뇌손상 환자의 지역사회재활(CBR) 프로그램의 효과: ICF 모델에 근거한 메타분석 Effect of Community-based Rehabilitation on Patients with Brain Injury: Meta-analysis Based on the ICF Model원문보기
본 연구는 메타분석을 통해 뇌손상 환자를 대상으로 한 최근 연구들의 지역사회재활의 효과를 ICF 요소별로 알아보고, 최근 지역사회재활 프로그램 적용방법 등을 알아봄으로써 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화를 위한 기초자료를 제시하고자 하였다. 선정기준에 적합한 논문은 총 15건을 ICF 요소별로 나누어 효과크기 값을 구하였으며 대상 논문들의 동질성 검정과 출판편견 검정을 실시하였다. 그 결과 지역사회 재활 프로그램의 전체 효과크기는 0.22였고, ICF 요소별 효과크기는 신체기능과 구조 0.21, 활동과 참여 0.20으로 작은(small) 효과크기를 보였다. 또한 메타분석에 포함된 연구들은 통계적 이질성이나 출판편견이 없는 것으로 간주되어 본 연구 결과는 객관적이고 신뢰할 수 있었다. 이러한 결과는 뇌손상 환자의 지역사회재활 프로그램이 ICF 요소들인 신체기능과 구조, 활동과 참여 요소에 대한 변화 정도 즉 개입 효과를 잘 설명해 주고 있음을 알 수 있었다.
본 연구는 메타분석을 통해 뇌손상 환자를 대상으로 한 최근 연구들의 지역사회재활의 효과를 ICF 요소별로 알아보고, 최근 지역사회재활 프로그램 적용방법 등을 알아봄으로써 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화를 위한 기초자료를 제시하고자 하였다. 선정기준에 적합한 논문은 총 15건을 ICF 요소별로 나누어 효과크기 값을 구하였으며 대상 논문들의 동질성 검정과 출판편견 검정을 실시하였다. 그 결과 지역사회 재활 프로그램의 전체 효과크기는 0.22였고, ICF 요소별 효과크기는 신체기능과 구조 0.21, 활동과 참여 0.20으로 작은(small) 효과크기를 보였다. 또한 메타분석에 포함된 연구들은 통계적 이질성이나 출판편견이 없는 것으로 간주되어 본 연구 결과는 객관적이고 신뢰할 수 있었다. 이러한 결과는 뇌손상 환자의 지역사회재활 프로그램이 ICF 요소들인 신체기능과 구조, 활동과 참여 요소에 대한 변화 정도 즉 개입 효과를 잘 설명해 주고 있음을 알 수 있었다.
In this study, a meta-analysis was conducted to investigate the effect of community-based rehabilitation on patients with brain injury by ICF factor in previous studies and examine the application of recent community-based rehabilitation program. Total 15 articles that satisfied the selection criter...
In this study, a meta-analysis was conducted to investigate the effect of community-based rehabilitation on patients with brain injury by ICF factor in previous studies and examine the application of recent community-based rehabilitation program. Total 15 articles that satisfied the selection criteria were divided by ICF factors to obtain the effect size. Homogeneity and publication bias were tested for those selected papers. As a result, the overall effect size of community-based rehabilitation was 0.22; the effect size by physical function and structure among the ICF factors came to be 0.21; and the effect size of activity and participation was 0.20, indicating a small effect size. The studies involved in a meta-analysis were considered as the absence of heterogeneity and publication bias, which indicates that the results of this study are subjectively reliable. These results well explained the level of change on ICF factors, especially physical function and structure, activity and participation, in other words, the intervention effect of community-based rehabilitation on patients with brain injury.
In this study, a meta-analysis was conducted to investigate the effect of community-based rehabilitation on patients with brain injury by ICF factor in previous studies and examine the application of recent community-based rehabilitation program. Total 15 articles that satisfied the selection criteria were divided by ICF factors to obtain the effect size. Homogeneity and publication bias were tested for those selected papers. As a result, the overall effect size of community-based rehabilitation was 0.22; the effect size by physical function and structure among the ICF factors came to be 0.21; and the effect size of activity and participation was 0.20, indicating a small effect size. The studies involved in a meta-analysis were considered as the absence of heterogeneity and publication bias, which indicates that the results of this study are subjectively reliable. These results well explained the level of change on ICF factors, especially physical function and structure, activity and participation, in other words, the intervention effect of community-based rehabilitation on patients with brain injury.
