(Lin et al., 2004; Pisani, Murphy, Van Ness, Araujo, & Inouye, 2007) 본 연구에서는 입원 1일에서 5일까지 CAM-ICU를 이용하여 하루 2회 섬망발생 여부를 사정하고, 입원 2일째에 수면의 질을 측정하고 입원 5일째 수면의 질을 재측정하였다.
- 각각의 4가지 특징은 (1)정신상태의 갑작스런 변동 및 변화, (2)주의력 결핍, (3)비 체계적인 사고 그리고, (4)의식단계의 변화이다. 1단계는 급성 정신상태의 변화를 사정하는데 The Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)를 이용하여 점수가 -3에서 +4인 환자를 대상으로 지난 24시간동안 갑자기 점수가 변화하거나 점수의 변동이 있는 경우 2단계로 진행한다. 2단계는 주의력 부족 사정을 위해서 시각화된 인지구성을 포함하는 ASE (Attention Screening Examination)을 사용하였다.
- 1단계는 급성 정신상태의 변화를 사정하는데 The Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)를 이용하여 점수가 -3에서 +4인 환자를 대상으로 지난 24시간동안 갑자기 점수가 변화하거나 점수의 변동이 있는 경우 2단계로 진행한다. 2단계는 주의력 부족 사정을 위해서 시각화된 인지구성을 포함하는 ASE (Attention Screening Examination)을 사용하였다. 1개의 항목으로 구성되어 있으며 ASE의 시각적 또는 청각적 구성요소에서 10점 만점 중 8점 미만일 경우 양성으로 판별한다.
- Freedman, Kotzer와 Schwab (1999)이 개발한 중환자실에서의 수면의 질 측정도구(Sleep in the intensive care unit questionnaire)를 Kim (2005)이 번안한 도구를 사용하였다. 설문지는 중환자실에서 환자가 느낀 수면 정도 영역 1문항, 중환자실에서의 낮 졸림정도 영역 1문항, 담당간호사가 관찰한 환자의 전반적인 수면의 질 영역 1문항, 총 3문항으로 이루어졌다. 각 문항은 1점에서 10점까지의 숫자 척도로 이루어져 있고, 각 문항의 평균이 수면의 질을 나타내며, 점수가 높을수록 수면의 질이 높음을 의미한다.
- 5cm, 세로 9cm으로 되어 있고 밴드를 귀에 걸어 사용하였다. 수면안대 적용 시 중환자실의 조명은 모두 켜 놓도록 하고, 개인에게 수면안대를 제공하여 입원 1일째부터 5일간 총 5회 오후 11시부터 오전 5시까지 착용하도록 하였으며, 임의로 제거하지 않도록 유도하였다.
- 수면유도음악의 제공은 환경적 소음을 방지하고 음악의 강도를 높이기 위해 이어폰이나 헤드폰을 사용하도록 하였다. “한국인의 두뇌 수고 했어요-안정된 숙면효과 델타파 클리닉 Vol 1” (Park, O.
- 중환자실 환자의 수면의 질에 대한 설문과 수면안대와 수면유도음악의 적용을 위해 선발된 연구보조원은 본 연구자를 포함하여 총 10명의 간호사로 모두 중환자실 경력이 5년 이상인 자로 하였다. 중환자실 섬망 측정도구인 CAM-ICU를 능숙하게 사용하고, 연구보조원들의 섬망 사정 측정오차를 최소화하기 위해 연구자가 우선 CAMICU video를 보고 사용방법을 습득한 후 중환자실 경력 5년 이상인 간호사 10인을 대상으로 2회 교육한 뒤 입원 1일부터 5일째까지 하루에 2번 오전 6~7시, 오후 4~5시 사이에 섬망여부를 측정하였다.
- 연구에 참여함으로서 연구 대상자에게 신체적, 심리적 위험은 없을 것임을 설명하고, 비밀이 유지될 것임을 설명하였다. 조사된 설문지는 수거한 즉시 따로 보관하였으며, 조사내용과 결과는 숫자로 전산처리를 하였고, 모든 자료는 비밀유지가 되도록 처리하였다.
