[논문]중환자 통증 평가 도구에 관한 체계적 문헌고찰

김은정; 홍지원; 강지연; 김나경; 김나리; 맹수연; 박혜련; 반민경; 양근영; 이경숙; 장은혜

doi:10.34250/jkccn.2020.13.1.44

문제 정의

최근 중환자 통증 관리의 적절성과 통증 평가의 의무화로인해 중환자 통증관리에 대한 관심이 커짐에 따라(Stities & Surprise, 2014) 관련 논문의 편수 역시 늘어나고 있음을 보여주고 있다. 국내 역시 비슷한 상황이어서 병원간호사회에서는 우리나라의 언어적 표현과일치하는 중환자 통증 평가 도구인 Critical Care Nonverbal Pain Scale (CNPS)를 개발한 후 타당성 평가를 수행하여 표준화된 통증관리 지침을 제공하고자 하였다(Choi et al., 2013). 하지만 아직까지는 널리 쓰이지는 않고 있으며, 일부에서는 국외에서 개발된 통증사정도구를 중심으로 임상에 적용시키기 위한 노력들을하고 있으나 이 역시도 그 적합성에 대한 연구가 많지않은 것과는 대조적이었다(Bae & Jeong, 2014; Kim,Kang, & Park, 2015; Kwak & Oh, 2012).
본 연구에서는 중환자실 환자 통증 평가 도구 12개중 질 평가가 불가한 NRS, VAS를 제외한 10개의 평가도구에 대해 질 평가를 실시하였다. 단, 도구의 질 평가는 본 연구의 검색범위가 아니더라도 해당 도구의 개발논문으로 실시하였다. 질 평가 기준은 Terwee 등(2007)이 제시한 건강상태 측정도구의 평가기준(quality criteriafor measurement properties of health status questionnaires)의 근거표에 제시된 8가지 기준(내용 타당도, 내적 일관성, 준거타당도, 구성타당도, 재현성으로서의 합치도와 신뢰도, 반응성, 바닥 또는 천장효과, 설명 가능성)을 토대로 시행하였다.
본 연구는 중환자실 환자의 통증을 평가한 도구를 통합적으로 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.
본 연구는 중환자실에 입원하고 있는 환자에게 적용되고 있는 통증 평가 도구의 현황 파악 및 특성을 분석하기 위해 수행된 체계적 고찰 연구이다. 문헌 검색 및 선정 결과 국외 논문 총 67편이 최종 분석에 포함되었으며, 여기서 12개의 통증 평가 도구가 도출되었다.
본 연구는 중환자실에서 사용하고 있는 통증 평가 도구에 대한 체계적 고찰연구로 고찰에 포함된 연구에서사용된 통증평가도구를 확인한 후 그 도구의 영역과 특성을 파악하고자 하였다. 최종 67편의 연구가 분석되었으며 총 12개의 통증 평가 도구가 사용되었음을 확인하였다.
본 연구는 중환자의 통증을 평가하는 도구들을 고찰하기 위한 PICOS (populations, intervention, comparison, outcome, study design) 중 중재(I)와 비교군(C)을 제외한 대상자(P)와 결과(O), 연구 설계(SD)를사전에 설정하여 문헌 탐색을 시작하였다. 본 연구의대상자(P)는 중환자실에 입원한 성인 환자였고, 결과변수(O)는 통증, 연구 설계(SD)는 관찰연구와 실험연구,방법론적 연구를 포함한 양적 연구였다.
본 연구에서는 중환자실 환자 통증 평가 도구 12개중 질 평가가 불가한 NRS, VAS를 제외한 10개의 평가도구에 대해 질 평가를 실시하였다. 단, 도구의 질 평가는 본 연구의 검색범위가 아니더라도 해당 도구의 개발논문으로 실시하였다.
본 연구에서는 체계적 문헌 고찰을 시행하기 위하여 ‘중 환자실 환자의 통증을 어떻게 평가하는가?
본 연구의 목적은 중환자 통증평가도구들을 체계적으로 고찰하는 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.
각 연구자는 연구의 일반적 특성으로 출판년도, 국가, 연구 대상자, 연구가 진행된 중환자실, 연구 설계, 표본 수를 확인하고, 통증 평가도구의 특성으로 도구명, 하위범주,도구의 신뢰도 등을 확인하였다. 연구자 2인은 추출된특성들이 서로 일치하는지 확인하였고 이에 대한 결과를 논의하여 정리하였다. 최종 선정 문헌에서 중환자 통증 평가 도구 12개가 추출되었다.
이러한 제한점이 있음에도 불구하고 본 연구는 중환자 통증 평가 도구를 체계적으로 고찰하여 현재 중환자를 대상으로 사용되고 있는 도구의 현황 및 각 도구의 특성을 확인하였고, 각 통증 평가도구의 질 평가를 수행하여 중환자에게 사용되는 도구들의 질이 양호한가를 확인하였다.
이에 본 연구는 최근 중환자 통증 관련 연구에서 사용되는 통증 평가 도구의 경향을 파악하기 위해 지난 10년간 중환자 통증 관련 연구에 사용된 도구를 체계적으로 검토하여 평가 도구별 특성과 신뢰도를 함께 살펴보고자 한다. 통증 평가 도구의 체계적 고찰은 향후중환자 통증 관리를 위한 간호 실무 근거와 방향성을 제공하는데 도움이 될 것이다.

