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문제 정의
- 이러한 방법은 운동기능 회복을 학습에 의해서 생겨나는 중추신경계의 재조직화라는 관점으로, 단순한 운동습득보다는 인지적 요소를 함께 실시하는 것이 운동조절능력을 더 향상시킬 수있고 복잡한 운동의 여러 가지 특성을 회복시키는 데에 도움이 된다(정원미와 이정원, 2005). 그래서 본 연구에서는 편측무시를 가진 환자의 상지와 일상생활기능의 향상을 위해 거울치료를 실시하였다. 최근 많이 연구되고 있는 거울치료(mirror therapy)는 마비측 사지의 기능적 움직임을 향상시키기 위하여 비마비측 사지의 움직임이 마비측 사지의 움직임인 것처럼 시각적 정보를 통하여 집중하는 중재방법이다(Stevens & Stoykov, 2003).
- 따라서 본 연구에서는 편측무시 환자를 가진 뇌졸중 환자를 대상으로 거울치료를 실시하여 어떠한 효과를 얻을 수 있는지에 대하여 알아보고자 한다. 또한 거울 치료를 통하여 상지의 기능 향상과 일상생활활동에 어떠한 효과가 있는지에 대해서도 알아보고자 한다.
- 따라서 본 연구에서는 편측무시 환자를 가진 뇌졸중 환자를 대상으로 거울치료를 실시하여 어떠한 효과를 얻을 수 있는지에 대하여 알아보고자 한다. 또한 거울 치료를 통하여 상지의 기능 향상과 일상생활활동에 어떠한 효과가 있는지에 대해서도 알아보고자 한다.
- 본 연구는 거울치료가 뇌졸중 환자를 대상으로 편측 무시 유무에 따라 어떠한 영향을 미치고 있는지에 대해 알아보고자 실시하였다.
- 본 연구에서는 편측무시가 있는 집단과 편측무시가 없는 집단에게 각각 거울치료를 실시하였을 때 어떠한 영향을 미치는지에 대해 알아보고자 시행하였다.
제안 방법
- 또한, 기존의 작업치료실에서 실시하고 있는 일상생활활동을 위한 상지 훈련으로써 관절가동 범위 증진 및 근경직 완화 근력 증진과 같은 신체적 접근 및 ROM Arc, 맷돌돌리기와 같은 전통적 작업치료를 병행하여 실시하였다. 4주 후 치료 전과 동일하게 상지기능 평가로 FMA, BBT를 실시하고 일상생활 능력을 평가하기 위해 FIM을 사용하여 재평가하였다. 또한 편측무시 향상정도를 파악하기 위해 Albert Test 를 재평가 하였다.
- 비마비측 주관절 굴곡, 신전, 전완의 회내, 회외, 손목의 굴곡, 신전, 손가락의 굴곡, 신전 운동을 순차적으로 실시하였으며 비마비측의 손이 움직이는 동안 거울에 반영된 비마비측 손의 움직임을 보고 마비측도 같은 움직임을 하도록 요구하였다. 각 동작마다 20회씩 1세트로 총 5세트 실시하고 세트 간 2분간의 휴식기를 가졌고 치료사와 1:1로 30분씩 주5회 총 4주간 걸쳐 실시하였고, 거울치료 프로그램은 표 2와 같이 진행되었다.
- 흰 A4용지에 무작위로 40개의 선들이 배열되어 있고 대상자가 그 선들을 모두 찾아 표시하는 선지우기 검사이다(Albert, 1973). 검사 방법은 검사용지를 환자의 정 가운데 위치시키고 중앙에 있는 4개의 선을 표시를 하며 검사자가 시범을 보이고 그 외 나머지 36개의 선들 중에 시각적으로 보이는 모든 선들을 표시하도록 한다. 이때 검사자는 대상자가 표시하지 않은 선에 대해 언급하지 않도록 하였고 대상자가 펜을 놓으면 "보이는 모든 선을 다 표시 하였습니까?"라는 말과 함께 검사를 마치도록 하였다.
