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문제 정의
- 등이 있으나 뇌졸중 후 CRPS 관련 논문은 없는 상태이다. 이에 저자는 뇌졸중 후 CRPS type Ⅰ으로 진단된 환자를 대상으로 한의학적 치료를 통해 통증 및 기능장애에 호전이 있었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 주 2회(화, 목)씩 4주간에 걸쳐 총 8회 시술을 하였다. (주) 백톤디킨슨 코리아의 30 gauge 1 cc Insulin syringe로 0.5 cm~1 cm 깊이로 환측 天宗(SI11), 肩井(GB21), 肩髃(LI15), 肩髎(TE14), 陽谿(LI5), 陽谷(SI5), 外關(TE5) 등 통증 호소 부위의 穴位에 총 0.5 cc를 각각 등분하여 주입하였다. 봉독의 과민성 검사(skin test)는 曲池(LI11)에 1 cc 주사침으로 1:20,000봉독 희석액을 0.
- 1) 시각적 상사척도(Visual Analog Scale, VAS) VAS를 이용하여 통증의 정도를 치료 시작 전, 치료 2주 후, 치료 4주 후, 총 3회 평가하였다. VAS는 경험상 상상할 수도 없는 가장 심한 통증을 10, 통증이 전혀 없을 때를 0으로 하여 통증 정도를 평가하는 방법으로 적용이 쉽고 간단하여 임상에서 가장 많이 쓰이는 방법이다10.
- 5) 뇌졸중 후 기능장애의 정도에 대한 평가 치료 시작 전과 치료 4주 후 한글판 수정 바델지수(K-MBI)로 뇌졸중 후 기능장애의 정도를 평가하였다13.
- 경직은 MAS 1이 었다. K-MBI score 28점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 5로 통증이 경감되었으며 입원 28일째 VAS 4로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 3점, K-MBI score 40점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되었으나 경직은 MAS 1로 차이가 없었다(Fig.
- 경직은 MAS 2이었다. K-MBI score 35점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 5로 통증이 경감되었으며 입원 28일째 VAS 3으로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 3점, K-MBI score 43점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되었으나 경직은 MAS 2로 차이가 없었다(Fig.
- 경직은 MAS 1이었다. K-MBI score 66점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 6으로 통증이 경감되었으며 통증으로 인한 불안, 우울 증상 등이 호전되었다.
- 萬金湯의 구성 약물 중 人蔘, 白茯苓, 甘草는 補氣하며 熟地黃, 當歸, 杜冲은 補陰, 補血, 補肝腎한다. 細辛, 川芎으로 活血通絡하며 獨活, 秦艽, 防風, 牛膝, 續斷으로 理氣, 祛風濕, 通經絡 하여 虛證 위주의 中風 및 手足風, 각종 痺證에 응용되는 처방이며 木瓜, 威靈仙, 海桐皮, 玄胡索 등의 去風活絡, 活血祛痰止痛하는 本草를 加味하였다.
- 동방침구제작소에 제작한 0.30 mm×3.0 cm stainless steel 호침을 환측 合谷(LI4), 中渚(TE3), 手三里(LI10), 曲池(LI11), 外關(TE5), 肩髃(LI15), 肩髎(TE14), 足三里(ST36), 陽陵泉(GB34), 懸鐘(GB39), 太衝(LR6), 건측 合谷(LI4), 足三里(ST36), 陽陵泉(GB34), 太衝(LR6) 및 承漿 (CV24) 등의 穴位에 1-2 cm 깊이로 刺針하고 平補平瀉 後 20분간 留針하였으며 1일 1회, 주 7회, 오후 4시경에 刺針하였다.
- 본 증례 1, 2, 3의 환자 모두 치료 시작 전에 환측 견관절, 완관절 부위에 각각 VAS 8, VAS 8, VAS 9의 욱씬거리는 양상, 쑤시는 양상, 냉감, 저린 양상 등의 복합적인 통증 및 자발통을 호소하였고 완관절 부위에 부종(swelling)이 관찰 되었다. DITI에서 체열분포가 좌우 비대칭적이며 1.
