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문제 정의
- 이에 본 연구는 다낭성 난소 증후군에 대한 해외 침치료 연구동향에 대한 연구 문헌 중 무작위배정실험을 실시한 논문 들을 체계적으로 고찰하고 통계적 분석을 통해 침치료의 유효성을 평가하였다. 또한 최근의 침치료에 대한 연구동향을 고찰하여 차후에 이어질 연구들의 기초 자료로 삼고자 하였다.
- 이에 본 연구는 다낭성 난소 증후군에 대한 해외 침치료 연구동향에 대한 연구 문헌 중 무작위배정실험을 실시한 논문 들을 체계적으로 고찰하고 통계적 분석을 통해 침치료의 유효성을 평가하였다. 또한 최근의 침치료에 대한 연구동향을 고찰하여 차후에 이어질 연구들의 기초 자료로 삼고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 무작위배정연구들의 체계적 문헌고찰을 통해 다낭성 난소 증후군에서 침치료에 따른 임상경과의 호전여부 결과값으로 확인하여, 침치료의 유효성을 분석하였다.
제안 방법
- 따라서 메타분석을 통해 통합추정치를 산출하는 것은 적절하지 않았으므로 메타분석은 수행하지 않았다. 그러나 포함된 문헌들 각각의 결과는 Forest plot을 통하여 문헌들 간의 이질성 정도를 보여주는 결과로서 제시하였다.
- 결과변수로는 만성 무배란 평가지표, 고안드로겐혈증 평가지표, 비만 평가지표에 대한 결과값을 정리하여 가중평균차(weighted mean difference, 이하 WMD)와 95% 신뢰구간(confidence interval, 이하 CI)을 계산하였다. 메타분석은 만성 무배란 지표로 월경빈도(menstrual frequency) 및 황체호르몬-난포생성호르몬의 비(LH; lutenising hormone, FSH; follicle stimulating hormone, 이하 LH/FSH ratio), 고안드로겐혈증 지표로 혈중 free testosterone 수치, 비만지표로 신체질량지수(body mass index, 이하 BMI) 수치로 구분하여 각각의 결과변수에 대해 시행하였다. 메타 분석 수행이 가능한 경우, 통계적 모델에 대한 일반적 원칙은 고정효과모형(fixed effect model)을 기본으로 분석하되 카이제곱검정(Chi-square test)을 통해 통계적 이질성이 유의한 것으로 판단된 경우 (유의수준 10%) 소그룹 분석(subgroup analysis)을 통해 원인을 탐색한 후 통합 추정치를 산출할 시에는 임의효과모형 (random effect model)을 적용하였다.
- 이질성은 Forest plot10을 통해 신뢰구간 및 효과 추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고, I2값을 통하여 이질성의 정도를 정량적으로 확인하였다. 문헌들 간 이질성이 심각하여 메타분석을 통해 통합추정치를 산출하는 것이 적절하지 않은 경우 포함된 문헌들 각각의 결과를 Forest plot을 문헌들 간 어느 정도 이질적인지 보여주는 정보로서 결과를 제시하였다. 메타분석 및 Forest plot은 Review Manager 5를 이용하여 수행하였다.
- 문헌선정기준은 다낭성 난소 증후군 환자를 대상으로, 침치료를 중재시술 (intervention treatment)로 하고, 중재시술을 제외한 일반적인 치료 시행을 비교 시술(control treatment)로 한 무작위배정연구들을 선정하였다. 문헌선정의 제외 기준은 ① 원저가 아닌 문헌, ② 중복 출판된 연구, ③ 임상시험이 진행 중인 연구, ④ 침치료 외 기타 치료를 병용한 연구, ⑤ 만성무배란, 고안드로겐혈증, 비만평가 등을 결과로 제시하지 않은 문헌, ⑥ 전문(Full text)언어가 한국어 및 영어가 아닌 문헌 등은 제외하였다.
- 전자문헌검색을 통해 검색된 문헌은 총 176건이었으며 수작업을 통하여 중복된 문헌을 제외한 후 남은 문헌은 113건이었다. 선정 및 제외기준에 따라 일차로 제목 및 초록을 통해 제외시킨 후 남은 문헌 29건 중 원문검토를 통해 최종적으로 3건의 연구를 선정하였고 선정된 문헌의 개요를 도시하였다(Table 1).
