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문제 정의
- 따라서 본 연구는 폐경 후 첫 골다공증을 진단받은 여성 환자를 대상으로 골다공증의 약물요법, 운동요법과 식이요법에 대한 관리교육을 장기간 적용하여 골밀도와 약물순응도에 미치는 효과를 검증하였다.
- 본 연구는 첫 골다공증을 진단 받은 폐경 후 여성에게 약물요법, 운동요법 및 식이요법을 포함하는 골다공증관리교육을 12개월 간 적용하여 골밀도와 약물순응 도에 미치는 효과를 검증하였다. 첫 외래 방문 시 1차 골밀도 검사를 시행하고, 12개월 후 외래 방문 시 2차 골밀도 측정을 하였으며, 약물순응도 조사는 외래 방문 6개월째와 12개월째로 총 2회 이루어졌다.
- 본 연구의 목적은 장기간 골다공증관리교육이 폐경 후 여성의 골밀도와 약물순응도에 미치는 효과를 알아보기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 반면, 골다공증 환자 교육은 아직까지 교육의 필요성에 대한 인지가 부족하고, 일회성 교육으로 그치고 있어(Choi & Lee, 2003; Yang, 2009; Jo & Lim, 2010), 지속적이고 장기적인 관리교육의 필요성이 제기되고 있다(Hager, Loprinzi, & Stone, 2013). 이에 본 연구에서는 폐경 후 첫 골다공증을 진단받은 여성 환자를 대상으로 골다공증의 약물요법, 운동요법과 식이요법에 대한 관리교육을 12개월간 적용하여 골밀도와 약물순응도에 미치는 효과를 살펴보았다.
제안 방법
- 약물순응도(Medication Compliance)는(처방받은 알약수-남은 알약수)×100/12주 동안 복용해야 할 알약수(%)로 나타내었고, 측정 시 MPR(Medication Possession Ratio)로 나타내었다. MPR 값 1.0은 순응도 100%를 의미하며(Choi, 2011), 본 연구에서는 대상자에게 지난 외래 방문 시 처방 받은 약의 개수 중 현재 남아있는 약의 개수를 직접 물어보았다.
- 운동요법에 대한 교육시 운동방법을 숙지한 보조원 1명이 직접 시범을 보인 후 환자가 직접 수행해 보도록 하였다. 교육이 끝난 후 이해가 안 되는 부분과 궁금한 사항에 대하여 질문을 받고 답변하였다. 연구 기간 동안 대조군의 경우는 환자가 진료를 마치면 교육실습실로 자리를 옮겨 기초자료 수집을 한 후 일반적으로 병원외래에서 이루어지는 방법과 동일하게 병원에서 제작한 골다공증관리 안내지를 가지고 약 10분간 설명하였다.
- 본 연구는 폐경 후 여성의 골다공증 환자에게 약물 요법, 운동요법 및 식이요법을 포함하는 골다공증관리 교육을 12개월 간 적용하여 골밀도와 약물순응도에 미치는 효과를 확인하기 위해 비동등성 대조군 전, 후 설계(Non-equivalent control group pre-post test design)를 이용하였다.
- 연구 대상자에게 연구목적과 방법 및 수집된 모든 자료는 익명으로 처리되며, 연구자는 수집된 자료에 대하여 연구 이외에 다른 목적으로 사용하지 않을 것과 참여하였다가도 중도에 포기할 수 있음을 설명하였다. 본 연구에 자발적으로 참여하기를 희망하는 여성에게 서면 연구 참여 동의서를 받고, 구조화된 질문지를 배부하여 대상자가 직접 기입하게 한 후 작성이 끝나면 그 자리에서 수거하였다.
- 본 연구에 대한 질문에 응답한 후 참여를 희망하는 대상자로부터 서면 동의를 받았다. 연구 종료 후 소정의 선물을 제공하였고, 12개월 연구 기간이 끝난 시점으로부터 3개월 후 대조군의 외래방문 날짜를 정하였다. 이 날짜에 맞추어 대조군은 정형외과 전문의와 상담 후에 본 연구자와의 1:1 대면을 통하여 실험군에게 실시되었던 골다공증관리교육을 동일하게 진행하였다.
