[논문]현대의 고도화, 자동화된 시스템이 파생한 휴먼에러에 관한 이론적 고찰을 통한 리스크 대응전략 설정

신인재

doi:10.14346/jkosos.2014.29.1.086

현대의 고도화, 자동화된 시스템이 파생한 휴먼에러에 관한 이론적 고찰을 통한 리스크 대응전략 설정
A Study on Countermeasure Strategy on Risk of Human Errors driven by Advanced and Automated Systems Through Consideration of Related Theories 원문보기

한국안전학회지 = Journal of the Korean Society of Safety, v.29 no.1, 2014년, pp.86 - 92

Abstract ▼ AI-Helper

This paper provides an integrated view on human and system interaction in advanced and automated systems, which adopting computerized multi-functional artifacts and complicated organizations, such as nuclear power plants, chemical plants, steel and semi-conduct manufacturing system. As current systems have advanced with various automated equipments but human operators from various organizations are involved in the systems, system safety still remains uncertain. Especially, a human operator plays an important role at the time of critical conditions that can lead to catastrophic accidents. The knowledge on human error helps a risk manager as well as a designer to create and control a more credible system. Several human error theories were reviewed and adopted for forming the integrated perspective: gulf of execution and evaluation; risk homeostasis; the ironies of automation; trust in automation; design affordance; distributed cognition; situation awareness; and plan delegation theory. The integrated perspective embraces human error theories within three levels of human-system interactions such as affordance level, psychological logic level and trust level. This paper argued that risk management process should dealt with human errors by providing (1) reasoning improvement; (2) support to situation awareness of operators; and (3) continuous monitoring on harmonization of human system interaction. This approach may help people to understand risk of human-system interaction failure characteristics and their countermeasures.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

본 연구에서는 고도화 시스템과 관련된 휴먼에러 이론을 살펴보고 이러한 이론을 바탕으로 시스템을 설계하고 운용 하려는 경우 활용할 수 있도록 ‘인간-시스템 종합조화개념’을 정리하여 소개하고 리스크 대응전략으로 제시하고 하고자 한다.
본 연구에서는 사람과 시스템의 interaction에서 발생하는 부조화 현상을 모두 포괄하면서 종합적으로 설명하기 위해서 ‘인간-시스템 종합조화(Total Harmony, Coordination for Human-System Interaction)’ 개념을 소개한다.
이 연구에서는 자동화와 안전설비가 인간에 미치는 영향에 대한 문헌을 고찰해보았다. 시스템의 복잡화, 컴퓨터화는 인간과 시스템내에서 기계와의 소통이 원활히 이루어지지 않을 경우 우발적인 실수로 인하여 치명적 시스템의 손상과 인명피해를 야기할 수 있다.
이 연구에서는 현대 고도화 시스템에서 발생하는 인간시스템의 부조화 현상에 대한 문헌을 고찰해 보았다. Engineering designers는 시스템을 안전하게 설계하려고 다양한 안전시스템을 도입하였다.

가설 설정

이는 아주 작은 표시장치에 다양하고 복잡한 기능을 넣을 수 있게 된 것이다. 셋째, 빠른 연산속도이다. 컴퓨터를 기반으로 시스템으로 인하여 생산 관리 시스템의 운용속도가 빨라졌으며 여기에 대응하는 작업자의 적응성 문제가 제기된다⁸⁾ .

제안 방법

위 사고사례를 인간 시스템 상호작용의 실패유형에 따라 분류하면 Table 2와 같다. 실패유형 구분은 시스템과 소통하는 작업자의 지각(perception), 인식(recognising), 추론력(reasoning), 신뢰도(belief)에 있어 부정적 영향을 받았는지 여부에 따라 구분하였다.
이 연구에서는 고도화시스템을 화학공장, 항공․철도 시스템, 원자력설비, 반도체제조공정으로 한정시킨다. 이들 시스템은 자동화된 설비가 다양하게 구성되어있고, 전자통신망을 이용한 시스템관리가 이루어지고 있다.

