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문제 정의
- 본 연구는 자가보고 능력이 없는 환자의 통증 사정을 위해 Gȅlinas 등(2006)이 개발한 CPOT를 우리나라 실정에맞게 번안한 후 신뢰도와 타당도를 확인하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구의 목적은 Gȅlinas 등(2006)이 자가보고 능력이 없는 중환자의 통증을 사정하기 위해 개발한 도구인 CPOT를 우리나라 실정에 맞게 번안하고, 신뢰도와 타당도를 검증함으로써 추후 자가보고 능력이 없는 중환자의통증사정 도구로 사용될 수 있도록 하는 것이며, 구체적인목적은 다음과 같다.
- 이에 본 연구에서는 자가보고 능력이 없는 중환자의 통증을 사정하기 위하여 중환자실에서 가장 빈번하게 일어나는 처치이며(Siffleet, Young, Nikoletti, & Shaw, 2007), 통증을 유발하는 처치로 알려진 체위변경과 흡인 (Puntillo et al., 2001)을 선택하여 CPOT의 신뢰도와 타당도를 확인하기 위해 시도되었다.
- 이에 본 연구에서는 중환자실에서 가장 빈번하게 일어나는 처치이며(Siffleet et al., 2007), 통증을 유발하는 처치로 알려진 체위변경과 흡인(Puntillo et al., 2001)을 선택하여 한국어 번역본 CPOT의 신뢰도와 타당도를 확인하여 이에 대해 논의하고자 한다.
제안 방법
- CPOT의 개발자인 Gȅlinas에게 이메일을 통해 CPOT 사용 승인을 받은 후, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 제시한 방법과 절차에 따라 연구자가 원본 영문 도구를 한국어로 번역(Forward Translation)하였다. 간호대학원 교수인 다른 연구자 1인이 한국어판 설문지에서 번역의 정확성과 문화적 차이로 수정이 필요한 문항이 있는지 등을 검토하고 평가한 후 개정하였다.
- CPOT의 개발자인 Gȅlinas에게 이메일을 통해 CPOT 사용 승인을 받은 후, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 제시한 방법과 절차에 따라 연구자가 원본 영문 도구를 한국어로 번역(Forward Translation)하였다. 간호대학원 교수인 다른 연구자 1인이 한국어판 설문지에서 번역의 정확성과 문화적 차이로 수정이 필요한 문항이 있는지 등을 검토하고 평가한 후 개정하였다. 이렇게 개정된 한국어판 설문지를 영어가 모국어이면서 한국어에 능통하며 간호학을 전공한 Korean American 1인이 다시 영어로 역번역(Back Translation)하여 번역이 정확히 되었는지 논의를 거쳐 재확인하였다.
- 관찰자간 신뢰도를 확인하기 위하여 임의로 선정된 2명의 관찰자가 체위변경과 흡인 처치를 시행하기 전 안정시, 처치 중, 처치 후 20분에 CPOT 점수를 각자 독립적으로 측정하여, 즉시 기록하는 방법으로 통증점수를 사정하였으며, 측정 시 관찰자는 서로의 측정결과를 모르도록 (blinding) 하였다.
- CPOT의 신뢰도와 타당도를 검증하기 위하여 당사자의 허락 후 서울 소재 종합병원 암센터 내과중환자실에 근무하는 간호사 30명이 관찰자로 참여하였으며, 의식수준 사정, CPOT의 사용법에 대한 교육과 훈련을 받았다. 교육은 동영상, PPT (Power Point Presentation)와 유인물을 사용하여 연구자가 전체교육을 시행하였으며, 교육내용은 대상자 선정기준, 의식수준 사정, CPOT 각 항목의 행동점수에 대한 구별, 처치행위 방법, 자료 수집법으로 구성하였다. 훈련은 연구자 참여 하에 대상자에게 의식사정을 한 후 체위변경과 흡인 처치를 시행하기 전, 중, 후20분의 통증점수를 CPOT를 이용하여 독립적으로 기록하고 비교하여 두명의 관찰자가 사정한 통증 점수의 총점 차이가 1점을 넘지 않을 때까지 전체교육과 개별교육을 시행하였다.
- 그 다음 동시에 대상자를 침상에 내리고 측위로 변경하고 30도 경사의 체위변경 베개를 등 밑에 넣는 방법으로 실시하였으며, 평균 5∼7분의 시간이 소요되었다.
- 둘째, 한국어 번역본 CPOT의 변별타당도를 확인한다.
