[논문]의료감정(鑑定)에 있어 포괄성에 대한 고찰

윤성철

문제 정의

이 증례검토지는 환자 위해 건이 있었던 사례를 찾아내는 데 이용되는 프로토콜로서 개발된 후 타당성이 있는지를 전문가들을 동원하여 의무기록을 검토하게 한 후 수행가능성 평가하였고 적당하다고 하여 이 증례검토지를 환자 위해사건 탐지용 프로토콜로 제시하였다. 연구 목적은 달랐으나 증례검토지와 유사한 사건검토보고서를 제시한 분쟁조정원의 용역사업¹⁵⁾이 있는데 이 연구에서는 예방적 관점에서 의료소송판례들을 순전히 의학적 관점에서 재감정하기 위하여 사건분석보고서를 만들었고 의료분쟁의 의학적 원인분석에 기초하여 예방 가능한 의료사안인지를 분석하였다. 이 사건분석보고서는 임상전문의의 자문과 그동안 국내에서 보고된 환자안전을 위한 문헌 및 보고서를 바탕으로 의대 및 법학전문대학원 교수, 변호사 연구진이 토의하여 의료 감정의 포괄성을 염두에 두고 작성된 것이다.
이와 같은 인과관계 분석을 포괄적으로 수행하기 위해서는 사실적 상황에 대한 객관적인 기술이 우선 전제되고 바탕이 되어야 한다고 본다. 이 객관적 기술은 의료사고 사안이 발생한 내용을 사실대로 파악하는 것으로써 사건의 주체와 객체부터 사건발생 장소, 사건 발생 및 전개, 진료단계에서 발생한 촉발사건²⁰⁾등을 순서대로 파악하고 그 중요한 내용을 추출 정리하는 것이다. 이 객관적 사실 파악은 동시에 의료사고 사안의 인과관계, 즉 사고의 원인분석으로 연결되는데 이 분석 요소의 첫 번째 항목은 전기(前記)한 바와 같이 단연 인적 요소이다.
연구 목적은 달랐으나 증례검토지와 유사한 사건검토보고서를 제시한 분쟁조정원의 용역사업¹⁵⁾이 있는데 이 연구에서는 예방적 관점에서 의료소송판례들을 순전히 의학적 관점에서 재감정하기 위하여 사건분석보고서를 만들었고 의료분쟁의 의학적 원인분석에 기초하여 예방 가능한 의료사안인지를 분석하였다. 이 사건분석보고서는 임상전문의의 자문과 그동안 국내에서 보고된 환자안전을 위한 문헌 및 보고서를 바탕으로 의대 및 법학전문대학원 교수, 변호사 연구진이 토의하여 의료 감정의 포괄성을 염두에 두고 작성된 것이다. 이 연구의 판례들은 2000년 이후 의료소송 건들을 대상으로 하였고 각 판례별로 작성된 사건분석보고서를 바탕으로 의학적 관점에서 얼마나 예방 가능한 사건이었는가의 척도로써 예방 가능성의 정도인 각 판례별 예방분석지수를 산정(算定)하였다.
열린 감정에서는 질문에만 답하는 감정이 아니라 포괄적인 관점의 감정이 이루어진 것이며 이 포괄성은 원만한 조정을 위한 신청인과 피신청인 간의 회복성에 근거한 감정 가치에 근원적인 뿌리를 갖고 있다. 폭 넓은 감정으로 신청인과 피신청인 간의 억울함을 근본적으로 해결하는 길을 찾고자 한다. 동시에 의학적으로도 선명한 전문성으로 그 폭과 깊이를 넓히는 감정이다.