- 봉독은 항염, 진통, 면역기능 강화 등의 효능이 있다고 알려져 있으며 봉약침치료로 통증을 호소 하는 阿是穴 부위, 病因과 관련된 經絡, 經穴 등에刺針하여 침의 효과와 봉독의 효과가 상승 작용을 하여 효과를 높여주는데, 특히 뇌졸중 후 편마비 환자의 견관절 동통, 뇌졸중 후 중추성 통증(central post stroke pain, CPSP)에 응용되고 있다23. 본 증례에서는 환자의 환측 天宗(SI11), 肩井(GB21), 肩髃(LI15), 肩髎(TE14), 陽谿(LI5), 陽谷(SI5), 外關(TE5) 등의 상지 견관절 및 완관절 부위의 통증 호소 經穴에 봉약침치료를 주 2회씩 총 4주간 시술하였다.
- 본 증례의 경우 침 치료는 뇌졸중 환자를 대상으로 환자의 증상에 따라 中風 치료에 대표적으로多用되는 穴位들을 중심으로 四關穴인 疏風解表하는 合谷(LI4), 通經活絡하는 太衝(LR6)과 中風七處穴 中 曲池(LI11), 足三里(ST36), 통증 부위 阿是穴인 肩髃(LI15), 肩髎(TE14), 外關(TE5), 中渚 (TE3), 八會穴 중 筋會穴인 陽陵泉(GB34), 舒筋脈하는 懸鐘(GB39), 開竅醒神하는 承漿(CV24) 등을選穴하였다.
- 5 cc를 각각 등분하여 주입하였다. 봉독의 과민성 검사(skin test)는 曲池(LI11)에 1 cc 주사침으로 1:20,000봉독 희석액을 0.05 cc 주입하여 15-20분 후 발적이 최고도에 달했을 때 직경 5 mm 이상의 팽진과 11 mm 이상의 발진이 있으면 양성반응으로 간주하였다14.
- occupational therapy는 일상생활과 관련된 작업을 치료적 목적으로 사용하는 것으로써 다양한 상황 속에서의 수행능력을 향상시키는 것이다5 . 세 증례의 환자 모두 내원 전부터 복용하였던 양약은 지속적으로 복용하였으며 퇴행성 뇌질환 개선제, 혈압강하제, 소화제, 경구용 치매치료제, 동맥경화용제, 혈소판응집억제제, 혈액응고저지제및 해열, 진통, 소염제, 항우울제, 항경련제로 구성되어 있었다.
- 아침, 저녁 식후 30분에 sermion 10 mg, stogar 10 mg 각 1tab, 저녁 식후 30분에 aricept 5 mg, crestor 10 mg 각 1tab, 매 식후 30분에 lyrica 150 mg 1cap, 아침 식후 30분에 plavitor 75 mg, astrix 100 mg, norvasc 5 mg, celebrex 200 mg 각 1tab씩 내원 전부터 복용 중이던 약물을 지속적으로 복용하였다.
- 운동 기능은 치료 시작 전과 치료 4주 후 상지의 Brunnstrom stage of motor recovery를 기준으로 평가하였다. Brunnstrom stage는 시간이 지나면서 이완기 상태의 마비가 여러 근육들이 함께 움직이는 공력 현상(synergy movement)이 나타나며 이후 근력의 회복이 증가하면서 공력에서 벗어난 움직임이 나타나는 것에 기초하여 운동 기능 등급을 6단계로 평가하고 있다11.
- 원광대학교 익산한방병원에 입원한 환자 중 자기공명영상(brain-MRI)에 의해 뇌경색으로 진단된 환자 중 상지의 복합적인 통증을 호소하고, IASP에서 개정한 CRPS의 임상적 진단 기준(Table 1)과 3상 골스캔 상 CRPS typeⅠ으로 진단되었으며 적외선 체열촬영 검사(digital infrared thermal imaging, DITI)에서 건측 상지와 환측 상지의 체열분포가 1.00 ℃ 이상의 차이를 보이는 환자 3명을 대상으로 한의학적 치료를 시행하였다.
