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문제 정의
- Fuchs-Lacelle와 Hadjistavropoulos[18]가 개발한 치매노인을 위한 통증사정도구(PACSLAC)를 한국어로 번역하고 한국어판 PACSLAC-K 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 자신의 통증에 대해 정확한 의사표현이 어려운 치매노인을 대상으로 관찰을 통해 통증여부를 평가하기 때문에 정확한 판단을 필요로 한다. 따라서, 4주 이상 노인요양시설에 거주하고 있는 65세 이상 치매노인을 대상으로 하였으며, 이 기간 동안 담당간호사가 충분히 환자의 상태를 파악하여 정확한 평가가 이루어지도록 하였다.
- 치매를 가진 노인의 통증사정은 통증치료의 중요한 사전단계이며, 적합한 통증사정도구를 통한 치매노인의 통증 평가는 질환의 악화를 예방하고, 궁극적으로 치매노인의 삶의 질 향상에도 중요한 영향을 미친다. 본 연구는 노인요양시설에 거주하는 치매노인의 통증사정을 위해 개발되어 신뢰도와 타당도가 검증된 PACSLAC 도구를 한국어판으로 번역하여 우리나라에서 처음으로 적용하고, 신뢰도와 타당도 검증을 거쳐 임상에서의 유용성을 평가하고자 수행되었다.
- 본 연구는 자신의 통증에 대해 정확한 의사표현이 어려운 치매노인을 대상으로 관찰을 통해 통증여부를 평가하기 때문에 정확한 판단을 필요로 한다. 따라서, 4주 이상 노인요양시설에 거주하고 있는 65세 이상 치매노인을 대상으로 하였으며, 이 기간 동안 담당간호사가 충분히 환자의 상태를 파악하여 정확한 평가가 이루어지도록 하였다.
- 본 연구의 목적은 치매노인의 통증사정을 위해 개발된 한국어판 PACSLAC 도구를 노인요양시설 거주 치매노인의 통증사정에 적합한 지 신뢰도와 타당도를 검증하고, 한국어판 치매노인의 통증사정도구(PACSLAC-Korean version [PACSLAC-K])로서의 유용성을 확인하고자 한다. 연구의 세부목적은 다음과 같다.
- 교육 후 통증반응을 보이는 대상자를 연구자와 함께 1시간 정도 관찰하고 설문지를 완성하여 차이가 나는 관찰내용의 검토와 논의를 통해 측정의 표준화 과정을 거쳤다. 이 후 간호사 2명이 교대근무를 하고 있는 노인요양시설 한 곳을 대상으로 30명의 대상자에 대해 각자 평가를 실시하였다. 2명의 간호사 간에는 서로의 측정결과를 모르게 하였으며, 이를 토대로 평가자 간 신뢰도 검사를 실시하여 교육효과와 자료의 신뢰도를 확인하였다.
- 따라서, 아직까지 우리나라에서 의사소통에 문제가 있는 치매노인의 통증사정을 위해 제시된 표준화된 도구가 없는 실정이다. 이에 본 연구는 국제적으로 신뢰도와 타당도가 증명된 PACSLAC 도구의 한국어판이 우리나라 노인요양시설 치매노인의 통증사정에 적합한 도구인지 평가하고자 한다.
- 특히, 간호사는 노인요양시설에서 치매 노인의 전반적인 건강사정과 관리의 책임을 가지나 아직까지 우리나라에서는 노인요양시설의 치매노인에 대한 통증관리에 대한 관심과 통증사정 도구의 적용이 미흡한 실정이었다. 이에 본 연구는 치매노인의 통증사정 도구인 PAC-SLAC의 한국어판 도구에 대한 신뢰도와 타당도를 평가하였다.
제안 방법
- 이 후 간호사 2명이 교대근무를 하고 있는 노인요양시설 한 곳을 대상으로 30명의 대상자에 대해 각자 평가를 실시하였다. 2명의 간호사 간에는 서로의 측정결과를 모르게 하였으며, 이를 토대로 평가자 간 신뢰도 검사를 실시하여 교육효과와 자료의 신뢰도를 확인하였다.
