[논문]무의식 중환자의 비언어적 통증사정 도구의 신뢰도와 타당도 검증

김정순; 강인순; 박규현

doi:10.12811/kshsm.2015.9.2.089

무의식 중환자의 비언어적 통증사정 도구의 신뢰도와 타당도 검증
Reliability and Validity of Nonverbal Pain Assessment Scale for Patients who Stayed a Intensive Care Units 원문보기

보건의료산업학회지 = The Korean journal of health service management, v.9 no.2, 2015년, pp.89 - 102

김정순 (부산대학교 간호대학) , 강인순 (부산대학교 간호대학) , 박규현 (부산대학교 의학전문대학원 신경과학 교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Patients unable to speak are at higher risk for untreated pain. Use of valid behavioral and physiologic measures for pain is highly recommended for uncommunicative patients. This study was performed to compare the reliability and validity of NVPS-K and CPOT-K for pain assessment of nonverbal patients. This study was conducted from July to November 2011. A total of 29 nonverbal adult patients admitted to a university hospital intensive care unit participated in this study. Interrater reliability of the NVPS-K and CPOT-K had intermediate to high intraclass correlation coefficients (NVPS-K 0.680 ~ 0.921, CPOT-K 0.710 ~ 0.896). Discriminant validity was supported with higher instrument scores during turning and endotracheal suctioning than that of NIBP. For criterion validity, the NVPS-K scores were correlated to the self-reported pain of the patients but not the CPOT-K scores. The areas under the ROC curve for the NVPS-K and CPOT-K were 0.748 and 0.696 with cutoff points of 1 and 2, respectively. Thus, the NVPS-K and CPOT-K had a sensitivity and specificity of 94.7% and 45.0%, and 60.5% and 75.0%, respectively. The NVPS-K and CPOT-K are reliable and valid tools to assess pain in nonverbal patient and thus, are recommended for the assessment of the pain in nonverbal patients.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 연구는 의사소통할 수 없는 무의식환자를 대한 비언어적 통증 사정 도구로써 생리지표와 행동지표의 두 영역을 포함하는 NVPS와 행동 지표만을 포함하고 있고 국내 연구에서 신뢰도와 타당도가 검증된 CPOT 한국어 번역본을 비교하여 NVPS가 무의식 중환자의 통증 사정에 적합한지 확인하고자 시도하였다.
본 연구는 일개 병원 중환자실에 입원한 중환자를 대상으로 통증사정도구인 NVPS-K와 CPOT-K의 신뢰도와 타당도를 비교하기 위한 탐색적 조사 연구이다.
본 연구의 목적은 비언어적 통증사정 도구인 NVPS-K와 CPOT-K의 신뢰도와 타당도를 비교하여 NVPS-K가 무의식 중환자의 통증 사정에 적합한지 확인하기 위함이며 구체적인 목표는 다음과 같다.

제안 방법

본 연구에서는 타당도 검증을 위해 판별타당도, 준거타당도, 민감도와 특이도를 검증하였다. 판별 타당도를 검증하기 위해 Repeated Measures ANOVA, paired t-test로 비교한 결과, 두 도구 모두 처치(NVPS-K, F=72.
본 연구자가 직접 중환자실을 방문하여 의무기록을 열람하고 연구대상 기준에 적합한 대상자를 선정한 후 환자 본인의 동의를 얻거나 환자가 동의를 할 수 없는 경우 의사 결정자의 동의를 얻었다. 본 연구자가 연구대상자에 대한 기본자료 조사를 시행하고 난 후 오전 10시에서 오후 5시 사이에 본 연구자와 보조연구자가 함께 통증유발 처치와 통증비유발 처치 직전, 처치 직후, 처치 20분후에 대상자를 각 1분씩 관찰을 하고 난 후 자료조사양식지에 두 도구의 모든 항목을 채점하였다. 이때 두 연구자는 대상자 침상의 양쪽에 한 명씩 서서 관찰하고 채점하여 연구자간에 교류하지 않았다.

대상 데이터

본 연구 대상은 P광역시 P대학병원의 3개 중환자실에 입실한 환자 중 기관삽관을 하고 의무기록상 의식수준이 기면, 중증 기면인 무의식환자 29명을 대상으로 하였다. 연구 대상자의 포함 기준은 다음과 같다.