- 환자의 기초자료수집 후 교육과 관련된 책자와 자료를 가지고 약물교육 10분, 운동교육 40분, 식이교육 10분으로 총 60분 동안 진행하였다. 운동요법에 대한 교육시 운동방법을 숙지한 보조원 1명이 직접 시범을 보인 후 환자가 직접 수행해 보도록 하였다. 교육이 끝난 후 이해가 안 되는 부분과 궁금한 사항에 대하여 질문을 받고 답변하였다.
- 운동절차는 준비운동, 걷기, 상지저항운동, 하지저항운동, 근육강화운동, 스트레칭 및 정리운동으로 구성하였다. 식이요법은 골대사학회의 골다공증 진단 및 치료지침(The Korean Society and the Mineral Research, 2011)에 따라 영양과 식사관리를 참고하여 골다공증환자를 위한 권장 및 비권장 음식, 칼슘과 비타민 D의 섭취, 비타민 A, B, C, K군과 무기질 섭취, 충분한 칼로리와 단백질이 함유된 식사, 신선한 야채와 과일 섭취 등 골다공증 예방 및 치료에 도움이 되는 식품의 선택과 골다공증 식이 지침에 대한 내용으로 구성하였다.
- 연구 종료 후 소정의 선물을 제공하였고, 12개월 연구 기간이 끝난 시점으로부터 3개월 후 대조군의 외래방문 날짜를 정하였다. 이 날짜에 맞추어 대조군은 정형외과 전문의와 상담 후에 본 연구자와의 1:1 대면을 통하여 실험군에게 실시되었던 골다공증관리교육을 동일하게 진행하였다.
- 미국스포츠의학회의 운동프로그램(American College of Sports Medicine, 2003)과 대한골대사학회의 골다공증 진단 및 치료지침에서 제시한 운동 가이드라인(The Korean Society and the Mineral Research, 2011) 및 Yoon 등(2009)의 연구에서 제시한 프로그램 내용을 토대로 구성하였다. 준비운동 10분, 본 운동 25분, 정리운동 5분으로 구성하였으며, 운동빈도는 주 2회에서 주 5회, 운동시간은 30분에서 60분, 최대 심박수 60-80%, 근육강화운동의 경우는 최대 근력(1RM)기준 50-85%로 하였다. 운동방법은 중년 이후 여성의 골밀도 유지에 체중부하운동이 효과적이라는 선행연구(Choi & Lee, 2003; Jee, Yoon, Byeun, & Kim, 2003)에 근거하여 걷기와 가볍게 뛰기를 포함하였다.
- 해당병원의 진료 지침에 따라 골다공증 환자는 3개월마다 외래를 방문 하였고, 외래 방문 시 두 군 모두에게 동일한 방법으로 재교육을 하였다. 지난 3개월 간 교육내용을 실천하는데 어려움이 있었는지를 점검하였으며, 어려움이 있거나 궁금한 점에 대한 피드백을 주었다. 첫 외래 방문시 1차 골밀도 검사를 시행하고, 2차 측정은 12개월 후 외래 방문 시 측정하였으며, 약물순응도 조사는 외래 방문 6개월째와 12개월째로 총 2회 이루어졌다(Figure 1).
- 본 연구는 첫 골다공증을 진단 받은 폐경 후 여성에게 약물요법, 운동요법 및 식이요법을 포함하는 골다공증관리교육을 12개월 간 적용하여 골밀도와 약물순응 도에 미치는 효과를 검증하였다. 첫 외래 방문 시 1차 골밀도 검사를 시행하고, 12개월 후 외래 방문 시 2차 골밀도 측정을 하였으며, 약물순응도 조사는 외래 방문 6개월째와 12개월째로 총 2회 이루어졌다. 12개월 동안 3개월 마다 외래 방문 시 환자와의 1:1 대면을 통한 지속적인 관리교육을 제공한 결과 대퇴골 골밀도는 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 나타낸 반면 요추골의 골밀도와 약물순응도는 두 군 간 유의한 차이가 없었다.
- 지난 3개월 간 교육내용을 실천하는데 어려움이 있었는지를 점검하였으며, 어려움이 있거나 궁금한 점에 대한 피드백을 주었다. 첫 외래 방문시 1차 골밀도 검사를 시행하고, 2차 측정은 12개월 후 외래 방문 시 측정하였으며, 약물순응도 조사는 외래 방문 6개월째와 12개월째로 총 2회 이루어졌다(Figure 1).