- 편측무시 검사로 Albert Test 를 통해 실험군(편측무시 있는 환자)과 대조군(편측무시 없는 환자)으로 선정하였다. 두 집단의 치료를 실시 하기 전에 FMA, BBT, FIM 검사를 실시하여 동질성 점사를 통해 확인한 후 치료가 진행되었다. 치료는 4주 동안 1주일에 5회 30분씩 거울치료를 실시하였다.
- 4주 후 치료 전과 동일하게 상지기능 평가로 FMA, BBT를 실시하고 일상생활 능력을 평가하기 위해 FIM을 사용하여 재평가하였다. 또한 편측무시 향상정도를 파악하기 위해 Albert Test 를 재평가 하였다. 실험군과 대조군의 치료 전, 후의 마비측 상지기능과 일상생활활동 수행능력의 평가는 일관성을 유지하기 위해 동일한 작업치료사가 실시하였다.
- 본 연구에서 사용한 Yavuze 등(2008)의 거울치료 프로그램을 참고하여 기존 프로그램에 주관절 굴곡, 신전까지 추가하여 상지기능의 향상이 될 수 있는 항목의 폭을 넓혔다. 또한, 기존의 작업치료실에서 실시하고 있는 일상생활활동을 위한 상지 훈련으로써 관절가동 범위 증진 및 근경직 완화 근력 증진과 같은 신체적 접근 및 ROM Arc, 맷돌돌리기와 같은 전통적 작업치료를 병행하여 실시하였다. 4주 후 치료 전과 동일하게 상지기능 평가로 FMA, BBT를 실시하고 일상생활 능력을 평가하기 위해 FIM을 사용하여 재평가하였다.
- 본 연구는 책상 위에 수직으로 세워진 40×50cm의 거울을 사용하였고 거울의 위치는 대상자와 10cm 떨어진 곳에 수직으로 세우고, 체간 정렬을 유지하기 위해 정중선에서 마비측으로 15cm 떨어진 곳에 위치하도록 하였다.
- 치료는 4주 동안 1주일에 5회 30분씩 거울치료를 실시하였다. 본 연구에서 사용한 Yavuze 등(2008)의 거울치료 프로그램을 참고하여 기존 프로그램에 주관절 굴곡, 신전까지 추가하여 상지기능의 향상이 될 수 있는 항목의 폭을 넓혔다. 또한, 기존의 작업치료실에서 실시하고 있는 일상생활활동을 위한 상지 훈련으로써 관절가동 범위 증진 및 근경직 완화 근력 증진과 같은 신체적 접근 및 ROM Arc, 맷돌돌리기와 같은 전통적 작업치료를 병행하여 실시하였다.
- 99이다. 본 연구에서는 상지기능 평가를 위해 상지 검사 항목만 실시하였다.
- 프로그램이 시작되면 환자는 거울에 반영되는 비마비측의 상지를 응시하도록 하고거울에는 비마비측의 반영된 움직임만 보이게 한다. 비마비측 주관절 굴곡, 신전, 전완의 회내, 회외, 손목의 굴곡, 신전, 손가락의 굴곡, 신전 운동을 순차적으로 실시하였으며 비마비측의 손이 움직이는 동안 거울에 반영된 비마비측 손의 움직임을 보고 마비측도 같은 움직임을 하도록 요구하였다. 각 동작마다 20회씩 1세트로 총 5세트 실시하고 세트 간 2분간의 휴식기를 가졌고 치료사와 1:1로 30분씩 주5회 총 4주간 걸쳐 실시하였고, 거울치료 프로그램은 표 2와 같이 진행되었다.