- 심박수와 혈압은 체위변경과흡인 처치 전, 중, 후 20분 후의 모니터링 값 중 가장 높게 나타난 수치를 기록하였다. 또한 모니터링 기계는 매년 서울 소재 종합병원 의공기술과에서 정기적으로 점검 (Callibration)을 시행하였고, 대기압에 의한 오류를 줄이기 위해 매 근무 시작 시와 체위변경, 흡인의 처지 전 영점화(Zeroing)를 시행하였다.
- 변별타당도를 확인하기 위하여 두 관찰자간 CPOT의 점수 차이를 비교하였고, 동시타당도를 확인하기 위하여 CPOT 점수 사정 시 모니터 기계에 나타나는 심박수와 혈압 값 중 가장 높게 나타난 수치를 기록하여 CPOT 총점과의 상관관계를 비교하였다.
- 본 연구는 자가보고 능력이 없는 중환자의 통증 사정을 위하여 중환자실에서 가장 빈번하게 일어나는 처치이며 (Siffleet et al., 2007), 통증을 유발하는 처치로 알려진 체위변경과 흡인(Payen et al., 2001) 처지 전과 중, 중과 후 20분의 통증점수와 CPOT 총점의 변화를 분석하여 변별타당도를 확인하고, 체위변경과 흡인 처치 전과 중의 심박수와 혈압의 차이를 분석하여 동시타당도를 확인하며, 두 관찰자간 일치도를 비교하여 신뢰도를 확인하기위해 시행한 연구로 CPOT의 신뢰도와 변별타당도가 검증되었으나, 동시타당도는 검증되지 않았다. 이를 근거로 앞으로 자가보고 능력이 없는 환자를 대상으로 임상실무에 활용되어 효과적인 통증사정이 이루어질 수 있기를 기대하며 다음을 제언한다.
- 셋째, 한국어 번역본 CPOT의 동시타당도를 확인한다.
- 자료 수집은 연구자가 소속된 서울 소재 종합병원 연구윤리심의 위원회(Institutional Review Board)의 승인 (201007024)을 거친 후, 이를 근거로 대상자의 보호자에게 서면으로 동의를 얻어 진행되었으며, 2010년 12월 3일부터 2011년 2월 13일까지 시행되었다. 연구동의서, 연구도구를 연구대상으로 선정된 환자의 보호자에게 배부하였다. 연구동의서에는 연구참여 과정에서 언제든지 원치 않으면 참여를 취소할 수 있으며, 연구자료는 정해진 연구목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것이며 무기명으로 처리되어 비밀이 보장됨을 기술하였다.
- 예비조사는 한국어 번역본 CPOT 도구를 이용하여 내용의 명확성, 이해의 용이성, 조사표의 적절성, 연구를 실시하는데 소요되는 시간 등에 대한 논의를 통해 도구의 문제와 연구조사 가능성을 파악하는 것을 목적으로 서울 소재 종합병원 암센터 내과중환자실에 근무하는 간호사 6인이 관찰자로 참여하여 6명의 환자에게 시행하였다. 예비조사에 참여한 간호사들은 연구 도구의 내용을 이해하고 작성하는 데 문제가 없으며 대체적으로 적당하다는 것으로 의견이 수렴되었고, 자료수집 시점에 대한 기준이 모호하다는 의견을 내놓아 문헌고찰을 통해 시점을 통일하였다.
- 중환자실에서 일상적으로 일어나며 처치이며(Siffleet et al., 2007), 통증을 유발하는 처치로 알려진 체위변경과 흡인(Puntillo et al., 2001)을 선정하여 CPOT의 관찰자간 신뢰도와 변별타당도를 검증하기 위해 먼저 자료 수집 전 대기압에 의한 오류를 줄이기 위해 동맥관의 영점화를 실시하고, 기계 호흡 장치 알람을 환자 평균 수치의20%내외로 조절하고 알람 소리 크기는 70%로 설정하였다. 또한 흡인 압력은 120mmHg로 조절하였고, 체위변경이나 흡인 이외에 통증을 유발하는 요인을 배제하기 위해환자에게 통증을 유발하는 행위로 알려진 기관삽관, 중심정맥관의 삽입 및 제거, 말초정맥관의 삽입, 상처부위 소독, 조기이상 등(Siffleet et al.
- 통증사정은 체위변경과 흡인 처치 시행 전 안정 시, 처치 중, 처치 20분 후에 측정하였다. 처치 전 안정 시와 처치 중에는 자료수집자들이 대상자를 관찰하며 가장 크게나타나는 반응을 기록 후 흩어졌다 처치 20분 후에 다시모여 1분 이상 대상자를 관찰하여 가장 크게 나타나는 반응을 기록하였다.
