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문제 정의
- 환자 스스로가 중재 방법을 선택하여 훈련을 위한 중재를 제공하고 그 결과를 살펴본 연구는 미흡한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 만성 뇌졸중으로 인한 편마비 환자의 재활훈련 과정에서 환자 스스로 중요하게 평가한 우선순위에 따른 과제훈련을 시행함으로써, 그에 따른 일상생활동작 수행, 삶의 질, 우울감에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 과제지향훈련 시 환자 스스로 과제를 선택하고, 훈련을 위한 중재를 제공한 경우일상생활동작 수행, 삶의 질, 우울감에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 이를 위하여 40명의 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 환자선택적 과제지향훈련군의 대상자들은 환자선택적 과제지향 훈련을, 전통적 과제지향훈련군의 대상자들은 전통적 과제지향훈련을 시행하였다.
- 이러한 필요성에 따라 뇌졸중 환자들의 문제점을 해결하기 위한 한 가지 방법으로 과제지향훈련이 적절히 활용 될 수 있고, 환자의 심리적 측면을 고려해야 한다. 이에 본 연구는 뇌졸중 환자에게 과제지향훈련을 적용함에 있어 과제를 환자 스스로가 선택할 수 있게 하고, 선택한 과제를 수행하는 훈련을 통해 일상생활동작 수행과 삶의 질, 우울감에 어떠한 영향을 미치는지 알아보기 위하여 시행되었다. 본 연구의 결과 환자선택적 과제지향훈련이 일상생활동작 수행과 삶의 질, 우울감에 긍정적인 영향을 가져온 것으로 나타났다.
- 각자 개개인의 요구에 따라 훈련한 환자는 보다 의욕적이고, 이것은 훈련을 유지할 수 있도록 하고, 환자가 일상생활에서 기술을 사용하기 위해 좀 더 많은 노력을 기울이게 한다(Duff 등, 2004; Siegert 등, 2004). 이에 본 연구에서는 환자의 참여 의지를 높이기 위하여 환자 스스로가 중재 방법을 선택하고 수행할 수 있도록 하였고 그 결과 우울감이 감소된 것으로 이해될 수 있다. 그러나 중재 이후에도 우울감의 측정값이 평균 15점으로 가벼운 우울 상태를 유지하고 있었다.
제안 방법
- 6가지의 과제 중 환자가 선택한 상위 2가지의 훈련을 30분간 집중적으로 훈련하고 매주 과제를 다시 선택할수 있도록 하였다. 4주 동안 주 3회, 하루 30분씩 시행되었다. 모든 훈련은 환자가 스스로 과제를 연습할 수 있도록 기회를 제공하였고, 부족한 움직임을 치료사가 보조하도록 하였다.
- 환자선택적 과제지향훈련 방법은 선자세 균형훈련, 앉은자세 균형훈련, 일어서기, 걷기, 하지 근력강화, 상지훈련 등의 과제 중에 환자 스스로가 중요도의 우선순위를 정한 후, 그에 따른 과제지향훈련을 실시하는 방법이다(Paek, 2010; Dean 등, 2000; Rensink 등, 2009). 6가지의 과제 중 환자가 선택한 상위 2가지의 훈련을 30분간 집중적으로 훈련하고 매주 과제를 다시 선택할수 있도록 하였다. 4주 동안 주 3회, 하루 30분씩 시행되었다.
- 앉은 자세에서 균형훈련을 위해 물건을 잡도록 비마비측 손을 이용하여 팔 뻗기 과제를 훈련하였고 마비측이 가능한 경우 마비측에도 실시하였다. 과제를 수행하는 동안 잡을 물건의 위치를 조정하거나 과제의 반복 횟수를 조정하여 난이도를 설정하였고 팔을 뻗는 동안에 균형을 유지하도록 하였다.
- 모든 훈련은 환자가 스스로 과제를 연습할 수 있도록 기회를 제공하였고, 부족한 움직임을 치료사가 보조하도록 하였다. 과제를 수행하는 동안에 환자가 충분한 노력을 기울이도록 치료사에 의해 모든 운동이 안내되었고, 주어진 과제를 성취할 경우 난이도를 조정하여 다음 단계의 과제를 수행하도록 하였다. 환자가 피로감을 호소할 경우 휴식 시간을 가졌다.
- 높낮이 조절이 가능한 전동식 테이블을 이용하여 다양한 높이에서 앉았다 일어서기 과제를 훈련하는 것으로 반복 횟수와 테이블의 높이를 조정하여 난이도 설정을 하였다.