- 또한 편측무시 향상정도를 파악하기 위해 Albert Test 를 재평가 하였다. 실험군과 대조군의 치료 전, 후의 마비측 상지기능과 일상생활활동 수행능력의 평가는 일관성을 유지하기 위해 동일한 작업치료사가 실시하였다. 연구의 전체적인 절차 및 과정은 그림 1과 같다.
- 본 연구는 2013년 9월부터 10월까지 창원시 C병원에 입원하여 작업치료를 받는 성인 편마비 환자로써 본 연구에 참여하기로 동의한 환자 중 첫째, 편측무시가 있는 환자 10명, 둘째, 편측무시가 없는 환자 10명, 총 20명을 대상으로 하였다. 이들 환자는 뇌졸중으로 편마비 진단을 받고 한국형 간이정신상태검사 (K-MMSE)에서 24점 이상으로 인지기능의 장애가 없고 Albert Test를 통하여 편측무시 유무에 따라 실험 군과 대조군으로 나누었다. 대상자는 시력, 청력에 이상이 없어 지시사항을 이해하고 따를 수 있는 자로 선정하여 실시하였다.
- 두 집단의 치료를 실시 하기 전에 FMA, BBT, FIM 검사를 실시하여 동질성 점사를 통해 확인한 후 치료가 진행되었다. 치료는 4주 동안 1주일에 5회 30분씩 거울치료를 실시하였다. 본 연구에서 사용한 Yavuze 등(2008)의 거울치료 프로그램을 참고하여 기존 프로그램에 주관절 굴곡, 신전까지 추가하여 상지기능의 향상이 될 수 있는 항목의 폭을 넓혔다.
- 본 연구에서의 대상자는 K-MMSE로 인지장애가 없는 환자를 대상으로 하였다. 편측무시 검사로 Albert Test 를 통해 실험군(편측무시 있는 환자)과 대조군(편측무시 없는 환자)으로 선정하였다. 두 집단의 치료를 실시 하기 전에 FMA, BBT, FIM 검사를 실시하여 동질성 점사를 통해 확인한 후 치료가 진행되었다.
대상 데이터
- 이들 환자는 뇌졸중으로 편마비 진단을 받고 한국형 간이정신상태검사 (K-MMSE)에서 24점 이상으로 인지기능의 장애가 없고 Albert Test를 통하여 편측무시 유무에 따라 실험 군과 대조군으로 나누었다. 대상자는 시력, 청력에 이상이 없어 지시사항을 이해하고 따를 수 있는 자로 선정하여 실시하였다. 연구 대상자의 일반적 특성은 표 1과 같다.
- 본 연구는 2013년 9월부터 10월까지 창원시 C병원에 입원하여 작업치료를 받는 성인 편마비 환자로써 본 연구에 참여하기로 동의한 환자 중 첫째, 편측무시가 있는 환자 10명, 둘째, 편측무시가 없는 환자 10명, 총 20명을 대상으로 하였다. 이들 환자는 뇌졸중으로 편마비 진단을 받고 한국형 간이정신상태검사 (K-MMSE)에서 24점 이상으로 인지기능의 장애가 없고 Albert Test를 통하여 편측무시 유무에 따라 실험 군과 대조군으로 나누었다.
- 본 연구에서의 대상자는 K-MMSE로 인지장애가 없는 환자를 대상으로 하였다. 편측무시 검사로 Albert Test 를 통해 실험군(편측무시 있는 환자)과 대조군(편측무시 없는 환자)으로 선정하였다.
데이터처리
- 수집된 자료 분석은 IBM SPSS STATISTICS 21 통계처리 프로그램을 이용하였다. 연구 대상자의 일반적인 특성은 빈도분석을 실시하였고 사전 정규성 검사 (Kolmogorov-Smirnov: .01, Shapiro-Wilk: .02)에서는 정규성이 나오지 않았고 동질성 검사에서는 유의성이 없어 동질성을 확보하였다. 치료 전, 후의 실험군과 대조군의 집단 간의 마비측 상지기능 및 일상생활활동 수행능력의 비교는 비모수 검정인 대응 2-표본 비모수 검정을 수행하였다.