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문제 정의
본 연구는 지역사회재활(CBR) 프로그램이 뇌손상 환자들에게 미치는 효과를 알아보기 위해 메타분석 방법을 이용하여 종합하였다. 또한 2000년 이후에 발표된 연구들의 지역사회재활 프로그램의 효과를 ICF 모델에 근거하여 요소별로 알아봄으로써 다학제간 전문가들의 협력과 의사소통을 도와 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화에 기여하고자 하였다.
본 연구는 뇌손상 환자들을 대상으로 한 지역사회재활(CBR) 프로그램에 대해 다음과 같은 시사점을 제공해주고 있다. 첫째, 지역사회재활 프로그램개입 전문가들은 뇌손상 환자의 효과적인 치료 개입을 위한 중재방법을 활용할 수 있는 근거가 된다.
본 연구는 지역사회재활(CBR) 프로그램이 뇌손상 환자들에게 미치는 효과를 알아보기 위해 메타분석 방법을 이용하여 종합하였다. 또한 2000년 이후에 발표된 연구들의 지역사회재활 프로그램의 효과를 ICF 모델에 근거하여 요소별로 알아봄으로써 다학제간 전문가들의 협력과 의사소통을 도와 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화에 기여하고자 하였다.
본 연구의 목적은 뇌손상 환자를 대상으로 한 지역사회재활 프로그램 연구들의 ICF 요소별 메타분석을 통해 최근 재활 연구의 흐름을 반영한 지역사회재활 프로그램의 효과 그리고 지역사회재활 프로그램의 종류, 중재방법 등을 알아봄으로써 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화에 기여하고자 함이다.
제안 방법
메타 분석 대상 논문의 선정 기준은 1) 2000년부터 2013년 사이에 출판된 학술지 연구, 2) 후천적 뇌손상 환자를 대상으로 한 연구, 3) 주제어가 지역사회재활 프로그램(CBR)과 뇌손상(brain injury, stroke, TBI)이며, 4) 결과 변수는 표준화된 평가도구를 사용한 연구들을 선정하였다. 이상의 선정기준을 사용하여 아래와 같이 문헌 선정의 흐름도를 구체화하였다[그림 1].
본 연구에서 메타분석시 효과크기는 연구 간의 평균차이를 비교 가능한 값으로 만들기 위해 평균차이를 두 집단의 병합 표준편차로 나누어서 표준화한 값으로[27] 본 연구에서는 효과크기 d에서 나타날 수 있는 bias를 제거한 효과크기인 Hedges' g를 사용하였다.
분석대상 논문들은 코딩 표에 따라 정리하였는데, 코딩항목으로는 전반적인 특성을 파악하기 위해 저자명, 출판 년도, 연구설계 방법, 근거수준, 참가자, 치료세칭, 연구국가, 개입방법, 종속변수, 평가도구를 선정하였고, 메타분석을 위한 계량적 자료를 파악하기 위해 표본 수, 평균점수, 표준편차, t값, F값, df값, p값 등을 선정하였다.
대상 데이터
이상의 선정기준을 사용하여 아래와 같이 문헌 선정의 흐름도를 구체화하였다[그림 1]. 뇌손상 환자를 대상으로 한 지역사회재활 프로그램 관련 검색된 총 381건의 논문 중 중복검색 또는 2000년 이전에 발표되었거나, 실험-대조군 설계에 해당되지 않거나 표준화된 평가 도구를 사용하지 않은 연구를 제외한 15건의 논문이 메타분석에 최종 포함되었다.
본 연구는 2000년 1월부터 2013년 7월까지 발표된 논문들을 대상으로 국내 논문은 국가전자도서관, 국립중앙도서관, 국회도서관, 한국학술지인용색인, DBPIA, RISS 등의 검색엔진을 이용하였고 학술지 검색으로는 대한작업치료학회지, 대한지역사회작업치료학회지, 지역사회간호학회지, 한국콘텐츠학회지 등을 검색하였다. 국외 논문은 CINAHL, Google Scholar, PubMed 등 검색엔진을 이용하였고 학술지 검색으로는 Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Journal of Head Trauma Rehabilitation, Clinical Rehabilitation, Occupational Therapy in Health Care, Physical Therapy 등을 검색하였고 선정된 논문의 본문에 인용된 문헌을 추가 검색하였다.