제안 방법

정확성을 위해 연구자 2인이 독립적으로 연구의 일반적특성과 통증 평가도구의 특성을 확인하였다. 각 연구자는 연구의 일반적 특성으로 출판년도, 국가, 연구 대상자, 연구가 진행된 중환자실, 연구 설계, 표본 수를 확인하고, 통증 평가도구의 특성으로 도구명, 하위범주,도구의 신뢰도 등을 확인하였다. 연구자 2인은 추출된특성들이 서로 일치하는지 확인하였고 이에 대한 결과를 논의하여 정리하였다.
각 통증 평가 도구의 특성을 명확하게 고찰하기 위하여 추가적으로 수집한 평가 도구 개발 논문에서 각 도구별 하위범주를 확인하였다. 그 결과 관찰형 평가 도구의 하위 범주는 공통적으로 얼굴 표현(facial expression), 몸의 움직임(body movement), 그리고 어떤 소리나 언어적 형태로 표현하는 것(verbalization)으로 구성되었고 각 도구 마다 하위 범주에 대한 명칭,내용에는 조금씩 차이가 있었다.
그 후 제 3의 연구자가 선정된 문헌을 취합하고 정리하였으며 연구자간 의견이 불일치하는 경우함께 검토하여 합의점을 찾았다. 검색된 자료는 문헌관리 프로그램인 엔드노트(EndNote X9)를 이용하여 관리하였다.
본 연구에서 사용한 데이터베이스는 MEDLINE,EMBASE, CINAHL, Cochrane library로 4개였다. 검색어는 (critical illness OR intensive care units ORcritical care OR critical care nursing) AND (painOR acute pain) AND (pain management OR painassessment OR scale OR tool OR psychometricsOR reliability OR validity) 등을 조합하여 사용하였다. 문헌 검색은 데이터베이스 별로 연구자 2인이 독립적으로 실시하였고 연구자간 검색 결과가 일치함을 확인하였다.
자료 수집과 선정은 2인의 연구자가 독립적으로 실시하였다. 그 후 제 3의 연구자가 선정된 문헌을 취합하고 정리하였으며 연구자간 의견이 불일치하는 경우함께 검토하여 합의점을 찾았다. 검색된 자료는 문헌관리 프로그램인 엔드노트(EndNote X9)를 이용하여 관리하였다.
마지막으로 설명 가능성은 하위그룹이 적어도 4개 이상이 되어야 양호를 받을 수있는데, 7개(70%)의 도구에서 이를 만족하였고 나머지FLACC, NVPS, NVPS-R의 경우 이에 대한 결과 값이제시되어 있지 않거나 하위그룹이 4개 미만이어서 ‘명확치 않음(?)’으로 평가하였다.
관찰형 도구로는 총 20편의 연구 중 BPS가 7편(35%), CPOT가 5편(25%)에서 사용되었다. 마지막으로 유럽에서는 16편의 연구 중 6편(37%)의 연구에서자가보고형 도구인 NRS를 사용하였고, 관찰형 도구로는 BPS를 8편(50%)의 연구에서 사용하였다. 중환자실종류에 따라 사용된 통증 평가도구를 살펴보면 일반 중환자실(mixed ICU)을 대상으로 한 연구에서는 BPS가15편(41%), CPOT가 13편(35%)에서 사용되었고, 외과계 중환자실(surgical ICU) 대상 연구에서는 CPOT가 11편(48%), NRS가 6편(26%)에서 사용되었으며, 마지막으로 내과계 중환자실(medical ICU) 대상 연구에서는 CPOT, BPS가 각 2편(50%), NRS가 1편(25%)에서 사용되었다.
