지역 정신보건센터에 등록된 조현병 환자의 삶의 질 및 관련 정신사회적 요인 The Quality of Life and Related Psychosocial Factors of Schizophrenia Patients Registered in Community Mental Health Center원문보기
Objectives This study aimed to identify the relationship between quality of life (QoL) and psychosocial factors of schizophrenia patients registered in a community mental health center. Methods The ninety patients with schizophrenia, diagnosed by Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders...
Objectives This study aimed to identify the relationship between quality of life (QoL) and psychosocial factors of schizophrenia patients registered in a community mental health center. Methods The ninety patients with schizophrenia, diagnosed by Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision, registered in a community mental health center were studied cross-sectionally. Four trained personnels interviewed each subject individually for the assessment of QoL, psychopathology, severity of depressed mood, insight of illness, attitude toward drugs, social function, degree of social supports and conflicts. Results QoL was significantly related to the psychopathology, depressed mood, social conflict, social support; and other aspects of QoL were slightly differently related to depressed mood, social conflict, social support and attitude toward drug by scales. In multiple regression analysis, depressed mood (20.0%) and social conflict (10.3%) were contributed to QoL assessed by Korean version of 4th revision of Schizophrenia Quality of Life. Social support (21.4%), social conflict (20.9%) and depressed mood (3.1%) were contributed to QoL assessed by Korean modification of the Scale to measure Subjective Well-being under Neuroleptic treatment. Conclusions These findings demonstrated that QoL of schizophrenia patients in a community is affected by depressed mood, social support and conflict rather than psychotic symptoms, insight and attitude toward drugs. And this result suggests the necessity of approaching not only to the psychotic symptoms but also to the psychosocial characteristics in caring schizophrenia patients in the community.
Objectives This study aimed to identify the relationship between quality of life (QoL) and psychosocial factors of schizophrenia patients registered in a community mental health center. Methods The ninety patients with schizophrenia, diagnosed by Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision, registered in a community mental health center were studied cross-sectionally. Four trained personnels interviewed each subject individually for the assessment of QoL, psychopathology, severity of depressed mood, insight of illness, attitude toward drugs, social function, degree of social supports and conflicts. Results QoL was significantly related to the psychopathology, depressed mood, social conflict, social support; and other aspects of QoL were slightly differently related to depressed mood, social conflict, social support and attitude toward drug by scales. In multiple regression analysis, depressed mood (20.0%) and social conflict (10.3%) were contributed to QoL assessed by Korean version of 4th revision of Schizophrenia Quality of Life. Social support (21.4%), social conflict (20.9%) and depressed mood (3.1%) were contributed to QoL assessed by Korean modification of the Scale to measure Subjective Well-being under Neuroleptic treatment. Conclusions These findings demonstrated that QoL of schizophrenia patients in a community is affected by depressed mood, social support and conflict rather than psychotic symptoms, insight and attitude toward drugs. And this result suggests the necessity of approaching not only to the psychotic symptoms but also to the psychosocial characteristics in caring schizophrenia patients in the community.
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문제 정의
15) KmSWN은 조현병 환자에 있어 항정신병 약물로 인한 운동, 인지, 그리고 감정 영역에 있어서의 변화와 관련된 주관적 안녕감을 측정하기 위한 자가보고식 검사지로서 주로 약물의 영향과 관련성이 높다.16) 본 연구에서는 질병-특이적인 삶의 질 척도인 SQLS-R4K와 항 정신병 약물에 대한 반응에 초점을 둔 척도인 KmSWN의 두 가지 척도를 함께 사용하여 삶의 질을 살펴봄으로써 하나의 척도를 사용했을 때 나타날 수 있고 삶의 질에 대한 한정된 시각을 보완할 수 있도록 하였다.
각 삶의 질 척도와 정신사회적 변수를 측정한 척도 점수 간의 단순상관을 구함으로써 삶의 질과 정신사회적 요인 간에는 어느 정도의 상관관계가 있는지 확인해 보았다. 조현병 환자에 있어 우울감의 심각도를 나타내는 K-CDSS 점수는 SQLSR4K와 상관계수 0.