- 측정 오차를 줄이기 위하여 방사선과 전문의가 측정하였으며, 측정부위는 요추 골밀도의 경우 L1에서 L4까지의 평균치 기준과 양쪽 전체 대퇴골의 평균치를 이용하였고, 대퇴 골밀도는 대퇴골 전체의 대퇴골두 대전자(Femur great trochanter), 대퇴 골두경(Femur neck)과 Ward’s 삼각부의 골밀도를 측정하였다.
- 연구 기간 동안 대조군의 경우는 환자가 진료를 마치면 교육실습실로 자리를 옮겨 기초자료 수집을 한 후 일반적으로 병원외래에서 이루어지는 방법과 동일하게 병원에서 제작한 골다공증관리 안내지를 가지고 약 10분간 설명하였다. 해당병원의 진료 지침에 따라 골다공증 환자는 3개월마다 외래를 방문 하였고, 외래 방문 시 두 군 모두에게 동일한 방법으로 재교육을 하였다. 지난 3개월 간 교육내용을 실천하는데 어려움이 있었는지를 점검하였으며, 어려움이 있거나 궁금한 점에 대한 피드백을 주었다.
- 실험중재는 환자의 첫 외래방문 시 정형외과 전문의의 진료를 마친 후 교육 실습실에서 이루어졌다. 환자의 기초자료수집 후 교육과 관련된 책자와 자료를 가지고 약물교육 10분, 운동교육 40분, 식이교육 10분으로 총 60분 동안 진행하였다. 운동요법에 대한 교육시 운동방법을 숙지한 보조원 1명이 직접 시범을 보인 후 환자가 직접 수행해 보도록 하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2010년 1월 1일부터 12월 29일까지 P의료원 정형외과에서 처음으로 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성 중 선정기준과 제외기준을 만족 하면서 본 연구에 자발적으로 참여하겠다고 동의한 자이다. 사전검사 시 실험군 32명과 대조군 31명이었으나 실험군 2명이 국외 이주, 국내 거주지 이전으로, 대조군 1명이 중도 참여포기로 총 3명이 탈락하여 최종 대상자는 60명이었다.
- 본 연구의 자료수집은 2010년 1월1일부터 2011년 12월 30일까지 부산시 P의료원에서 이루어졌다. 연구 대상자에게 연구목적과 방법 및 수집된 모든 자료는 익명으로 처리되며, 연구자는 수집된 자료에 대하여 연구 이외에 다른 목적으로 사용하지 않을 것과 참여하였다가도 중도에 포기할 수 있음을 설명하였다.
- 본 연구의 대상자는 2010년 1월 1일부터 12월 29일까지 P의료원 정형외과에서 처음으로 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성 중 선정기준과 제외기준을 만족 하면서 본 연구에 자발적으로 참여하겠다고 동의한 자이다. 사전검사 시 실험군 32명과 대조군 31명이었으나 실험군 2명이 국외 이주, 국내 거주지 이전으로, 대조군 1명이 중도 참여포기로 총 3명이 탈락하여 최종 대상자는 60명이었다. 대상자 수는 t-test시 유의수준 0.
- 실험중재는 환자의 첫 외래방문 시 정형외과 전문의의 진료를 마친 후 교육 실습실에서 이루어졌다. 환자의 기초자료수집 후 교육과 관련된 책자와 자료를 가지고 약물교육 10분, 운동교육 40분, 식이교육 10분으로 총 60분 동안 진행하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS/WIN 20.0 프로그램을 이용 하여 일반적인 특성은 실수와 백분율로 제시하였고, 실험군과 대조군의 사전 동질성 검정은 x²-test, t-test로, 실험군과 대조군 간의 실험 전,후 차이는 independent t-test로, 실험군과 대조군 내의 실험 전,후 차이는 paired t-test로 검정하였다.
이론/모형
- 미국스포츠의학회의 운동프로그램(American College of Sports Medicine, 2003)과 대한골대사학회의 골다공증 진단 및 치료지침에서 제시한 운동 가이드라인(The Korean Society and the Mineral Research, 2011) 및 Yoon 등(2009)의 연구에서 제시한 프로그램 내용을 토대로 구성하였다. 준비운동 10분, 본 운동 25분, 정리운동 5분으로 구성하였으며, 운동빈도는 주 2회에서 주 5회, 운동시간은 30분에서 60분, 최대 심박수 60-80%, 근육강화운동의 경우는 최대 근력(1RM)기준 50-85%로 하였다.