- 치료 전 두 집단의 상지기능 검사와 일상생활활동 수행능력 평가를 실시하여 동질성을 검증하였고 정규성 검정을 통하여 비모수 분석을 하였다.
- 02)에서는 정규성이 나오지 않았고 동질성 검사에서는 유의성이 없어 동질성을 확보하였다. 치료 전, 후의 실험군과 대조군의 집단 간의 마비측 상지기능 및 일상생활활동 수행능력의 비교는 비모수 검정인 대응 2-표본 비모수 검정을 수행하였다. 통계학적 유의수준 α는 .
이론/모형
- Folstein, Folstein과 McHugh(1975)이 개발한 MMSE 원본에서 문항을 가능한 최소화로 변환하여 강연욱, 나덕렬과 한승혜(1997)가 번안한 K-MMSE를 사용하였다.
- 따라서 뇌졸중 발병 후 일상생활활동 수행능력을 검사할수 있는 FIM은 객관적이고 환자의 기능을 포괄적으로 평가할 수 있는 표준화된 일상생활활동 평가도구이다(유은영, 정민예, 박소연과 최은희, 2006). 따라서 본 연구에서의 일상생활활동 수행능력을 검사하기 위해 FIM 평가도구를 사용하였다.
- 또 다른 상지평가 중 Box and Block Test는 손의협응능력을 평가하는 객관적이고 간단한 검사방법으로써 주의집중력이 짧거나 지구력이 부족한 경우에도 적용할 수 있기 때문에 본 연구에 적합하여 사용하였다 (김진현과 정원미, 2004; Cromwell, 1965).
- 본 연구에서 적용된 거울치료 프로그램은 Yavuzer 등(2008)의 거울치료 프로그램을 참고하여 적용하였다. 실험대상자는 책상 위에 시상면에서 수직으로 세워져 있는 거울 앞에 앉아 마비측 손은 거울 뒤에 비마비측 손은 거울 앞에 놓는다.
- 환자 선별을 위한 인지기능을 평가하기 위해 한국판 간이상태 검사(K-MMSE)를 사용하였고 편측무시 유무를 확인하기 위해서 알버트 검사(Albert Test)를 사용하였으며 치료 전과 후의 결과 측정을 위해 상지기능 검사, 상자와 나무토막 검사, 일상생활활동 검사로 기능적 독립척도(FIM)을 사용하였다.
성능/효과
- 거울치료의 일상생활활동 영향은 본 연구에서 전체 영역의 점수로 기술하고 향상됨을 확인하였고 기능영역과 인지영역으로 구분하여 두 영역 모두 증가하였음을 보인 유수전, 황기철, 김희정과 권혁철(2011)의 연구결과와도 일치한다. 거울치료로 상지기능의 증가로 인한 기능적인 부분만을 강조할 수 있지만 본 연구는 FIM의 기능영역과 인지영역을 모두 종합한 점수로 기능적인 면과 인지적인 면 모두 증가함을 보였다.
- 거울치료를 통해 실험군과 대조군의 치료 전·후의 일상생활활동 수행능력을 비교해 본 결과 실험군에서는 치료 전과 후의 FIM 점수가 78.90±7.549에서 83.70±7.181로 증가되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 거울치료의 일상생활활동 영향은 본 연구에서 전체 영역의 점수로 기술하고 향상됨을 확인하였고 기능영역과 인지영역으로 구분하여 두 영역 모두 증가하였음을 보인 유수전, 황기철, 김희정과 권혁철(2011)의 연구결과와도 일치한다. 거울치료로 상지기능의 증가로 인한 기능적인 부분만을 강조할 수 있지만 본 연구는 FIM의 기능영역과 인지영역을 모두 종합한 점수로 기능적인 면과 인지적인 면 모두 증가함을 보였다.