5세, 치료세팅은 가정 또는 지역사회였다. 연구 국가로는 영국 6건, 미국 3건, 한국 2건, 노르웨이, 뉴질랜드, 호주, 중국은 각 1건씩이었고 출판형태는 15편 연구 모두 학회지에 게재된 연구들이었다. 개입방법은 다학제간 지역사회 방문재활, 작업치료, 교육과 상담 등 다양하였다.
이 연구의 분석 대상 논문은 총 15건으로 일반적 특성은 다음과 같다. 환자 대조군 연구 5건, 무작위 대조군 연구 10건 이었고 연구 참여자는 총 2,457명이었다.
환자 대조군 연구 5건, 무작위 대조군 연구 10건 이었고 연구 참여자는 총 2,457명이었다. 참가자는 외상성 및 후천성 뇌손상, 뇌졸중으로 진단 받았으며 평균 연령은 34.5세에서 76.5세, 치료세팅은 가정 또는 지역사회였다. 연구 국가로는 영국 6건, 미국 3건, 한국 2건, 노르웨이, 뉴질랜드, 호주, 중국은 각 1건씩이었고 출판형태는 15편 연구 모두 학회지에 게재된 연구들이었다.
이 연구의 분석 대상 논문은 총 15건으로 일반적 특성은 다음과 같다. 환자 대조군 연구 5건, 무작위 대조군 연구 10건 이었고 연구 참여자는 총 2,457명이었다. 참가자는 외상성 및 후천성 뇌손상, 뇌졸중으로 진단 받았으며 평균 연령은 34.
데이터처리
대상 논문들의 자료가 동질적인 경우에는 고정효과모형(fixed effect model)을 동질성 가정이 만족되지 않으면 확률효과모형(random effect model)을 적용하여 결합효과를 산출한다[30]. 본 연구는 카이제곱 검정을 통해 Q통계량에 대한 유의성 검정을 시행하여 통계적 이질성을 검정하였다. 이때, 검정통계량 Q의 p값이 0.
8은 크다(large)’는 기준에 근거하여 해석하였다[34]. 선정된 논문은 Comprehensive Meta-Analysis 2.0(Biostat, Inc.) 프로그램을 이용하여 계산하였다.
이론/모형
일치되지 않는 사항에 대해서는 여러 차례 토의과정을 통하여 의견을 일치시켰다. 논문 연구의 질적 수준을 평가하기 위해 근거기반 연구의 수준(levels of evidence)을 5 단계로 분석하는 분류표를 사용하였다[29]. 본 연구에서는 1 단계는 무작위 임상실험설계(randomized controlled trials, RCT)와 2단계 두 집단 비무작위 연구(two groups nonrandomized studies)가 주로 사용되었다.
출판편견은 학술지 편집자들이 통계적으로 유의한 차이를 보이며 긍정적인 결과를 보인 연구를 더 선호하기 때문에 메타분석을 위한 논문 검색 시 이러한 연구들이 더 많이 선택되어 결과적으로 메타분석 결과가 왜곡되는 편견(bias)을 말한다[35]. 본 연구에서 출판편견을 확인하고자 깔때기 점도표(funnel plot)를 이용하였다. 이때, 출판편견이 존재한다면 통합된 효과크기를 중심으로 점들이 한쪽으로 치우쳐 비대칭적 형태를 보이게 된다.
논문 연구의 질적 수준을 평가하기 위해 근거기반 연구의 수준(levels of evidence)을 5 단계로 분석하는 분류표를 사용하였다[29]. 본 연구에서는 1 단계는 무작위 임상실험설계(randomized controlled trials, RCT)와 2단계 두 집단 비무작위 연구(two groups nonrandomized studies)가 주로 사용되었다.