- 다양한 자세와 지면에 서서 체중을 좌우, 앞뒤로 이동하는 훈련을 실시하였다. 발 사이의 간격을 조정하고, 다양한 종류의 도구를 사용하여 발 접촉면에 불안정성 정도를 조정하고, 체중이동의 거리를 조정하여 난이도를 설정하였다.
- 본 연구의 대상자는 대전에 위치한 B병원에서 뇌졸중으로 진단받고 6개월 이상 경과된 편마비 환자들 중 본 연구에 자발적으로 참여한 환자 40명을 대상으로 하였다. 대상자들을 환자선택적 과제지향훈련을 실시한 환자선택적 과제지향훈련군 20명과, 일반적으로 치료사에 의해 결정된 과제를 훈련하는 전통적 과제지향훈련군 20명으로 무작위 배정하기 위하여 1부터 40까지 적힌 숫자를 상자에 넣은 후 보지 않고 무작위로 뽑게 하였고, 홀수를 뽑은 대상자들은 환자선택적 과제 지향훈련군, 짝수를 뽑은 대상자들은 전통적 과제지향 훈련군으로 배정하였다. 단일 눈가림실험(single blind experiment)을 시행하여 대상자들이 실험에 대해 인식하지 못하도록 하였다.
- 마비측 손을 이용하여 공치기, 컵 기울이기, 잡기, 옮기기 등의 훈련을 실시하였고, 반복 횟수와 물건의 무게를 조정하여 난이도 설정을 하였다.
- 바닥으로부터 다양한 높이의 발판에 발을 올리고 내리는 훈련을 실시하였고, 반복 횟수와 발판의 높이를 조정하여 난이도 설정을 하였다.
- 다양한 자세와 지면에 서서 체중을 좌우, 앞뒤로 이동하는 훈련을 실시하였다. 발 사이의 간격을 조정하고, 다양한 종류의 도구를 사용하여 발 접촉면에 불안정성 정도를 조정하고, 체중이동의 거리를 조정하여 난이도를 설정하였다.
- 본 연구에서는 정해져 있는 과제를 반복적으로 수행하는 전통적 과제지향 훈련군과 다르게 환자선택적 과제지향훈련군은 환자가 스스로 원하는 과제를 선택할 수 있도록 하여 치료 방법 결정에 직접 참여할 수 있도록 하였다. ‘환자선택적’이라는 용어는 환자의 가치관을 강조하는 것으로, 이는 치료적 중재를 적용함에 있어 환자가 중요하게 여기는 것과 환자의 주관적 판단을 중요한 근거로 고려해야 한다는 것이다.
- 이를 위하여 40명의 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 환자선택적 과제지향훈련군의 대상자들은 환자선택적 과제지향 훈련을, 전통적 과제지향훈련군의 대상자들은 전통적 과제지향훈련을 시행하였다. 실험은 4주 동안 주 3회, 하루 30분씩 시행되었으며, K-MBI와 K-IADL을 이용하여 일상생활동작 수행을, SS-QOL과 SF-8을 이용하여 삶의 질을, BDI를 이용하여 우울감을 평가하였다. 그 결과 환자선택적 과제지향훈련군과 전통적 과제지향훈련군 모두 K-MBI, K-IADL에서 통계학적으로 유의하게 향상되었고(p<.
- 앉은 자세에서 균형훈련을 위해 물건을 잡도록 비마비측 손을 이용하여 팔 뻗기 과제를 훈련하였고 마비측이 가능한 경우 마비측에도 실시하였다. 과제를 수행하는 동안 잡을 물건의 위치를 조정하거나 과제의 반복 횟수를 조정하여 난이도를 설정하였고 팔을 뻗는 동안에 균형을 유지하도록 하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 과제지향훈련 시 환자 스스로 과제를 선택하고, 훈련을 위한 중재를 제공한 경우일상생활동작 수행, 삶의 질, 우울감에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 이를 위하여 40명의 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 환자선택적 과제지향훈련군의 대상자들은 환자선택적 과제지향 훈련을, 전통적 과제지향훈련군의 대상자들은 전통적 과제지향훈련을 시행하였다. 실험은 4주 동안 주 3회, 하루 30분씩 시행되었으며, K-MBI와 K-IADL을 이용하여 일상생활동작 수행을, SS-QOL과 SF-8을 이용하여 삶의 질을, BDI를 이용하여 우울감을 평가하였다.
