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문제 정의
- 그러므로 본 연구는 표본감시 대상인 6개 다제내성균종을 대상으로 국내 의료기관에서 이루어지고 있는 다제내성균의 감염관리 실태를 파악하고, 다제내성균 감염관리 대책을 수립하기 위한 국가보건관리 정책수립에 활용할 수 있는 기초자료를 제시하고자 시도되었다.
- 설문지 내용은 두 파트로 구분되어 개발되었으며 A파트는 응답자와 응답병원의 감염관리를 위한 자원과 구조에 대한 일반적인 특성, B파트는 다제내성균의 감염관리 실태, 다제내성균 감염관리상의 문제점과 개선에 대한 의견 조사를 위한 9개의 구조화된 설문으로 구성되었다. 설문지는 일부 사전협조를 얻은 감염관리간호사들에게 사전조사를 하여 설문항의 타당도를 높이고자 하였다.
가설 설정
- 4) 의료기관에서 의료의 질 향상 프로그램에 다제내성균 관리를 적극적으로 반영하여 수행한다면 의료기관내에서의 다제내성균 관리가 꾸준하게 향상될 것이다.
제안 방법
- 본 연구는 설문지 조사방법을 이용하였다. 설문지는 연구자가 개발한 설문지[14]를 본 연구의 목적에 부합할 수 있도록 변경하였다.
- 설문지는 연구자가 개발한 설문지[14]를 본 연구의 목적에 부합할 수 있도록 변경하였다. 설문지 내용은 두 파트로 구분되어 개발되었으며 A파트는 응답자와 응답병원의 감염관리를 위한 자원과 구조에 대한 일반적인 특성, B파트는 다제내성균의 감염관리 실태, 다제내성균 감염관리상의 문제점과 개선에 대한 의견 조사를 위한 9개의 구조화된 설문으로 구성되었다. 설문지는 일부 사전협조를 얻은 감염관리간호사들에게 사전조사를 하여 설문항의 타당도를 높이고자 하였다.
- 본 연구는 설문지 조사방법을 이용하였다. 설문지는 연구자가 개발한 설문지[14]를 본 연구의 목적에 부합할 수 있도록 변경하였다. 설문지 내용은 두 파트로 구분되어 개발되었으며 A파트는 응답자와 응답병원의 감염관리를 위한 자원과 구조에 대한 일반적인 특성, B파트는 다제내성균의 감염관리 실태, 다제내성균 감염관리상의 문제점과 개선에 대한 의견 조사를 위한 9개의 구조화된 설문으로 구성되었다.
대상 데이터
- 본 연구 대상 병원들은 전국적인 분포를 보였으며, 400병상이상의 큰 규모로(78.7%), 2, 3차 의료기관으로 급성질환자를 담당하는 병원으로서 대학 병원이며(51.3%), 전담 감염관리간호사를 1인 이상 확보하여(94.7%) 기본적인 감염관리 인프라가 구축되어 있는 병원들로서 본 설문에 응답할 수 있는 다제내성균을 분리할 수 있는 검사실 시설과 검사실 기능을 갖고 있는 병원들이라는 것으로 사료된다. 또한 Kim et al.
- 연구대상병원(76개 병원)들의 분포는 서울(21, 27.6%), 경상도(20, 26.3%), 경기도(19, 25.0%), 전라도(9, 11.8%), 강원도(4, 2.6%), 제주(1, 1.3%)의 순이었다.
- 자료 수집은 2013년 4월 3일부터 2013년 4월 30일까지 대한감염관리간호사회에 등록되고 전국적으로 감염관리실이 설치된 375개의 200병상 이상의 종합병원의 감염관리간호사에게 연구의 목적과 서면 동의서를 첨부한 설문지를 메일로 발송하였으며, 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구 참여하기를 동의한 76개 병원의 감염관리간호사들로부터 회신을 받았다(20.3%). 200병상을 대상으로 한 이유는 2004년도부터 우리나라 의료기관질 평가를 시작하였을 때 300병상 이상의 병원을 대상으로 하였고, 2010년도부터 200병상규모의 병원으로 확대되어 비교적 감염관리 인프라가 구축되었을 것으로 추정되었기 때문이었다[10][14].
데이터처리
- 연속변수는 자료의 정규성 검토(Kolmogorov–Smirnov)를 한 후에 빈도, 분포, 평균, 퍼센트 등 기술 분석을 수행하였으며, 명목 변수는 카이제곱분석을 수행하였으며, 다중응답분석을 활용하였다.
- 자료분석은 SPSS 21을 이용하여 기술 분석 방법을 사용하였다. 연속변수는 자료의 정규성 검토(Kolmogorov–Smirnov)를 한 후에 빈도, 분포, 평균, 퍼센트 등 기술 분석을 수행하였으며, 명목 변수는 카이제곱분석을 수행하였으며, 다중응답분석을 활용하였다.