- PACSLAC 도구를 통해 통증이 ‘있다’, ‘없다’를 정확히 진단하고, 최적의 기준점을 기준으로 민감도와 특이도 그리고 ROC curve의 곡선화 면적을 구하였다.
- PACSLAC의 타당도는 동시타당도, 민감도와 특이도, 변별타당도를 검증하였다. 통증이 있는지 없는지를 구분하는 것은 통증사정 도구의 유용성 면에서 가장 중요한 측면이다.
- 시설 당 선정된 간호사를 대상으로 연구 목적, 연구 내용, 대상자 선정 조건, 통증사정도구 조사 방법에 대해 1시간에 걸쳐 교육하였다. 교육 후 통증반응을 보이는 대상자를 연구자와 함께 1시간 정도 관찰하고 설문지를 완성하여 차이가 나는 관찰내용의 검토와 논의를 통해 측정의 표준화 과정을 거쳤다. 이 후 간호사 2명이 교대근무를 하고 있는 노인요양시설 한 곳을 대상으로 30명의 대상자에 대해 각자 평가를 실시하였다.
- 자료 수집 기간은 2012년 10월부터 2013년 5월까지였다. 대상자별 자료 수집은 조사시점부터 1주일 동안 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 반응과 간호활동(세수, 목욕, 수동적 신체운동, 체위변경, 간호처치 등) 및 신체활동, 물리치료 등 통증이 유발되는 시기의 통증 반응에 대해 각각의 PACSLAC 도구와 PAINAD 도구 문항을 체크하도록 하였다. 대상자 당 통증도구 체크시간은 평균 10분 정도 소요되었다.
- 둘째, 한국어판 PACSLAC-K의 타당도 검증을 위해 동시타당도, 민감도와 특이도, 변별타당도를 검증한다.
- PACSLAC 도구는 우리나라에서 번역하여 사용한 적이 없어서 ‘역 번역 기법 절차’[23]에 따라 진행하였다. 먼저, 간호학과 교수 4인과 영문학 전공교수 1인이 각각 번역하고, 대조하여 표현과 어휘 선택 등에 차이가 있는 부분은 논의를 거쳐 수정하였다. 수정과정을 거친 번역본은 내용의 이해도와 정확성을 높이기 위해 노인전문요양시설에 10년 이상 근무하고 있는 간호사 2인에게 의뢰하여 자문을 받았다.
- 본 연구에서는 PACSLAC의 신뢰도 검증을 위해 내적 일관성, 평가자 간 신뢰도, 평가자 내 신뢰도를 정량 분석하여 평가하였다. 본 연구 결과 통증이 있을 때의 PACSLAC 60개 전체 문항의 신뢰도는 .
- 셋째, 한국어판 PACSLAC-K의 유용성을 평가한다.
- 본 연구에서는 치매노인을 대상으로 통증사정을 위하여 5개 노인요양시설에서 치매노인을 간호하고 있는 근무경력 5년 이상이면서 대상 치매노인을 1개월 이상 간호하고 있는 담당간호사를 시설 당 1-2명씩 선정하였으며, 총 6명이 참여하였다. 시설 당 선정된 간호사를 대상으로 연구 목적, 연구 내용, 대상자 선정 조건, 통증사정도구 조사 방법에 대해 1시간에 걸쳐 교육하였다. 교육 후 통증반응을 보이는 대상자를 연구자와 함께 1시간 정도 관찰하고 설문지를 완성하여 차이가 나는 관찰내용의 검토와 논의를 통해 측정의 표준화 과정을 거쳤다.
- 역 번역된 도구는 연구자와 번역자가 원 도구와 비교하며 각 문항의 의미 차이에 대해 검토·수정하였다.
- 준거가 되는 다른 도구와의 상관성을 통해 동시타당도를 검정하기 위해 “Gold standard”로 도구의 타당도를 인정받고, PACSLAC과 사용목적이 같은 PAINAD 도구와의 상관계수로 구하였다.
- 첫째, 한국어판 PACSLAC-K의 신뢰도 검증을 위해 평가자 간 신뢰도와 평가자 내 신뢰도를 검증한다.