데이터처리

1) 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성은 빈도와 백분율로 조사하였다.
2) 각 도구 점수와 개별 항목 점수는 평균과 표준편차를 구하였다.
3) 각 도구의 관찰자간 신뢰도를 검증하기 위해 intraclass correlation coefficient를 구하였다.
4) 각 도구의 판별 타당도를 검증하기 위해 Repeated Measures ANOVA와 paired t-test를 이용하였다.
5) 각 도구의 준거타당도를 검증하기 위해 통증 유발 처치 직후의 NVPS-K, POT-K 점수를 독립 변수로, 통증유발 처치 직후 환자의 통증자가보고를 종속변수로 로지스틱 회귀분석하였다.
6) 통증유발 처치 직후의 NVPS-K, CPOT-K 점수를 독립변수로, 통증유발처치 직후환자의 통증자가보고를 분류변수로 하여 Receiver operating characteristic(ROC) curve 분석을 하였고 각 도구의 cut off point, 민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를 구하였다.
본 연구에서 관찰자간 신뢰도 검증은 본 연구자와 보조 연구자 2명이 동시에 통증유발 처치와 통증비유발 처치 직전, 처치 직후, 처치 20분 후 대상자를 관찰하고 난 후 서로 교류하지 않고 채점하여 intraclass correlation coefficient(ICC)를 분석하였다. Nuannally와 Bernstein에 의하면 관찰자간 신뢰도는 ICC 값이 0.
중환자실에서 빈번하게 시행되며 여러 연구[20][21]에서 통증을 유발하는 것으로 알려진 체위 변경 및 기관내 흡인을 통증유발 처치로, Ge´linaset al.[23]의 연구에서 사용한 NIBP를 통증비유발 처치로 하여 처치 직전, 직후, 20분 후의 도구 점수를 Repeated Measures ANOVA, paired t-test로 분석하여 판별타당도를 검증하였다.
통증유발처치 직후 도구 점수와 통증의 가장 타당한 측정방법으로 인정받는 통증 유무에 대한 환자 자가보고의 상관관계를 로지스틱 회귀분석하여 준거타당도를 검증하였다.

이론/모형

CPOT는 원도구를 한국어로 번역한 Kwak[16]의 CPOT-K를 저자의 허락을 받아 사용하였다. Kwak[16]의 연구에서 관찰자간 신뢰도(kappa 값 0.
본 연구에서 통증은 Odhner et al.[9]이 개발한 Nonverbal Pain Scale(NVPS)을 한국어로 번역한 NVPS-K와 Ge´linas et al.[12]이 개발한 Critical care Pain Observation Tool(CPOT)을 Kwak[16]이 한국어로 번역한 CPOT-K를 사용하여 측정하였다.
본 연구의 표본 크기 산출을 위해 Marmo et al.[17]의 연구를 참고로 하였으며, 이때 효과크기는 0.3, 검정력은 0.8이었다. G*power 3.
통증 자가보고는 Kwekkeboom et al.[6]이 권고한 방법을 사용하였다. 이것은 "통증이 있나요?"나 "이것이 아픈가요?"라는 질문에 머리를 끄덕임으로써 '있음이나 없음'으로 대답할 것을 요구하는 것이다.
통증유발처치 직후의 도구 점수와 통증 유무에 대한 환자 자가보고를 Receiver operating characteristic(ROC) curve를 이용하여 분석하였다. 곡선하 면적(area under the ROC curve, AUC)은 수치에 따라 비정보적(AUC=0.

성능/효과

이상의 연구 결과를 통해 CPOT-K와 NVPS-K 두 도구 모두 중정도의 관찰자간 신뢰도를 보였고 비언어적 통증 사정도구로써 타당도가 검증되었으며 NVPS-K가 환자의 자가보고를 예측 할 수 있어 더 타당한 도구로 검증되었다. 또한 두 도구 모두 작성하는 데 소요되는 시간이 2분 정도로 중환자실의 바쁜 임상 환경에서 사용하기에 적합하였으므로 통증자가보고가 어려운 환자들에게 이 도구들을 사용하여 통증을 사정함으로써 통증 관리를 향상시킬 수 있을 것이다.