문헌검색과 선정 과정은 PRISMA (Preferred ReportingItems for Systematic Reviews and Meta-Analysis)의체계적 문헌고찰 흐름도를 바탕으로(Moher, Liberati,Tetzlaff, Altman, & The, 2009) 2019년 9월부터 2019년 11월까지 수행하였다.
질 평가 기준은 Terwee 등(2007)이 제시한 건강상태 측정도구의 평가기준(quality criteriafor measurement properties of health status questionnaires)의 근거표에 제시된 8가지 기준(내용 타당도, 내적 일관성, 준거타당도, 구성타당도, 재현성으로서의 합치도와 신뢰도, 반응성, 바닥 또는 천장효과, 설명 가능성)을 토대로 시행하였다. 이 과정은 연구자 2인이 독립적으로 시행한 후 교차평가를 진행하였으며,평가 결과가 일치하지 않는 경우 연구자간 대면회의를통하여 개발 논문을 같이 검토하여 일치된 결과를 도출하였다. 추후 3인의 연구자가 해당 결과를 재검토하여평가의 신뢰도를 높였다.
대한중환자의학회 성인중환자실 통증임상진료지침에서는 환자의 통증을 평가하기 위한 수단으로 환자 자신이 직접통증강도를 숫자로 표현하는 숫자평정척도(numericalrating scale, NRS)의 사용을 권고하고 있다(KoreanSociety of Critical Care Medicine, 2012). 이 외에도 얼굴 표정 척도(face pain rating scale, FPS)나 시각적 상사 척도(visual analog scale, VAS) 등을 사용하여 중환자가 스스로 통증을 보고하도록 한다. 그러나중환자는 진정(sedation) 상태의 유지, 기관 내 삽관 과 인공호흡기 등으로 인해 의사소통이 제한적이며 설사언어적인 표현이 가능하더라도, 간호사가 통증정도를 정확히 파악하기 어려워 평가 시간이 길어지게 된다(Oliveira,Macedo, Silva, Oliveira, & Santos, 2019).
자료검색은 핵심질문을 선정한 후 선정기준과 배제기준에 따라 국제적 데이터베이스를 이용하여 시행하였다. 본 연구에서 사용한 데이터베이스는 MEDLINE,EMBASE, CINAHL, Cochrane library로 4개였다.
첫째, 중환자 통증을 보 고한 연구들의 특성 및 각 연구가 사용한 통증평가도구를 파악한다.
최종 선정된 67개 문헌을 대상으로 한 자료 추출의 정확성을 위해 연구자 2인이 독립적으로 연구의 일반적특성과 통증 평가도구의 특성을 확인하였다.
한편 NVPSR의 경우 Nonverbal Pain Scale (NVPS)와 비교되었는데 NVPS-R은 NVPS의 수정된 형태여서 상관관계가 유의미하지 않다고 판단되어 준거 타당도 질 평가 시 정보 없음으로 평가하였다.

