Intraoperative Neurophysiological Monitoring (INM) inspection has a very important role. While preserving the patient's neurological function be sure to safe surgery, neurological examination should thank. Cerebello pontine angle tumor surgery, especially in the nervous system is more important to t...
Intraoperative Neurophysiological Monitoring (INM) inspection has a very important role. While preserving the patient's neurological function be sure to safe surgery, neurological examination should thank. Cerebello pontine angle tumor surgery, especially in the nervous system is more important to the meaning of INM. In cochlear nerve, facial nerve, trigeminal nerve, which are intricate brain surgery, doctors are only human eye and brain to the brain that it is virtually impossible to distinguish the nervous system. They receives a lot of help from INM. In this paper, we examined six kinds broadly. First, the methods of spontaneous EMG and Free-running EMG, which can instantly detect a damage inflicted on a nerve during surgery. Second, methods of triggered EMG and direct nerve electrical stimulation, which directly stimulate a nerve using electricity to distinguish between nerves and brain tumors. Third, the method of knowing a more accurate neurologic status by informing neurological surgeons about Free-running EMG wave forms that are segmetalized into four. Fourth, three ways of knowing when a patient will be awaken from intraoperative anesthesia, which happens due to a weak anesthetic. Fifth, a method of understanding the structures of a brain tumor and a facial nerve as five dividend segments. Sixth, comparisons between cases normal facial nerve recovery and occurrence of a facial nerve paralysis during the postoperative course.
Intraoperative Neurophysiological Monitoring (INM) inspection has a very important role. While preserving the patient's neurological function be sure to safe surgery, neurological examination should thank. Cerebello pontine angle tumor surgery, especially in the nervous system is more important to the meaning of INM. In cochlear nerve, facial nerve, trigeminal nerve, which are intricate brain surgery, doctors are only human eye and brain to the brain that it is virtually impossible to distinguish the nervous system. They receives a lot of help from INM. In this paper, we examined six kinds broadly. First, the methods of spontaneous EMG and Free-running EMG, which can instantly detect a damage inflicted on a nerve during surgery. Second, methods of triggered EMG and direct nerve electrical stimulation, which directly stimulate a nerve using electricity to distinguish between nerves and brain tumors. Third, the method of knowing a more accurate neurologic status by informing neurological surgeons about Free-running EMG wave forms that are segmetalized into four. Fourth, three ways of knowing when a patient will be awaken from intraoperative anesthesia, which happens due to a weak anesthetic. Fifth, a method of understanding the structures of a brain tumor and a facial nerve as five dividend segments. Sixth, comparisons between cases normal facial nerve recovery and occurrence of a facial nerve paralysis during the postoperative course.
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문제 정의
그래서 자유진행 근전도 파형을 좀 더 세분화 하여 알리면 신경학적으로 보다 정확한 상태파악을 하여 안전한 수술에 도움을 많이 줄 것이라 생각한다. 그래서 근전도 파형을 다음의 네 가지로 구분하여 알릴 것을 제안 한다.
먼저 자유진행 근전도 방법(spontaneous EMG, Free-running EMG)에 대해 살펴보자.
하지만 신경계 추적감시 검사 업무를 하는 여러 병원에서 수술 중에는 특별한 파형이나 문제점이 전혀 발견되지 않았으나 수술 이후에 환자가 안면신경이 매우 심각한 손상을 받아서 사회생활을 하지 못할 정도가 되었다는 말을 종종 듣는다. 삼성서울병원에서도 이와 같은 일을 경험한 적이 있고, 소뇌교각 종양수술 신경계 추적 감시 검사 중에서 안면 근전도 검사에 대해 좀 더 자세하게 살펴볼 필요가 있다고 사료되어 본 논문을 쓰게 되었다.
소뇌교각 수술은 뇌종양과 안면신경이 복잡하게 얽혀있어서 수술 중에 안면신경의 주행 경로를 찾아서 안전하게 보호하는 것이 매우 중요하다. 이렇게 복잡한 뇌종양과 안면신경의 구조를 크게 다섯 가지의 구조로 분류하여 살펴보자.
이번에는 직접 신경을 전기자극하여 신경과 뇌종양을 구별하는 방법(triggered EMG, direct nerve electrical stimulation)에 대하여 살펴보자.
가설 설정
첫째, 환자의 호흡곡선에 자발호흡의 조짐이 관찰된다. 둘째, 혈압이 서서히 오른다. 셋째, 자유진행 근전도(spontaneous EMG, Free-running EMG)파형이 매우 약하게 지속적으로 관찰된다.
제안 방법
근전도(Electromyography, EMG)검사 setting은 Range ±50 mV, Reject Threshold ±15 mV, LFF/HFF: 10 Hz/3 KHz, Timebase 100∼150 ms/div, Ampli-tude 100 μV로 설정하여 검사를 하였다.