- 편평함과 딱딱함 정도가 다른 다양한 재질의 지면에서 다양한 높이의 발판 장애물을 넘는 걷기 훈련을 실시 하였고 보행속도와 발판의 높낮이를 조정하여 난이도 설정을 하였다.
- 전통적 과제지향훈련의 방법은 뇌졸중환자의 기능 회복을 위한 과제지향 연구의 프로그램 중 선자세 균형 훈련, 앉은자세 균형훈련, 일어서기, 걷기, 하지 근력강화, 상지훈련 등의 과제를 적용하였다(Dean 등, 2000; Rensink 등, 2009). 환자선택적 과제지향훈련군과 다르게 전통적 과제지향훈련군은 주어진 과제를 선택하지 않고 6가지의 과제 모두를 각각 5분씩 30분, 4주 동안 주 3회 시행되었다. 모든 훈련은 환자가 스스로 과제를 연습할 수 있도록 하였고, 부족한 경우 치료사가 보조하도록 하였으며, 환자가 피로감을 호소할 경우 휴식시간을 가졌다.
대상 데이터
- 본 연구에 참여한 대상자는 총 40명으로 환자선택적 과제지향훈련을 실시한 환자선택적 과제지향훈련군 20명, 전통적 과제지향훈련을 실시한 전통적 과제지향 훈련군 20명으로 두 군간 성별, 마비측, 연령, 체중, 신장, 발병기간에는 유의한 차이가 없었으며, 연구대상자의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1).
- 본 연구의 대상자는 대전에 위치한 B병원에서 뇌졸중으로 진단받고 6개월 이상 경과된 편마비 환자들 중 본 연구에 자발적으로 참여한 환자 40명을 대상으로 하였다. 대상자들을 환자선택적 과제지향훈련을 실시한 환자선택적 과제지향훈련군 20명과, 일반적으로 치료사에 의해 결정된 과제를 훈련하는 전통적 과제지향훈련군 20명으로 무작위 배정하기 위하여 1부터 40까지 적힌 숫자를 상자에 넣은 후 보지 않고 무작위로 뽑게 하였고, 홀수를 뽑은 대상자들은 환자선택적 과제 지향훈련군, 짝수를 뽑은 대상자들은 전통적 과제지향 훈련군으로 배정하였다.
데이터처리
- 각 군에서 치료 전⋅ 후의 차이를 비교하기 위해 대응표본 t-검정(paired t-test)을 실시하였다.
- 두 군에서 치료 중재 전⋅후 시점 별 차이와 각 군의 전후 변화량을 비교하기 위해 독립표본 t-검정(independent t-test)을 실시하였다.
- 두 군의 중재 전⋅후 시점과 중재 방법으로 인한 변화 양상을 비교하기 위해 반복측정 이요인 분산분석(2×2 repeated measures ANOVA)을 실시하였다.
- 0을 이용하여 통계처리를 하였다. 연구대상자들의 일반적인 특성에 대해 기술분석을 이용하여 평균과 표준편차를 계산하였다. 정규성 검정을 위하여 샤피로윌크(Shapiro-Wilk) 검정 방법을 실시하였다.
이론/모형
- 건강과 관련하여 삶의 만족도에 대한 평가를 위해 SF-8을 사용하였다. 신뢰도가 높은 검사 도구로 10분 이내에 답할 수 있고 모든 연령에서 평가가 가능하며, 문화적인 차이에 영향을 받지 않도록 문항이 개발된 평가 도구이다(Jenkinson 등, 1993).
- 본 연구에서는 일상생활동작 수행 정도를 평가하기 위하여 K-MBI(Korean version of modified Barthel index), K-IADL(Korean instrumental activity of daily living)을 사용하였고, 삶의 질을 평가하기 위하여 SS-QOL(stroke specific quality of life), SF-8(short form-8)을 사용하였고, 우울증을 평가하기 위하여 BDI(Beck depression inventory)를 중재 전, 후에 측정하여 비교하였다.
- 연구 대상자들의 삶의 질을 평가하기 위하여 SS-QOL 평가도구 질문지를 이용하였다. SS-QOL은 모두 12개 영역의 49개 항목으로 구성되어 있다.
- 연구 대상자들의 수단적 일상생활활동 수준은 K-IADL지표를 이용하여 측정하였다. K-IADL은 몸단장, 집안일, 식사준비, 빨래, 교통수단 이용, 금전관리, 전화사용, 물건사기, 근거리 외출, 약 챙겨먹기의 10가지 수단적 일상생활능력에 환자 자가 보고형 설문지로, 3점 또는 4점 척도로 대답하게 되어있다.