제안 방법

외국의 연구방법을 참조하여 국내에서 여러 연구자들과 증례검토지를 자체 개발한 것이다. 1차 검토지를 이용하여 대형병원 세 군데의 의무기록을 대상으로 환자 위해사건을 탐지하면서 환자의 임상 정보를 정리하였고 2차 검토지를 이용하여 실제 위해사건 인지 여부 및 관련사항을 평가하였다. 이 연구는 한국보건의료연구원 지원 2012년 연구 결과이며 이 증례검토지는 통계학적 방법에 따라 그 타당성과 신뢰성이 있다고 검증되었다.
분쟁조정원 용역사업에서 만든 사건분석보고서는 포괄적 의료관점에서 의료감정이 수행되도록 만들어 진 사건별 분석표로써 의료소송 판례에서 나타난 의료 사안을 내용을 대상으로 예방가능성 관점에서 평가를 시도하고 판례에서 나타난 결과와 그 차이점을 관찰하였다. 첫째, 의료소송 판례들은 쟁점화 되었다는 것만으로 이미 환자에게 위해가 발생한 사건이다.
이 사건분석보고서는 임상전문의의 자문과 그동안 국내에서 보고된 환자안전을 위한 문헌 및 보고서를 바탕으로 의대 및 법학전문대학원 교수, 변호사 연구진이 토의하여 의료 감정의 포괄성을 염두에 두고 작성된 것이다. 이 연구의 판례들은 2000년 이후 의료소송 건들을 대상으로 하였고 각 판례별로 작성된 사건분석보고서를 바탕으로 의학적 관점에서 얼마나 예방 가능한 사건이었는가의 척도로써 예방 가능성의 정도인 각 판례별 예방분석지수를 산정(算定)하였다.
환자 안전을 보장받기 위한 노력의 일환으로 세계보건기구 및 국내학회지도 참조하고 미국은 물론 호주, 캐나다, 뉴질랜드, 일본, 라틴아메리카 등의 나라의 연구도 검토한 것이었다. 이 증례검토지는 환자 위해 건이 있었던 사례를 찾아내는 데 이용되는 프로토콜로서 개발된 후 타당성이 있는지를 전문가들을 동원하여 의무기록을 검토하게 한 후 수행가능성 평가하였고 적당하다고 하여 이 증례검토지를 환자 위해사건 탐지용 프로토콜로 제시하였다. 연구 목적은 달랐으나 증례검토지와 유사한 사건검토보고서를 제시한 분쟁조정원의 용역사업¹⁵⁾이 있는데 이 연구에서는 예방적 관점에서 의료소송판례들을 순전히 의학적 관점에서 재감정하기 위하여 사건분석보고서를 만들었고 의료분쟁의 의학적 원인분석에 기초하여 예방 가능한 의료사안인지를 분석하였다.