첫 번째로 수술 중 신경손상이 발생할 때마다 바로 감지가 가능한 자유진행 근전도 방법(spontaneous EMG, Free-running EMG), 두 번째로 직접신경전기자극하여 신경과 뇌종양을 구별하는 방법(triggered EMG, direct nerve electrical stimulation), 세 번째로 자유진행 근전도 파형을 네 가지로 세분화 하여 집도의에게 알리는 보다 정확한 신경학적상태파악 방법, 네 번째로 수술 중 환자의 마취상태가 약해서 환자가 깨기 전에 미리 알 수 있는 세 가지 방법, 다섯 번째로 뇌종양과 안면신경의 구조를 크게 다섯 가지의 구조로 분류하여 생각하는 방법 그리고 마지막으로 여섯 번째로 수술 후 안면신경이 정상인 경우와 안면마비가 발생한 경우의 비교를 살펴보았다.
대상 데이터
2013년 1월부터 2014년 2월까지 소뇌교각 종양환자 12명을 대상으로 분석을 하였다. 나이는 28세에서 71세로 평균 54.
성능/효과
넷째, 뇌종양 위에 안면신경이 위치하는 경우로, 뇌종양을 제거하기 위해 종양을 처음으로 건드릴 때부터 근전도 파형이 관찰된다. 뇌종양과 안면신경위로 얇은 막으로 덮여있어서 육안으로는 그냥 종양만 있는 것으로 보이므로 매우 주의해야 한다.
넷째, 파형의 간격이 매우 좁고 일정하며 특유의 고음소리가 나는 경우로 뇌신경이 심각한 손상을 받아서 발생하는 빠르게 파형이 형성(high frequency)되면서 지속적인 긴장성변화(tonic activity)파형이다. 이러한 상태가 지속되면 뇌신경을 대부분 끊어지거나 기능을 상실한다(Fig.
둘째, 파형의 진폭이 일정하지 않고 불규칙적으로 가끔씩 관찰될 때에는 뇌신경이 아주 약하게 간접적인 영향을 받는 상태이다. 보통 이러한 파형이 관찰이 되면 한두 시간 후에는 뇌신경이 관찰된다.
셋째, 군집성변화(burst activity)는 신경축삭(axon)의 기계적 수용체(mecha noreceptor)의 자극 때문에 발생하는 일시적인 현상으로 파형의 진폭이 매우 크고 일정하지 않고 불규칙적인데 집도의가 수술 부위를 건드릴 때 마다 파형이 나오는 상태이다. 이러한 경우는 건드리는 수술 부위가 바로 뇌신경에 해당한다.
셋째, 뇌종양이 안면신경을 감싸면서 형성되는 경우로 쉽게 설명하자면 핫도그 스틱이 안면신경이고 핫도그 튀김부분이 뇌종양인 것처럼 형성된 경우이다. 이러한 경우 안면신경이 직접적으로 보이지는 않지만 종양을 당기거나 옆으로 밀게 되면 근전도 파형이 관찰된다.
둘째, 혈압이 서서히 오른다. 셋째, 자유진행 근전도(spontaneous EMG, Free-running EMG)파형이 매우 약하게 지속적으로 관찰된다. 이러한 세 가지 변화 중에서 자유진행 근전도 파형이 수술과 상관없이 지속적으로 관찰이 된다면 환자가 깨기 전의 마취가 약해진 상황일 수 있으므로 마취과와 긴급히 상의를 해볼 필요가 있다.
첫째, 뇌종양이 안면신경 위에서 서서히 자라서 안면신경을 종양 밑에 깔고 있는 상태로, 뇌종양을 모두 제거하기 전까지 안면신경이 보이지 않는 경우이다. 수술을 진행하면서 대부분 안면신경을 건드려서 근전도 파형이 조금씩 관찰이 되어야 하지만, 이러한 경우는 어떠한 근전도 파형도 관찰이 되지 않는다.
다음은 수술 중 검사의 파형과 수술 후 환자의 안면신경 상태를 비교 평가해 보려고 한다. 첫째, 수술 후 환자의 안면신경상태가 수술 전과 다름없이 매우 좋은 경우는 수술 중 자유진행 근전도 파형이 매우 잘 관찰되고(Fig. 8a), 직접신경전기자극 검사를 하여도 안면신경에서 유발되는 파형이 매우 잘 관찰이 되는 경우가 대부분 많았다(Fig. 8b).
첫째, 환자의 호흡곡선에 자발호흡의 조짐이 관찰된다. 둘째, 혈압이 서서히 오른다.
후속연구
수술하는 동안 근전도 파형이 ‘관찰 된다’ 또는 ‘관찰 안 된다’로 알리면 뇌신경의 상태를 정확하게 집도의는 파악하기 어렵다. 그래서 자유진행 근전도 파형을 좀 더 세분화 하여 알리면 신경학적으로 보다 정확한 상태파악을 하여 안전한 수술에 도움을 많이 줄 것이라 생각한다. 그래서 근전도 파형을 다음의 네 가지로 구분하여 알릴 것을 제안 한다.
참고문헌 (8)
10.1288/00005537-198802000-00018 Harner SG, Daube JR, Beatty CW, et al. Intraoperative monitoring of the facial nerve. Laryngoscope. 1998, 98:209-212.
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