- 01). 결과적으로 두 집단 모두 치료 후 BBT 점수가 통계학적으로 유의하게 증가되어 마비측 상지 기능의 향상을 나타내었다(표 5).
- 05). 결과적으로 두 집단 모두 치료 후 FIM 점수가 통계학적으로 유의하게 증가되어 일상생활활동 수행능력의 향상을 나타내었다(표 6).
- 05). 결과적으로 두 집단 모두 치료 후 FMA 점수가 통계학적으로 유의하게 증가되어 마비측 상지기능의 향상을 나타내었다(표 4). 그리고 BBT에서는 실험군의 치료 전과 후의 점수가 19.
- 그 결과로 첫째, 거울 치료를 통해서 실험군의 편측 무시 증상이 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 (p<.01).
- 뇌졸중의 유형별로 보면 급성기 뇌졸중(이명모, 2010), 만성기 뇌졸중(유수전 등, 2011) 모두 거울치료는 편마비 환자의 상지기능에 효과적임을 알 수 있고 본 연구에서도 급성기, 만성기 환자의 복합적 집단 구성이었지만 급, 만성기 상관없이 고르게 상지기능의 효과가 나타남을 알 수 있었다. 의료기술의 발달로 전 세계적으로 노인인구가 증가하고 있으며 특히, 노인성 질환인 뇌졸중 환자도 상대적으로 증가를 하고 있다.
- 대조군에서는 치료 전과 후의 FIM 점수가 80.70±9.286에서 87.50±10.058로 증가되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 둘째, 거울치료를 통해 뇌졸중 환자의 마비측 상지기능이 통계학적으로 유의하게 향상되었고(p<.01), 일상생활활동 수행능력 또한 통계학적으로 유의하게 향상되었다(p<.01).
- 본 연구는 거울치료가 뇌졸중 환자의 마비측 상지기능과 일상생활활동 능력을 향상시킬 뿐만 아니라 편측 무시 증상을 가지고 있는 뇌졸중 환자의 편측무시 증상을 감소시킴을 확인하였다. 본 연구의 결과는 임상에서 뇌졸중 환자의 중재에 도움이 될 수 있을 것으로 생각되어지며 향후 단순한 과제 수행보다는 기능적 과제 수행으로 다양한 프로그램에 대한 연구가 이루어진다면 더 효과적으로 도움을 줄 수 있으리라 사료된다.
- 김환희, 장문영, 심제명 등 (2007)의 연구와 최유임(2009)의 연구에서 편측무시 증상의 감소가 일상생활활동 수행능력에 영향을 끼친다고 하였고, Shiraishi, Muraki, Itou와 Hirayama(2010) 의 연구에서도 프리즘 중재를 통하여 편측무시 증상의 감소가 일상생활활동 수행능력의 향상에 영향을 끼친다고 하였다. 본 연구에서도 거울치료를 통해 편측무시 증상이 있던 실험군 10명 모두 편측무시 증상이 감소되었고 일상생활활동 수행능력의 향상된 결과를 보이는 것을 알 수 있었다. 일반적으로 우측반구 손상으로 나타나는 편측무시는 영구적일 수 있고 증상수준도 심하지만 거울치료는 이러한 점에서 치료적으로 더욱 효과적이라 할 수 있겠다.
- 실험군과 대조군이 각각 거울치료를 실시하여 치료 전·후의 마비측 상지기능을 비교해 본 결과 먼저 FMA에서는 실험군의 치료 전과 후의 점수가 21.00±3.771에서 24.10±3.900로 증가되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<.01).
- 편측무시가 있는 실험군에서 거울치료 전·후의 Albert Test를 통해 비교해 본 결과 치료 전 점수가 8.10±1.792에서 치료 후 점수가 2.90±2.514로 감소되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<.01)(표 3).
