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문제 정의
- 12,13) 인지기능의 저하는 조현병 환자의 삶의 질과 밀접한 관련이 있기 때문에 장기적인 신체적, 정신적 예후의 중요한 인자로 생각되어지며, 본 연구는 대사증후군이 만성 조현병환자들의 인지기능에 미치는 영향을 조사하기 위해 시행되었다.
제안 방법
- Analysis of covariance. Models are adjusted by age, duration of educational, duration of illness, sex, waist circumference, weight, BMI, chlorpromazine equivalence. MS : metabolic syndrome group, Non-MS : non metabolic syndrome group
- 혈액검사는 공복 혈을 기본으로 채혈하였으며, 공복 혈당(fasting blood glucose), 중성지방(Triglyceride), 고밀도지단백-콜레스테롤(HDL-cholesterol)의 혈중 농도를 측정하였다. 항정신병 약물의 경우 클로르프로마진 등가용량으로 환산하여 분석하였다.15)
- 허리둘레는 기립자세에서 늑골 최하단부와 골반 장골 능사이의 가장 가는 부위를 0.1cm까지 측정하였고, 혈압은 누운 상태에서 10분 이상 안정을 취한 뒤에 측정하였다. 혈액검사는 공복 혈을 기본으로 채혈하였으며, 공복 혈당(fasting blood glucose), 중성지방(Triglyceride), 고밀도지단백-콜레스테롤(HDL-cholesterol)의 혈중 농도를 측정하였다.
- 1cm까지 측정하였고, 혈압은 누운 상태에서 10분 이상 안정을 취한 뒤에 측정하였다. 혈액검사는 공복 혈을 기본으로 채혈하였으며, 공복 혈당(fasting blood glucose), 중성지방(Triglyceride), 고밀도지단백-콜레스테롤(HDL-cholesterol)의 혈중 농도를 측정하였다. 항정신병 약물의 경우 클로르프로마진 등가용량으로 환산하여 분석하였다.
대상 데이터
- 연구 대상자들은 만 20세 이상의 환자들 가운데 DSM-IV조현병 진단기준을 만족하며 이 연구에 참여하기 전 최소 2년 이상의 이환 기간과 함께 최소 6개월 이상 항정신병 약물을 복용한 경우에 포함시켰다. 그 중에서 최소 1달 전부터 항정신병 약물 복용에 변화가 없는 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 당 대사나 체중에 영향을 줄 수 있는 요인 및 인지기능에 영향을 줄 수 있는 다음과 같은 요인을 가진 경우 ; 1) 조현병 이외의 정신과적 질환이 공존하는 경우, 2) 갑상선 질환을 가진 경우, 3) 기질성 뇌 질환이 동반된 경우, 4) 현재 피임약이나 스테로이드 계열의 약물을 복용 중인 경우, 5) 임신중인 경우, 6) 조현병 진단 이전에 당뇨나 고혈압을 진단받았던 경우, 7) 치매, 정신지체 등의 심각한 인지기능 저하(적어도 한 가지 이상의 평가항목에서 최소연령 기준의 5퍼센타일 미만 점수를 받은 경우)가 있거나 문맹자인 경우는 제외하였다.
- 본 연구는 2013년 3월부터 2013년 6월까지 경상남도 양산시에 소재한 양산병원에 입원 중인 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상자들은 만 20세 이상의 환자들 가운데 DSM-IV조현병 진단기준을 만족하며 이 연구에 참여하기 전 최소 2년 이상의 이환 기간과 함께 최소 6개월 이상 항정신병 약물을 복용한 경우에 포함시켰다.