본 연구는 조현병 환자의 삶의 질을 두 가지의 조현병에 특이적인 주관적 삶의 질 척도를 이용하여 측정하고, 이에 우울감, 정신병리 및 수입, 사회 및 가족과의 관계와 같은 정신 사회적 요인이 얼마나 영향을 미치는지에 대한 분석을 하였다.
둘째, SQLS-R4K, KmSWN의 점수를 종속변수로 하고, 다른 척도들의 점수를 독립변수로 하여 단계적 중다회귀분석(multiple regression analysis)을 시행하였다. 이러한 분석방법을 통하여, SQLSR4K 및 KmSWN의 점수에 대하여 다른 척도들의 점수의 상호작용에 따라 삶의 질이 어느 정도 설명되는지를 알아보고자 하였다. 자료처리에 있어서는 Statistical Package for the Social Sciences(이하 SPSS) 18.
하지만 아직까지 국내에서의 정신질환자의 삶의 질에 관한 연구는 주로 대학병원에 입원중이거나 외래치료중인 환자를 대상으로 하였고,7)8)10)11) 지역사회 정신보건사업이 시작된 지 15년이 지났음에도 불구하고 지역 정신보건센터에 등록되어 추적해 온 환자들의 전체적인 현황이나 삶의 질은 현재까지 제대로 파악되지 못하고 있는 실정이다. 이에 연구자들은 일 지역사회 정신보건센터에 등록된 조현병 환자의 삶의 질 수준을 탐색하고 이에 영향을 미치는 정신사회적인 특성들을 탐구해보고자 했다.
제안 방법
각 삶의 질 척도의 점수에 대한 정신사회적 요인을 측정한각 점수들의 중다회귀분석을 통해 정신사회적 요인의 삶의 질에 미치는 영향과 그 정도를 확인하였다. 그 결과 SQLS-R4K 점수에 대해서는 우울감을 나타내는 K-CDSS(20.
SQLSR4K는 조현병 환자를 위한 질병-특이적인 자가보고식 주관적인 삶의 질 평가 검사 도구이다. 설문지는 최근 1주일간의 경험에 대해서 물어보는 33개 항목으로 이루어져 있고 각 항목은 0에서 4점의 5단계 척도로 되어 있다. 0~132점까지의 점수는 100점 만점의 점수로 환산하여 평가하도록 되어 있다.
연령, 성별, 교육수준, 결혼상태, 직업, 종교, 그리고 월수입 등의 인구사회학적 특징과 발병연령, 유병기간, 첫 번째 입원치료기간, 과거 입원횟수, 과거 총 입원기간, 정신보건센터 추적기간 등의 임상적 특징은 등록기록지를 참조하거나 환자와의 면담을 통해 조사하였다.
이 연구는 횡단면 연구로서 정신병리, 기능, 사회 및 가족과의 관계에 대한 주관적 지각, 삶의 질을 평가하기 위해 아래에 제시된 평가척도들을 사용하였으며 평가는 4명의 정신보건 요원들이 평정자간 신뢰도를 확인한 후에 환자의 협조가 잘되는 상태에서 2011년 6월 1일부터 6월 31일 사이에 연구 대상이 되는 모든 환자를 각 평가자가 독자적으로 평가하였다.
1998년부터 2007년 사이에 서울시 S구 정신보건센터에 등록 되었던 418명의 조현병 환자들 중에서 전출 및 사망자를 제외한 192명을 1차 조사 대상으로 했다. 이들 중 시설입소 혹은 입원, 연락불능, 전출 및 미거주, 실제 진단이 다른 경우, 기타의 이유로 설문이 불가능했던 102명을 제외한 90명을 대상으로 센터에 근무하는 정신보건요원들이 가정방문 및 내소 상담을 통해 면접 조사를 실시하였다. 대상자는 이 연구에 대한 설명을 들었고, 서면으로 된 연구동의서를 작성하였다.
대상 데이터
1998년부터 2007년 사이에 서울시 S구 정신보건센터에 등록 되었던 418명의 조현병 환자들 중에서 전출 및 사망자를 제외한 192명을 1차 조사 대상으로 했다. 이들 중 시설입소 혹은 입원, 연락불능, 전출 및 미거주, 실제 진단이 다른 경우, 기타의 이유로 설문이 불가능했던 102명을 제외한 90명을 대상으로 센터에 근무하는 정신보건요원들이 가정방문 및 내소 상담을 통해 면접 조사를 실시하였다.