대상 데이터

이 중 중복 연구 1,956편을 제외한 10,139편의 연구 제목을 검토하여 본 연구의 목적에 맞지 않는 연구 9,579편의 연구를 제외시켰고, 초록 검토를 통해 430편의 연구를 제외하였다. 130편의 연구전문을 검토한결과 선정기준에서 벗어난 연구 26편, 통증평가 도구를사용하지 않은 연구 6편, 체계적 문헌고찰 연구 3편,학술대회 초록 2편, 원문에 접근이 불가한 4편, 도구고찰 연구 11편, 프로토콜 연구 11편을 제외하여 최종대상 문헌으로 67편이 선정되었다(Figure 1).
아시아에서는 20편의 연구 중 10편(50%)의 연구에서 자가보고형 도구가사용되었고 VAS가 7편(35%)으로 가장 많이 사용되었다. 관찰형 도구로는 총 20편의 연구 중 BPS가 7편(35%), CPOT가 5편(25%)에서 사용되었다. 마지막으로 유럽에서는 16편의 연구 중 6편(37%)의 연구에서자가보고형 도구인 NRS를 사용하였고, 관찰형 도구로는 BPS를 8편(50%)의 연구에서 사용하였다.
문헌 검색 및 선정 결과 국외 논문 총 67편이 최종 분석에 포함되었으며, 여기서 12개의 통증 평가 도구가 도출되었다.
문헌검색 과정에서 총 12,095편의 연구가 수집되었다. 이 중 중복 연구 1,956편을 제외한 10,139편의 연구 제목을 검토하여 본 연구의 목적에 맞지 않는 연구 9,579편의 연구를 제외시켰고, 초록 검토를 통해 430편의 연구를 제외하였다.
본 연구에서 고찰한 논문 67편에서는 총 12개의 통증 평가 도구가 사용되었으며 각 도구별 특성을 Table2에 제시하였다. 통증 평가 도구의 적용 방법으로는 자가보고형이 2개(16%)였고, 그 외 도구는 모두 관찰형(84%)을 사용하였는데 그 중 3개의 도구는 생리학 적 지표를 동시에 사용한 통합형이었다.
본 연구에서 고찰한 논문은 총 67편이었다. 출판년도별로는 2009∼2013년에 보고된 연구가 20편(29.
자료검색은 핵심질문을 선정한 후 선정기준과 배제기준에 따라 국제적 데이터베이스를 이용하여 시행하였다. 본 연구에서 사용한 데이터베이스는 MEDLINE,EMBASE, CINAHL, Cochrane library로 4개였다. 검색어는 (critical illness OR intensive care units ORcritical care OR critical care nursing) AND (painOR acute pain) AND (pain management OR painassessment OR scale OR tool OR psychometricsOR reliability OR validity) 등을 조합하여 사용하였다.
본 연구는 중환자의 통증을 평가하는 도구들을 고찰하기 위한 PICOS (populations, intervention, comparison, outcome, study design) 중 중재(I)와 비교군(C)을 제외한 대상자(P)와 결과(O), 연구 설계(SD)를사전에 설정하여 문헌 탐색을 시작하였다. 본 연구의대상자(P)는 중환자실에 입원한 성인 환자였고, 결과변수(O)는 통증, 연구 설계(SD)는 관찰연구와 실험연구,방법론적 연구를 포함한 양적 연구였다.