- 이들 중 당 대사나 체중에 영향을 줄 수 있는 요인 및 인지기능에 영향을 줄 수 있는 다음과 같은 요인을 가진 경우 ; 1) 조현병 이외의 정신과적 질환이 공존하는 경우, 2) 갑상선 질환을 가진 경우, 3) 기질성 뇌 질환이 동반된 경우, 4) 현재 피임약이나 스테로이드 계열의 약물을 복용 중인 경우, 5) 임신중인 경우, 6) 조현병 진단 이전에 당뇨나 고혈압을 진단받았던 경우, 7) 치매, 정신지체 등의 심각한 인지기능 저하(적어도 한 가지 이상의 평가항목에서 최소연령 기준의 5퍼센타일 미만 점수를 받은 경우)가 있거나 문맹자인 경우는 제외하였다. 상기 연구 기준을 만족하는 참여자는 105명이었다.
- 본 연구는 2013년 3월부터 2013년 6월까지 경상남도 양산시에 소재한 양산병원에 입원 중인 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상자들은 만 20세 이상의 환자들 가운데 DSM-IV조현병 진단기준을 만족하며 이 연구에 참여하기 전 최소 2년 이상의 이환 기간과 함께 최소 6개월 이상 항정신병 약물을 복용한 경우에 포함시켰다. 그 중에서 최소 1달 전부터 항정신병 약물 복용에 변화가 없는 환자를 대상으로 하였다.
데이터처리
- 1점(없음)에서 7점(최고도의 정신병적 상태)까지 7점 척도로 평가한다.16)또한 항정신병 약물 부작용의 영향으로 나타날 수 있는 증상의 악화를 구별하기 위해 Simpson Angus rating Scales(이하 SAS)를 사용하였다.17)
- 각 인지기능에 대해 대사증후군이 미치는 영향력을 알아보기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였고, 연령, 성별, 교육기간, 이환 기간, 첫 발병 나이, 클로르프로마진 등가용량을 보정하였다.
- 대사증후군 동반이환 여부 또는 성별에 따라 나눈 두 집단간의 비교는 자료의 특성에 따라 연속 변수인 경우 independent student t-test, 비 연속 변수인 경우 chi-square test를 사용하였다. 대사증후군군과 비대사증후군군의 인지기능 검사 수행 정도의 차이를 알아보기 위해 연령, 교육기간, 이환기간, 성별, 허리둘레, 몸무게, 체질량지수, 클로르프로마진 등가용량을 통제변인으로 하는 공변량분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 사용하였으며, 인지기능이 조현병환자의 대사증후군 유무에 미치는 영향을 알기 위하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 사용하였다.
- 대사증후군 동반이환 여부 또는 성별에 따라 나눈 두 집단간의 비교는 자료의 특성에 따라 연속 변수인 경우 independent student t-test, 비 연속 변수인 경우 chi-square test를 사용하였다. 대사증후군군과 비대사증후군군의 인지기능 검사 수행 정도의 차이를 알아보기 위해 연령, 교육기간, 이환기간, 성별, 허리둘레, 몸무게, 체질량지수, 클로르프로마진 등가용량을 통제변인으로 하는 공변량분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 사용하였으며, 인지기능이 조현병환자의 대사증후군 유무에 미치는 영향을 알기 위하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 사용하였다. 자료 분석의 통계적인 유의성은 p＜0.
- 자료는 비율, 평균, 표준편차로 표현되었다.
이론/모형
- 이 중 길 만들기 검사는 평가점수가 낮을수록, 다른 나머지 검사들은 평가점수가 높을수록 더 높은 인지능력을 반영한다.18)이와 함께 전두엽의 실행기능을 평가하기 위해 한국형스트룹검사(Korean-Color Word Stroop Test, 이하 Stroop)를 추가로 시행하였다.19,20) 상기 인지기능검사들은 정신건강의학과 의사에 의해 시행되었다.