성능/효과
셋째, 지역사회재활 프로그램들은 지역사회 또는 대상자의 가정에서 실시한다. 넷째, 지역사회재활 프로그램의 개입 전문가는 작업치료사, 물리치료사, 언어치료사, 임상심리사 등 다양한 분야의 전문가들이 다각적으로 접근해야한다. 이는 지역사회재활 프로그램의 개발 및 활성화 전략을 수립하는데 중요한 근거가 될 것이다.
20로 모두 작은(small) 효과크기를 보였다. 또한 메타 분석에 포함된 연구들은 통계적 이질성이나 출판편견이 없는 것으로 간주되어 본 연구 결과는 객관적이고 신뢰할 수 있었다. 이러한 결과는 뇌손상 환자의 지역사회재활 프로그램이 ICF 요소들인 신체기능과 구조, 활동과 참여 요소에 효과적인 치료개입이며 임상적으로 의미가 있어 개입 후 변화 정도 즉 개입 효과를 잘 설명해 주고 있음을 알 수 있었다.
본 연구에 포함된 15건의 연구결과를 통합한 결과 지역사회재활 프로그램의 전체 효과크기는 0.22였고, ICF 요소별 효과크기는 신체기능과 구조 0.21, 활동과 참여 0.20로 모두 작은(small) 효과크기를 보였다. 또한 메타 분석에 포함된 연구들은 통계적 이질성이나 출판편견이 없는 것으로 간주되어 본 연구 결과는 객관적이고 신뢰할 수 있었다.
효과크기란 여러 연구들을 비교하거나 종합하고자 할 때 비교해 볼 수 있는 동일한 척도를 말한다[32]. 본 연구에서 사용한 효과크기는 표준화된 평균 차(standardized mean difference)를 의미하며 95% 신뢰구간, 5% 유의수준을 사용해 실험군의 평균이 대조군의 평균에 비해 표준점수 척도로 보았을 때 어느 정도로 효과가 있는지를 제시하는 방법을 사용하였고, 자료의 결합 결과는 숲 그림(forest plot)으로 나타내었다. 본 연구에서 메타분석시 효과크기는 연구 간의 평균차이를 비교 가능한 값으로 만들기 위해 평균차이를 두 집단의 병합 표준편차로 나누어서 표준화한 값으로[27] 본 연구에서는 효과크기 d에서 나타날 수 있는 bias를 제거한 효과크기인 Hedges' g를 사용하였다.
이는 차후 지역사회재활 프로그램을 주제로 한 연구의 수가 좀 더 많아지면 관련된 예측변인들을 각각의 변인 별로 소집단(subgroup) 메타분석이 가능해져 앞서 언급한 이질성 극복이 가능해질 것이다[55]. 셋째, 논문의 질적 수준평가 및 코딩 과정에 대한 측정자 간의 문항 일치도(신뢰도) 검증이 미흡하다는 점이다. 이는 코딩 작업에 앞서 사전 예비검사를 통해 연구 자료의 불일치 여부를 확인 한 후 충분한 합의를 거쳐 일치된 합의점에 도달함으로써 신뢰도를 확보할 수 있다[54].
둘째, 뇌손상 환자를 위한 지역사회재활 프로그램 중재방법은 다학제간 지역사회 방문재활 프로그램, 관절 유연성 및 스트레칭 운동, 집중 운동 훈련, 교육과 상담, 작업치료 등 다양하다. 셋째, 지역사회재활 프로그램들은 지역사회 또는 대상자의 가정에서 실시한다. 넷째, 지역사회재활 프로그램의 개입 전문가는 작업치료사, 물리치료사, 언어치료사, 임상심리사 등 다양한 분야의 전문가들이 다각적으로 접근해야한다.
또한 메타 분석에 포함된 연구들은 통계적 이질성이나 출판편견이 없는 것으로 간주되어 본 연구 결과는 객관적이고 신뢰할 수 있었다. 이러한 결과는 뇌손상 환자의 지역사회재활 프로그램이 ICF 요소들인 신체기능과 구조, 활동과 참여 요소에 효과적인 치료개입이며 임상적으로 의미가 있어 개입 후 변화 정도 즉 개입 효과를 잘 설명해 주고 있음을 알 수 있었다. 차유진과 박수현의 연구에서 재활 분야에서 “작은 효과크기”는 임상적으로 의미가 있다고 해석할 수 있다고 하였다[51].
