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문제 정의
- 본 연구에서는 단일 상급종합병원에서 통증의 치료에 대한 개선의 정도를 마약 사용량 분석을 통해 간접적으로 추정해 보고,향후 증가하고 있는 통증 질환의 치료 효과를 향상시키는데 기초 근거를 제공하기 위해서 전자처방 입력시스템이 도입되어 마약 처방전 전자서명이 시작된 2000년부터 2012년까지 13년간 사용한 마약의 사용 패턴을 파악하고자 하였다.
제안 방법
- 마약의 사용량은 의약품의 사용량을 통계적으로 비교하기 위해서 국가나 지역, 의료기관의 의약품 사용 비교 시 또는 장기간의 사용 경향 파악 등에 유용하게 사용해오고 있는 WHO Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)/DDD 분류시스템에서 제시하고 있는 DDD를 이용하여 분석하였다.14) DDD는 주 적응증에 사용하는 주성분의 1일 평균 유지 용량을 mg 단위로 표현한 수치이다.
- 연도별 마약 총사용량, 의약품별 사용량, 암환자의 마약 사용비율, 외래환자의 마약 사용 비율, 주사용 마약 사용 비율을 분석 지표로 하였다.
- 연도별 의약품의 사용량은 각 의약품의 DDD를 기준으로 재원일수(입원환자) 또는 처방일수(외래환자)를 의미하는 HS (hospital stay)로 보정하여 DDD/1000•HS 단위로 산출하였다.
- 전자의무기록 시스템으로부터 연구기간 동안 약제부서로 접수되어 조제된 환자의 의약품 사용량 자료(사용이 취소되어 반납된 사용량 제외)를 의약품의 종류, 사용량(처방단위), 1회 용량, 1일 횟수, 처방일수, 총량으로 구분하여 엑셀의 형태로 받아 분석하였다.
- 즉, 각 의약품별 사용량 DDD/1000•HS 계산은 연도별 총사용량(mg)/(DDD×총 재원일수(또는 처방일수)×1000)으로 계산하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월 1일부터 2012년 12월 31일까지 연구 대상 병원을 방문한 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 하였다.
- 본 연구는 연구 대상 병원의 IRB 심의를 통과한 후(IRB 번호: 1306-096-499), 전자의무기록 시스템을 통하여 신뢰할 수 있는 의약품 사용량 자료를 제공 받아 분석을 시행하였다.
- 한국의 "마약류 관리에 관한 법률"에서 마약으로 분류되고, 연구 대상 병원의 약사위원회를 통과하여 사용하고 있는 의약품을 대상으로 하였으며, 마취 및 수술에 주로 사용하여 DDD가 없는 alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl은 마약 사용량 분석에서 제외하였다.
성능/효과
- 13년간의 마약 사용량 증가 비율로 보면 입원환자는 62.1%, 외래환자는 230.7% 증가하였고, 외래환자 처방 비율이 2000년에는 전체의 1.1%이었으나, 2012년에 2.2%로 증가하여 외래환자의 비중이 증가하는 경향을 확인할 수 있었다[Fig. 1].
- 14) DDD는 주 적응증에 사용하는 주성분의 1일 평균 유지 용량을 mg 단위로 표현한 수치이다. 본 연구에서 사용된 마약의 DDD를 [Table II]에 나타내었다.
- 19) 본 연구에서는 morphine에 비해서 fentanyl 사용이 더 우위를 차지하고 있으며, methadone은 국내에 제품이 없기 때문에 비교할 수 없고, fentanyl 패취제가 경구제형보다 더 많이 사용되는 경향은 동일하였다. 하지만 전반적으로 입원한 암환자에서의 마약 사용량은 본 연구에서 매우 적은 비율로 사용되고 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 강점은 13년간의 장기간에 걸쳐 상급 종합 병원에서의 마약성 진통제의 사용량의 추이를 확인하였다는 점이고, 이를 외래/입원 환자, 암환자/비암환자, 경구 및 외용/주사로 구분하여 조사하였다는 점이며, 특히 입원환자에서의 마약성 진통제의 사용 경향을 보여주었다. 결과를 종합하면 전체적인 마약성진통제의 사용량이 증가하여 과거에 비해서는 적극적인 통증 조절이 증가하고 있는 것으로 미루어볼 수 있으나 암환자 통증 조절 목적으로 사용된 마약성 진통제의 사용량을 외국 자료와 비교해 볼 때 아직은 충분한 양의 처방이 이루어지지 않고 있음을 알 수 있었다. 또한 전체적인 마약성 진통제의 사용은 과거 morphine, codeine에 비해서 fentanyl의 사용량이 증가하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 결과적으로 2012년도 마약 종류별 사용량은 fentanyl 주사제가 가장 높은 사용량을 보였으며, 그 뒤를 이어서 fentanyl 패취제, morphine 주사제, 경구 oxycodone의 순서로 사용량이 높음을 확인할 수 있었다[Fig. 2].