성능/효과

1) 자동화는 작업의 편이성을 가져오는 대신 시스템 내의 작업자의 능력을 떨어트리는 요소로 작용한다. 특히 비정상적인 상황에 대한 대처능력을 현저히 떨어트리는 문제가 있다.
특히 비정상적인 상황에 대한 대처능력을 현저히 떨어트리는 문제가 있다.²⁾ 소형, 디지털 기술을 이용한 표시장치는 조작의 다양성과 복잡성을 표현할 수 있지만, 그 기능과 작동원리를 이해하는 직관력을 감소시킨다. 특히 복잡한 내부구조의 이해력을 저해한다.
특히 복잡한 내부구조의 이해력을 저해한다.³⁾ 다양한 안전설비의 도입과 설비의 고기능화는 시스템의 처리속도를 향상시킨 반면에 시스템내의 작업자는 시스템의 극히 일부분에만 참여하게 된다. 이는 작업자의 대응능력과 일치하지 못하므로 시스템의 이상상태시 적절하게 대처할 능력을 저하 시킨다.
이는 작업자의 대응능력과 일치하지 못하므로 시스템의 이상상태시 적절하게 대처할 능력을 저하 시킨다.⁴⁾ 인간의 시스템과의 반응은 사물(artifacts)에 대한 감각적 인지부터 기능을 인식하고 조작원리에 대한 이해 및 시스템에 대한 믿음체계까지의 4단계가 복합적으로 이루어지고 있다.
특히 고도화시스템의 조직에는 이러한 업무를 여러 조직이 나누어 담당하고 있다. 넷째, 따라서 휴먼에러의 대응은 인간을 시스템에서 소외시키는 방식으로 휴먼에러를 제거하는 것이 아닌 리스크를 관리하는 측면에서 접근하여야 한다.
국내 반도체의 경우 생산공정을 자동화한 라인은 기존의 라인보다 반도체 생산성이 몇 배 향상되었다. 넷째, 위험도의 상승이다. 유해물질, 중량물을 손쉽게 다룰 수 있는 기술의 발달로 시스템이 담당하는 유해도나 위험도는 점점 더 커지고 있다.
첫째, 안전시스템은 인간의 의도적, 비의도적 행동에 의해 실패할 가능성이 있다. 둘째, 시스템에 안전설비의 채택은 미시적, 국소적 안전성을 높아지지만, 시스템 전체, 거시적, 급격한 변화(catastrophic change)의 리스크는 상존한다. 셋째, 부수적 작업에 더욱 유의하여야 한다.
둘째, 시스템에 안전설비의 채택은 미시적, 국소적 안전성을 높아지지만, 시스템 전체, 거시적, 급격한 변화(catastrophic change)의 리스크는 상존한다. 셋째, 부수적 작업에 더욱 유의하여야 한다. 전술한 휴먼에러 이론에서도 일상적작업보다 점검, 보수, 비상조치 등에 있어 인간의 휴먼에러 가능성이 더 높아진다고 한다.
시스템이 인간의 불확실성을 완벽하게 통제할 수 없기 때문에 인간의 실수에 의한 사고를 효과적으로 예방하기 위해서는 시스템이 인간과 소통하는 인간-시스템의 조화는 현대 고도화 시스템의 사고방지를 위해서 중요하다는 것을 본 연구에서 알 수 있었다. 특히 고도화시스템내에서의 업무의 분화현상이 가속화 되고 있고, 고용량설비 또는 고위험유해물질의 사용량이 증가하고 있고, IT를 기반으로 하는 자동화 시스템을 다수 채용하고 있는 우리나라에서는 이러한 개념의 적극적인 활용이 중요하다.
전술한 휴먼에러이론에 의해 고찰해 볼 때 고도화 시스템이 갖는 리스크의 특징은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 안전시스템은 인간의 의도적, 비의도적 행동에 의해 실패할 가능성이 있다. 둘째, 시스템에 안전설비의 채택은 미시적, 국소적 안전성을 높아지지만, 시스템 전체, 거시적, 급격한 변화(catastrophic change)의 리스크는 상존한다.
Engineering designers는 시스템을 안전하게 설계하려고 다양한 안전시스템을 도입하였다. 특히 자동화 시스템을 도입하였고 그 결과 시스템 자체의 안전성은 향상되었다. 하지만 자동화는 시스템내의 인간의 행동신념에 영향을 주게 된다.