- 연구대상자들의 일반적인 특성에 대해 기술분석을 이용하여 평균과 표준편차를 계산하였다. 정규성 검정을 위하여 샤피로윌크(Shapiro-Wilk) 검정 방법을 실시하였다. 두 군의 중재 전⋅후 시점과 중재 방법으로 인한 변화 양상을 비교하기 위해 반복측정 이요인 분산분석(2×2 repeated measures ANOVA)을 실시하였다.
성능/효과
- K-MBI와 K-IADL을 통해 일상생활동작 수행을 측정한 결과, 중재 후에 환자선택적 과제지향훈련군과 전통적 과제지향훈련군에서 모두 유의하게 향상되었고, 중재 전과 후의 변화량은 환자선택적 과제지향훈련군과 전통적 과제지향훈련군 사이에서 유의한 차이가 없었다. 이는 환자의 직접적인 과제선택 유무와 관계없이 과제지향훈련이 뇌졸중 환자의 일상생활동작 수행에 있어 긍정적인 영향을 미친 것으로 여겨질 수 있다.
- 그 결과 환자선택적 과제지향훈련군과 전통적 과제지향훈련군 모두 K-MBI, K-IADL에서 통계학적으로 유의하게 향상되었고(p<.05), SS-QOL, SF-8, BDI에서 환자선택적 과제지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 본 연구에서 SS-QOL과 SF-8을 통해 삶의 질을 측정한 결과, 중재 후에 환자선택적 과제지향훈련군에서만 유의한 향상을 보였고, 중재 전과 후의 변화량은 환자 선택적 과제지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 유의하게 증진되었다. 뇌졸중 환자들을 대상으로 주 5회, 6주간의 과제지향 훈련을 시행한 후 삶의 질을 평가한 결과 삶의 질이 유의하게 향상되었다는 Kim(2012)의 연구와 다르게, 본 연구의 전통적 과제지향훈련군은 중재 후 삶의 질이 평균적으로 향상되었으나 유의한 차이는 없었다. 이러한 차이는 중재기간과 중재 방법이 달랐기 때문에 나타난 것으로 생각된다.
- 두 군간의 변화량 비교에서는 환자 선택적 과제지향훈련군이 10.80±8.60점, 전통적 과제 지향훈련군이 3.70±11.12점 증가하여 환자선택적 과제 지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 더욱 유의하게 증가하였다(p<.05).
- 두 군간의 변화량 비교에서는 환자선택적 과제지향 훈련군이 4.60±4.82점, 전통적 과제지향훈련군이 .70±5.52점 감소하여 환자선택적 과제지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 더욱 유의하게 감소하였다(p<.05)(Table 4).
- 두 군간의 변화량 비교에서는 환자선택적 과제지향훈련군이 2.20±4.55점 감소하였고, 전통적 과제지향훈련군이 1.75±3.54점 감소하였으며 두 군간의 변화량에는 유의한 차이가 없었다(Table 2).
- 두 군간의 변화량 비교에서는 환자선택적 과제지향훈련군이 3.60±7.29점 증가하였고, 전통적 과제지향훈련군이 3.75±6.14점 증가하였으며 두 군간의 변화량에는 유의한 차이가 없었다.
- 두군간의 변화량 비교에서는 환자선택적 과제지향훈련군이 4.69±3.96점, 전통적 과제지향훈련군이 1.27±6.05점 증가하여 환자선택적 과제지향훈련군이 전통적 과제 지향훈련군보다 더욱 유의하게 증가하였다(p<.05) (Table 3).
- 전반적 건강상태, 신체적 기능, 신체적 역할 제한, 통증, 활력, 사회적 기능, 정신 건강, 정서적 역할 제한 등 8개 주요 삶의 만족도 영역을 측정하는 포괄적인 건강관련 삶의 질 측정도구이다. 또한 간단한 설문으로 구성되어 있으며, 점수 산정 방법을 이용한 점수 환산에 의해 높은 점수일수록 기능이 좋음을 의미한다. SF-8의 신뢰도 Cronbach’s α는 .
- 본 연구에서 BDI를 통해 우울감을 측정한 결과, 중재 후에 환자선택적 과제지향훈련군에서만 유의한 향상을 보였고, 중재 전과 후의 변화량은 환자선택적 과제 지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 유의하게 증진되었다. 이는 뇌졸중 환자들을 대상으로 6주간의 과제지향 훈련을 시행한 후 우울감을 평가한 결과 우울감이 유의하게 감소되었다는 Joo(2011)의 연구와 부분적으로 유사한 결과를 나타낸다.