대상 데이터
- 간호학 교수 4인이 각각 번역하고 비교·검토한 후, 영문학 교수 1인의 재검토를 거쳐 사용하였다.
- 본 연구는 서울 및 지방소재 5개 노인전문요양시설에 거주하고 있는 치매노인으로 다음과 같은 대상자 선정기준에 적합한 자를 편의 추출하였다. 대상자 선정기준은 1) 노인요양시설에 거주하는 65세 이상인 자, 2) 연구시작 시점으로부터 노인요양시설에 4주 이상 거주하고 있는 자, 3) 의사로부터 치매진단을 받은 자, 4) MMSE-K (Mini-Mental State Examination Korean version) 점수가 19점 이하로 ‘확정적 치매’로 분류된 자[21], 5) 통증반응을 보이는 자, 6) 법적대리인이 구두 혹은 서면으로 연구 참여에 동의한 자로 하였다.
- 본 연구에서는 치매노인을 대상으로 통증사정을 위하여 5개 노인요양시설에서 치매노인을 간호하고 있는 근무경력 5년 이상이면서 대상 치매노인을 1개월 이상 간호하고 있는 담당간호사를 시설 당 1-2명씩 선정하였으며, 총 6명이 참여하였다. 시설 당 선정된 간호사를 대상으로 연구 목적, 연구 내용, 대상자 선정 조건, 통증사정도구 조사 방법에 대해 1시간에 걸쳐 교육하였다.
- 또한, 연구 대상 노인전문요양시설의 시설장을 방문하여 연구 목적과 연구 진행 절차를 설명하고, 허락과 협조를 얻었다. 연구 대상이 인지기능이 떨어지는 치매노인으로 직접 연구 동의를 받는 것이 용의치 않아 대상자의 보호자 및 법적 대리인으로부터 서면 동의 또는 구두 동의를 받아 자료를 수집하였다.
- 자료 수집 기간은 2012년 10월부터 2013년 5월까지였다. 대상자별 자료 수집은 조사시점부터 1주일 동안 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 반응과 간호활동(세수, 목욕, 수동적 신체운동, 체위변경, 간호처치 등) 및 신체활동, 물리치료 등 통증이 유발되는 시기의 통증 반응에 대해 각각의 PACSLAC 도구와 PAINAD 도구 문항을 체크하도록 하였다.
- 20을 기준으로 산출한 표본수는 250명이었다. 표본 탈락의 가능성을 고려하여 표집하고, 분석한 최종 대상자수는 307명이었다.
데이터처리
- 0 Program을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계 분석하였다. 평가자 간 신뢰도 평가는 급내상관계수(intra-class correlation coefficient, ICC)를 산출하였으며, 검사-재검사 신뢰도는 Pearson 상관계수를 구하였다.
- 동시타당도는 PACSLAC와 PAINAD의 상관관계를 Spearman’s rho로 분석하였고, 민감도와 특이도는 ROC (receiver operation characteristic) curve를 이용하였다.
- 동시타당도는 PACSLAC와 PAINAD의 상관관계를 Spearman’s rho로 분석하였고, 민감도와 특이도는 ROC (receiver operation characteristic) curve를 이용하였다. 변별타당도는 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안과 통증이 있을 때의 통증반응 점수를 Paired t-test로 분석하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 기술통계 분석하였다. 평가자 간 신뢰도 평가는 급내상관계수(intra-class correlation coefficient, ICC)를 산출하였으며, 검사-재검사 신뢰도는 Pearson 상관계수를 구하였다. 도구의 내적 신뢰도는 Cronbach’s α로 구하였다.
이론/모형
- PACSLAC 도구는 우리나라에서 번역하여 사용한 적이 없어서 ‘역 번역 기법 절차’[23]에 따라 진행하였다.
성능/효과
- 2명의 평가자 간 신뢰도를 측정한 결과, 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 전체 문항의 ICC는 .91이었으며, 세부 영역별로는 .82-.90의 범위를 보였다. 또한, 통증이 있을 때의 전체 문항의 ICC는 .