면접 조사가 가능했던 조현병 환자는 90명이었다. 평균 연령은 47.
데이터처리
05에 해당될 때 유의한 상관이 있는 것으로 해석하였다. 둘째, SQLS-R4K, KmSWN의 점수를 종속변수로 하고, 다른 척도들의 점수를 독립변수로 하여 단계적 중다회귀분석(multiple regression analysis)을 시행하였다. 이러한 분석방법을 통하여, SQLSR4K 및 KmSWN의 점수에 대하여 다른 척도들의 점수의 상호작용에 따라 삶의 질이 어느 정도 설명되는지를 알아보고자 하였다.
이론/모형
2000년에 Wilkinson 등15)에 의해 개발된 Schizophrenia Quality of Life Scale(이하 SQLS)의 개정 4판인 SQLS-R4를 Kim 등17)이 번안하여 신뢰성과 타당성을 검증하였다. SQLSR4K는 조현병 환자를 위한 질병-특이적인 자가보고식 주관적인 삶의 질 평가 검사 도구이다.
Abbey 등26)이 고안한 사회적 지지와 갈등에 관한 척도를 Chun27)이 번안한 것을 You와 Kwon28)이 일부 수정하여 사용한 11문항을 수록한 자가 평정 척도로서, 이는 사회적 지지(social support) 영역 6문항과 사회적 갈등 영역 5문항 등 두 가지 영역으로 되어 있다. 각 문항에 대해 1점(전혀 그렇지 않다) 에서 5점(항상 그렇다)까지의 점수에 표시하도록 되어 있으며 사회적 지지 영역은 6문항으로 6~30점, 사회적 갈등 영역은 5문항으로 5~25점의 범위를 갖는다.
삶의 질은 한국어판 조현병 삶의 질 척도(Korean version of 4th revision of Schizophrenia Quality of Life, 이하 SQLSR4K)와 항정신병 약물치료하에서 주관적 안녕감을 평가하는 한국형 척도(KmSWN)의 두 가지 척도를 이용하여 측정 하였다. SQLS-R4K는 정신사회 영역, 동기·에너지 영역, 증상·부작용 영역의 세 가지 영역으로 구성된 조현병 환자를 위한 질병-특이적인 자가보고식 삶의 질 평가 검사 도구이다.
모든 문항은 0(없음)~3(고도)의 4점 척도상에서 환자와 면담을 한 후 관찰자가 평정하도록 되어 있다. 이를 Kim 등23)이 번안하여 신뢰도 및 타당도, 그리고 진단력을 검증한 것이 한국어판 조현병 캘거리 우울증 척도(Korean version of the Calgary Depression Scale for Schizophrenia, 이하 K-CDSS) 이다. 한국어판에서 Kim 등23)은 절단점을 8점으로 제시하고 있다.
항정신병약물에 대한 태도는 Hogan 등29)이 개발한 Drug Attitude Inventory(이하 DAI-10)를 이용하여 평가하였다. 이는 항정신병약물을 복용한 후에 환자들이 경험하는 주관적인 느낌을 평가하는 척도이다.
성능/효과
2) 삶의 질에 대해서 세계보건기구에서는 “한 개인이 살고 있는 문화권과 가치 체계의 맥락 안에서 자신의 목표, 기대, 규범, 관심과 관련하여 인생에서 자신이 차지하는 상태에 대한 개인적인 지각”으로 정의하고 있다.
이 결과로 볼 때 우울 정도와 삶의 질이 관련 있음을 알 수 있었다. SSS 척도를 통해 확인된 사회적 지지와 사회적 갈등은 모두 SQLS-R4K 및 KmSWN과 유의한 상관을 보여 조현병 환자의 삶의 질과 의미 있는 관계가 있음을 보여준다
각 삶의 질 척도의 점수에 대한 정신사회적 요인을 측정한각 점수들의 중다회귀분석을 통해 정신사회적 요인의 삶의 질에 미치는 영향과 그 정도를 확인하였다. 그 결과 SQLS-R4K 점수에 대해서는 우울감을 나타내는 K-CDSS(20.0%), SSS의 사회적 갈등 영역(10.3%) 순으로 중다회귀분석의 R2 값을 토대로 한 의미 있는 예측변인들이 추출되었으며, 이 두 가지 변인이 SQLS-R4K로 측정된 삶의 질을 30.3%의 설명력으로 설명을 하였다. 또한 KmSWN으로 측정된 삶의 질 점수에 대해서는 SSS의 사회적 지지 영역(21.