- 본 연구에서 SS-QOL과 SF-8을 통해 삶의 질을 측정한 결과, 중재 후에 환자선택적 과제지향훈련군에서만 유의한 향상을 보였고, 중재 전과 후의 변화량은 환자 선택적 과제지향훈련군이 전통적 과제지향훈련군보다 유의하게 증진되었다. 뇌졸중 환자들을 대상으로 주 5회, 6주간의 과제지향 훈련을 시행한 후 삶의 질을 평가한 결과 삶의 질이 유의하게 향상되었다는 Kim(2012)의 연구와 다르게, 본 연구의 전통적 과제지향훈련군은 중재 후 삶의 질이 평균적으로 향상되었으나 유의한 차이는 없었다.
- 이에 본 연구는 뇌졸중 환자에게 과제지향훈련을 적용함에 있어 과제를 환자 스스로가 선택할 수 있게 하고, 선택한 과제를 수행하는 훈련을 통해 일상생활동작 수행과 삶의 질, 우울감에 어떠한 영향을 미치는지 알아보기 위하여 시행되었다. 본 연구의 결과 환자선택적 과제지향훈련이 일상생활동작 수행과 삶의 질, 우울감에 긍정적인 영향을 가져온 것으로 나타났다.
- 05). 본 연구의 결과는 환자선택적 과제지향훈련이 일상생활동작 수행을 향상시키고, 삶의 질과 우울감에 효과적이라는 것을 의미한다. 환자 스스로 중재 방법을 선택하여 적극적으로 참여하는 것이 치료에 긍정적인 효과를 가져 올 수 있고, 이는 재활 과정 동안 중요하게 고려되어야 할 것이다.
- 05). 전통적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 BDI를 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 두군간의 중재 후 BDI 점수 비교에서 유의한 차이가 없었다.
- 전통적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 K-IADL를 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다 (p<.05).
- 전통적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 K-MBI를 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 05). 전통적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 SF-8을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 두 군간의 중재 후 SF-8 점수 비교에서 유의한 차이가 없었다.
- 05). 전통적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 SS-QOL을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다. 두 군간의 중재 후 SS-QOL 점수 비교에서 유의한 차이가 없었다.
- 환자선택적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 BDI를 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 환자선택적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 K-MBI를 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 환자선택적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 SF-8을 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 환자선택적 과제지향훈련군의 중재 전과 중재 후 SS-QOL을 비교한 결과 중재 후 유의한 향상을 보였다(p<.05).
후속연구
- 중재기간이 짧았고 추적조사가 이루어지지 않았기 때문에 연구에서 사용된 환자선택적 과제지향훈련에 대한 장기 효과는 분명하지 않다. 그러나 본 연구가 단기간에 진행되었음에도 뇌졸중 환자들의 일상생활동작 수행, 삶의 질, 우울감에 긍정적인 효과가 있었던 것을 고려해 보았을 때 환자선택적 과제지향 훈련의 장기간 적용에 대한 효과의 가능성 또한 높을 것으로 판단된다. 그러므로 본 연구 결과를 일반화시키기 위해서는 향후에 이러한 제한점을 보완한 연구들이 지속적으로 시행되어야 할 것이다.
- 그러나 본 연구가 단기간에 진행되었음에도 뇌졸중 환자들의 일상생활동작 수행, 삶의 질, 우울감에 긍정적인 효과가 있었던 것을 고려해 보았을 때 환자선택적 과제지향 훈련의 장기간 적용에 대한 효과의 가능성 또한 높을 것으로 판단된다. 그러므로 본 연구 결과를 일반화시키기 위해서는 향후에 이러한 제한점을 보완한 연구들이 지속적으로 시행되어야 할 것이다.
- 환자중심의 과제지향훈련은 개개인의 특별한 요구에 맞추어 훈련할 수 있고, 제한된 시간 동안 환자의 참여를 촉진하는 훈련 방법 중 하나로 제공될 수 있다(Spooren 등, 2011). 본 연구에서 환자선택적 과제지향훈련이 효과가 있음을 검증하였고, 이는 앞으로 뇌졸중 환자의 일상생활동작 수행과 삶의 질, 우울감 향상에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 임상 치료방법 중의 하나로 여겨져야 할 것이다.
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