연구 대상자는 인공호흡기를 적용한 환자를 대상으로 한 연구가 30편(44.8%), 그렇지 않은 환자를 대상으로 한 연구가 24편(35.8%), 이 두 환자 군을 함께 본 연구는 13편(19.4%)이었다. 연구가 진행된 중환자실 종류를 살펴보면 중환자의 특성이 크게 드러나지 않는 일반중환자실이나 여러 병원의 중환자실에서 동시 수행된경우가 37편(55.
연구 대상자의 표본 수는 50명 미만이 21편(31.3%), 50∼99명이 20편(29.9%), 100∼149명이 11편(16.4%), 150명이상이 15편(22.4%)이었다(Table 1).
1%)이었다. 연구가 진행된 국가는 북미 26편(38.8%), 아시아 20편(29.8%), 유럽 16편(23.9%), 기타 5편(7.5%) 순이었다.
통증 평가 도구 개발 연구를 발표한 국가는 미국이 가장 많았고(50%) 그 다음은 다국적(20%)이었다. 연구대상자는 소아 환자를 대상으로 개발된 Face, Legs,Activity, Cry, Consolability scale (FLACC)를 제외하고는 모두 성인이었다. 도구 개발 연구의 대상자 특성을 좀 더 자세히 살펴보면 언어적 의사소통이 불가한환자를 대상으로 한 연구가 3편(30%), 인공 기도 삽관환자를 대상으로 한 연구가 2편(20%), 심장 수술 환자를 대상으로 한 연구가 2편(20%), 중환자실 입실 환자를 대상으로 한 연구가 3편(30%)이었다.
본 연구는 중환자 통증 평가도구를 체계적으로 고찰함에 있어 몇 가지의 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는최근 중환자 통증 관련 연구에서 사용되는 통증 평가도구의 경향을 파악하기 위해 10년 이내에 발표된 문헌만을 선택적으로 선정하였다. 둘째, 본 연구에서는 국제적 데이터베이스를 사용하여 영어로 된 문헌만을 연구에 포함하였다.
본 연구는 중환자실에서 사용하고 있는 통증 평가 도구에 대한 체계적 고찰연구로 고찰에 포함된 연구에서사용된 통증평가도구를 확인한 후 그 도구의 영역과 특성을 파악하고자 하였다. 최종 67편의 연구가 분석되었으며 총 12개의 통증 평가 도구가 사용되었음을 확인하였다.
관찰형 도구는 Critical-Care Pain ObservationTool (CPOT)가 29편(43%)의 연구에서 사용되었으며,Behavioral Pain Scale (BPS)가 21편(31%), 그 외의 도구는 10편 이하에서 사용되었다. 통합형 도구는 모두6편 이하의 연구에서 사용되었다. 국가별로 살펴보면 북미의 경우 26편의 연구 중 자가보고형 도구가 4편(15%)에서 사용되었고 사용된 도구는 모두 NRS였다.