성능/효과

아울러 의료감정인들의 의학적 감정능력과 자격에 대해 국가적 인준의 필요성을 고려하여야 한다고 본다. 둘째, 일원화란 의료감정이 현재 여러 법원에서 자율적으로 시행하고 있는 체제에서 한 군데에서 의료감정이 시행되도록 점차 바꾸어 나가야 할 것이다. 그러기 위해서는 의료감정의 전문성에 대한 공신력이나 권위자체의 필요성에 대한 인식이 제고되어야 한다.
이때 피고책임 제한성에 대한 의료전담 재판부 판단의 객관적인 틀과 포괄적 감정에서 만든 사건분석보고서의 틀 상의 차이점은 그 판단의 관점이 다르므로 당연한 결과일지 모르나 궁극적으로는 피고의 책임을 평가했다는 공통점은 있으므로 차이가 난 결과에 대해 추후 연구 여지가 있다. 둘째는 의료소송 판례에서는 주로 수술이나 수술실과 연관 되어 발생된 사안이 많았고 외래, 병실, 중환자실, 응급실 연관 사안은 적었고 이에 포괄성에 입각한 감정평가에서는 외래, 병실, 중환자실, 응급실과 연관하여 예방 가능성 있다는 사안들이 많았다. 예방가능하다고 본 판례 케이스들을 심리(審理)된 내용을 구체적으로 분석하면, 판례는 첨단 기계 및 기구 사용한 진단 및 치료 사안에 대해 재판상 위탁한 의학적 감정을 크게 수용하는 입장이었고 외래, 병실 진료 관련 사안은 상대적으로 심리가 덜 되었던지 아니면 재판상 의학적 관점의 의학감정을 덜 수용하였다는 것이다.
발전한 의료의 덕택으로 평균 수명이 연장되었고 입원하고 진료를 받는 환자들의 평균 연령도 과거에 비해 크게 높아졌다. 최근 진료는 단순 건 해결 중심이 아니라 복잡하고 다학제적으로 관여 해결하여야 하는 양상으로 변모해 나가고 있다.
신청인의 분노나 피신청인의 격함을 누그러뜨릴 수 있는 다시 말해 의료분쟁 조정력을 높이는 소재를 의료감정 과정에서 발굴 노력하여 제공하려는 그래서 이루어지는 조정 업무와의 동반 관계성의 확대는 바로 회복적 사법을 향한 노력이다. 셋째는 의료감정을 통해 축적된 자료는 방만한 의료행위를 견제하고 사고 예방을 위한 임상지침을 제공하는데 기여하며 이로써 의료사고 예방뿐 만 아니라 의료비용 및 사회비용을 줄이는 경제성에 기여한다. 넷째는 통합성이다.
둘째는 의료소송 판례에서는 주로 수술이나 수술실과 연관 되어 발생된 사안이 많았고 외래, 병실, 중환자실, 응급실 연관 사안은 적었고 이에 포괄성에 입각한 감정평가에서는 외래, 병실, 중환자실, 응급실과 연관하여 예방 가능성 있다는 사안들이 많았다. 예방가능하다고 본 판례 케이스들을 심리(審理)된 내용을 구체적으로 분석하면, 판례는 첨단 기계 및 기구 사용한 진단 및 치료 사안에 대해 재판상 위탁한 의학적 감정을 크게 수용하는 입장이었고 외래, 병실 진료 관련 사안은 상대적으로 심리가 덜 되었던지 아니면 재판상 의학적 관점의 의학감정을 덜 수용하였다는 것이다. 이러한 차이점은 포괄성 입각한 의료감정 관점과 기존 재판에서 수용된 의료감정 관점이 다르다고 관찰된 사항으로 본다.
1차 검토지를 이용하여 대형병원 세 군데의 의무기록을 대상으로 환자 위해사건을 탐지하면서 환자의 임상 정보를 정리하였고 2차 검토지를 이용하여 실제 위해사건 인지 여부 및 관련사항을 평가하였다. 이 연구는 한국보건의료연구원 지원 2012년 연구 결과이며 이 증례검토지는 통계학적 방법에 따라 그 타당성과 신뢰성이 있다고 검증되었다. 이로써 증례검토지를 통해 환자 위해가 발생한 사건에 대해 의료사건 내 인과성과 예방가능성에 대한 평가는 그동안의 외국 연구들¹⁶⁾과 함께 가능하다는 것이 제시되었다.
이로써 증례검토지를 통해 환자 위해가 발생한 사건에 대해 의료사건 내 인과성과 예방가능성에 대한 평가는 그동안의 외국 연구들¹⁶⁾과 함께 가능하다는 것이 제시되었다. 이 연구에서 사용된 의학적 질의는 분석적이면서 포괄적인 내용이 망라되어 있으며 포괄적인 감정이란 표현은 없었으나 의료감정의 포괄적인 관점이 요구되는 연구 작업이었음을 확인하였다.
5% 예방가능하다는 보고¹⁷⁾보다는 적은 비율이지만 적어도 30%이상은 예방가능하다는 결과를 관찰하였다. 즉, 판결문에서는 과실상계하여 피고 책임제한범위를 낮추어 피고인의 책임이 덜어 주었던 건에서 포괄성에 입각한 의료감정에서의 평가는 오히려 예방가능하다고 하여 피고의 책임범위가 크다고 한 건이 30%이상이다 라는 것이다. 이때 피고책임 제한성에 대한 의료전담 재판부 판단의 객관적인 틀과 포괄적 감정에서 만든 사건분석보고서의 틀 상의 차이점은 그 판단의 관점이 다르므로 당연한 결과일지 모르나 궁극적으로는 피고의 책임을 평가했다는 공통점은 있으므로 차이가 난 결과에 대해 추후 연구 여지가 있다.
진찰 및 진단, 검사단계와 처치 및 투약단계와 같이 잠복되고 얽혀 있는 의료행위들은 상대적으로 덜 심리되었다. 포괄성에 입각한 감정은 잠복된 인과관계라 하더라도 열린 감정절차에서 찾아내고 피신청인 병원도 몰랐던 인과관계도 발굴하는 등 예방가능성과 불가항력성을 동시에 보강해 주는데 기여하는 것을 관찰하였다. 넷째는 기존의 병원진료가 급, 만성 구분 없이 한 임상과가 주도하는 형식으로 예를 들면 내과진료, 정형외과 진료로 진행되어 왔고 그리고 한 병원에서 주로 진료가 행하여졌다면 미래는 급성 및 만성을 구분하고 각 임상과는 더욱 전문화되어 소화기내과도 아니고 간장, 췌장 등 세부분과로 나뉘어져 의료 공여자는 일부의 진료행위에만 개입하고 의료 수요자인 환자 입장에서는 2개, 3개 이상의 병원에 걸친 진료가 같은 시간대 다발적으로 일어나는 형태(현재도 이러한 경향이 대형병원을 중심으로 일어나고 있음)로 변천해 나갈 추세로 보인다.