대상 데이터
- 표본의 크기는 유의수준 α=0.05, 효과크기를 0.5, 검정력을 0.7로 하여 두개 이상의 평균값을 단측검정하는 데 필요한 표본 수를 G*power 3 프로그램을 이용하여 산출한 결과 한 그룹 당 16명이어서 탈락률 20%를 고려하여 실험군 19명, 대조군 23명으로 하였다.
- 본 연구는 2011년 6월 1일에서 9월 30일까지 부산 소재 D 대학교 병원 중환자실에 입원하여 5일 이상 체류한 환자 중 다음과 같은 선정기준에 맞는 사람을 대상으로 하였다.
- 실험군 19명 중 2명은 수면안대 및 수면유도음악을 제공하기 위한 이어폰을 임의로 3회 이상 제거하여 탈락시켰으며, 3명은 일반 병실로 전실되어, 1명은 섬망증상이 심하여 수면의 질을 평가할 수 없어 탈락함으로서 최종적으로 13명의 자료를 분석하였다. 대조군 23명 중 3명은 중도에 거부하여, 3명은 일반병실로 전실되어, 2명은 섬망증상이 심해 수면의 질을 평가할 수 없어 탈락함으로서 최종적으로 15명이 남았다.
- 실험군 19명 중 2명은 수면안대 및 수면유도음악을 제공하기 위한 이어폰을 임의로 3회 이상 제거하여 탈락시켰으며, 3명은 일반 병실로 전실되어, 1명은 섬망증상이 심하여 수면의 질을 평가할 수 없어 탈락함으로서 최종적으로 13명의 자료를 분석하였다. 대조군 23명 중 3명은 중도에 거부하여, 3명은 일반병실로 전실되어, 2명은 섬망증상이 심해 수면의 질을 평가할 수 없어 탈락함으로서 최종적으로 15명이 남았다. 전체 탈락률은 33.
- 수면안대는 한국 원적외선 방사시험에서 검정된 CS204 (시에스베리아 제품, 한국 원적외선 협회, 원적외선 방사율 94%)를 사용하였다. 수면안대는 가로 19.
- 2011년 6월 1일에서 7월 30일까지 대조군으로부터 자료를 수집하였고 8월 1일부터 9월 30일까지 실험군으로부터 자료를 수집하였다. 중환자실 환자의 섬망은 중환자실 입실 후 평균 3일내에 발생하는 것으로 보고되어(Lin et al.
- 중환자실 환자의 수면의 질에 대한 설문과 수면안대와 수면유도음악의 적용을 위해 선발된 연구보조원은 본 연구자를 포함하여 총 10명의 간호사로 모두 중환자실 경력이 5년 이상인 자로 하였다. 중환자실 섬망 측정도구인 CAM-ICU를 능숙하게 사용하고, 연구보조원들의 섬망 사정 측정오차를 최소화하기 위해 연구자가 우선 CAMICU video를 보고 사용방법을 습득한 후 중환자실 경력 5년 이상인 간호사 10인을 대상으로 2회 교육한 뒤 입원 1일부터 5일째까지 하루에 2번 오전 6~7시, 오후 4~5시 사이에 섬망여부를 측정하였다.
데이터처리
- 2) 실험군과 대조군간의 일반적 특성, 질병관련특성, 종속변수에 대한 동질성 검증은 χ2 검증과 Mann -Whitney 검정을 실시하였다.
- 4) 실험군과 대조군의 섬망 발생 유무 차이를 검증하기 위해 χ2 검증을 실시하였다.
- 1) 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성은 실수와 백분율로 산출하였다.
- 3) 실험군과 대조군의 수면의 질을 비교하기 위해 연령을 공변량으로 하여 공분산분석을 실시하였다.