- 또한 전체적인 마약성 진통제의 사용은 과거 morphine, codeine에 비해서 fentanyl의 사용량이 증가하고 있음을 확인할 수 있었다. 또한 외래 환자에서의 마약성 진통제의 사용량이 입원환자에 비해서 상대적으로 더 증가하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 결과를 종합하면 전체적인 마약성진통제의 사용량이 증가하여 과거에 비해서는 적극적인 통증 조절이 증가하고 있는 것으로 미루어볼 수 있으나 암환자 통증 조절 목적으로 사용된 마약성 진통제의 사용량을 외국 자료와 비교해 볼 때 아직은 충분한 양의 처방이 이루어지지 않고 있음을 알 수 있었다. 또한 전체적인 마약성 진통제의 사용은 과거 morphine, codeine에 비해서 fentanyl의 사용량이 증가하고 있음을 확인할 수 있었다. 또한 외래 환자에서의 마약성 진통제의 사용량이 입원환자에 비해서 상대적으로 더 증가하고 있음을 확인할 수 있었다.
- 본 연구결과 연구기간인 2000년부터 2012년까지 연구 대상 병원에서 마약사용은 크게 변화되었으며, WHO가 의료용으로 마약을 사용하는 것이 통증 관리가 개선되고 있다는 하나의 근거로 볼 수 있다고 한 것을 비추어보면,7) 본 연구 결과 13년의 연구기간 중 마약 사용이 큰 증가 추세를 보인 것은 우리나라의 병원도 WHO의 지침에 따라 암환자뿐만 아니라 비암환자의 통증관리에 있어서도 마약 사용이 증가해왔다는 것을 나타내고 있다.
- 본 연구기관인 상급 종합 병원에서의 마약 사용량은 입원환자의 사용 경향을 따르는 것을 확인할 수 있었으며, 시간이 경과함에 따라서 입원환자의 사용 비율이 감소한 것을 알 수 있었다. 이는 2011년 3월 암병원을 개원하면서 낮병동 운영을 활성화하고 재원일수 단축을 위한 노력을 통해 암환자의 경우 단기 입원과 외래환자 중심으로 전환하였으며, 또한 말기 암환자들을 조기에 호스피스 요양기관으로 전원함으로서 이와 같은 현상이 나타난 것으로 볼 수 있다.
- 입원환자는 재원일수 1000일 당 사용하는 처방 비율, 외래환자는 외래 처방 일수 1000일 당 처방 비율로 표현하였다. 본 연구에서 각 마약 별 사용도 13년의 기간 동안 변화가 많았는데 2000년도에는 경구 codeine과 morphine 주사제의 사용량이 가장 많았으며, 그 뒤를 fentanyl 패취제와 주사제의 순으로 많이 사용되었다면 2012년도에는 fentanyl 주사제가 가장 높은 사용량을 보였으며, 그 뒤를 이어서 fentanyl 패취제, morphine 주사제, 경구용 oxycodone이 뒤를 이었다. 이는 국제 마약 통제위원회(INCB)의 우리나라 국가 전체 사용량에 대한 2012년 통계자료(2008~2010년 인구 백만명당 DDD)에서fentanyl (1,511), oxycodone (160), hydrocodone (18)의 순서로 사용하였지만 상급 종합 병원인 본 연구의 대상 병원에서는 morphine 주사제의 사용량이 hydrocodone 보다 높았으며, 이는 입원환자 치료의 비중이 큰 상급 종합 병원의 특징으로 볼 수 있다.
- 본 연구의 강점은 13년간의 장기간에 걸쳐 상급 종합 병원에서의 마약성 진통제의 사용량의 추이를 확인하였다는 점이고, 이를 외래/입원 환자, 암환자/비암환자, 경구 및 외용/주사로 구분하여 조사하였다는 점이며, 특히 입원환자에서의 마약성 진통제의 사용 경향을 보여주었다. 결과를 종합하면 전체적인 마약성진통제의 사용량이 증가하여 과거에 비해서는 적극적인 통증 조절이 증가하고 있는 것으로 미루어볼 수 있으나 암환자 통증 조절 목적으로 사용된 마약성 진통제의 사용량을 외국 자료와 비교해 볼 때 아직은 충분한 양의 처방이 이루어지지 않고 있음을 알 수 있었다.