- 재활치료는 통증 완화에 도움이 되는 infra-red, ultrasound, TENS, fluidotherapy를 환측 상지 부위에 시행하였으며 뇌졸중 환자의 증상 및 후유증을 최소화하고 빠른 일상생활 복귀에 필요하다고 판단되는 치료로 FES, NDT, occupational therapy를 시행하였다. fluidotherapy는 밀폐된 통속에 옥수수 분말이나 톱밥같은 미세한 고체 물질을 통해서 더운 공기를 불어 넣어 환측 상지 부위에 건조한 열을 전달하며 마사지 및 관절 운동에 효과가 있다.
- 저녁 식후 30분에 Lipinon 10 mg 1tab, 아침 식후 30분에 Atacand 16 mg, Concor 2.5 mg, DicaMax1000 각 1tab, 아침, 저녁 식후 30분에 Albis tab, Lexler 10 mg Tab 각 1tab, 매 식후 30분에 Gliatilin 400 mg, Stimol 1 g/10 ml pg 각 1tab, 아침, 저녁 식후 30분에 Magmil 500 mg/Tab 2 tab, 저녁 식후 30분에 Warfarin 2 mg 0.75tab씩 내원 전부터 복용 중이던 약물을 지속적으로 복용하였다.
- 저녁 식후 30분에 crestor 10 mg tab, harnal 0.2 mg tab, etravil 10 mg tab, cymbalta 30 mg 각 1tab, 아침 식후 30분에 platless 75 mg tab, aspirin Protect 100 mg tab, dicaMax 1000 tab 각 1tab, 아침, 저녁 식후 30분에 sermion 10 mg tab, gaslon 2 mg tab 각 1tab, shinbaro 300 mg 2cap, lacidofil 1cap, 매 식후 30분에 magmil 500 mg, stimol 1g, Paramacet 각 1tab씩 내원 전부터 복용 중이던 약물을 지속적으로 복용 하였다.
- 적외선(infra-red), 초음파(ultrasound), 경피적 전기신경자극치료(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)를 환측 상지부위에 시행하였으며, 보바스 치료(neurodevelopmental therapy, NDT), 기능적 전기자극치료(functional electrical stimulation, FES), 보행치료(gait training), 유속 치료(fluidotherapy), 작업치료(occupational therapy) 를 각각 주 5회 30분에서 1시간 씩 시행하였다.
- 를 사용하였다. 주 2회(화, 목)씩 4주간에 걸쳐 총 8회 시술을 하였다. (주) 백톤디킨슨 코리아의 30 gauge 1 cc Insulin syringe로 0.
- 또한 K-MBI 지수는 증례 1, 2, 3의 환자의 경우 치료 전 각각 66점, 35점, 28점이었으며 치료 4주 후 각각 79점, 43점, 40점으로 뇌졸중 후 기능장애 평가지수도 상승하여 증례 1의 경우 보행과 일상생활동작은 자신이 수행하나 타인의 도움이 필요한 상태에서 타인의 도움이 경도로 필요한 상태로 재평가 하였으며, 증례 2의 경우 보행과 모든 일상생활동작의 수행에 대부분 타인의 도움이 필요한 상태에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태로 재평가 하였다. 증례 3의 경우 보행과 모든 일상생활동작의 수행에 전적으로 타인의 도움이 필요한 상태에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태로 재평가 하였다.
- , 통증으로 인해 환자의 재활치료 또한 효과적으로 이루어지지 않기 때문에 다방면적 치료를 요한다. 최 등16은 뇌졸중 환자에서 상지의 근력, 운동기능, 경직, 견관절 아탈구가 CRPS의 발생 및 예후와 연관이 있다고 보고하고 있으며 본 증례의 경우 이를 참고하여 통증 정도와 함께 상지의 근력, 운동기능, 경직, 견관절 아탈구, 뇌졸중 후 기능장애의 정도를 각각 VAS, MRC grade, Brunnstrom stage of motor recovery, MAS, 어깨 단순방사선 영상, K-MBI 를 활용하여 평가하였다.