- 90이었다. 4개의 세부영역별 신뢰도로 얼굴표정 영역은 .69, 행동/신체활동 영역은 .79, 사회성/인격/기분 영역은 .62, 생리적/식욕/수면변화/음성표현 영역은 .64였다.
- 72세였다. MMSE-K 점수로 측정한 인지수준은 평균 11.87점이었다. 일상생활수행능력(activities of daily living [ADL])은 ‘준비정도의 도움을 받는 약간 도움’ 수준이 38.
- 독일어판 PACSLAC (PACSLAC-Dutch)의 타당도를 평가한 연구[20]에서는 원 개발 도구의 전체 60개 문항 중 10% 미만으로 적용된 문항들을 정리한 후 요인분석을 통해 최종 24개 문항으로 3개 영역(신체행동, 식사와 수면변화, 음성표현)으로 축소하여 개발하였다. 개발된 PACSLAC-D 도구의 신뢰도는 .82-.86의 범위였으며, 60문항의 PACSLAC 원 도구와의 상관도는 .95로 높은 상관성을 보였다. PACSLAC-D는 문항수가 적어진 만큼 교육시간이 30분 정도로 짧아졌을 뿐 아니라 평가 항목이 간편하여 사용자의 편의성이 높아졌다는 평가가 있었다[25].
- 결과적으로 PACSLAC는 평가자 간 그리고 평가자 내의 높은 일치도를 보여서 신뢰도가 높은 도구임을 알 수 있다. 그러나 평가자 간 신뢰도를 더욱 높이기 위해서는 도구의 통증반응을 시각자료용 교육 자료로 개발하고, 다양한 사례를 통해 실습을 강화하는 등 다각적인 교육방법의 고려도 필요할 것으로 본다.
- 결론적으로 PACSLAC-K는 신뢰도 평가에서 내적 일관성 및 평가자 간 신뢰도, 평가자 내 신뢰도가 높았으며, 타당도 평가에서는 동시타당도, 민감도와 특이도, 변별타당도가 검증되었다. 특히, 통증 여부를 정확히 판별하는 수준의 cut-off point 9.
- 대상자별 자료 수집은 조사시점부터 1주일 동안 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 반응과 간호활동(세수, 목욕, 수동적 신체운동, 체위변경, 간호처치 등) 및 신체활동, 물리치료 등 통증이 유발되는 시기의 통증 반응에 대해 각각의 PACSLAC 도구와 PAINAD 도구 문항을 체크하도록 하였다. 대상자 당 통증도구 체크시간은 평균 10분 정도 소요되었다. 각 시설별로 완성된 설문 결과는 밀봉되어 수거하였고, 연구자가 대상자를 식별할 수 없도록 코드번호로 부여된 자료를 받았다.
- 001). 또한, 4개 영역별 모두 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안과 통증이 있을 때의 통증반응 점수는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 4).
- 또한, PACSLAC-K는 통증반응의 4개 영역에서 통증반응 점수의 평균이 4.12-5.76으로 모든 영역에 고루 분포되어 PACSLAC-D와 같이 ‘얼굴표정’과 같은 한 영역의 전체 삭제는 바람직하지 않다고 판단된다.
- 85였는데[17], 이 결과보다는 낮은 결과였으나 만족할만한 수준이었다. 또한, 본 연구에서 통증이 없을 때와 통증이 있을 때의 PACSLAC의 통증반응 평균은 전체와 각 영역별 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보여, 이전 연구들에서 PACSLAC의 변별력이 검증된 결과와 일치하였다[18].
- 74인 결과와 비교할 때[1,17], 도구의 신뢰도가 인정되는 높은 수준이었다. 또한, 본 연구에서 한 명의 평가자가 PACSLAC으로 통증 사정 후 48시간 뒤에 재사정하여 상관관계를 검정한 결과는 통증이 있을 때의 전체 상관계수 .93으로 매우 높았다. 이러한 결과는 29명 대상자의 비디오 판독을 통해 검사-재검사를 조사한 연구[17]에서의 신뢰도 .
