[논문]퇴원계획중재가 응급실 내원 호흡기 질환 노인의 퇴원준비도, 간호서비스 만족도, 재입원율에 미치는 효과

김현주; 박연환

문제 정의

본 연구는 퇴원계획중재의 효과를 규명하기 위한 유사실험 연구로서 비동등성 대조군 전후 시차 설계(nonequivalent control group pretest-posttest design)이다. 실험효과의 확산을 방지하기 위하여 대조군에 속한 대상자가 모두 퇴원한 후 실험군의 사전조사가 진행되었다.
본 연구에서는 퇴원 계획 요구도가 높은 호흡기 질환 노인에게 퇴원계획중재를 개발하여 제공한 후 퇴원 4주후에 퇴원계획중재의 효과를 간호서비스 만족도, 재입원율, 퇴원준비도 측면에서 효과를 확인하는 것이다.
실험군 노인에게도 퇴원 4주후에 전화로 사후조사를 시행하였다. 실험군에게는 교육받은 내용을 얼마나 자주 어느 정도 활용하고 있는지 확인하였다.
퇴원 4주후에 자신이 퇴원 후에 퇴원 준비가 얼마나 잘되었었는지 회고해보며 퇴원 준비에 대한 상태를 묻는 질문에 0-100점의 시각적 상사척도로 응답하도록 하였다. 질문은 퇴원계획중재에 대한 선행연구(Bull et al., 2000; Walker et al., 2007)를 토대로 질환에 대해 이해도와 자기관리 정도를 질문하였다.

가설 설정

가설 1 - 실험군은 대조군보다 간호서비스 만족도가 높을 것이다.
가설 1 - 퇴원계획중재를 받은 실험군(이하 실험군)은 대조군보다 간호서비스 만족도가 높을 것이다.
가설 2 - 실험군은 대조군보다 퇴원 후 재입원율이 낮을 것이다.
가설 2 - 실험군은 대조군보다 퇴원 후 재입원율이 낮을 것이다.
가설 3 - 실험군은 대조군보다 퇴원준비도가 높을 것이다.