- , MAS 1 이상일 때 경직이 있다고 판단하였다. 치료 시작 전과 치료 4주 후 각각 평가하였다.
- 침치료, 한약치료, 봉약침치료, 재활치료를 case 1과 같은 방식으로 치료하였다.
- 한약치료는 본 증례의 환자 모두 환측의 手足無力, 上肢疼痛을 호소하여 氣血虛弱, 肝腎衰弱으로 인한 痺症으로 辨證하여 萬金湯을 처방하였다. 萬金湯은 宋代 危22의 <世醫得效方>에 “治風, 補虛, 順營衛, 通血脈幷腰脚膝沈重, 緩弱無力 治手足風, 屢驗”이라고 최초로 수록되었다.
대상 데이터
- 2013년 04월 12일 左半身少力(left hemiparesis)이 발생하여 전북 ○○병원 응급실 방문 brain-MR상 multiple scattered acute small infarction at right middle cerebral arterial territory along border zone distribution, occlusion of right middle cerebral artery bifurcation으로 진단되었으며 2013년 05월 19일까지 입원치료 후 2013년 05월 19일 당일 본원 입원함.
- 2013년 06월 07일 의식저하가 발생하여 전북 ○○병원 응급실 방문 brain-MR 상 large acute left middle cerebral arterial territory infarction with mild mass effect, acute thromboembolic occlusion of left M1으로 진단되었으며 2013년 08월 09일 까지 입원치료 후 2013년 08월 09일 당일 본원 입원함.
- 2013년 10월 01일 左半身少力(left hemiparesis) 이 발생하여 전북 ○○병원 응급실 방문 brain-MR 상 large acute cerebral infarction in almost right middle cerebral arterial territory, acute thromboembolic occlusion of right carotid T-segment 으로 진단되 었으며 2013년 11월 08일까지 입원치료 후 2013년 11월 08일 당일 본원 입원함.
- 0 ℃ 이상 비대칭이 있을 경우 확실한 비대칭으로 간주해야 한다고 하는 등 여러 기준이 있으며, 박 등21은 3상 골스캔과 DITI를 함께 시행할 경우 CRPS의 진단에 있어 민감도가 높아질 수 있다고 보고하고 있다. 본 증례에서는 뇌졸중 후 CRPS typeⅠ을 IASP의 진단기준, 3상 골스캔에서 CRPS 양성 검사소견, DITI에서 1.0 ℃ 이상의 차이가 있는 뇌졸중 환자로 삼았다
- 상기환자는 입원당일 右半身少力(right hemiparesis), 右上肢痺痛(right upper limb pain)을 주증상으로 본원에 입원한 환자로 우측 견관절, 완관절 부위에 욱씬거리는 양상(aching pain) 및 냉감 (cold sensation)의 통증 정도 VAS 8의 복합적 통증으로 심한 자발통을 호소하였으며 어깨 단순방사선 영상(shoulder X-ray)에서 우측 견관절의 아탈구가 관찰되었다. IASP 임상기준 및 3상 골스캔 상 acute stage of CRPS in right upper limb으로 진단되었으며 DITI에서 1.
- 상기환자는 입원당일 左半身少力(left hemiparesis), 左上肢痺痛(left upper limb pain)을 주증상으로 본원에 입원한 환자로 좌측 견관절, 완관절 부위에 욱씬거리는 양상(aching pain), 쑤시는 양상(tingling)의 통증 정도 VAS 8의 복합적 통증으로 심한 자발통을 호소하였으며 어깨 단순방사선 영상(shoulder X-ray)에서 좌측 견관절의 아탈구가 관찰되었고 완관절 부위에 부종(swelling) 이 관찰되었다. IASP 임상기준 및 3상 골스캔상 acute stage of CRPS in left upper limb로 진단되었으며 DITI에서 1.