- 를 사용하였고, 눈가림이 시행되었다는 언급만 있을 뿐, 시행방법에 대한 설명이 없어 비뚤림 위험을 평가할 수 없는 경우 불확실로 평가하였다. 세 명의 평가자가 독립적으로 평가한 후 명확하지 않은 부분은 논의를 통해 정리하였다.
- 군간 효과차이의 통계적 유의성은 일반적으로 유의수준 5%에서 언급하였다. 이질성은 Forest plot10을 통해 신뢰구간 및 효과 추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고, I2값을 통하여 이질성의 정도를 정량적으로 확인하였다. 문헌들 간 이질성이 심각하여 메타분석을 통해 통합추정치를 산출하는 것이 적절하지 않은 경우 포함된 문헌들 각각의 결과를 Forest plot을 문헌들 간 어느 정도 이질적인지 보여주는 정보로서 결과를 제시하였다.
- 언어제한은 두지 않았으며 ‘polycystic ovary syndrome’ 또는 ‘polycystic ovarian syndrome’ 또는 ‘PCOS’ 및 ‘acupuncture’ 를 검색어로 사용하였다. 일차검색은 2013년 12월 5일에 수행하였고, 2013년 12월 16일에 추가검색을 실시하여 최근 문헌을 확인하였다.
- 일차적으로 검색된 문헌에서 중복된 문헌을 제거하고 그 다음 문헌의 제목 및 초록을 검토하여 선정․제외 기준을 따라 선별하였다. 일차적으로 제외하고 남은 문헌은 원문을 찾아서 선정 및 제외기준을 적용하여 문헌을 선정하였고 문헌선정 흐름도를 제시하였다(Fig.
- 일차적으로 검색된 문헌에서 중복된 문헌을 제거하고 그 다음 문헌의 제목 및 초록을 검토하여 선정․제외 기준을 따라 선별하였다. 일차적으로 제외하고 남은 문헌은 원문을 찾아서 선정 및 제외기준을 적용하여 문헌을 선정하였고 문헌선정 흐름도를 제시하였다(Fig. 1).
- 자료 추출과정을 표준화하기 위하여 자료추출 형식(data extraction format)을 개발하여 연구정보(저자, 출판연도), 연구국가, 연구방법(연구설계, 연구 수행기간), 연구대상(총 참여대상수, 나이), 비교중재(치료군 및 대조군의 치료방법, 병용치료 여부), 중재결과(각 중재군에 배정된 참여자 수, 분석에 이용된 자료수, 각 중재군에 대한 평균과 표준편차) 등을 추출하였다. 자료추출은 세 연구자가 독립적으로 추출 한 후, 교차 검토하는 방식으로 진행하였다.
- 자료 추출과정을 표준화하기 위하여 자료추출 형식(data extraction format)을 개발하여 연구정보(저자, 출판연도), 연구국가, 연구방법(연구설계, 연구 수행기간), 연구대상(총 참여대상수, 나이), 비교중재(치료군 및 대조군의 치료방법, 병용치료 여부), 중재결과(각 중재군에 배정된 참여자 수, 분석에 이용된 자료수, 각 중재군에 대한 평균과 표준편차) 등을 추출하였다. 자료추출은 세 연구자가 독립적으로 추출 한 후, 교차 검토하는 방식으로 진행하였다.
- 은 만성 무배란 혹은 희발월경 증상이 있는 84명의 다낭성 난소 증후군 여성 환자들을 대상으로 무작위 배정 임상시험을 시행하였다. 진짜 침치료 군과 가짜 침치료군(Sham acupuncture)의 두 집단에서 8주 동안 침치료 시행 직후 및 3개월 후에 치료효과를 비교하였다. Zheng 등13)은 침치료가 혈중 안드로겐 수치를 감소 및 무배란 증상 개선에 효과가 있는 지 알아보기 위해, Metformin을 대조군으로 하여 86명의 비만형 다낭성 난소 증후군 환자에게 각각 6개월간의 치료를 실시한 후 결과를 비교하였다.