제안 방법

S대학병원 응급실 간호과장님과 호흡기계 담당전문의의 허락을 받고, 연구자가 응급실에 입원하는 환자를 매일 선별하여 선정 기준에 맞는 연구대상자를 발굴한 후 연구자가 직접 대상자를 방문하여 서면으로 동의서를 받은 후 연구를 진행하였다. 참여자의 자발적 참여를 보장하기 위하여 연구자가 연구의 목적, 자료수집 시간 등을 설명하고 자료수집 도중 언제든지 중단이 가능함을 안내하고 동의를 구하였다.
개별교육 내용은 퇴원 후 호흡기 질환 노인의 효과적인 자기관리를 위하여 문헌고찰과 응급의학전문의, 응급실 간호사의 자문을 받아 대표적인 호흡기질환의 원인, 증상, 호흡기질환에 쓰이는 약물, 흡입제 사용법 및 부작용, 산소요법, 영양, 운동, 주의사항 등의 내용으로 구성된 교육과 호흡재활 훈련이 포함되었다. 상담은 실험군 노인의 건강상태와 기능 및 사회적 지지체계에 대한 사정을 근거로 퇴원 후에 누구와 살 것인지, 어떻게 자가 관리를 할 것인지, 보호자가 있다면 어떻게 감독하고 도움을 줄 것인지, 일반적인 환경관리, 응급 상황 시 대처 방법 및 문의 및 방문을 위해 이용할 수 있는 지역사회 의료기관을 의논하였다. 노인 및 보호자의 질문에 대한 응대도 포함되었다.
대조군이 모두 퇴원한 이후 2009년 2월 16일부터 2009년 5월 27일까지 실험군에 대한 사전조사를 하고 퇴원계획중재를 제공하였다. 실험군 노인에게도 퇴원 4주후에 전화로 사후조사를 시행하였다. 실험군에게는 교육받은 내용을 얼마나 자주 어느 정도 활용하고 있는지 확인하였다.
본 연구는 퇴원계획중재의 효과를 규명하기 위한 유사실험 연구로서 비동등성 대조군 전후 시차 설계(nonequivalent control group pretest-posttest design)이다. 실험효과의 확산을 방지하기 위하여 대조군에 속한 대상자가 모두 퇴원한 후 실험군의 사전조사가 진행되었다.
퇴원계획중재는 건강사정, 개별교육과 상담의 순으로 체계적으로 이루어졌다. 연구자인 간호사가 환자의 전체적인 상태를 파악하고 설문지를 이용하여 기본정보, 사회적 지지체계에 대한 사정을 하고, 폐 기능검사를 측정하고 호흡곤란 정도와 중증도를 사정하였다. 사정에 소요된 시간은 환자 일인당 약 15∼20분 이었다.
참여자의 자발적 참여를 보장하기 위하여 연구자가 연구의 목적, 자료수집 시간 등을 설명하고 자료수집 도중 언제든지 중단이 가능함을 안내하고 동의를 구하였다. 중재효과의 확산을 막기 위해 2008년 11월 21일부터 2009년 2월 11일까지 대조군에 대한 사전조사를 먼저 실시하였다. 퇴원한 대조군 노인에게는 퇴원 4주후에 전화로 사후조사를 하였다.
퇴원 4주후에 자신이 퇴원 후에 퇴원 준비가 얼마나 잘되었었는지 회고해보며 퇴원 준비에 대한 상태를 묻는 질문에 0-100점의 시각적 상사척도로 응답하도록 하였다. 질문은 퇴원계획중재에 대한 선행연구(Bull et al.
퇴원 후 4주 이내에 병원에 다시 입원한 횟수와 의료 기관 방문시기로 평가하며 응급실, 병원, 약국, 동네병원 등의 자원이용 경로를 파악하였다.
퇴원계획중재는 건강사정, 개별교육과 상담의 순으로 체계적으로 이루어졌다. 연구자인 간호사가 환자의 전체적인 상태를 파악하고 설문지를 이용하여 기본정보, 사회적 지지체계에 대한 사정을 하고, 폐 기능검사를 측정하고 호흡곤란 정도와 중증도를 사정하였다.
중재효과의 확산을 막기 위해 2008년 11월 21일부터 2009년 2월 11일까지 대조군에 대한 사전조사를 먼저 실시하였다. 퇴원한 대조군 노인에게는 퇴원 4주후에 전화로 사후조사를 하였다. 대조군이 모두 퇴원한 이후 2009년 2월 16일부터 2009년 5월 27일까지 실험군에 대한 사전조사를 하고 퇴원계획중재를 제공하였다.

대상 데이터

본 연구를 위한 표본의 크기는 Cohen의 표와 G-Power(Version 3.0)에 의하여 검정력 .8, 유의도 .05, 효과크기 0.25로 산출한 결과, 한 집단에 17명 씩 34명이면 가능하나 재입원, 사망으로 인한 탈락 등을 고려하여 각군에 25명씩 총 50명으로 배정하였다. 사전조사가 이루어졌던 응답자 50명 가운데 대조군 25명 중 6명(사망 2명, 재입원 상태 2명, 응답거부 1명, 연락두절 1명)이 탈락되어 19명, 실험군 25명 중 4명(재 입원상태 2명, 연락두절 2명) 탈락되어 총 21명이 사후조사에 참여하였고 최종연구 대상자가 되었다.
본 연구의 대상은 서울 시내 일개 종합병원 응급실에서 호흡기 질환으로 치료를 받고 자택으로 퇴원하는 65세 이상 노인환자를 대상으로 연구목적을 이해하고 연구 참여를 서면으로 동의한 자로 선정하였다. 구체적인 선정기준은 다음과 같다.
25로 산출한 결과, 한 집단에 17명 씩 34명이면 가능하나 재입원, 사망으로 인한 탈락 등을 고려하여 각군에 25명씩 총 50명으로 배정하였다. 사전조사가 이루어졌던 응답자 50명 가운데 대조군 25명 중 6명(사망 2명, 재입원 상태 2명, 응답거부 1명, 연락두절 1명)이 탈락되어 19명, 실험군 25명 중 4명(재 입원상태 2명, 연락두절 2명) 탈락되어 총 21명이 사후조사에 참여하였고 최종연구 대상자가 되었다.