이를 구체적으로 살펴보면, 정신병리·우울감이 심할수록, 사회적 지지가 낮고 갈등이 많을수록 SQLS-R4K로 측정한 주관적 삶의 질이 낮아짐을 확인할 수 있었다. 그리고 우울감이 심할수록, 약에 대한 태도가 나쁠수록, 인지기능이 낮을수록 KmSWN 으로 측정한 주관적 삶의 질이 낮아지는 것으로 평가되었다. 이러한 결과로 미루어 볼 때 이번 연구의 대상자 군에 대해서는 우울감 및 사회적 지지·갈등 영역은 두 척도에 있어서 유의하게 공통적인 구성요소라고 할 수 있다.
31-33) 정신병리와 삶의 질의 관계에 대한 Suh 등10)의 국내 연구에서는 KQLS로 측정한 객관적인 삶의 질은 조현병의 양성증상과 음성증상, 그리고 일반적 정신병리가 심할수록 저하되었으나, KmSWN19으로 평가한 주관적인 삶의 질은 양성 및 음성 증상의 정도와는 상관관계를 보이지 않았다. 그리고 이 연구에서는 삶의 질과 우울 증상의 관련성이 높고, 삶의 질의 상당부분을 우울 증상이 설명할 수 있다는 결과가 도출이 되었다. 이는 중등도의 우울 증상이 조현병 환자의 Subjective Well-being under Neuroleptic Scale-short version을 이용하여 측정한 주관적 삶의 질과 높은 상관을 가진다는 Maurin ~ o 등34) 의 연구를 지지하였다.
3%의 설명력으로 설명을 하였다. 또한 KmSWN으로 측정된 삶의 질 점수에 대해서는 SSS의 사회적 지지 영역(21.4%), SSS의 사회적 갈등 영역(20.9%), 우울감을 나타내는 K-CDSS(3.1%) 순으로 의미 있는 예측변인들이 추출되었으며, 이들이 KmSWN으로 측정된 삶의 질 점수를 45.4%의 설명력으로 설명을 하였다(Table 3).
Suh 등10)은 정신병리와 삶의 질의 관계를 연구하였는데, 한국어판 Heinrichs Carpenter QLS를 사용하여 ‘측정한’ 객관적인 삶의 질은 조현병의 양성증상과 음성증상, 그리고 일반적 정신병리가 심할수록 저하되었으나, KmSWN을 이용하여 평가한 주관적인 삶의 질은 양성 및 음성 증상의 정도와는 상관관계를 보이지 않았다. 또한 질병의 유병 기간이 길수록, 약물 용량이 높을 수록 객관적 삶의 질과 주관적 삶의 질이 공히 저하되었다.
은 조현병 입원환자를 병식의 유무에 따라 분류하고 Quality of Life Inventory를 이용하여 병식 유무에 따른 삶의 질의 차이를 검증하였다. 연구 결과 병식이 있는 조현병 환자에서 주관적으로 낮은 행복감을 보이며, 특히 대인관계에서의 만족도가 낮은 것으로 나타났다.
이를 구체적으로 살펴보면, 정신병리·우울감이 심할수록, 사회적 지지가 낮고 갈등이 많을수록 SQLS-R4K로 측정한 주관적 삶의 질이 낮아짐을 확인할 수 있었다.
05). 이를 통해 정신병리의 심각도와 약물에 대한 순응도가 조현병 환자들의 삶의 질과 관련이 있음을 볼 수 있 었고, 동시에 상대적으로 SQLS-R4K는 정신병리, KmSWN 은 약물 순응도와 더 많은 관련이 있음을 확인하였다. 조현병 환자의 병에 대한 인식 정도를 나타내는 SUMD 점수는 두 삶의 질 척도 모두와 유의한 상관을 보이지 않아 병식 정도는 삶의 질과는 관련성을 찾을 수 없었다(Table 2).