- 상기환자는 입원당일 左半身少力(left hemiparesis), 左上肢痺痛(left upper limb pain)을 주증상으로 본원에 입원한 환자로 좌측 견관절, 완관절 부위에 저린 양상(numbness), 욱씬거리는 양상(aching pain)의 통증 정도 VAS 9의 복합적 통증으로 심한 자발통을 호소하였으며 어깨 단순방사선 영상(shoulder X-ray)에서 좌측 견관절의 아탈구가 관찰되었다. IASP 임상기준 및 3상 골스캔상 acute stage of CRPS in left upper limb으로 진단되었으며 DITI에서 1.
이론/모형
- 환측 상지의 견관절, 주관절, 완관절의 근력을 치료 시작 전과 치료 4주 후 Medical Research Council (MRC) grade에 따라 측정하였다. MRC grade는 뇌졸중 환자들에게 근력을 평가하는 지표로 널리 쓰이고 있다.
성능/효과
- 상기환자는 입원당일 右半身少力(right hemiparesis), 右上肢痺痛(right upper limb pain)을 주증상으로 본원에 입원한 환자로 우측 견관절, 완관절 부위에 욱씬거리는 양상(aching pain) 및 냉감 (cold sensation)의 통증 정도 VAS 8의 복합적 통증으로 심한 자발통을 호소하였으며 어깨 단순방사선 영상(shoulder X-ray)에서 우측 견관절의 아탈구가 관찰되었다. IASP 임상기준 및 3상 골스캔 상 acute stage of CRPS in right upper limb으로 진단되었으며 DITI에서 1.9 ℃의 차이를 보였다. 상지의 Brunnstrom stage는 2점이었으며, MRC grade 변화는 Fig.
- 상기환자는 입원당일 左半身少力(left hemiparesis), 左上肢痺痛(left upper limb pain)을 주증상으로 본원에 입원한 환자로 좌측 견관절, 완관절 부위에 저린 양상(numbness), 욱씬거리는 양상(aching pain)의 통증 정도 VAS 9의 복합적 통증으로 심한 자발통을 호소하였으며 어깨 단순방사선 영상(shoulder X-ray)에서 좌측 견관절의 아탈구가 관찰되었다. IASP 임상기준 및 3상 골스캔상 acute stage of CRPS in left upper limb으로 진단되었으며 DITI에서 1.5 ℃의 차이를 보였다. 상지의 Brunnstrom stage는 2점이었으며, MRC grade 변화는 Fig.
- 萬金湯加味를 1일 2첩 湯煎하여 식후 2시간 120 cc씩 3회 분복하였으며 치료 기간 동안 상기처방이 유지되었다.
- 이상을 종합해 보면 뇌졸중 후 CRPS로 진단된 환자에게 4주 간의 침치료, 한약치료, 봉약침치료, 재활치료 등의 한방치료를 시행하여 환자의 통증, 근력 등급, 운동기능 등급, 뇌졸중 후 기능장애의 정도에서 호전을 보였으나 각각의 한방 치료에 대한 효과를 비교하여 평가하지는 못하였다. 다만 중추성 통증제제의 투여에도 불구하고 치료가 효과적이지 못했던 뇌졸중 후 CRPS로 진단된 환자에게 다양한 한방치료를 통해 증상의 호전을 나타냈다는 점은 뇌졸중 후 CRPS에 대한 한방치료의 우수성과 치료기술개발의 가능성을 확인할 수 있었다. 향후 통계적으로 유의한 정도의 환자수를 확보한 지속적인 임상연구와 다양한 한방치료의 비교 평가 및 대조군을 포함한 잘 설계된 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 환자의 통증이 완화되면서 근력 등급 및 운동 기능 등급이 좋아졌다는 인과 관계를 설명하기에는 부족하나 통증이 호전되면서 환자들은 통증 치료 전보다 능동적이고 적극적으로 한방 및 재활치료를 받아 운동 기능 등급 및 근력 등급이 상승한 것으로 사료된다. 또한 K-MBI 지수는 증례 1, 2, 3의 환자의 경우 치료 전 각각 66점, 35점, 28점이었으며 치료 4주 후 각각 79점, 43점, 40점으로 뇌졸중 후 기능장애 평가지수도 상승하여 증례 1의 경우 보행과 일상생활동작은 자신이 수행하나 타인의 도움이 필요한 상태에서 타인의 도움이 경도로 필요한 상태로 재평가 하였으며, 증례 2의 경우 보행과 모든 일상생활동작의 수행에 대부분 타인의 도움이 필요한 상태에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태로 재평가 하였다. 증례 3의 경우 보행과 모든 일상생활동작의 수행에 전적으로 타인의 도움이 필요한 상태에서 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태로 재평가 하였다.