- 비암환자의 마약 사용은 2000년에는 주사용 morphine의 사용이 가장 많았으나 점차 감소 추세를 나타내었으며, 주사용fentanyl 사용이 크게 증가 추세를 나타내어 2012년에는 가장 높은 비율로 사용하는 것으로 나타났다. Fentanyl 패취제는 2010년까지 지속적으로 증가 추세를 보이다가 2010년 이후 완만한 감소 추세를 보이며, 2012년에는 두 번째로 높은 비율로 사용하였다[Fig.
- 암환자는 3일에 한 번 사용하는 fentanyl 패취제 사용이 가장 크게 증가하고 있음에 비해서, 비암환자에서는 주사용 fentanyl의 사용량이 더 높은 비율로 증가 추세를 보여 입원한 비암환자의 통증관리에 주사용 fentanyl을 가장 많이 사용하는 것을 알 수 있다.
- 암환자에서 2000년에 가장 높은 비율로 사용하고 있던 codeine은 암환자와 비암환자에서 모두 감소 추세를 나타내고 있으며, codeine에 이어 두 번째 높은 비율로 사용하던 fentanyl 패취제는 2010년까지 가장 크게 증가하다가 점차 감소 추세를 나타냈으며, 2010년 이후 주사용 fentanyl의 사용이 크게 증가 추세를 나타내고 있다[Fig. 3].
- 암환자와 비암환자에서의 마약 사용 분석 전체 마약의 사용량을 암환자와 비암환자에서의 사용으로 나누어 분석할 때, 2000년도에는 암환자의 마약 총사용량은 72.9 DDD/1000•HS이고,비암환자는 47.6 DDD/1000•HS로 전체 사용량의 60.5%가 암환자에게 처방되었음을 확인할 수 있었으며, 2012년에는 암환자와 비암환자의 마약 총사용량이 각각 137.0 DDD/1000•HS, 60.6 DDD/1000•HS로 전체 사용량 중 암환자에게 처방된 비율이 69.3%로 2000년도에 비해서 증가되는 양상을 보였다[Fig. 1].
- 암환자의 전체 처방 중 주사제 마약 처방의 비율은 2000년 38.4%이었으며, 2003년 59.5%로 가장 높은 비율을 보였으며, 이후 감소하여 2010년에는 34.2%, 2011년 이후에는 다시 증가하여 2012년에는 46.7%로 증가하였다. 비암환자의 경우에는 주사제 마약 처방의 비율은 2000년 65.
- 외래 환자의 마약 사용량 분석 - 외래 환자에서의 전체 경구 및 외용 마약의 총사용량은 연구 기간 중 2000년 1.3 DDD/ 1000•HS에서 4.3 DDD/1000•HS로 236% 증가하였으며, 2000년부터 사용해온 의약품 중 가장 큰 증가를 보인 품목은 fentanyl 패취제로 약 400% 증가하였고(0.2 vs. 1.1 DDD/1000•HS), codeine (0.9 vs. 0.6 DDD/1000•HS), morphine 경구약(0.1 vs. 0.0 DDD/1000•HS)은 사용이 감소하였으며, morphine 좌제는사용이 중단되었다.
- 외래환자 중 암환자는 특히 oxycodone(2001년 0.1 DDD/1000•HS vs. 2012년 1.5 DDD/1000•HS)과 fentanyl 패취제(2000년 0.2 DDD/1000•HS vs. 2012년 0.8 DDD/1000•HS)의사용량이 큰 증가 추세를 보였으며, codeine의 사용량은 감소하였다(2000년 0.6 DDD/1000•HS vs. 2012년 0.3 DDD/1000•HS).
- 의약품별로는 2000년에 가장 높은 비율을 차지한 codeine과 morphine 주사제는 2012년까지 각각 72%, 16% 감소하였고, 그 뒤를 차지한 fentanyl 패취제와 fentanyl 주사제는 각각 186%, 224% 증가하여 2012년에는 fentanyl 주사제가 가장 높은 사용량을 보였으며(68.0 DDD/1000•HS), 그 뒤로는 fentanyl 패취제(63.0 DDD/1000•HS), morphine 주사(27.0 DDD/1000•HS), oxycodone (15.0 DDD/1000•HS)의 순서로 사용량을 보였다.
- 3%를 보였다. 전반적으로 암환자 보다 비암환자에서의 주사제 마약 처방 비율이 더 높았다.