후속연구
- 본 연구의 제한점은 첫째, 알버트 검사는 일차원적 공간의 선위에 나타나는 무시의 정도를 파악하는 방법이므로 이차원적 평면이나 삼차원적인 공간에서는 반응이 달라질 수 있는 제한점이 있다(Zoltan, 1996). 둘째, 연구 대상자의 수가 적어 연구 결과를 일반화하는데 어려움이 있고 작업치료 외의 물리치료 및 언어치료나 환자 및 보호자의 적극적 지원 등에 연구의 영향을 미칠 수 있는 요인이 통제되지 못하였다. 셋째, 편측무시와 일상생활의 연관성을 위한 회귀분석과 경로 분석이 이루어져야 할 것이며, 거울치료 적용의 기간이 짧은 관계로 시간경과에 따른 지속적인 효과에 대한 연구를 하지 못하였다.
- 이러한 환자들의 삶의 질을 향상하기 위한 목적으로 상지기능 향상은 매우 중요하다. 따라서 제작이 용이하고 경제적 부담이 적은 작업치료 도구로써 거울치료가 매우 효과적이라 생각되고 거울치료 기기는 가정 내 또는 병실 내에서 손쉽게 작업치료의 지속성을 이어갈 수 있을 것으로 사료된다.
- 셋째, 편측무시와 일상생활의 연관성을 위한 회귀분석과 경로 분석이 이루어져야 할 것이며, 거울치료 적용의 기간이 짧은 관계로 시간경과에 따른 지속적인 효과에 대한 연구를 하지 못하였다. 마지막으로 환자의 기능 수준에 맞게 과제 지향적이고 좀 더 세분화된 거울치료프로그램의 개발이 필요할 것이다.
- 본 연구는 거울치료가 뇌졸중 환자의 마비측 상지기능과 일상생활활동 능력을 향상시킬 뿐만 아니라 편측 무시 증상을 가지고 있는 뇌졸중 환자의 편측무시 증상을 감소시킴을 확인하였다. 본 연구의 결과는 임상에서 뇌졸중 환자의 중재에 도움이 될 수 있을 것으로 생각되어지며 향후 단순한 과제 수행보다는 기능적 과제 수행으로 다양한 프로그램에 대한 연구가 이루어진다면 더 효과적으로 도움을 줄 수 있으리라 사료된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 알버트 검사는 일차원적 공간의 선위에 나타나는 무시의 정도를 파악하는 방법이므로 이차원적 평면이나 삼차원적인 공간에서는 반응이 달라질 수 있는 제한점이 있다(Zoltan, 1996). 둘째, 연구 대상자의 수가 적어 연구 결과를 일반화하는데 어려움이 있고 작업치료 외의 물리치료 및 언어치료나 환자 및 보호자의 적극적 지원 등에 연구의 영향을 미칠 수 있는 요인이 통제되지 못하였다.
- 일반적으로 우측반구 손상으로 나타나는 편측무시는 영구적일 수 있고 증상수준도 심하지만 거울치료는 이러한 점에서 치료적으로 더욱 효과적이라 할 수 있겠다. 설치와 이동이 용이한 거울 치료는 편측무시 감소에 효과적인 중재방법으로 앞으로 임상에서 유용하게 사용 가능할 것이다.
- 둘째, 연구 대상자의 수가 적어 연구 결과를 일반화하는데 어려움이 있고 작업치료 외의 물리치료 및 언어치료나 환자 및 보호자의 적극적 지원 등에 연구의 영향을 미칠 수 있는 요인이 통제되지 못하였다. 셋째, 편측무시와 일상생활의 연관성을 위한 회귀분석과 경로 분석이 이루어져야 할 것이며, 거울치료 적용의 기간이 짧은 관계로 시간경과에 따른 지속적인 효과에 대한 연구를 하지 못하였다. 마지막으로 환자의 기능 수준에 맞게 과제 지향적이고 좀 더 세분화된 거울치료프로그램의 개발이 필요할 것이다.
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