지역사회재활 프로그램의 ICF 요소별 깔때기 점도표를 분석한 결과 모두에서 해당 값들이 영역 안에 분포하였고 신체기능과 구조, 활동과 참여는 통합된 효과크기를 중심으로 비교적 대칭적인 모습을 보였다. 반면 전체 깔때기 점도표는 통합된 효과크기(0.
지역사회재활 프로그램의 ICF 요소별 효과크기는 전체 0.22 (95% 신뢰구간: 0.14∼0.31), 신체기능과 구조 0.21 (95% 신뢰구간: -0.09∼0.34), 활동과 참여 0.20 (95% 신뢰구간: 0.11∼0.30)로 모두 작은(small) 효과크기를 보였다[그림 2-그림 4].
지역사회재활 프로그램 개입기간은 4주에서 2년으로 다양하였고 주 1회, 하루 1시간 이내가 가장 많았으며 개입 전문가로 작업치료사가 가장 많았고 물리치료사, 언어치료사, 임상심리사 순이었다. 평가도구는 총 34개가 사용되었고 ICF 요소별 분류에서 신체 기능과 구조를 평가한 도구의(MFT, BBS, MAS, Step Test, 5-m Walk, SIS, 10MTW, 6MWT, ABCS, GHQ, NHP, MI, MMSE, FAST, Albert Test, CSI) 종류가 가장 많았고 활동과 참여를 평가한 도구가(FIM, IRS, BI, NEADL, SIPSO, SOQ, CHART, BICRO-39, CNFA) 그 다음으로 많았다. 환경적 요소를 평가한 도구는(FAD, FNQ) 2가지였다[표 1].
후속연구
지역사회 장애인들이 단지 자신의 신체 회복을 위한 외출 보다 다양하고 폭넓은 사회활동과 참여에 대한 전문적인 관리와 중재가 필요하다[11]. 따라서 본 연구 결과를 토대로 지역사회재활 프로그램에 개입하는 전문가들은 지역사회재활 프로그램을 뇌손상 환자의 신체기능과 구조, 활동과 참여 요소에 대한 효과적인 치료 개입을 위한 근거로 활용할 수 있을 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
뇌손상 질환이 치료 가능한 질환이라기보다 재활의 대상이라 볼 수 있는 이유는?
뇌 손상은 크게 외상성과 비외상성으로 구분한다. 외상성 뇌 손상으로 인해 매년 7만 명에 해당하는 사람들은 장애로 인해 남은 생애 동안 일상생활을 영위하는데 있어 다른 사람의 도움을 필요로 한다[4]. 비외상성 뇌손상인 뇌졸중의 경우도 대략 인구 십만 명당 201-483명에서 발생하며 이 환자들 중 17-50%가 사망하거나 후유증으로 다양한 형태의 장애를 경험하게 되는 것으로 보고된 바 있다[5]. 이처럼, 뇌손상 질환은 손상 후 완전한 회복이 어려워 치료 가능한 질환이라기보다 재활의 대상이라고 볼 수 있다[6].
뇌 손상은 어떻게 구분하는가?
뇌 손상은 크게 외상성과 비외상성으로 구분한다. 외상성 뇌 손상으로 인해 매년 7만 명에 해당하는 사람들은 장애로 인해 남은 생애 동안 일상생활을 영위하는데 있어 다른 사람의 도움을 필요로 한다[4].
뇌 손상과 관련된 증상은 어떻게 분류할 수 있는가?
뇌 손상과 관련된 증상은 강직(spasticity), 비정상적 자세반사, 반사의 항진 등의 양성(positive)인 것과 근육 약화, 민첩성 소실 등의 음성(negative)인 것으로 분류할 수 있다[1]. 뇌손상 환자들의 신경 전달의 문제, 시지각 능력의 감소와 주변 시계에 대한 민감성 손상, 감소된 말초 감각, 전정계의 기능 장애 등은 균형감을 감소시키며[2], 뇌 손상은 유형에 관계없이 발생률이 높을 뿐 아니라 사망이나 장애를 초래하는 비율 또한 높아서 사회적으로 크게 이슈가 되는 건강문제 중 하나이다[3].
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