후속연구

의료감정에 있어 그 포괄성에 대한 고민이 의료분쟁 해결에 있어 감정의 전문성과 영향력을 더 크게 하는 결과로 나타날 것으로 보며 이로써 의료감정 창구는 일원화로 변환되어 갈 것으로 기대한다. 그리고 이러한 추세는 의료소송보다 조정이나 중재건을 더 늘게 할 것으로 예상하며 사회적 비용이나 사회적 갈등을 더 줄이는 데 기여할 것으로 본다.
세 번째 요소는 시스템적 요소로써 진료 행정, 원무관리, 당직근무와 보고 체계, 각 진료에 관한 임상 지침, 환자 전원 및 전실, 병원감염관리, 간호관리, 위급한 상황관리, 환자 모니터링 체계 등이 이에 속한다고 본다. 네 번째로는 반복성인데 의료사고 사안의 발생빈도는 적은데 반복적으로 환자에 대한 위해가 발생하는 경우가 있고 발생빈도 높은 반복적인 사안들도 있을 것이므로 분석 시에는 발생빈도 높고 반복성 높은 사안의 경우에 더 큰 예방가능성 있다고 평가하여야 할 것이다. 반복성이 높고 발생빈도가 높은 사안의 대표적인 예는 환자 진료 모니터링²¹⁾에 관한 사항이다.
분쟁조정원에서는 공정하고 객관성 있는 종합적인 전문 감정은 물론 의료소송 전 단계에서 신청인과 피신청인 간 의료쟁의 내용에 기초한 조정(調停)을 통하여 잃었던 환자-의료인 간의 신뢰를 찾아 주어 미리 갈등의 봉합도 시도할 수 있기 때문이다. 사회적 수요에 부응해야 하고 역할의 당위성을 감당해야 할 분쟁조정원은 의료감정의 이러한 포괄성 가치 실현에 있어 더 깊은 연구를 해야 할 것이다.
이 가능함으로써 이는 국가적 의료안전망 형성이라는 큰 틀로 종국적으로 모델링될 것이다. 의료분쟁 각 사안에 대한 의료감정을 통해 획득된 정보들은 의료분쟁을 직접 담당하는 분쟁조정원은 물론 사안에 따라서는 건강보험 심사평가원, 의료기관 인증평가원이나 건강보험공단, 한국보건의료 연구원, 한국보건복지정보개발원, 식약처에서 필요로 하는 기초 자료가 되도록 기획되고 처리되어야 할 것이다. 보건복지부에도 의료안전망 구축을 위한 의료정책 수립의 근거로 활용할 수 있을 것이며 의료기관에서도 안심할 수 있는 진료환경을 형성할 현실적인 노하우들이 집적된 소프트웨어가 될 것이다.
즉, 판결문에서는 과실상계하여 피고 책임제한범위를 낮추어 피고인의 책임이 덜어 주었던 건에서 포괄성에 입각한 의료감정에서의 평가는 오히려 예방가능하다고 하여 피고의 책임범위가 크다고 한 건이 30%이상이다 라는 것이다. 이때 피고책임 제한성에 대한 의료전담 재판부 판단의 객관적인 틀과 포괄적 감정에서 만든 사건분석보고서의 틀 상의 차이점은 그 판단의 관점이 다르므로 당연한 결과일지 모르나 궁극적으로는 피고의 책임을 평가했다는 공통점은 있으므로 차이가 난 결과에 대해 추후 연구 여지가 있다. 둘째는 의료소송 판례에서는 주로 수술이나 수술실과 연관 되어 발생된 사안이 많았고 외래, 병실, 중환자실, 응급실 연관 사안은 적었고 이에 포괄성에 입각한 감정평가에서는 외래, 병실, 중환자실, 응급실과 연관하여 예방 가능성 있다는 사안들이 많았다.
그러나 예방가능하다고 보는 사안이지만 너무 돌발적으로 발생하였거나 예측할 수 없었던 증상이 발생했거나 환자상태 변화에 대한 여러 가지 가능성을 고려하여 검사하고 분석하여도 그 인과관계가 지나치게 복잡하거나 난해하여 사망원인이 분명하지 않은 경우는 불가항력적 사안으로 이러한 차별성이 있는 의료사안은 예방할 수 없는 경우로 분간되어야 할 것이다. 이러한 다섯 가지 요소에 대해 점수를 배점하고 세부항목에 따른 채점을 하면 예방 가능한 정도를 산정할 수 있는 의료감정 틀을 만들 수 있을 것으로 본다.