데이터처리

대상자의 동질성검정을 위해 Chi-square test, Fisher’s exact test, independent sample t-test를 이용하였다. 가설 검증을 위하여 Shapiro-wilk test로 종속변수의 정규성을 검증하였고, 정규성이 만족된 간호서비스 만족도와 재입원율은 independent sample t-test, chi-square test로, 정규 분포하지 않은 퇴원준비도는 비모수 검정인 Wilcoxon rank sum test로 분석하였다. 가설검정은 유의수준 5%(α=.
대상자의 동질성검정을 위해 Chi-square test, Fisher’s exact test, independent sample t-test를 이용하였다.

이론/모형

Pasco와 Attkisson (1983)이 개발한 Client Satisfaction Questionnaire를 우리말로 번역하여 측정하였다. 총 8문항으로 구성되어 있으며 각 문항은 4점 척도로 되어 있고 문항 중 점수가 높을수록 만족도가 높음을 의미한다.

성능/효과

4점 보다 높았고 이 차이는 통계적으로 유의하여 가설 1은 지지되었다. 간호서비스 만족도 항목별 분석에서 원했던 서비스 제공, 서비스의 충분성, 전반적 서비스 만족도, 다른 질환에도 유사한 서비스를 받고 싶은 지 등 모든 항목에서 유의한 차이가 있었다(Table 3).
실제로 실험군 중에 재입원한 대상자들이 모두 만성폐쇄성폐질환과 폐렴이 동반된 진단명을 포함하고 있었고, 만성폐쇄성폐질환의 중증도 분류 중 거의 모두가 4기에 해당하였다. 다른 요인은 계절적인 특성으로 본 연구의 자료 수집이 11월말부터 5월에 걸쳐 이루어졌는데 이 시기는 일년 중 상기도 감염 위험이 큰 시기이어서 연구 시점이 재입원율에 영향을 미쳤을 가능성도 있다. 또한 본 연구에서는 재입원을 퇴원 4주 후 1회 측정하여 장기간의 효과를 정확하게 측정하지 못하였을 수 도 있다.
본 연구는 응급실에 내원한 호흡기 질환 노인의 건강문제 관리를 위해 간호사가 제공한 퇴원계획중재가 간호서비스 만족도와 퇴원준비도의 자가 관리 면에서 효과가 있었으나 재입원율과 질환에 대한 이해 면에서는 유의한 효과를 거두지 못하였다. 결과적으로 다른 연령층에 비해 질환에 대한 이해가 부족하고 자기 관리가 어려운 노인환자에게 노인의 건강상태 사정 결과를 반영한 건강 교육과 상담으로 구성된 퇴원계획중재의 효과와 유용성이 확인되었으므로 향후 응급실 간호 인력 증강 등의 정책적 노력을 통해 응급실에서의 퇴원계획을 제도화할 필요가 있다.
본 연구에서는 호흡기질환으로 응급실에 내원한 노인에게 개별적인 건강사정에 근거한 개별 교육과 상담으로 구성된 퇴원계획중재를 적용하여 퇴원 4주후에 간호서비스 만족도와 퇴원준비도 중 자기 관리에 대한 부분에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
실험군과 대조군의 퇴원 4주 후 재 입원율은 각각 28%, 43%로 대조군의 재입원이 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 가설 2는 기각되었다(Table 4).
028). 약물 개수의 사전 동질성을 검증한 결과 실험군이 복용중인 약은 평균 5.87개로 대조군 평균 4.32개보다 많았고 이 차이는 통계이며, 두 집단 간 복용 약물 개수는 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(p =.037)(Table 2).
퇴원계획중재에 참여한 실험군의 간호서비스 만족도 총점은 24.8점으로 대조군의 20.4점 보다 높았고 이 차이는 통계적으로 유의하여 가설 1은 지지되었다. 간호서비스 만족도 항목별 분석에서 원했던 서비스 제공, 서비스의 충분성, 전반적 서비스 만족도, 다른 질환에도 유사한 서비스를 받고 싶은 지 등 모든 항목에서 유의한 차이가 있었다(Table 3).
건강관련특성의 경우 보유만성질환 개수와 복용 약물 개수를 제외하고 신장, 체중, 흡연경력 등 건강습관과 관련된 항목은 모두 동질 하였다. 호흡기 건강 상태의 지표가 될 수 있는 결핵의 과거력, 만성폐쇄성폐질환의 중증도 분류, 호흡곤란 정도, 폐 기능 검사 결과 정도도 모두 유의한 차이 없이 동질 하였다. 보유 만성질환 개수의 경우 실험군은 평균 3.