정신병리의 심각도를 나타내는 BPRS의 총점은 점수가 높을수록 삶의 질이 낮음을 나타내는 SQLS-R4K와 상관계수 0.22의 유의한 정적 상관을 보였고(p＜0.05), KmSWN과는 상관을 보이지 않았다. 약물에 대한 순응도를 나타내는 DAI-10은 KmSWN과만 상관계수 0.
각 삶의 질 척도와 정신사회적 변수를 측정한 척도 점수 간의 단순상관을 구함으로써 삶의 질과 정신사회적 요인 간에는 어느 정도의 상관관계가 있는지 확인해 보았다. 조현병 환자에 있어 우울감의 심각도를 나타내는 K-CDSS 점수는 SQLSR4K와 상관계수 0.45의 유의한 정적 상관을 보이고(p＜0.01), KmSWN 점수와는 상관계수 -0.40의 유의한 부적 상관을보였다(p＜0.01). 이 결과로 볼 때 우울 정도와 삶의 질이 관련 있음을 알 수 있었다.
이를 통해 정신병리의 심각도와 약물에 대한 순응도가 조현병 환자들의 삶의 질과 관련이 있음을 볼 수 있 었고, 동시에 상대적으로 SQLS-R4K는 정신병리, KmSWN 은 약물 순응도와 더 많은 관련이 있음을 확인하였다. 조현병 환자의 병에 대한 인식 정도를 나타내는 SUMD 점수는 두 삶의 질 척도 모두와 유의한 상관을 보이지 않아 병식 정도는 삶의 질과는 관련성을 찾을 수 없었다(Table 2).
종합해 볼 때, 조현병 환자를 치료하는 데 있어서 삶의 질의 관점에서 보면 증상에 대한 치료도 중요하지만, 증상외에 사회적 지지, 우울증 동반 여부, 갈등 등 여러 정신사회적 요인에 대한 접근도 역시 중요함을 파악할 수 있었다.
척도 간 상관관계를 통해 공통요소와 차이를 살펴본 결과두 개의 삶의 질 척도 간에 통계적으로 유의한, 상당한 정도의 상관계수(r = -0.66, p ＜ 0.01)가 도출되었고 개념적으로 공통되는 부분이 있으나 일부 차이를 보였다. 이를 구체적으로 살펴보면, 정신병리·우울감이 심할수록, 사회적 지지가 낮고 갈등이 많을수록 SQLS-R4K로 측정한 주관적 삶의 질이 낮아짐을 확인할 수 있었다.
통계적 절차는 크게 두 가지 방식으로 이루어졌다. 첫째, 삶의 질을 측정하는 2개의 척도인 SQLS-R4K 및 KmSWN의 점수와 BPRS, Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder(이하 SUMD), SOFAS, Scale of Social Support(이하 SSS) 중 사회적 지지 영역과 사회적 갈등 영역, K-CDSS의 점수들 간의 단순상관을 구했으며, 유의도 p＜0.05에 해당될 때 유의한 상관이 있는 것으로 해석하였다. 둘째, SQLS-R4K, KmSWN의 점수를 종속변수로 하고, 다른 척도들의 점수를 독립변수로 하여 단계적 중다회귀분석(multiple regression analysis)을 시행하였다.
후속연구
탈원화의 추세 속에서 정신과 환자의 치료의 목표는 단순한 증상 감소나 재발의 방지에서 삶의 질의 향상으로의 중요한 인식체계의 전환을 맞이하고 있다.14) 그러므로 앞으로는 지역사회의 정신보건사업을 계획할 때에 서비스 대상자들의 삶의 질을 점차적으로 고려해야 할 필요가 있을 것이고, 삶의 질에 영향을 미치는 정신사회적 특성들을 분석하여 이에 대한 개입을 통해 삶의 질의 향상을 도모해야 할 것이다. 하지만 아직까지 국내에서의 정신질환자의 삶의 질에 관한 연구는 주로 대학병원에 입원중이거나 외래치료중인 환자를 대상으로 하였고,7)8)10)11) 지역사회 정신보건사업이 시작된 지 15년이 지났음에도 불구하고 지역 정신보건센터에 등록되어 추적해 온 환자들의 전체적인 현황이나 삶의 질은 현재까지 제대로 파악되지 못하고 있는 실정이다.