성능/효과
- 본 연구는 응답률이 낮았던 연구의 제한점을 갖고 있으므로, 국내 200병상 종합병원 중 감염관리를 어느 정도 하고 있는 병원들의 실태를 반영한 결과라고 볼 수 있다. 그러나 본 연구를 통해서 2005년도[13] 이후 전국적인 규모의 실태조사에 대한 후속연구가 없었던 국내의 다제내성균의 감염관리의 최근 실태를 파악할 수 있었고, 다제내성균 관리의 주요 문제점과 대책을 발견할 수 있었던 것이 본 연구의 의의라고 할 수 있다.
- 다제내성균 분리경험에 대한 다중응답분석결과 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)은 75개(100.0%), 반코마이신 내성 장알균(VRE)은 74개(98.7%), 다제내성 아시네토박터 바우마니균(MRAB)은 69개(92.0%), 다제내성 녹농균(MRPA)은 66개(88.0%), 카바페넴 내성 장내세균속균종(CRE) 는 44개(58.7%), 반코마이신 내성 황색포도알균 (VRSA) 분리는 8개 병원(10.7%)에서 분리경험이 있는 것으로 확인되었다.
- 다제내성균 환자 격리유형은 일인 실에 격리해서 접촉주의지침을 수행하는 경우는 반코마이신 내성 장알균(VRE)이 65개(91.5%)병원에서 가장 많이 수행하고 있었으며, 반코마이신 내성 황색 포도알균(VRSA)은 36개(50.7%), 카바페넴 내성 장내세균속균종(CRE)이 21개(29.6%)의 순이었다. 코호트격리하는 경우는 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)이 55개(74.
- 대학병원에서 6개 다제내성균의 분리경험이 유의하게 높았으며(P<0.001), 대학병원은 반코마이신 내성 장알균(VRE), 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA), 다제내성 아시네토 박터 바우마니균(MRAB)를 100% 경험하였으며, 대학병원이 아닌 경우에도 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)은 100% 경험하였다.
- 이들 다제 내성균에 의한 감염이 의료 환경에서 심각한 문제가 되는 것은 첫째 현재 개발된 항균제 가운데 치료할 수 있는 약제가 매우 제한적이라는 것이다. 둘째는 다제 내성균 치료에 사용할 수 있는 항균제가 비용이 매우 비싸서 치료비가 많이 든다는 것이다. 셋째는 다제 내성균에 의한 감염이 한번 발생하면 전파가 쉽게 이루어져서 토착화되기 쉬우며, 뿌리 뽑기가 어려워서 감염관리상 심각한 문제를 야기 할 수 있다는 것이다.
- 0%)병원 모두에서 경험하고 있는 것으로 확인되어 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)이 국내 병원에 심각하게 토착화 된 수준이라는 것을 보여주었다. 반코마이신 내성 장알균(VRE)(98.7%), 다제내성 아시네토박터 바우마니균(MRAB)(92.0%)과 다제내성 녹농균(MRPA)(88.0%)도 이미 전국적으로 확산되어 있음을 보여주고 있었다.
- 병원 내 감염관리 지침으로 엄격하게 격리대상으로 지정해서 관리하는 다제내성균은 반코마이신 내성 장알균(VRE)이 73개 병원(97.3%)으로 가장 높았으며, 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)이 48개(64.0%), 다제내성 아시네토박터 바우마니균(MRAB)은 43개(57.3%), 카바페넴 내성 장내세균속균종(CRE)은 42개(56.0%), 반코마이신 내성 황색 포도알균(VRSA)은 38개(50.7%)의 순이었다.
- 본 연구결과 병원 내 감염관리지침으로 엄격한 격리대상으로 관리되고 있는 균주는 병원성이 높아서 일 인실 격리가 권고되는 반코마이신 내성 황색 포도알균(VRSA)(50.7%)이 아니라 반코마이신 내성 장알균(VRE)이 가장 높은 비율(97.3%)을 차지하고 있었는데, 이는 이 균주가 병원성이 높고 치명적 이어서라기보다는 국민건강보험에서 반코마이신 내성 장알균(VRE) 환자를 격리하는 격리병실료 비용이 수가로 인정[10][13]이 되기 때문으로 보인다. 이는 2005년도 에 수행한 Park et al.
- 본 연구에서 국내 200병상 이상의 종합병원의 반코마이신 내성 황색 포도알균(VRSA), 반코마이신 내성 장알균(VRE), 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA), 다제내성 녹농균(MRPA), 다제내성 아시네토박터 바우마니균(MRAB), 카바페넴 내성 장내세균속균종(CRE)등 6개 다제내성균은 전국적으로 매우 확산되어 있었으며, 국민건강에 심각한 위험 요인임을 확인할 수 있었다. 다제내성균 감염관리의 가장 심각한 문제는 격리비용 부담의 증가, 격리 공간 부족 등이었다.