데이터처리

바닥 및 천장효과에 대한 질 평가는 최저점과 최고점이 15% 미만이되는 경우 양호라고 판단하는데 7개(70%)의 도구에서결과 값을 통해 제시되었고 나머지 ESCID, NPAT,NVPS는 이를 해석하기에 충분한 정보가 없어 ‘제시하지 않음(0)’으로 평가하였다.

이론/모형

질 평가 기준은 Terwee 등(2007)이 제시한 건강상태 측정도구의 평가기준(quality criteriafor measurement properties of health status questionnaires)의 근거표에 제시된 8가지 기준(내용 타당도, 내적 일관성, 준거타당도, 구성타당도, 재현성으로서의 합치도와 신뢰도, 반응성, 바닥 또는 천장효과, 설명 가능성)을 토대로 시행하였다.

성능/효과

67편의 최종 선정 문헌에서 사용된 통증 평가 도구중 자가보고형 도구는 NRS가 17편(25%)으로 가장 많이 사용되었고, VAS는 8편(12%)의 연구에서 사용되었다. 관찰형 도구는 Critical-Care Pain ObservationTool (CPOT)가 29편(43%)의 연구에서 사용되었으며,Behavioral Pain Scale (BPS)가 21편(31%), 그 외의 도구는 10편 이하에서 사용되었다.
다음으로는 관찰형 도구 BPAT가 내적 일관성을 제외한 나머지 항목에서 모두 양호한 것으로 평가되었다. 고찰 논문에서 가장 많이 사용된 BPS와CPOT는 9개 항목 중 7개 항목이 양호하여 도구의 질이 대체로 양호한 것으로 나타났다. 상대적으로 가장질이 떨어지는 도구(5개 항목에서 양호)는 관찰형인FLACC와 PBAT 그리고 통합형 도구인 PBAT이었다.
각 통증 평가 도구의 특성을 명확하게 고찰하기 위하여 추가적으로 수집한 평가 도구 개발 논문에서 각 도구별 하위범주를 확인하였다. 그 결과 관찰형 평가 도구의 하위 범주는 공통적으로 얼굴 표현(facial expression), 몸의 움직임(body movement), 그리고 어떤 소리나 언어적 형태로 표현하는 것(verbalization)으로 구성되었고 각 도구 마다 하위 범주에 대한 명칭,내용에는 조금씩 차이가 있었다. 통합형 도구의 경우얼굴 표현, 몸의 움직임 등 관찰형 평가 도구와 유사한 하위 범주에 활력 징후, 호흡, 피부 상태, 동공 상태 등의 생리적 지표가 추가적으로 포함된 형태였다.
다음으로 도구의 전체영역과 각 하위영역에 대한 내적일관성은 6개(60%)의 도구에서 요인분석(factor analysis)이나 Cronbach’salpha로 제시하여 양호한 것으로 평가되었다.
그러나 NVPS는 비교값이 정확하게 기술되어 있지 않았고, PBAT는 관련 정보가 부족하였다. 다음으로 신뢰도는 평가자간 신뢰도를 기준으로 ICC 또는 weighted Kappa coefficient로 검증한 결과 양호한 것으로 판단하였다. 원 도구에대한 연구 중 값이 제시되지 않은 PBAT 도구를 제외한모든 도구(90%)에서 신뢰도의 상관계수를 제시하여 재현성에 대한 질이 양호한 것으로 평가되었다.
질 평가에 포함된 10개의 통증 평가 도구 중 통합형도구인 MOPAT이 모든 평가 항목에서 양호한 것으로평가되었다. 다음으로는 관찰형 도구 BPAT가 내적 일관성을 제외한 나머지 항목에서 모두 양호한 것으로 평가되었다. 고찰 논문에서 가장 많이 사용된 BPS와CPOT는 9개 항목 중 7개 항목이 양호하여 도구의 질이 대체로 양호한 것으로 나타났다.