- 전체 마약 사용 분석 연구 기간 중 DDD/1000•HS로 계산했을 때 경구 및 외용약은 전체 54.9%(입원환자 50.9%, 외래환자236%), 주사약은 73.5% 증가하였다.
- 전체 마약 사용량은 암환자가 비암환자에 비하여 2000년에는 약 1.5배 높게 사용했으나, 2012년에는 약 2.3배 사용한 결과를 나타내어 암환자에서 마약 사용, 즉 암성 통증 관리에 마약을 처방하는 것이 증가한 결과로 볼 수 있다.
- 병원에서는 동일 성분의 제제라도 제형이나 함량이 다르면 다른품목으로 관리하고 있으므로, 13년 동안에 병원에서 사용하고 있는 의약품 품목 수는 3배 이상 증가하였다. 주사용 의약품은 8종에서 16종으로 2배 증가, 경구용 의약품은 3종에서 23종으로 약 8배 증가, 외용 의약품은 3종에서 6종으로 2배 증가하였다.
- 19) 본 연구에서는 morphine에 비해서 fentanyl 사용이 더 우위를 차지하고 있으며, methadone은 국내에 제품이 없기 때문에 비교할 수 없고, fentanyl 패취제가 경구제형보다 더 많이 사용되는 경향은 동일하였다. 하지만 전반적으로 입원한 암환자에서의 마약 사용량은 본 연구에서 매우 적은 비율로 사용되고 있는 것으로 나타났다.
후속연구
- 20) 또한, 마약성 진통제를 사용하는 비율이 지속적으로 증가하고 있는 가운데 특히 외래 환자에서의 사용 비율이 더 크게 증가하고 있으므로, 외래 환자의 마약성 진통제 사용에 대한 지침을 마련하고 복약 상담 및 부작용에 대한 관리를 강화하는 노력이 이루어져야 할 것이다.
- 또한, 단일 상급 종합 병원의 사용 경향으로 상급 종합 병원의 마약성 진통제 사용의 특성을 확인하기 위해서는 다기관 사용량 평가에 대한 연구가 필요하다. 두 번째 한계점으로는 본 연구에서는 마약성 진통제의 사용량으로 통증에 대한 적극적인 조절을 간접 평가하였으며, 실제 통증조절에 대한 평가는 시행할 수 없었다. 또한 암환자와 비암환자의 구별은 진단명으로 구별하였으며, 실제 마약의 사용 목적이 암성 통증 여부를 확인하지 못했기 때문에 암환자에서의 비암성통증 조절 목적으로 사용된 마약성 진통제도 암성 통증 목적으로 사용된 것에 포함되었을 가능성이 있다.
- 본 연구의 한계로는 첫째 상급 종합 병원인 단일기관에서의 마약성 진통제의 사용량을 분석하여 국가 전체의 사용량, 특히 외래 일차의료기관에서의 마약성 진통제의 사용 경향으로 확대 해석하는 데 한계가 있다. 또한, 단일 상급 종합 병원의 사용 경향으로 상급 종합 병원의 마약성 진통제 사용의 특성을 확인하기 위해서는 다기관 사용량 평가에 대한 연구가 필요하다. 두 번째 한계점으로는 본 연구에서는 마약성 진통제의 사용량으로 통증에 대한 적극적인 조절을 간접 평가하였으며, 실제 통증조절에 대한 평가는 시행할 수 없었다.
- 본 연구는 2000년 이후 2012년까지 13년 간 단일 상급 종합병원에서 처방에 의해 조제된 마약성 진통제의 사용량을 파악했다는데 의의가 있으며, 이 연구 결과를 기초로 마약성 진통제의 사용에 대한 변화 추이를 지속적으로 모니터링하여 통증 치료를 위한 기초 자료로 제공함으로써 환자의 치료 효과 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.20) 또한, 마약성 진통제를 사용하는 비율이 지속적으로 증가하고 있는 가운데 특히 외래 환자에서의 사용 비율이 더 크게 증가하고 있으므로, 외래 환자의 마약성 진통제 사용에 대한 지침을 마련하고 복약 상담 및 부작용에 대한 관리를 강화하는 노력이 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구의 한계로는 첫째 상급 종합 병원인 단일기관에서의 마약성 진통제의 사용량을 분석하여 국가 전체의 사용량, 특히 외래 일차의료기관에서의 마약성 진통제의 사용 경향으로 확대 해석하는 데 한계가 있다. 또한, 단일 상급 종합 병원의 사용 경향으로 상급 종합 병원의 마약성 진통제 사용의 특성을 확인하기 위해서는 다기관 사용량 평가에 대한 연구가 필요하다.
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