- 90의 범위를 보였다. 또한, 통증이 있을 때의 전체 문항의 ICC는 .86이었으며, 세부 영역별로는 .85-.93의 범위를 보였다(Table 2).
- 본 연구에서는 PACSLAC의 신뢰도 검증을 위해 내적 일관성, 평가자 간 신뢰도, 평가자 내 신뢰도를 정량 분석하여 평가하였다. 본 연구 결과 통증이 있을 때의 PACSLAC 60개 전체 문항의 신뢰도는 .90으로 이전 연구들[3,17,19]의 신뢰도 수준인 .78-.92와 비교할 때, 높은 신뢰도 수준을 보였다. 그러나 4개의 세부영역별 신뢰도 범위는 .
- 통증이 있는지 없는지를 구분하는 것은 통증사정 도구의 유용성 면에서 가장 중요한 측면이다. 본 연구에서는 신뢰도와 타당도가 수립된 PAINAD와의 동시타당도를 검증한 결과, 상관 계수는 .74로 중간 정도였다. 이는 이전 연구에서 PACSLAC는 VAS 도구와 동시타당도 .
- 그러나 미국노인학회는 치매와 같은 인지장애를 가진 경우의 통증반응은 개인마다 다양한 차이로 나타날 수 있기 때문에 행동관찰을 통한 통증사정 시에는 얼굴표정, 목소리, 행동, 대인관계 반응의 변화, 활동패턴의 변화, 정신 상태의 변화 영역을 모두 포함하여 포괄적으로 평가할 것을 권고하고 있다[6]. 실제로 본 연구 결과에서 통증이 있을 때의 PACSLAC의 평균 점수는 20.79이고, 개발 시점의 평균은 20.3-17.9로[17] 독일어판 PACSLAC의 18-24문항과 같이 너무 많은 문항의 축소는 숙고할 필요가 있다[20,28]. 이는 PACSLAC 사용 국가의 문화적, 언어적 차이가 있는 경우는 더 주의할 필요가 있다[28].
- 9%를 보였다. 이러한 결과는 민감도가 증가할수록 특이도는 감소하고, 반대로 민감도가 감소하면 특이도는 증가하는 속성을 고려할 때, 특이도와 민감도 모두 높은 결과로 PACSLAC가 치매노인의 통증선별 도구로 유용함을 반영한다.
- 선진 외국에서는 2000년 이후에 노인의 비언어적 통증 사정을 위해 많은 도구를 개발하여 왔다. 치매 노인을 위한 비언어적 통증사정을 위해 개발된 17개의 통증사정도구를 대상으로 미국노인학회에서 권고한 비언어적 통증사정도구가 포괄해야 할 개념틀을 기준으로 통증의 다면적 평가정도, 적용 환경과 대상자수, 자료 수집 방법 및 분석의 적합성, 신뢰도, 타당도 측면으로 평가하였는데, PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale), PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), DOLOPLUS-2가 높은 평가를 받았다[15]. 특히, 이들 세 도구를 비교한 연구[16,17]에서 PACSLAC은 신뢰도와 타당도가 가장 높았으며, 간호사들도 치매노인의 통증사정도구로 가장 편리하고 유용한 도구로 평가하였다.
- 통증 여부를 판별하는 도구의 민감도(통증이 있는 대상을 통증이 있다고 판단)와 특이도(통증이 없는 대상을 통증이 없다고 판단)는 ROC curve 분석을 통해 곡선하 면적(Area Under the Curve[AUC])을 구하였는데, 본 연구의 곡선하 면적은 .96으로 정확성이 높은 검사로 평가되었다. 특히, 통증이 있을 때 가장 높은 민감도와 특이도를 만족시키는 cut-off point 9.
- 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안과 통증이 있을 때의 PACSLAC 점수로 분석한 ROC curve의 곡선하 면적은 .95 (p<.001)였고, cut-off point는 9.5점에서 민감도 93.8%, 특이도 88.9%였다(Figure 1).
- 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 PACSLAC 평균은 4.90± 5.29점이었고, 통증이 있을 때의 평균은 20.79±10.10점으로 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안과 통증이 있을 때의 통증반응 점수는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(t=31.98, p<.001).