이론/모형
- 중환자실 환자의 섬망유무를 판정하기 위해 Ely, Inouye, Benard 및 Gordon (2001)이 개발하고 Yu (2007)가 번역한 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)를 사용하였다.
- Freedman, Kotzer와 Schwab (1999)이 개발한 중환자실에서의 수면의 질 측정도구(Sleep in the intensive care unit questionnaire)를 Kim (2005)이 번안한 도구를 사용하였다. 설문지는 중환자실에서 환자가 느낀 수면 정도 영역 1문항, 중환자실에서의 낮 졸림정도 영역 1문항, 담당간호사가 관찰한 환자의 전반적인 수면의 질 영역 1문항, 총 3문항으로 이루어졌다.
성능/효과
- 2) 수면안대와 수면유도음악의 적용이 중환자실환자의 수면의 질에 미치는 효과를 확인한다.
- 3) 수면안대와 수면유도음악의 적용이 중환자실환자의 섬망발생에 미치는 효과를 확인한다.
- 실험군과 대조군의 질병관련 특성에 대한 동질성을 비교한 결과 실험군과 대조군 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 중환자실 재원일수, 입원경험, 중환자실 입원경험, 수술유무, 억제대 사용유무, 기관 내 삽관 유무, 인공호흡기 사용유무, 중증도에 대해 실험군과 대조군이 모두 동질함을 확인하였다.
- 실험군과 대조군의 질병관련 특성에 대한 동질성을 비교한 결과 실험군과 대조군 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 중환자실 재원일수, 입원경험, 중환자실 입원경험, 수술유무, 억제대 사용유무, 기관 내 삽관 유무, 인공호흡기 사용유무, 중증도에 대해 실험군과 대조군이 모두 동질함을 확인하였다.
- 제 2가설인 “수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군은 대조군보다 중환자실 섬망발생이 감소할 것이다”를 검증하기 위하여 χ2 검정을 한 결과, 실험군 13명 중 7명(53.8%)에서 섬망이 발생하였고, 대조군에서는 15명 중 7명(46.7%)이 발생하여 두 그룹 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(χ2=0.14, p=.705).
- 004). 따라서 수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군은 대조군보다 수면의 질 측정점수가 높아질 것이라는 제 1가설은 부분적으로 지지되었다.
- 705). 따라서 실험군은 대조군보다 중환자실 섬망발생이 감소할 것이라는 제 2가설은 지지되지 않았다(Table 4).
- 본 연구는 수면안대와 수면유도 음악을 적용한 수면증진 중재가 중환자실환자의 수면의 질 및 섬망발생에 미치는 효과를 알아보고자 실시하였다. 본 연구에서 CAM-ICU 도구를 이용하여 중환자실환자의 섬망발생 정도를 비교한 결과, 수면안대와 수면유도음악을 적용한 실험군에서 7명(53.8%), 대조군에서 7명(46.7%)의 발생율을 보였다. 본 연구에서 대조군의 섬망발생률이 46.
- 또한 본 연구에서는 평균 섬망발생일이 1.36±0.50으로 나타났는데 수면증진 중재가 입원 1일째부터 제공된 점을 고려할 때, 시기적으로 수면안대나 수면음악제공이 섬망발생 예방에 기여하기 어려웠을 것으로 판단된다.
- 한편 본 연구에서 수면안대와 수면유도음악을 적용한 결과 수면의 질을 측정하는 3개 항목 중 환자가 느끼는 수면정도와 간호사가 평가한 환자의 수면정도 영역에서 수면의 질이 향상된 것으로 나타났다. 이는 Park (2003)과 Yun (2007)의 연구에서 음악중재 적용 후 수면 양이 증가했다는 연구결과와 유사하고, 심혈관중환자실 환자를 대상으로 수면안대와 수면유도음악을 함께 적용한 Ryu(2010)의 연구에서 수면의 질이 향상된 것과 유사하다.