대상 데이터
- 1. 전자문헌검색을 통해 검색된 문헌은 총 176건이었으며 선정 및 제외기준에 의하여 3건의 연구가 선정되었다.
- 국내문헌은 한국학술정보(KISS), 대한 한의학회(SKOM), 대한한방부인과학회를 검색하여 국내에서 발표된 학위논문 및 학회지에 게재된 논문을 수집하였고 검색어로는 제목 및 초록에서 ‘다낭성난소증후군’ 또는 ‘다낭성 난소증후군’ 또는 ‘다낭성 난소 증후군’ 및 ‘침’의 조합어를 사용하였다.
- 국내문헌은 한국학술정보(KISS), 대한 한의학회(SKOM), 대한한방부인과학회를 검색하여 국내에서 발표된 학위논문 및 학회지에 게재된 논문을 수집하였고 검색어로는 제목 및 초록에서 ‘다낭성난소증후군’ 또는 ‘다낭성 난소증후군’ 또는 ‘다낭성 난소 증후군’ 및 ‘침’의 조합어를 사용하였다. 국외문헌은 PubMED, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trial(CENTRAL)의 3개의 전자데이터베이스를 검색하였다. 언어제한은 두지 않았으며 ‘polycystic ovary syndrome’ 또는 ‘polycystic ovarian syndrome’ 또는 ‘PCOS’ 및 ‘acupuncture’ 를 검색어로 사용하였다.
- 전자문헌검색을 통해 검색된 문헌은 총 176건이었으며 수작업을 통하여 중복된 문헌을 제외한 후 남은 문헌은 113건이었다. 선정 및 제외기준에 따라 일차로 제목 및 초록을 통해 제외시킨 후 남은 문헌 29건 중 원문검토를 통해 최종적으로 3건의 연구를 선정하였고 선정된 문헌의 개요를 도시하였다(Table 1).
데이터처리
- 결과변수로는 만성 무배란 평가지표, 고안드로겐혈증 평가지표, 비만 평가지표에 대한 결과값을 정리하여 가중평균차(weighted mean difference, 이하 WMD)와 95% 신뢰구간(confidence interval, 이하 CI)을 계산하였다. 메타분석은 만성 무배란 지표로 월경빈도(menstrual frequency) 및 황체호르몬-난포생성호르몬의 비(LH; lutenising hormone, FSH; follicle stimulating hormone, 이하 LH/FSH ratio), 고안드로겐혈증 지표로 혈중 free testosterone 수치, 비만지표로 신체질량지수(body mass index, 이하 BMI) 수치로 구분하여 각각의 결과변수에 대해 시행하였다.
- 메타분석은 만성 무배란 지표로 월경빈도(menstrual frequency) 및 황체호르몬-난포생성호르몬의 비(LH; lutenising hormone, FSH; follicle stimulating hormone, 이하 LH/FSH ratio), 고안드로겐혈증 지표로 혈중 free testosterone 수치, 비만지표로 신체질량지수(body mass index, 이하 BMI) 수치로 구분하여 각각의 결과변수에 대해 시행하였다. 메타 분석 수행이 가능한 경우, 통계적 모델에 대한 일반적 원칙은 고정효과모형(fixed effect model)을 기본으로 분석하되 카이제곱검정(Chi-square test)을 통해 통계적 이질성이 유의한 것으로 판단된 경우 (유의수준 10%) 소그룹 분석(subgroup analysis)을 통해 원인을 탐색한 후 통합 추정치를 산출할 시에는 임의효과모형 (random effect model)을 적용하였다. 군간 효과차이의 통계적 유의성은 일반적으로 유의수준 5%에서 언급하였다.
이론/모형
- Cochrane collaboration의 비뚤림 위험 평가도구(Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias)10)를 사용하였고, 눈가림이 시행되었다는 언급만 있을 뿐, 시행방법에 대한 설명이 없어 비뚤림 위험을 평가할 수 없는 경우 불확실로 평가하였다.
성능/효과
- 2. 문헌 간 이질성으로 인해 메타분석을 통한 통합추정치를 도출할 수 없었다.