- 골밀도(Bone Mineral Density, BMD)는 골다공증 진단에 가장 유용한 기준으로, 치료방침의 결정은 물론 뼈의 소실과 증가 속도 및 치료에 대한 반응을 평가하는데 이용된다(The Korean Society and the Mineral Research, 2011). 본 연구에서는 정량적 골밀도 측정법 중 방사선흡수법(Radiographic Absorptiometry, RA)을 이용하였는데 그 중에서도 Hologic QDR-2000을 이용한 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual energy X-ray Absorptiometry, DXA)으로 하여 요추골 골밀도와 대퇴골 골밀도를 측정하였다. 측정 오차를 줄이기 위하여 방사선과 전문의가 측정하였으며, 측정부위는 요추 골밀도의 경우 L1에서 L4까지의 평균치 기준과 양쪽 전체 대퇴골의 평균치를 이용하였고, 대퇴 골밀도는 대퇴골 전체의 대퇴골두 대전자(Femur great trochanter), 대퇴 골두경(Femur neck)과 Ward’s 삼각부의 골밀도를 측정하였다.
- 운동절차는 준비운동, 걷기, 상지저항운동, 하지저항운동, 근육강화운동, 스트레칭 및 정리운동으로 구성하였다. 식이요법은 골대사학회의 골다공증 진단 및 치료지침(The Korean Society and the Mineral Research, 2011)에 따라 영양과 식사관리를 참고하여 골다공증환자를 위한 권장 및 비권장 음식, 칼슘과 비타민 D의 섭취, 비타민 A, B, C, K군과 무기질 섭취, 충분한 칼로리와 단백질이 함유된 식사, 신선한 야채와 과일 섭취 등 골다공증 예방 및 치료에 도움이 되는 식품의 선택과 골다공증 식이 지침에 대한 내용으로 구성하였다. 골다공증관리교육의 내용은 Yang(2009)의 골다공증 예방교육 내용과 문헌고찰(Jo와 Kim, 2010)을 근거로 하여 신체활동정도에 따른 골다공증 운동방법을 결정한 외과 전문의 2인, 운동범위와 활동영역를 평가한 재활의학 전문의 1인, 운동시간, 운동강도, 운동자세의 정확성을 지도한 운동지도사 1인, 비타민 D가 포함된 음식종류, 골다공증예방에 필요한 효과적인 식이방법을 안내한 영양관리사 1인, 약물복용에서의 정확한 방법 및 부작용을 설명한 약사 1인, 그리고 간호학과 교수 1인에 의해 내용과 구성이 검토되었다(Table 1).
성능/효과
- 첫 외래 방문 시 1차 골밀도 검사를 시행하고, 12개월 후 외래 방문 시 2차 골밀도 측정을 하였으며, 약물순응도 조사는 외래 방문 6개월째와 12개월째로 총 2회 이루어졌다. 12개월 동안 3개월 마다 외래 방문 시 환자와의 1:1 대면을 통한 지속적인 관리교육을 제공한 결과 대퇴골 골밀도는 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 나타낸 반면 요추골의 골밀도와 약물순응도는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서는 교육 책자와 자료를 가지고 60 분간 강의와 시범으로 진행하였는데 추후 다양한 교육 방법을 활용한 교육을 적용해 볼 필요가 있다.
- 본 연구 결과에서 요추골 골밀도의 경우는 두 군간 유의한 차이가 없었으나 대퇴골 골밀도의 경우 실험군이 대조군보다 유의하게 향상되었다. 운동요법, 약물요법 및 식이요법을 12개월 간 적용하여 효과를 검정한 선행연구는 거의 없다.
- 실험군과 대조군의 사전 요추골 골밀도와 대퇴골 골밀도에 대한 동질성 검정결 과는 Table 3과 같다. 실험군과 대조군 간의 요추골 골밀도(t=0.04, p=.961)와 대퇴골 골밀도(t=-0.88, p=.379)는 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다.