후속연구

본 연구는 응급실에 내원한 호흡기 질환 노인의 건강문제 관리를 위해 간호사가 제공한 퇴원계획중재가 간호서비스 만족도와 퇴원준비도의 자가 관리 면에서 효과가 있었으나 재입원율과 질환에 대한 이해 면에서는 유의한 효과를 거두지 못하였다. 결과적으로 다른 연령층에 비해 질환에 대한 이해가 부족하고 자기 관리가 어려운 노인환자에게 노인의 건강상태 사정 결과를 반영한 건강 교육과 상담으로 구성된 퇴원계획중재의 효과와 유용성이 확인되었으므로 향후 응급실 간호 인력 증강 등의 정책적 노력을 통해 응급실에서의 퇴원계획을 제도화할 필요가 있다. 본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
그러나 환자의 만족도 측면을 제외하고는 다른 측면에서의 효과는 불확실하여(Preyde, Maccaulay, & Dingwall, 2009), 간호사 주도의 퇴원계획의 중재효과를 명확히 확인하는 반복연구가 필요하다.
지금까지 우리나라에서는 퇴원 환자에게 전화상담 제공 후 만족도에 미치는 효과를 검증한 연구(Severance Hospital Nursing Department, 2000), 노인입원환자 사례 관리 프로그램 개발 연구(Shin, 2002) 등 퇴원계획의 필요성을 확인한 연구는 있었으나, 응급실 내원노인에게 간호사 주도로 퇴원계획의 중재를 적용하고 효과를 확인하는 연구는 거의 없었다. 그러므로 퇴원에 대한 준비가 부족한 상태에서 조기퇴원을 하는 응급병동에서, 재입원의 가능성이 크고, 적절한 퇴원관리가 재입원을 감소시킬 가능성이 큰 호흡기질환 노인환자를 대상으로 퇴원계획 중재를 적용하여 간호서비스 만족도, 재입원율, 퇴원준비도 면에서 그 효과를 확인하는 연구가 필요하다.
셋째 교육의 효과와 자가 관리의 효율성을 높이기 위해 퇴원 이후에도 필요시 전화 상담과 방문 등의 추가 교육을 병행하는 프로그램의 개발 및 효과 검증이 필요하다. 넷째 퇴원계획 중재의 효과를 극대화할 수 있도록 의사, 약사, 사회복지사, 간호사가 함께하는 다학제적 협력에 근거한 프로그램 개발이 필요하다
퇴원준비도면에서 질환의 이해에 대한 부분에서 유의한 차이가 없었던 것은 실험군과 대조군의 사전 동질성 검증결과 교육정도가 동질하였음을 볼 때 교육 자료와 교육방법의 문제점을 생각할 수 있다. 대상자인 노인의 특성을 감안하여 교육 내용을 좀 더 쉽고 간단한 용어로 수정하고, 그림이 곁들여진 시청각자료를 이용하고 이해도를 확인하며 반복 교육을 하였더라면 교육내용의 이해도를 좀 더 높일 수 있었을 것으로 생각된다.
첫째 대상자인 노인의 특성을 고려하여 교육 자료를 수정 보완하여 간호현장에서 쉽게 사용할 수 있는 퇴원계획중재 프로토콜 개발이 필요하다. 둘째 중도 탈락자 등을 고려하여 대상자 수를 늘리고, 퇴원 8주, 12주 등과 같이 지속적인 추후 조사로 장기적 효과를 확인하는 후속 연구가 필요하다. 셋째 교육의 효과와 자가 관리의 효율성을 높이기 위해 퇴원 이후에도 필요시 전화 상담과 방문 등의 추가 교육을 병행하는 프로그램의 개발 및 효과 검증이 필요하다.