- 본 연구에서 다제내성균 감염관리에 영향을 미치는 요인으로는 대학병원과, 서울지역, 병상수였다. 대학병원에서 6개 다제내성균의 분리경험이 모두 높았었던 것은 대학병원의 환자들이 일반적으로 중등도가 높고, 항생제 사용력이 길거나, 침습적 시술을 받는 경우가 많은 특성들과, 대학병원이고단위 항균제 사용에 많이 노출되어 있는 치료환경과도 관련이 있을 것으로 추정된다[2][8].
- 서울에 위치한 병원들은 서울이 아닌 지역에 위치한 병원들보다 6개 다제내성균을 병원 내 감염 관리 지침으로 엄격하게 관리하는 경우가 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.001), 또한 병상규모가 큰(≥600) 병원에서 작은 병원 들(<600)보다 6개 다제내성균을 병원 내 감염관리 지침으로 엄격하게 관리하는 경우가 통계적으로 유의하게 높았다 (p=0.008).
- 둘째는 다제 내성균 치료에 사용할 수 있는 항균제가 비용이 매우 비싸서 치료비가 많이 든다는 것이다. 셋째는 다제 내성균에 의한 감염이 한번 발생하면 전파가 쉽게 이루어져서 토착화되기 쉬우며, 뿌리 뽑기가 어려워서 감염관리상 심각한 문제를 야기 할 수 있다는 것이다. 넷째는 내성이 다른 균주로 전이될 가능성으로 이점은 감염관리상 가장 우려하는 바이다[1].
- 연구대상 병원들은 대표적인 6가지 다제내성균을 모두 경험하고 있었고, 특히 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)은 75개(100.0%)병원 모두에서 경험하고 있는 것으로 확인되어 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA)이 국내 병원에 심각하게 토착화 된 수준이라는 것을 보여주었다. 반코마이신 내성 장알균(VRE)(98.
- 코호트 격리는 각각 메티실린 내성 황색 포도알균(MRSA(74.3%), 다제내성 아시네토박터 바우마니균(MRAB)(58.1%), 다제내성 녹농균(MRPA)(52.7%) 수행되고 있었는데 이들 균주는 이미 다 빈도 분리균주로 동시에 여러 명의 환자가 발생하는 경우가 많아 현실적으로 일 인실 격리 보다는 다 인실이나 일정공간에 구분하여 격리하는 코호트격리를 많이 이용하고 있다는 것을 보여주는 결과라고 할 수 있다. 2005년도의 Park et al.
후속연구
- 1) 다제내성균 감염관리에 사용되는 각종 소독제, 종이타올, 장갑, 가운, 마스크 등 개인보호구 등 각종 감염관리 용 소모품 비용과 격리병실 사용에 대한 지원을 위한 가칭 ‘감염관리 수가 개발’과 같은 대책 마련이 이루어져야 할 것이다.
- 2) 다제내성균 환자를 감염관리 지침대로 효과적인 격리를 실시할 수 있도록 적절한 격리공간의 확보를 위한 투자가 이루어져야 할 것이다.
- 3) 의료기관에서 의료직원들의 다제내성균 감염 관리 수행도 향상을 위한 교육과 훈련을 위한 투자가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
- 또한 다제내성균에 의한 의료관련 감염발생은 사망위험의 증가 등 의료의 질에 중요한 영향을 미치므로[3][4] 각 의료기관내에서 다제내성균 발생를 지표를 주요 의료의 질 평가 지표로 활용하여 관리한다면 다제내성균 관리에 효과적일 것으로 기대한다.
- 그러므로 본 연구에 참여한 병원은 전국적으로 200병상이상 종합병원 중에서 다제내성균 감염관리를 적극적으로 할 수 있는 병원들로 추정되며, 본 연구의 낮은 응답률과도 관련이 있는 것으로 추정된다. 연구시작 당시 의료기관 평가가 2010년도부터 200병상규모의 병원까지 포함되어[10][14], 200병상 병원에도 비교적 감염관리 인프라가 구축되었을 것으로 추정하고 연구대상을 200병상까지 확대하여 연구대상의 수를 늘였던 것도 낮은 응답률과 관련이 있는 것으로 보이며, 이는 본 연구가 내포하고 있는 제한점이다.
- 이상과 같이 다제내성균 감염관리를 적극적으로 지원함으로써 다제내성균으로부터 국민의 건강을 지키고 보건 의료 환경을 보호할 수 있을 것으로 기대한다.
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