- 대사증후군의 진단은 revised NCEP-ATPIII14)의 기준에 따라 시행하였고, 다음 5가지 기준 중 3가지 이상을 만족하는 경우로 하였다 ; 1) 복부비만 : 아시아인의 허리둘레 기준인 남자≥90cm, 여자≥80cm,
- 인지기능 평가를 위해 한국어판 신경심리평가집(Korean version of Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, CERAD-K)을 이용하여 구조화된 인지기능 평가를 시행하였다. 본 연구에서 이용한 CERAD-K의 항목으로는 언어유창성(verbal fluency test), 단어목록 기억(word list memory), 단어목록 회상(word list recall), 단어목록 재인(word list recognition), 구성실행(constructional praxis),구성회상(constructional recall), 길 만들기 검사 A(trail making test A)이다. 이 중 길 만들기 검사는 평가점수가 낮을수록, 다른 나머지 검사들은 평가점수가 높을수록 더 높은 인지능력을 반영한다.
- 인지기능 평가를 위해 한국어판 신경심리평가집(Korean version of Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, CERAD-K)을 이용하여 구조화된 인지기능 평가를 시행하였다.
- 인지기능에 영향을 미칠 수 있는 우울 증상의 영향을 평가하기 위해서 한국형 해밀턴 우울증 평가척도(Hamilton rating scale for Depression, HAM-D)를 사용하였다. 관찰자 평가 척도로 총 17문항으로 구성되며, 0~4점 척도를 사용하여 총 50점으로 측정된다.
- 모든 평가는 정신 증상이 안정된 상태에서 시행하였으며, 환자들이 증상적으로 안정적이라는 것은 증상의 심각도와 관계없이 이 연구에 참여하기 전 4주 동안 정신 증상에 심각한 변화가 없다는 것을 기준으로 설정하였다. 정신 병리 평가를 위해 한국판 양성 및 음성 증후군 척도(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)를 이용하였다. PANSS는 총 30개의 항목으로 7개의 양성증후군 소 척도와 7개의 음성증후군 소 척도, 전반적인 심각도를 나타내는 16개의 일반정신 병리 소 척도로 구성되어 있다.
성능/효과
- 실제로 한 연구에서 대사증후군 때문에 발생한 당 대사 손상(impaired glucose metabolism)이 중추신경계의 초기 생리적 효과에 영향을 미치게 되고 그것이 뇌의 구조적인 변화를 야기하게 된다고 하였다.36)조현병 환자에서도 대사증후군은 여러 영역의 인지기능에 영향을 미친다. 그 해당 연구들을 살펴보면 당뇨에 이환된 환자군에서 공간시각(visuospatial), 처리속도(processing speed), 기억(memory) 영역,37)대사증후군에 이환된 조현병환자군에서는 주의경계(attention/vigilance), 작업기억(working memory), 처리속도(processing speed), 문제 해결(problem solving/reasoning) 영역에서 유의하게 낮은 수행평가를 보이기도 하였다.
- 그 중에서 최소 1달 전부터 항정신병 약물 복용에 변화가 없는 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 당 대사나 체중에 영향을 줄 수 있는 요인 및 인지기능에 영향을 줄 수 있는 다음과 같은 요인을 가진 경우 ; 1) 조현병 이외의 정신과적 질환이 공존하는 경우, 2) 갑상선 질환을 가진 경우, 3) 기질성 뇌 질환이 동반된 경우, 4) 현재 피임약이나 스테로이드 계열의 약물을 복용 중인 경우, 5) 임신중인 경우, 6) 조현병 진단 이전에 당뇨나 고혈압을 진단받았던 경우, 7) 치매, 정신지체 등의 심각한 인지기능 저하(적어도 한 가지 이상의 평가항목에서 최소연령 기준의 5퍼센타일 미만 점수를 받은 경우)가 있거나 문맹자인 경우는 제외하였다. 상기 연구 기준을 만족하는 참여자는 105명이었다.
- 8)조현병 환자의 기대 여명은 일반 인구에 비해 낮고,9) 조기 사망위험은 2~3배가량 높은 것으로 알려져 있는데,10) 이들 중 자살을 제외한 신체적 질환의 가장 큰 원인은 심혈관계 질환으로 알려져 있다.