본 연구의 제한점으로는, 첫째 조현병 환자의 삶의 질을 매개한다고 보고가 되어 왔던 치료약물의 종류나 용량, 약물 부작용 등 여러 가지 다른 요인들에 대한 평가가 이루어지지 못했다는 것이다. 둘째, 이 연구는 횡단면적인 연구로서 시간에 따른 변화를 측정하지 못하였다. 셋째, 이 연구는 병원에 입원한 급성 환자가 아닌 지역사회에 거주하고 있는 만성의 안정기 환자를 주대상으로 하였고, 일 지역사회의 환자를 전수 조사한 연구이기 때문에 전체 조현병 환자를 대표한다고 보기는 어렵다.
본 연구의 제한점으로는, 첫째 조현병 환자의 삶의 질을 매개한다고 보고가 되어 왔던 치료약물의 종류나 용량, 약물 부작용 등 여러 가지 다른 요인들에 대한 평가가 이루어지지 못했다는 것이다. 둘째, 이 연구는 횡단면적인 연구로서 시간에 따른 변화를 측정하지 못하였다.
둘째, 이 연구는 횡단면적인 연구로서 시간에 따른 변화를 측정하지 못하였다. 셋째, 이 연구는 병원에 입원한 급성 환자가 아닌 지역사회에 거주하고 있는 만성의 안정기 환자를 주대상으로 하였고, 일 지역사회의 환자를 전수 조사한 연구이기 때문에 전체 조현병 환자를 대표한다고 보기는 어렵다. 향후 이러한 제한점을 보완한 추가연구가 필요하다.
하지만 대상자의 정신병리는 두 개의 삶의 질 척도 중에서 SQLS-R4K에만 유의한 구성요소이고, 약에 대한 태도 및 인지기능은 KmSWN 에만 유의한 구성요소로 볼 수 있다. 이 두 가지 척도를 비롯한 여러 조현병 환자들에 대한 삶의 질 척도 간에 보이는 구성 요소 간의 공통점 및 차이점은 향후 보다 광범위한 연구를 통해 밝혀질 수 있으리라 생각된다.
셋째, 이 연구는 병원에 입원한 급성 환자가 아닌 지역사회에 거주하고 있는 만성의 안정기 환자를 주대상으로 하였고, 일 지역사회의 환자를 전수 조사한 연구이기 때문에 전체 조현병 환자를 대표한다고 보기는 어렵다. 향후 이러한 제한점을 보완한 추가연구가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
사회적 지지 영역의 높은 점수의 의미는?
각 문항에 대해 1점(전혀 그렇지 않다) 에서 5점(항상 그렇다)까지의 점수에 표시하도록 되어 있으며 사회적 지지 영역은 6문항으로 6~30점, 사회적 갈등 영역은 5문항으로 5~25점의 범위를 갖는다. 사회적 지지 영역의 높은 점수는 사회적 지지의 수준이 높은 것을 의미하고, 사회적 갈등 영역의 높은 점수는 사회적 갈등의 수준이 높음을 의미 한다.
DAI-10의 구성은?
이는 항정신병약물을 복용한 후에 환자들이 경험하는 주관적인 느낌을 평가하는 척도이다. DAI-10은 항정신병 약물에 대한 긍정적 느낌(Positive feeling Score, 이하 PS)을 평가하는 6개 항목과 부정적인 느낌(Negative feeling Score, 이하 NS) 을 평가하는 4개 항목으로 되어 있다. DAI-10의 각 문항에 대한 채점은 PS의 문항을 “예”라고 답한 경우와 NS의 문항을 “아니오”로 답한 경우에는 “+1”로 채점하고, 반대인 경우에는 “-1”로 채점하여, PS의 점수와 NS의 점수를 구한다.
Drug Attitude Inventory의 용도는?
항정신병약물에 대한 태도는 Hogan 등29) 이 개발한 Drug Attitude Inventory(이하 DAI-10)를 이용하여 평가하였다. 이는 항정신병약물을 복용한 후에 환자들이 경험하는 주관적인 느낌을 평가하는 척도이다. DAI-10은 항정신병 약물에 대한 긍정적 느낌(Positive feeling Score, 이하 PS)을 평가하는 6개 항목과 부정적인 느낌(Negative feeling Score, 이하 NS) 을 평가하는 4개 항목으로 되어 있다.
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