첫째, 퇴원 후 사후조사가 이루어지는 4주 이전에 노인환자들과 추가 접촉이나 연락이 없었는데 기억력이 나쁜 노인들이 교육 및 상담 내용을 잊어버려 적용에 어려움이 있을 수 있다. 따라서 노화로 인한 기억력 감퇴나 동기 부족 등으로 퇴원 후 자기간호를 정확하게 수행하지 못하는 노인을 고려하여 가능한 퇴원 직후 3일 이내, 1주일이내, 2주 이내, 3주 이내 전화 상담 등을 통한 추후관리를 통해 교육내용을 실천하도록 격려하는 것이 유용할 것이다. 둘째는 대상 노인의 질환 자체의 특성 때문으로 판단된다.
상기한 제한점에도 불구하고 응급실에 입원한 노인환자에게 적용한 퇴원계획중재가 간호서비스 만족도와 자가 관리 측면의 퇴원준비도에 효과가 있었음이 입증되었다. 따라서 본 연구에서의 제한점을 보완하고 퇴원계획이 중요한 호흡기 질환 노인과 가족의 요구에 근거하여 정확하고 개별적인 사정과 효과적인 적용이 가능한 퇴원계획 중재 프로토콜을 개발하여 적용하는 반복연구가 필요하다. 또한 이러한 퇴원계획중재를 담당할 수 있는 전담노인 전문간호사를 배치하여 지속적으로 대상자를 발굴하고 적용한다면 간호서비스 만족은 물론, 재입원율 감소, 자신의 질병에 대한 이해 및 자가 관리능력향상을 통한 의료비절감의 효과를 볼 수 있을 것으로 기대한다.
다른 요인은 계절적인 특성으로 본 연구의 자료 수집이 11월말부터 5월에 걸쳐 이루어졌는데 이 시기는 일년 중 상기도 감염 위험이 큰 시기이어서 연구 시점이 재입원율에 영향을 미쳤을 가능성도 있다. 또한 본 연구에서는 재입원을 퇴원 4주 후 1회 측정하여 장기간의 효과를 정확하게 측정하지 못하였을 수 도 있다. 심부전환자를 대상으로 한 Bull 등(2000)의 연구나, DRG환자를 대상으로 한 Naylor 등(1999) 등의 재입원에 관한 선행연구처럼 측정 시점을 4주 8주, 12주로 기간을 늘려 여러 차례 측정하였다면 유의한 차이를 확인할 수도 있었을 것으로 생각된다.
따라서 본 연구에서의 제한점을 보완하고 퇴원계획이 중요한 호흡기 질환 노인과 가족의 요구에 근거하여 정확하고 개별적인 사정과 효과적인 적용이 가능한 퇴원계획 중재 프로토콜을 개발하여 적용하는 반복연구가 필요하다. 또한 이러한 퇴원계획중재를 담당할 수 있는 전담노인 전문간호사를 배치하여 지속적으로 대상자를 발굴하고 적용한다면 간호서비스 만족은 물론, 재입원율 감소, 자신의 질병에 대한 이해 및 자가 관리능력향상을 통한 의료비절감의 효과를 볼 수 있을 것으로 기대한다.
심부전환자를 대상으로 한 Bull 등(2000)의 연구나, DRG환자를 대상으로 한 Naylor 등(1999) 등의 재입원에 관한 선행연구처럼 측정 시점을 4주 8주, 12주로 기간을 늘려 여러 차례 측정하였다면 유의한 차이를 확인할 수도 있었을 것으로 생각된다. 마지막으로 사전 동질성검정에서 실험군 노인이 대조군 노인보다 보유만성질환 개수가 더 많고, 복용약물 개수도 많아 질병의 중증도와 복잡성으로 재입원율에 미치는 효과를 확인하지 못하였을 수도 있기 때문에 추후 측정시기, 대상자의 건강상태, 질병의 중증도 및 복합성 등을 고려한 반복 연구로 재입원율에 미치는 효과를 재확인할 필요가 있다.
둘째 중도 탈락자 등을 고려하여 대상자 수를 늘리고, 퇴원 8주, 12주 등과 같이 지속적인 추후 조사로 장기적 효과를 확인하는 후속 연구가 필요하다. 셋째 교육의 효과와 자가 관리의 효율성을 높이기 위해 퇴원 이후에도 필요시 전화 상담과 방문 등의 추가 교육을 병행하는 프로그램의 개발 및 효과 검증이 필요하다. 넷째 퇴원계획 중재의 효과를 극대화할 수 있도록 의사, 약사, 사회복지사, 간호사가 함께하는 다학제적 협력에 근거한 프로그램 개발이 필요하다