- 3. 만성무배란을 평가한 두 가지 결과변수에서, 월경빈도개선에 있어서는 모든 문헌에서 침치료의 우월성이 제시되었으나, LH/FSH ratio 개선에 있어서는 침치료로 인한 이득의 명백한 근거가 없었다.
- 4. 고안드로겐혈증을 평가한 free testosterone 농도에 있어서는 Merformin군과 무중 재군에 비해서는 침치료의 우월성이 제시되었으나, 운동군에 비해서는 침치료로 인한 이득의 명백한 근거가 없 었다.
- 5. 비만개선효과를 평가한 BMI에 있어서는 Merformin군에 비해서는 침치료의 우월성이 제시되었으나, 무중재군과 운동군에 비해서는 침치료로 인한 이득의 명백한 근거가 없었다.
- . 그러나 본 연구결과를 종합해 볼 때 다낭성 난소 증후군의 증상 개선에 침치료가 전반적인 이득이 있음을 결론지을 수 있다. 그러나 아직까지 문헌수가 제한적이며, 다낭성난소 증후군에 적용되는 침치료에 대한 효율적이며, 표준화된 매뉴얼이 부재하며, 침치료 효과의 기전에 대한 연구도 아직은 부족한 실정이다23).
- 상기 문헌은 배정순서 은폐 방법이 분명하게 기술되어 있어 비뚤림의 위험은 낮았고, 연구참여자에 대한 눈가림은 하였으나 연구자에 대한 눈가림은 시행되지 않았고, 평가자에 대한 눈가림은 기술은 없었으므로 비뚤림의 위험은 높은 것으로 판단되었다. 연구에 등록시킨 모든 사람의 결과를 최종 분석에 사용한 문헌은 총 1건으로 Zheng 등13)이었고, 선택적 결과보고의 가능성이 있는 문헌은 없는 것으로 판단되었다.
- 은 진짜 침치료와 가짜 침치료의 두 집단군에서 배란횟수의 증가, LH/FSH ratio의 감소, LH 감소 등 비슷한 양상이 관찰되었고, FSH는 두 군 모두 유의한 변화가 없는 결과를 보고했다. 저자들은 진짜 침치료와 가짜 침치료 모두 다낭성 난소 증후군의 증상개선에 긍정적인 영향을 미치나, 치료효과 차이는 없는 것으로 결론을 내리고 있다. Zheng 등13)은 침치료군과 Metformin 복용군에 대한 치료 비교 결과, 두 군에서 모두 대사기능과 내분비증상 개선이 나타났으나 BMI, WHR, 월경빈도의 개선에는 침치료가 더 효과적인 것으로 보고하였다.
- Jedel 등14)은 고안드로겐혈증에 대한 침치료 및 운동치료의 효과를 비교하기 위하여 전기침치료군, 운동치료군, 대조군 (no-intervention)에 대한 무작위배정연구를 시행하였다. 전기침치료군, 운동치료군 모두 월경 빈도는 증가하였고, 혈중 안드로겐 연관 호르몬과 여드름 지수는 감소하여 두 치료 모두 고안드로겐혈증 개선에 효과가 있었고, 전기침치료가 운동치료군보다 증상의 개선에 더 효과적이었다고 결론을 내렸다.
- 분석에 포함된 연구들은 몇 가지 문제점을 포함하고 있었다. 첫째 배정순서 은폐방법이 충분히 제시되지 않았고 눈가림 여부가 불확실하였고, 둘째 치료경혈 선정 기준이 제시되지 않았고, 셋째 임상연구 모집단의 수가 작고, 마지막으로 부작용에 대한 평가가 제시된 문헌이 거의 없었다는 점이다.
후속연구
- 그러나 아직까지 문헌수가 제한적이며, 다낭성난소 증후군에 적용되는 침치료에 대한 효율적이며, 표준화된 매뉴얼이 부재하며, 침치료 효과의 기전에 대한 연구도 아직은 부족한 실정이다23). 따라서 침치료에 대한 표준화된 연구방법을 개발하여 임상시험에 구체적으로 적용하는 장기적인 연구전략이 필요할 것으로 판단 된다.
- 본 연구는 검색 언어를 영어와 한국어로 범위를 제한하였기 때문에 보다 다양한 실험결과를 확인하지 못한 한계가 있다.
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