후속연구

사고의 70~80%가 휴먼에러(Human error)에 의하여 발생하고 있다고 여러 연구에서 밝히고 있다³⁾ . 사고를 예방하는데 있어서는 작업자의 실수를 작업과정에서 방지하기 보다는 해당 작업자체의 실수 요인이 줄어들도록 기계, 장치 및 시스템 설계에 있어 유의를 하는 것이 보다 근원적인 리스크 대책이 될 것이다.
특히 고도화시스템내에서의 업무의 분화현상이 가속화 되고 있고, 고용량설비 또는 고위험유해물질의 사용량이 증가하고 있고, IT를 기반으로 하는 자동화 시스템을 다수 채용하고 있는 우리나라에서는 이러한 개념의 적극적인 활용이 중요하다. 시스템을 설계하는 단계에서의 위험성 평가를 하거나 공정관리, 작업관리시 위험성평가 등 리스크관리를 함에 있어 본 연구 결과에서 제시하는 사항은 안전대책 수립을 전략으로 채용할 수 있을 것으로 사료된다. 아울러 이 연구에서 소개한 개념을 참조하여 보다 상세한 휴먼-시스템 실패방지대책에 대한 심도 있는 연구가 이루어지기를 기대한다.
시스템을 설계하는 단계에서의 위험성 평가를 하거나 공정관리, 작업관리시 위험성평가 등 리스크관리를 함에 있어 본 연구 결과에서 제시하는 사항은 안전대책 수립을 전략으로 채용할 수 있을 것으로 사료된다. 아울러 이 연구에서 소개한 개념을 참조하여 보다 상세한 휴먼-시스템 실패방지대책에 대한 심도 있는 연구가 이루어지기를 기대한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	산업현장 사고를 예방하기 위한 근원적인 리스크 대책은 무엇인가?	사고의 70~80%가 휴먼에러(Human error)에 의하여 발생하고 있다고 여러 연구에서 밝히고 있다3) . 사고를 예방하는데 있어서는 작업자의 실수를 작업과정에서 방지하기 보다는 해당 작업자체의 실수 요인이 줄어들도록 기계, 장치 및 시스템 설계에 있어 유의를 하는 것이 보다 근원적인 리스크 대책이 될 것이다.
	시스템 설계자가 작업자의 행동특성을 잘 이해하지 못하는 것은 어떤 차이 때문인가?	따라서 시스템을 설계하고 관리함에 있어 설계자(engineering designers)는 휴먼에러에 대한 심층적인 이해가 있어야 한다. 설계자는 과학적이고 기술적으로 논리적 기반으로 시스템을 설계하는 경향이 있다. 반면에 이를 실제로 사용하는 작업자는 인간으로서의 심리적, 사회적, 문화적으로 보편타당한 행동특성이나 인식체계에 따라 시스템을 이해하고 운용하려한다. 따라서 설계자는 작업자의 행동특성을 잘 이해하지 못하고 있다고 한다4).
	고도화 시스템이 파생한 휴먼에러 영향에 대한 이론은 무엇인가?	1) 자동화는 작업의 편이성을 가져오는 대신 시스템 내의 작업자의 능력을 떨어트리는 요소로 작용한다. 특히 비정상적인 상황에 대한 대처능력을 현저히 떨어트리는 문제가 있다. 2) 소형, 디지털 기술을 이용한 표시장치는 조작의 다양성과 복잡성을 표현할 수 있지만, 그 기능과 작동원리를 이해하는 직관력을 감소시킨다. 특히 복잡한 내부구조의 이해력을 저해한다. 3) 다양한 안전설비의 도입과 설비의 고기능화는 시스템의 처리속도를 향상시킨 반면에 시스템내의 작업자는 시스템의 극히 일부분에만 참여하게 된다. 이는 작업자의 대응능력과 일치하지 못하므로 시스템의 이상상태시 적절하게 대처할 능력을 저하 시킨다. 4) 인간의 시스템과의 반응은 사물(artifacts)에 대한 감각적 인지부터 기능을 인식하고 조작원리에 대한 이해 및 시스템에 대한 믿음체계까지의 4단계가 복합적으로 이루어지고 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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