- 결과적으로 본 연구에서 수면증진중재가 섬망발생 감소에 기여하지 못한 가장 큰 이유는 일반적 특성에서 실험군과 대조군 간에 동질성이 확보되지 못한 것이다. 중환자실 환경특성 상 좁은 공간에서 실험군과 대조군에게 다른 중재를 제공하는 것이 윤리적으로 문제가 될 수 있어 시차설계를 하였고, 시차설계를 하면서 선정기준에 맞는 대상자만을 포함시키면서 동질성을 확보하기 어려웠던 것이 본 연구의 큰 제한점이다.
- 본 연구에서 적용한 수면증진중재는 중환자실 환자들의 수면에 가장 영향을 미치는 소음과 불빛을 모두 차단함으로서 수면증진에는 효과적임을 입증하였다. 또한 본 연구에서 사용한 수면안대와 수면유도음악의 적용은 중환자실 환자에게 편안하게 사용할 수 있고 간호사가 쉽게 적용할 수 있는 경제적인 간호중재의 하나로 여겨지며, 향후에, 음악의 종류와 음악제공방법에 따라 수면증진 효과의 차이가 있는지 검정하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과를 종합할 때, 수면안대와 수면유도음악의 적용을 통한 수면증진 중재가 중환자실 섬망발생률 감소에 유의한 영향을 미치지는 못했지만, 수면증진에는 일부 효과가 있음을 확인하였다. 본 연구의 가장 큰 제한점은 성별과 연령분포에서 실험군과 대조군이 동질하지 못했던 것으로, 향후 표본크기를 크게 하여 실험군과 대조군이 동질하게 통제된 상황에서 수면증진 프로그램이 섬망예방에 미치는 효과를 검정해볼 필요가 있다.
- 본 연구는 중환자실 입실 대상자에게 밤 시간대 수면안대와 수면유도음악의 적용을 통한 수면 증진 중재가 수면의 질 향상 및 섬망발생 예방에 미치는 효과를 규명하고자 시도한 유사실험 연구이다. 연구결과로 수면안대와 수면유도음악을 적용을 통한 수면증진 중재가 수면증진에 일부 효과가 있음을 확인하였다. 그러나 중환자실 섬망발생의 감소에는 기여하지 못한 것으로 나타났다.
후속연구
- 이상 살펴본 바와 같이 중환자실은 환자의 특성과 환경적 특성으로 인해 섬망의 발생률이 높으며, 특히 중환자실의 소음과 불빛 등으로 인한 수면장애는 섬망발생의 주요 요인의 하나로 알려져 있어 환경적 요인을 개선하기 위한 수면증진 중재를 제공하여 섬망발생에 미치는 영향을 파악할 필요가 있다.
- 물론 수면장애가 섬망을 유발하는 주요 요인으로 보고는 되었지만, 섬망은 다양한 환경적요인과 개인적 요인에 의해 유발되기 때문에 소음과 불빛을 차단한 환경적 통제 같은 단일 중재만으로는 섬망발생을 예방하는데 기여하지 못한 것으로 사려된다. 따라서 다양한 섬망 유발요인을 통제할 수 있는 복합중재의 필요성을 제언한다. Inouye 등(1999)은 70세 이상의 노인입원 환자를 대상으로 6개의 섬망발생위험요인을 중심으로 한 복합중재를 적용한 결과, 섬망발생 건수와 섬망지속일이 유의하게 감소하였음을 보고함으로서 섬망예방을 위해서는 어느 한 위험요인을 목표로 하는 단일 중재가 아닌 복합 중재가 효과적임을 밝힌 바 있다.