이러한 처리는 의료소송 전담 재판부의 심리기준과 법관의 자유 심증에 기초하고 있다. 이에 수십 가지의 항목과 기준을 따져서 의료사고의 의학적 원인을 분석하고 이에 기초하여 다시 예방 분석을 하고 이에 따라 산정된 예방가능성 지수와 과거 의료소송의 판례와 의료소송 전담 재판부의 기준과 사회정의와 형평에 입각한 이념 하에서 진실을 밝히는 법관의 경험과 논리에 기초하여 결정된 피고책임 제한 범위율에 대해서는 더 연구가 필요하다고 사료된다. 다만 현재의 판단으로는 대체적 분쟁해결방안(ADR)을 모색하는 조정의 경우 다학제적 의학적 관점이 녹아 있는 포괄성 기반의 의료감정이 무엇보다 타당한 접근으로 보지만 조정이 안 되어 진행되는 의료소송의 판결에서는 법률적 관점에 서 있는 피고책임 제한비율 적용이 더 현실적일 것으로 본다.
포괄성에 내포된 가치로서(<그림 2-2> 참조) 첫째는 일차 방정식 기존 감정에서 이차방정식 이상의 감정에로의 넓고 깊은 전문성을 들 수 있다. 현재도 대형 병원에서 겪는 현상이지만 앞으로 병원진료는 더 분절적인 전문 진료가 다발적으로 신속한 회전율로 진행되는 양상으로 나아갈 것이다. 따라서 의료사건의 성립도 한 부서의 한 개인의 한 가지 실수보다 한 부서의 여러 실수와 한 병원내 여러 부서간이나 여러 병원 간에 얽혀 발생된 에러와 같이 다차원 방정식의 경우가 많아지고 있다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	의료감정에서 통괄적 감정이란 무엇인가?	의료감정에서 포괄성이란 통괄적 감정이면서 동시에 더 깊이 있는 분석적 감정을 추구하는 관점을 의미한다(<그림 2-1> 참조). 통괄적 감정이란 쟁점 사안의 의학적 인과관계를 전체적 관점에서 파악하는 것으로써 잠재된 인과성 까지 밝혀내는 입체적 감정을 말한다. 예를 들면 피신청인과 신청인이 의료의 악결과에 대해 각각 영향 미친 정도를 통찰하는 감정을 수행하여 피신청인과 신청인이 자신의 그릇되었던 고정관념이나 오해의 폭을 성찰하게 한다면 이는 회복적 사법의 핵심인 화해의 기초가 될 것이다.
	변론주의 입각 의료감정이 태생적으로 한계가 있는 이유는 무엇인가?	변론주의 입각 의료감정은 태생적으로 한계가 있다. 쟁점 사항만 분석해야하는 경우가 많아서 광의의 의학적인 인과론이 간과되는 경우가 많고 진정한 진실을 찾기보다 결론자체에 접근해야 하는 협의의 의료감정으로 그 수준이 정해나가야 할 경우가 많기 때문이다. 이러한 면에서 열린 감정에 기초한 조정은 결론자체를 지향하는 협의의 조정이나 판결과는 그 궤도가 다르다고 본다.
	의료감정의 포괄성의 가치를 지향해야 하는 이유는 무엇인가?	의료감정의 포괄성은 의학적 전문성의 깊이나 인과성 분석에 있어 심층적임을 포함하고 의료기관의 시스템이나 의료인 조직적 문화에까지 그 의료감정이 통괄적으로 포함한다는 것인데 이러한 의료감정은 이를 담을 수 있는 포괄성을 담을 감정 틀 개발로부터 시작되어야 할 것이다. 이와 같이 의료감정의 포괄성의 가치를 지향해야 하는 이유는 의료분쟁은 예방되어야 하기 때문이다. 그리고 회복적 사법을 지향해야 하기 때문이다.

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