본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째 대상자인 노인의 특성을 고려하여 교육 자료를 수정 보완하여 간호현장에서 쉽게 사용할 수 있는 퇴원계획중재 프로토콜 개발이 필요하다. 둘째 중도 탈락자 등을 고려하여 대상자 수를 늘리고, 퇴원 8주, 12주 등과 같이 지속적인 추후 조사로 장기적 효과를 확인하는 후속 연구가 필요하다.
본 연구에서 퇴원 계획 중재의 가장 중요한 효과로 기대한 재입원율에서 유의한 차이가 없었던 것은 다음과 같이 생각된다. 첫째, 퇴원 후 사후조사가 이루어지는 4주 이전에 노인환자들과 추가 접촉이나 연락이 없었는데 기억력이 나쁜 노인들이 교육 및 상담 내용을 잊어버려 적용에 어려움이 있을 수 있다. 따라서 노화로 인한 기억력 감퇴나 동기 부족 등으로 퇴원 후 자기간호를 정확하게 수행하지 못하는 노인을 고려하여 가능한 퇴원 직후 3일 이내, 1주일이내, 2주 이내, 3주 이내 전화 상담 등을 통한 추후관리를 통해 교육내용을 실천하도록 격려하는 것이 유용할 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	퇴원계획이란 무엇인가?	퇴원계획은 병원으로부터 지역사회로 이동하는 환자의 이전을 용이하게 해 주는 모든 활동으로 병원차원의 팀 접근 과정이며, 추후관리를 위해 환자의 요구를 확인하고 조정하는 과정이다(Bull, Hansen, & Gross, 2000; Fox et al., 2012).
	포관수가제가 도입된 이후 퇴원계획의 중요성이 부각된 이유는 무엇인가?	미국에서는 1984년 의료비 지출을 줄이기 위하여 포괄수가제가 도입된 1984년 이후 퇴원계획의 중요성이 부각되었다. 포괄수가제에 의해 조기 퇴원한 환자들이 퇴원 후에 발생하는 의료문제로 재입원하는 경우가 증가하면서 오히려 의료비 상승을 유발하였다는 문제가 제기되기 때문이다(Kang, 2007). 우리나라에서도 1997년 의료비 절감을 위해 Diagnosis Related Groups (DRG) 지불제도에 의한 포괄수가제가 시범 적용되고2002년부터 DRG 지불제도 적용에 무리가 없는 8개 외과계 질병 군에 대해 전면적으로 포괄수가제가 시행되면서(Koh, 2003) 퇴원계획의 중요성이 제기되었다.
	조기퇴원의 장, 단점은 무엇인가?	우리나라에서도 1997년 의료비 절감을 위해 Diagnosis Related Groups (DRG) 지불제도에 의한 포괄수가제가 시범 적용되고2002년부터 DRG 지불제도 적용에 무리가 없는 8개 외과계 질병 군에 대해 전면적으로 포괄수가제가 시행되면서(Koh, 2003) 퇴원계획의 중요성이 제기되었다. 조기퇴원은 의료비의 감소, 불필요한 과다진료의 예방 등 장점이 있으나(Shin, 1995), 대부분의 환자들이 제대로 준비하지 못하고 퇴원을 하게 되므로 재입원율이 높고 의료서비스 만족도가 떨어지는 제한점이 있다(Bull et al., 2000; Shepperd et al.

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