- 한편 Kim (2003)의 연구에서는 중환자실 환자를 대상으로 단순히 귀마개만을 적용한 결과, 전반적인 수면 양에 있어서는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이를 보이지 않았으나, 숙면정도는 유의한 차이를 보였으며, 수면 전반에 대한 주관적 평가에 있어서도 실험군에서 유의하게 향상되었음을 보고하여 귀마개의 적용만으로도 중환자실 환자의 수면 양과 수면 질에 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 보고한 바 있다. 또한 개심술 환자를 대상으로 귀마개와 수면안대의 효과를 조사한 Jang과 Choi (2008)의 연구에서도 수면안대군과 귀마개군 모두 대조군에 비해 수면정도와 수면만족도가 증진된 것으로 나타났으며, Koo(2005)의 연구에서도 중환자실 관상동맥질환자를 대상으로 귀마개와 수면안대를 동시에 적용했을 경우 수면양상과 수면만족도가 유의하게 증가한 것으로 나타나 수면안대나 귀마개만 하여 빛과 소음을 차단해도 수면이 증진되는지는 향후 다양한 환자를 대상으로 표본크기를 크게 하여 재 조사해볼 필요가 있다.
- 결과적으로 본 연구에서 수면증진중재가 섬망발생 감소에 기여하지 못한 가장 큰 이유는 일반적 특성에서 실험군과 대조군 간에 동질성이 확보되지 못한 것이다. 중환자실 환경특성 상 좁은 공간에서 실험군과 대조군에게 다른 중재를 제공하는 것이 윤리적으로 문제가 될 수 있어 시차설계를 하였고, 시차설계를 하면서 선정기준에 맞는 대상자만을 포함시키면서 동질성을 확보하기 어려웠던 것이 본 연구의 큰 제한점이다. 따라서 추후에 대상자 크기를 크게 하고 실험군과 대조군의 동질성을 확보한 상황에서 수면안대와 수면유도음악이 섬망발생에 미치는 효과를 재 검정해볼 필요가 있다.
- 중환자실 환경특성 상 좁은 공간에서 실험군과 대조군에게 다른 중재를 제공하는 것이 윤리적으로 문제가 될 수 있어 시차설계를 하였고, 시차설계를 하면서 선정기준에 맞는 대상자만을 포함시키면서 동질성을 확보하기 어려웠던 것이 본 연구의 큰 제한점이다. 따라서 추후에 대상자 크기를 크게 하고 실험군과 대조군의 동질성을 확보한 상황에서 수면안대와 수면유도음악이 섬망발생에 미치는 효과를 재 검정해볼 필요가 있다. 또한 섬망여부를 판정하는데 있어 관찰자간 신뢰도를 측정하지 못한 것도 제한점이라 할 수 있다.
- 본 연구에서 적용한 수면증진중재는 중환자실 환자들의 수면에 가장 영향을 미치는 소음과 불빛을 모두 차단함으로서 수면증진에는 효과적임을 입증하였다. 또한 본 연구에서 사용한 수면안대와 수면유도음악의 적용은 중환자실 환자에게 편안하게 사용할 수 있고 간호사가 쉽게 적용할 수 있는 경제적인 간호중재의 하나로 여겨지며, 향후에, 음악의 종류와 음악제공방법에 따라 수면증진 효과의 차이가 있는지 검정하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과를 종합할 때, 수면안대와 수면유도음악의 적용을 통한 수면증진 중재가 중환자실 섬망발생률 감소에 유의한 영향을 미치지는 못했지만, 수면증진에는 일부 효과가 있음을 확인하였다. 본 연구의 가장 큰 제한점은 성별과 연령분포에서 실험군과 대조군이 동질하지 못했던 것으로, 향후 표본크기를 크게 하여 실험군과 대조군이 동질하게 통제된 상황에서 수면증진 프로그램이 섬망예방에 미치는 효과를 검정해볼 필요가 있다.
- 이상의 연구결과, 다양한 세팅의 중환자실 환자를 대상으로 수면안대와 수면유도음악의 적용을 통한 수면증진 중재의 효과를 재분석해 볼 것을 제언하며, 수면장애 외에도 중환자실 환자의 섬망발생에 영향을 미칠 수 있는 요인을 파악하기 위한 모형구축 연구를 제언하고자 한다.
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