본 연구 분석에서 가장 적게 사용된 도구는 MOPAT로 개발 당시 호스피스 환자를 대상으로 개발되었다.이 도구는 2개의 통증 영역을 가지고 있는데 첫 번째는급성 통증으로 보이는 불안, 근 긴장, 얼굴 찡그림, 환자 소리 4가지 지표이며, 두 번째는 생리학적 지표로혈압, 심박동수, 호흡수, 발한 4가지로 구성되어 있다.
본 연구에서 중환자를 대상으로 사용된 통증 평가 도구의 개발 당시 문헌 10건을 검토한 결과, 도구의 질이가장 양호한 도구는 MOPAT이였고, 그 다음으로는 BPAT로 현재 중환자실에서 주로 쓰이고 있는 도구와는 차이가 있었다.
고찰 논문에서 가장 많이 사용된 BPS와CPOT는 9개 항목 중 7개 항목이 양호하여 도구의 질이 대체로 양호한 것으로 나타났다. 상대적으로 가장질이 떨어지는 도구(5개 항목에서 양호)는 관찰형인FLACC와 PBAT 그리고 통합형 도구인 PBAT이었다.
재현성에 대한 평가는 합치도와 신뢰도로 평가한다.우선 합치도는 측정오차로 판단하는데, 표준오차를 통해 측정한 값을 제시하거나 반복측정 함으로써 합치도를 높인 도구는 8개(80%)였다. 그러나 NVPS는 비교값이 정확하게 기술되어 있지 않았고, PBAT는 관련 정보가 부족하였다.
다음으로 신뢰도는 평가자간 신뢰도를 기준으로 ICC 또는 weighted Kappa coefficient로 검증한 결과 양호한 것으로 판단하였다. 원 도구에대한 연구 중 값이 제시되지 않은 PBAT 도구를 제외한모든 도구(90%)에서 신뢰도의 상관계수를 제시하여 재현성에 대한 질이 양호한 것으로 평가되었다.
준거타당도는 해당 도구의 측정한 결과를 다른 기준 도구(gold standard)를 사용하여 측정한 결과와의 관련성을 보는 것으로 9개(90%)의 도구에서 상관계수 값을제시하여 준거타당도의 질이 양호하였다. 한편 NVPSR의 경우 Nonverbal Pain Scale (NVPS)와 비교되었는데 NVPS-R은 NVPS의 수정된 형태여서 상관관계가 유의미하지 않다고 판단되어 준거 타당도 질 평가 시 정보 없음으로 평가하였다.
중환자실 환자들에게 주로 사용하고 있는 통증 평가도구를 살펴보면 주로 자가보고형, 관찰형, 그리고 관찰형에 생리학적 지표가 더해진 통합형 3가지로 확인되었다. 자가보고형은 NRS와 VAS가 사용되었는데, 주로수술 후 환자들로 의식이 있고 의사소통이 가능한 중환자에게 사 용되었다.
질 평가에 포함된 10개의 통증 평가 도구 중 통합형도구인 MOPAT이 모든 평가 항목에서 양호한 것으로평가되었다. 다음으로는 관찰형 도구 BPAT가 내적 일관성을 제외한 나머지 항목에서 모두 양호한 것으로 평가되었다.
최종 선정 문헌에서 중환자 통증 평가 도구 12개가 추출되었다.
통증 평가 도구의 적용 방법으로는 자가보고형이 2개(16%)였고, 그 외 도구는 모두 관찰형(84%)을 사용하였는데 그 중 3개의 도구는 생리학 적 지표를 동시에 사용한 통합형이었다.
통증평가도구의 질 평가에서는 중환자실에서 사용 빈도가 높았던 CPOT나 BPS보다 최근 개발된 MOPAT와 BPAT가 더 질이 양호한 것으로 확인되었다. 하지만 통합형인 MOPAT과 관찰형인 BPAT를 사용한 연구가아직은 매우 적고, 이들의 신뢰도 범위가 광범위하여추후 연구를 통해 이 도구들이 중환자에게 적합한지 확인하는 과정이 더 필요하다.
한편 BPAT는 MOPAT과 달리 관찰형 지표이지만, 내적 일관성을 제외한 나머지 질 평가 항목에서 모두양호한 것으로 나타나 통증 평가에 유용한 도구인 것으로 나타났다. 이것은 28개국을 대상으로 타당성 연구를동시에 진행하여 개발된 도구로 중환자 중 성인을 대상으로 휴식 및 시술 과정 모두에서 사용할 수 있도록 고안된 새로운 행동학적 통증 평가 도구라 할 수 있다(Gelinas et al.