후속연구

여러 연구에서 CPOT의 cut off point가 1점에서 3점이었고 본연구에서 NVPS-K의 cut off point가 1점이므로 무의식 환자의 행동이나 생리 지표에 작은 변화라도 있다면 통증 여부나 원인에 대한 사정을 하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 두 도구 모두 곡선하 면적이 작아 도구의 민감도와 특이도를 확인하는데 제한점이 있으므로 반복연구가 필요하다.
[23]의 연구에서는 통증유발 처치인 체위변경 동안의 점수를 관찰하였으나 본 연구에서 사용한 통증유발 처치인 체위변경 및 기관내 흡인 시 거의 대부분 기침이나 인공 호흡기와의 부조화가 발생하므로 통증유발 처치 직후의 점수를 사정하였는데 이러한 이유로 다른 결과가 나왔다고 생각된다. 또한 두 도구가 기관삽관을 하고 있는 대상자에서 체위변경 및 기관내 흡인 시행 시 기침을 유발할 수 있어 통증의 호소가 없어도 더 높은 점수와 연관될 수 있으므로 도구의 준거타당도 확인을 위해 반복 연구가 필요하다.
본 연구의 제한점을 제시하면 우선 일개 대학병원의 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 하였으며 연구에 포함된 대상자의 수가 적었기 때문에 일반화하기 어려운 제한점이 있다. 추후연구에서는 큰표본수를 대상으로 CPOT와 NVPS의 검증이 필요하다.
본 연구의 제한점을 제시하면 우선 일개 대학병원의 중환자실에 입원한 환자를 대상으로 하였으며 연구에 포함된 대상자의 수가 적었기 때문에 일반화하기 어려운 제한점이 있다. 추후연구에서는 큰표본수를 대상으로 CPOT와 NVPS의 검증이 필요하다. 통증유발 처치가 항상 표준화되지는 못하였고, 두 명의 관찰자만이 참여하여 신뢰도 검증에 제한점이 있었기 때문에 더 많은 관찰다를 참여시키는 연구가 필요하다.
[19]의 연구에서도 유사한 결과를 보였다. 통증유발 처치 시의 신뢰도를 높이기 위해 사진을 사용하여 행동지표 채점에 대한 이해도를 높이고 반복 훈련을 통해 도구 사용방법을 익히는 것이 필요할 것이다.
추후연구에서는 큰표본수를 대상으로 CPOT와 NVPS의 검증이 필요하다. 통증유발 처치가 항상 표준화되지는 못하였고, 두 명의 관찰자만이 참여하여 신뢰도 검증에 제한점이 있었기 때문에 더 많은 관찰다를 참여시키는 연구가 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	통증관리를 위해 환자의 자가보고를 얻어야 하는 이유는 무엇인가	통증관리를 위한 첫 단계는 적절한 사정이며 정기적인 사정을 수행하는 것이 중요하고 통증 사정은 간호사의 중요한 책임 중의 하나이다[3][4]. 통증은 개인적이고 주관적인 경험이므로 객관적인 측정이 어렵지만 환자의 자가보고가 통증을 위한 가장 타당한 측정이기 때문에 가능하면 환자의 자가보고를 얻어야 한다[3]. 그러나 신생아, 어린이, 치매가 있는 노인, 삽관하거나 무의식인 환자 등은 의식이나 의사소통 문제로 자가보고를 할 수 없기 때문에 통증 평가가 어렵다[4].
	통증사정을 위해 생리지표를 사용할 경우의 장단점은 무엇인가?	무의식 중환자와 같이 통증을 스스로 표현할 수 없을 때는 관찰가능한 지표가 통증 사정을 위한 유일한 지표가 되며 얼굴 표정, 몸 움직임, 근육 긴장, 인공호흡기와의 순응 같은 행동 지표들과 평균 동맥압, 맥박, 호흡수, SpO2, 흡기말 CO2, 발한 같은 생리 지표들이 포함될 수 있다[6][7]. 이러한 생리 지표들은 통증 이외에 근본적인 신체 상태, 약물, 걱정과 같은 다른 요인들에 영향을 받을 수 있어 통증 수준의 단독 지표로써 사용될 수 없지만 중환자실에서 모니터링을 통해 쉽게 자료를 얻을 수 있는 장점이 있어 통증의 행동 지표와 함께 사용하면 생리 지표들을 보다 유용하게 사용할 수 있다고 하였다[8]. 따라서 임상 실무에서 일부 간호사나 의사들에 의해 통증 사정의 타당한 지표들로 여겨지는 생리 지표에 대한 타당성 연구가 더 필요하다[3][9].
	무의식 중환자와 같이 통증을 스스로 표현할 수 없을 때 관찰가능한 지표는 무엇이 있는가?	무의식 중환자와 같이 통증을 스스로 표현할 수 없을 때는 관찰가능한 지표가 통증 사정을 위한 유일한 지표가 되며 얼굴 표정, 몸 움직임, 근육 긴장, 인공호흡기와의 순응 같은 행동 지표들과 평균 동맥압, 맥박, 호흡수, SpO2, 흡기말 CO2, 발한 같은 생리 지표들이 포함될 수 있다[6][7]. 이러한 생리 지표들은 통증 이외에 근본적인 신체 상태, 약물, 걱정과 같은 다른 요인들에 영향을 받을 수 있어 통증 수준의 단독 지표로써 사용될 수 없지만 중환자실에서 모니터링을 통해 쉽게 자료를 얻을 수 있는 장점이 있어 통증의 행동 지표와 함께 사용하면 생리 지표들을 보다 유용하게 사용할 수 있다고 하였다[8].

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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