- 약물순응도는 관리교육 6개월 후 실험군은 95.66±3.20, 대조군은 96.63±2.47이었고, 12개월 후에 두 군이 각각 96.76±3.01과 97.40±3.28로 약간 증가하였으나 두 군간 유의한 차이는 없었다.
- 요추골 골밀도의 경우 관리교육 12개월 후 실험군은 -3.87±0.81에서 -3.59±0.78로 감소한데 비해 대조군은 각각 -3.88±0.77에서 -3.69±0.69로 감소하여 두 군간 유의한 차이는 없었으나, 대퇴골 골밀도에서는 같은 시기 실험군이 -2.22±1.24에서 -1.98± 1.18로 감소한 반면, 대조군은 각각 -1.99±0.77에서 -1.92±0.83으로 감소하여 두 군 간 유의한 차이를 보였다(t=-2.18, p=.033).
- 일반적 특성에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검정 결과 연령, 종교, 직업, 가족유형, 월수입, 교육수준과 수술유무에서 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질한 것으로 나타났다. 실험군과 대조군의 사전 요추골 골밀도와 대퇴골 골밀도에 대한 동질성 검정결 과는 Table 3과 같다.
후속연구
- 이에 본 연구자는 일관성 없는 이러한 결과가 대상자의 차이에 따른 결과인지 교육이 적용된 시기와 방법에 따른 차이인지를 확인하기 위한 추가연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 본 연구는 약물순응도 계산을 위해 필요한 자료인 남은 약물의 개수에 대한 확인 보고를 연구 대상자가 직접 하도록 하여 외래 방문 시 알리도록 교육하였는데, 이러한 자가보고에 따른 결과해석에 제한을 가진다. 국내에서 골다공증관리교육의 효과에 대해 장기간 추적 조사한 연구가 거의 없는 현 시점에서 폐경 후 골다공증으로 진단된 여성에게 약물요법, 운동요법 및 식이요법을 포함하는 골다공증관리교육을 적용하여 골밀도와 약물순응도에 미치는 효과를 검증 하였다는데 의의가 있다.
- 본 연구에서는 교육 책자와 자료를 가지고 60 분간 강의와 시범으로 진행하였는데 추후 다양한 교육 방법을 활용한 교육을 적용해 볼 필요가 있다. 또한, 주기적인 관리교육을 12개월 이상 적용하여 골밀도와 약물순응도의 변화를 검증해 볼 것을 제언한다.
- 12개월 동안 3개월 마다 외래 방문 시 환자와의 1:1 대면을 통한 지속적인 관리교육을 제공한 결과 대퇴골 골밀도는 실험군과 대조군 간 유의한 차이를 나타낸 반면 요추골의 골밀도와 약물순응도는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서는 교육 책자와 자료를 가지고 60 분간 강의와 시범으로 진행하였는데 추후 다양한 교육 방법을 활용한 교육을 적용해 볼 필요가 있다. 또한, 주기적인 관리교육을 12개월 이상 적용하여 골밀도와 약물순응도의 변화를 검증해 볼 것을 제언한다.
- 이는 10개월 동안 환자와 의료진과의 1:1 교육을 통한 약물순응도 확인 결과 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타난 Shu 등(2009)의 연구결과와 일치하는 반면, 골다공증으로 진단받은 후 6개월이 지난 폐경 여성을 대상으로 약물요법에 대한 교육을 실시한 결과 실험군의 약물순응도가 대조군에 비해 유의하게 향상되었다는 Lai 등(2011)의 연구결과와는 일치하지 않았다. 이에 본 연구자는 일관성 없는 이러한 결과가 대상자의 차이에 따른 결과인지 교육이 적용된 시기와 방법에 따른 차이인지를 확인하기 위한 추가연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 본 연구는 약물순응도 계산을 위해 필요한 자료인 남은 약물의 개수에 대한 확인 보고를 연구 대상자가 직접 하도록 하여 외래 방문 시 알리도록 교육하였는데, 이러한 자가보고에 따른 결과해석에 제한을 가진다.
- , 2009)에서 골밀도의 증가는 첫 1년에서 2년이 가장 뚜렷하였고, 이 후 감소하는 양상을 나타내었다. 이에 본 연구자는 추후 연구에서 환자의 외래 방문시 3개월마다 재교육을 1년 이상 지속하였을 때 나타나는 골밀도에 미치는 영향에 관한 연구가 필요하다고 생각한다.
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