- 모든 평가는 정신 증상이 안정된 상태에서 시행하였으며, 환자들이 증상적으로 안정적이라는 것은 증상의 심각도와 관계없이 이 연구에 참여하기 전 4주 동안 정신 증상에 심각한 변화가 없다는 것을 기준으로 설정하였다. 정신 병리 평가를 위해 한국판 양성 및 음성 증후군 척도(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)를 이용하였다.
- 본 연구는 조현병 환자에서 대사증후군과 인지기능 사이의 연관성을 알아보고자 시행되었고 구성실행 검사항목 수행 점수가 낮을수록 대사증후군군에 속할 가능성이 유의하게 높았으며 다른 인지기능 영역에서는 대사증후군군과 인지기능 사이에 연관성을 보이지 않았다. 이전 여러 연구에서도 대사증후군과 시공간능력 간의 연관성은 보고되고 있으며, 그 외 다른 인지기능 영역과의 연관성 역시 보고되고 있다.
- Table 2는 대사증후군 유무에 따른 각 인지기능 검사의 공변량분석 결과이다. 연령, 교육기간, 이환 기간, 성별, 허리둘레, 몸무게, 체질량지수, 클로르프로마진 등가용량을 보정하였다. 보정 전 구성실행 검사 항목에서 유의한 차이(p=0.
- 조현병 환자의 구성실행 검사 항목의 점수가 낮을수록 대사증후군군에 속할 가능성이 높았다(OR=0.65, 95% CI=0.428-0.987, p=0.043). 그 외 인지기능 검사 항목에서는 조현병 환자의 대사증후군 유무에 유의한 영향을 미치지 못했다(Table 3).
- 조현병 환자의 치료 전략으로 비정형 항정신병 약물 사용이 증가하였고, 비정형 항정신병 약물은 정형 항정신병 약물에 비해 부작용이 적고 약물 순응도를 높이는 장점을 가지고 있다. 그러나 비정형 항정신병 약물치료와 연관된 중성지방, 공복 혈당, 콜레스테롤, 혈중 렙틴(leptin) 농도 증가 및 인슐린 저항성 발생 등은 조현병 환자들에게서 심혈관계 질환 및 대사증후군의 위험성을 증가시키게 되었다.
후속연구
- 이러한 한계에도 불구하고 저자가 조사한 바에 따르면, 본 연구는 국내에서 만성 조현병 환자에서 대사증후군과 인지기능의 관련성에 대한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다. 대사증후군이 조현병 환자의 전반적 삶의 질, 수명 등에 영향을 미칠 뿐만 인지기능과도 밀접한 관련이 있을 것으로 예상되기 때문에, 조현병 환자의 올바른 치료 및 재활을 위하여 향후 이러한 현상의 원인 기전 등을 밝히기 위한 연구와 더불어 대사증후군의 예방, 치료 역시 병행돼야 할 것으로 보인다.
- 마지막으로 대사증후군은 주로 장기적인 경과를 통해 인지기능에 영향을 미치기 때문에 이러한 연구에서는 장기추적 연구 디자인이 필수적이며, 당 및 지질대사에 폭넓게 영향을 미치는 대사증후군의 특성을 고려할 때, 대사증후군과 인지기능간의 인과관계를 알아보기 위해서는 본 연구에서 시행한 검사항목 이외 대사증후군과 관련이 있는 다양한 혈액학적 인자에 대한 고려 및 통제가 필요할 것으로 생각된다.
- 이러한 이유로 본 연구의 환자들이 정상적인 노화반응 또는 장기적 조현병의 경과에 따라 이미 인지기능 저하가 어느 정도 진행되었을 수 있기 때문에 대사증후군의 영향으로 인한 인지기능 저하의 정도가 상대적으로 희석되었을 가능성이 있다. 본 연구에서 이러한 가능성을 통계적 방법을 통해 보정하였으나 장기적 손상에 대한 영향을 분석하는 데는 한계가 있었을 것으로 생각된다.
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