후속연구

그러나 생리적 지표는 객관적인 자료이기는 하나 질병이나 약물 등 다양한 요인에 영향을 받을수 있어 단독 지표로써 활용이 어려우므로 (Buttes etal., 2014) 간호사들이 사용을 꺼리게 되는 요인이 되기 때문에(Kwak & Oh, 2012) 그 제한점을 고려한 통합형 도구의 수정 및 개발이 필요할 것이다.
기존에 중환자실 환자들에게 상대적으로 많이쓰이던 BPS나 CPOT와 같은 도 구들을 대안할 평가 도구로써 MOPAT과 BPAT를 연구 환경에 맞게 다양하게 적용해볼 필요가 있을 것이다.
깊은 진정상태의 환자, 근육이나 신경 기능 이상 혹은 마비를 가지고 있는환자인 경우 이들 도구의 적용에 신중을 기할 필요가 있으며 이러한 점들을 보완할 도구개발 역시 필요할 것으로 보인다.
본 연구에서 주로 확인된평가 도구가 관찰형 도구였으므로 문항에 대한 분석이이루어질 수 없고 세부적인 영역별 구분이 뚜렷하지 않아, 중환자들의 통증을 감별하여 정확한 점수를 평가하는데 제한을 준 근본적인 원인이었던 것으로 생각된다. 따라서 다양한 통증 자극에 대한 타당도 연구가 추후더 필요할 것으로 사료되며 이를 통해 실제적인 적용상의 문제점과 중환자들의 건강 관련 특성에 따른 결과를잘 반영하는지 등에 대한 논의가 좀 더 필요할 것으로 보인다.
하지만 통합형인 MOPAT과 관찰형인 BPAT를 사용한 연구가아직은 매우 적고, 이들의 신뢰도 범위가 광범위하여추후 연구를 통해 이 도구들이 중환자에게 적합한지 확인하는 과정이 더 필요하다. 또한 관찰형과 생리적 지표를 고려한 통합형 평가도구를 좀 더 면밀하게 비교하여 타당한 생리학적 지표에 대한 고민 역시 필요할 것으로 사료된다. 특히 MOPAT과 BPAT를 중심으로 한중환자 통증 평가 적절성 연구를 제언한다.
앞선 두 제한점으로 인하여 문헌검색 및 선정 과정에서 중환자 통증과 관련된 연구가 모두 포함되지 않았을 가능성이 있다. 셋째, 본 연구에서는 신뢰도를 보고한 연구의 수가 충분치 않아 양적통합을 하지 못하였다. 이러한 제한점이 있음에도 불구하고 본 연구는 중환자 통증 평가 도구를 체계적으로 고찰하여 현재 중환자를 대상으로 사용되고 있는 도구의 현황 및 각 도구의 특성을 확인하였고, 각 통증 평가도구의 질 평가를 수행하여 중환자에게 사용되는 도구들의 질이 양호한가를 확인하였다.
이에 본 연구는 최근 중환자 통증 관련 연구에서 사용되는 통증 평가 도구의 경향을 파악하기 위해 지난 10년간 중환자 통증 관련 연구에 사용된 도구를 체계적으로 검토하여 평가 도구별 특성과 신뢰도를 함께 살펴보고자 한다. 통증 평가 도구의 체계적 고찰은 향후중환자 통증 관리를 위한 간호 실무 근거와 방향성을 제공하는데 도움이 될 것이다.
또한 관찰형과 생리적 지표를 고려한 통합형 평가도구를 좀 더 면밀하게 비교하여 타당한 생리학적 지표에 대한 고민 역시 필요할 것으로 사료된다. 특히 MOPAT과 BPAT를 중심으로 한중환자 통증 평가 적절성 연구를 제언한다.
하지만 통합형인 MOPAT과 관찰형인 BPAT를 사용한 연구가아직은 매우 적고, 이들의 신뢰도 범위가 광범위하여추후 연구를 통해 이 도구들이 중환자에게 적합한지 확인하는 과정이 더 필요하다.
, 2015; Lee, Kim, Lee, Hur, & Kwon, 2013)을 통해 평가도구의 사용방법을 충분히 숙지시키는 과정이 선행되어야 할 것이다. 한편 통증을 유발하는 처치 중에 간호사가 활력징후를 예리하고 적절하게 평가할 수 있다면 생리적 지표를 보다 유용하게 사용할 수 있을 것이다. 그러나 생리적 지표는 객관적인 자료이기는 하나 질병이나 약물 등 다양한 요인에 영향을 받을수 있어 단독 지표로써 활용이 어려우므로 (Buttes etal.

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