- K-MBI score 35점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 5로 통증이 경감되었으며 입원 28일째 VAS 3으로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 3점, K-MBI score 43점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되었으나 경직은 MAS 2로 차이가 없었다(Fig. 4, 5, 6).
- K-MBI score 28점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 5로 통증이 경감되었으며 입원 28일째 VAS 4로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 3점, K-MBI score 40점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되었으나 경직은 MAS 1로 차이가 없었다(Fig. 4, 5, 6).
- K-MBI score 66점으로 입원당일부터 한약치료와 함께 침치료, 봉약침치료, 재활치료를 시행하였다. 입원 14일째 VAS 6으로 통증이 경감되었으며 통증으로 인한 불안, 우울 증상 등이 호전되었다. 입원 28일째 VAS 4로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 4점, K-MBI score 79점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되 었으나 상지의 경직은 MAS 1로 차이가 없었다 (Fig.
- 입원 14일째 VAS 6으로 통증이 경감되었으며 통증으로 인한 불안, 우울 증상 등이 호전되었다. 입원 28일째 VAS 4로 통증 경감과 함께 상지의 Brunnstrom stage 4점, K-MBI score 79점으로 뇌졸중 후 기능장애 또한 개선되 었으나 상지의 경직은 MAS 1로 차이가 없었다 (Fig. 4, 5, 6).
- 00 ℃이상의 차이를 보였으며 어깨 단순방사선 영상에서 환측 견관절의 아탈구가 세 증례 모두 관찰 되 었다. 치료 2주 후 각각 VAS 6, VAS 5, VAS 5로 통증이 완화 되었으며, 치료 4주 후에도 복합적인 양상의 통증 및 자발통을 호소하였으나 각각 VAS 4, VAS 3, VAS 4로 통증의 정도가 절반 이상 호전되었다(Fig. 4). 상지의 근력 등급 및 운동 기능 등급 또한 세 증례 모두 치료 전에 비해 치료 4주 후 대체로 한 등급씩 상승하였으나 환자의 경직은 치료 기간 동안 변화가 없었다(Fig.
후속연구
- 이상을 종합해 보면 뇌졸중 후 CRPS로 진단된 환자에게 4주 간의 침치료, 한약치료, 봉약침치료, 재활치료 등의 한방치료를 시행하여 환자의 통증, 근력 등급, 운동기능 등급, 뇌졸중 후 기능장애의 정도에서 호전을 보였으나 각각의 한방 치료에 대한 효과를 비교하여 평가하지는 못하였다. 다만 중추성 통증제제의 투여에도 불구하고 치료가 효과적이지 못했던 뇌졸중 후 CRPS로 진단된 환자에게 다양한 한방치료를 통해 증상의 호전을 나타냈다는 점은 뇌졸중 후 CRPS에 대한 한방치료의 우수성과 치료기술개발의 가능성을 확인할 수 있었다.
- 다만 중추성 통증제제의 투여에도 불구하고 치료가 효과적이지 못했던 뇌졸중 후 CRPS로 진단된 환자에게 다양한 한방치료를 통해 증상의 호전을 나타냈다는 점은 뇌졸중 후 CRPS에 대한 한방치료의 우수성과 치료기술개발의 가능성을 확인할 수 있었다. 향후 통계적으로 유의한 정도의 환자수를 확보한 지속적인 임상연구와 다양한 한방치료의 비교 평가 및 대조군을 포함한 잘 설계된 임상연구가 필요할 것으로 사료된다.
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