- 9%였다. 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 평균 PACSLAC 점수는 4.90점이었고, 통증이 있을 때의 PACSLAC 점수는 20.79점이었다(Table 1).
- 결론적으로 PACSLAC-K는 신뢰도 평가에서 내적 일관성 및 평가자 간 신뢰도, 평가자 내 신뢰도가 높았으며, 타당도 평가에서는 동시타당도, 민감도와 특이도, 변별타당도가 검증되었다. 특히, 통증 여부를 정확히 판별하는 수준의 cut-off point 9.5점을 제시함으로써 PACSLAC-K는 노인요양시설 치매노인의 통증사정 도구로서의 유용성이 입증되었다.
- 96으로 정확성이 높은 검사로 평가되었다. 특히, 통증이 있을 때 가장 높은 민감도와 특이도를 만족시키는 cut-off point 9.5점으로 이때 민감도는 93.8%, 특이도는 88.9%를 보였다. 이러한 결과는 민감도가 증가할수록 특이도는 감소하고, 반대로 민감도가 감소하면 특이도는 증가하는 속성을 고려할 때, 특이도와 민감도 모두 높은 결과로 PACSLAC가 치매노인의 통증선별 도구로 유용함을 반영한다.
- 한 명의 평가자가 통증 사정 후 48시간 뒤에 재사정하여 상관관계를 검정한 결과, 통증이 가장 적은 편안한 휴식 동안의 전체 문항의 상관계수는 .91이었으며, 세부 영역별로는 .83-.92의 범위를 보였다. 또한, 통증이 있을 때의 전체 문항의 상관계수는 .
후속연구
- 결과적으로 PACSLAC는 평가자 간 그리고 평가자 내의 높은 일치도를 보여서 신뢰도가 높은 도구임을 알 수 있다. 그러나 평가자 간 신뢰도를 더욱 높이기 위해서는 도구의 통증반응을 시각자료용 교육 자료로 개발하고, 다양한 사례를 통해 실습을 강화하는 등 다각적인 교육방법의 고려도 필요할 것으로 본다.
- 76으로 모든 영역에 고루 분포되어 PACSLAC-D와 같이 ‘얼굴표정’과 같은 한 영역의 전체 삭제는 바람직하지 않다고 판단된다. 그러므로 추후 연구에서는 이러한 제안을 고려하여 일정 수의 문항수를 줄이면서도 높은 신뢰도를 유지하는 포괄적인 한국어판 PACSLAC 통증평가 도구를 개발하는 것은 의미 있을 것으로 생각한다.
- 이는 PACSLAC 사용 국가의 문화적, 언어적 차이가 있는 경우는 더 주의할 필요가 있다[28]. 따라서, 우리나라에서 PACSLAC의 문항축소는 다양한 환경에서 많은 연구를 통해 검토할 것을 제안한다.
- 실제로 PACSLAC의 일부 항목은 평가자의 주관적인 판단이 관여될 수 있다는 제한이 지적되었다[19,27]. 따라서, 추후 연구에서는 PACSLAC 항목 중에서 선택이 모호하다고 지적된 통증반응에 대해서는 평가자의 주관적 판단을 배제하고 의사결정을 도울 수 있는 구체적인 지침을 마련할 필요가 있다.
- 본 연구에서 PACSLAC 통증도구의 임상적 활용의 효과에 대한 연구는 수행되지 않았지만, 연구 결과를 통해 노인요양시설 입소 초기에 치매노인의 통증을 평가하고, 제시된 cut-off 점수를 기준으로 통증관리 대상을 판별하는 도구로 활용될 수 있을 것이다. 많은 연구에서 PACSLAC 통증도구를 사용한 그룹은 도구를 사용하지 않는 그룹보다 진통제 사용량이 증가하여 통증관리가 향상되었을 뿐 아니라 간호사들이 PACSLAC 도구를 사용함으로써 치매노인의 통증관찰에도 관심을 갖게 되었고, 체계적인 틀을 이용하여 통증평가에서 받는 스트레스가 줄었으며, 통증 중재도 증가한 것으로 입증된 바 있다[29].
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