- 첫째, 한국어 번역본 CPOT의 관찰자간 신뢰도를 확인한다.
- 통증사정은 체위변경과 흡인 처치 시행 전 안정 시, 처치 중, 처치 20분 후에 측정하였다. 처치 전 안정 시와 처치 중에는 자료수집자들이 대상자를 관찰하며 가장 크게나타나는 반응을 기록 후 흩어졌다 처치 20분 후에 다시모여 1분 이상 대상자를 관찰하여 가장 크게 나타나는 반응을 기록하였다.
- 교육은 동영상, PPT (Power Point Presentation)와 유인물을 사용하여 연구자가 전체교육을 시행하였으며, 교육내용은 대상자 선정기준, 의식수준 사정, CPOT 각 항목의 행동점수에 대한 구별, 처치행위 방법, 자료 수집법으로 구성하였다. 훈련은 연구자 참여 하에 대상자에게 의식사정을 한 후 체위변경과 흡인 처치를 시행하기 전, 중, 후20분의 통증점수를 CPOT를 이용하여 독립적으로 기록하고 비교하여 두명의 관찰자가 사정한 통증 점수의 총점 차이가 1점을 넘지 않을 때까지 전체교육과 개별교육을 시행하였다.
대상 데이터
- 05, 검정력80%를 기준으로 29명이 산출되었다. 10%의 탈락율을 고려하여 33명을 대상으로 자료를 수집하였으나 2명의 대상자는 연구 도중 동맥관이 제거되었고, 1명의 대상자는 사망으로 연구대상자에서 제외되어(탈락율 10%) 총 30명의환자를 대상으로 자료를 수집하였다.
- CPOT의 신뢰도와 타당도를 검증하기 위하여 당사자의 허락 후 서울 소재 종합병원 암센터 내과중환자실에 근무하는 간호사 30명이 관찰자로 참여하였으며, 의식수준 사정, CPOT의 사용법에 대한 교육과 훈련을 받았다. 교육은 동영상, PPT (Power Point Presentation)와 유인물을 사용하여 연구자가 전체교육을 시행하였으며, 교육내용은 대상자 선정기준, 의식수준 사정, CPOT 각 항목의 행동점수에 대한 구별, 처치행위 방법, 자료 수집법으로 구성하였다.
- 본 연구는 서울 소재 종합병원 암센터 내과중환자실에 입실하는 18세 이상 성인 환자 중 동맥관(arterial line)을 통해 혈압을 측정하며, 자가보고 능력과 사지마비가 없으며, 체위변경이나 흡인을 필요로 하고 본 연구의 목적에대해 설명 후 보호자가 연구에 서면으로 동의하는 자를 대상으로 하였다. 혈액학적으로 불안정 경우를 감안하여 동맥관을 통해 측정한 혈압과 비침습적 자동혈압(automatic noninvasive blood pressure)을 통해 측정한 혈압 중 평균압(mean blood pressure)의 차이가 10mmHg 이상 차이 나는 경우와 신경근육 차단제(nocuron, succinylcholine, ketamine, baclofen)의 지속적인 정맥 투여로 몸이나 상지의 움직임이 제한되는 경우는 연구 대상에서 제외하였다.
- 심박수와 혈압은 모니터링 기계(PHILIPS M8048A Monitor, PHILIPS 전자, 서울, 대한민국, 2007년 9월 생산)를 이용하여 사정하였다. 심박수와 혈압은 체위변경과흡인 처치 전, 중, 후 20분 후의 모니터링 값 중 가장 높게 나타난 수치를 기록하였다.
데이터처리
- 변별타당도를 확인하기 위하여 paired t-test를 이용하여 체위변경과 흡인 처치 전과 중, 중과 20분 후의 통증점수 차이를 분석하였고, 동시타당도를 확인하기 위하여 Pearson’s correlation coefficients 이용하여 체위변경과 흡인 처치 전과 중의 CPOT 점수, 심박수, 혈압에 대해 상관관계 분석을 실시하였다.
- 수집된 자료는 SPSS WIN 17.0을 이용하여 연구 대상자의 일반적 특성, 질병관련 특성 및 의식수준, 인공기도는 빈도와 백분율의 기술적 통계로 분석하였고, 관찰자간 신뢰도는 kappa를 이용하여 분석하였다. 변별타당도를 확인하기 위하여 paired t-test를 이용하여 체위변경과 흡인 처치 전과 중, 중과 20분 후의 통증점수 차이를 분석하였고, 동시타당도를 확인하기 위하여 Pearson’s correlation coefficients 이용하여 체위변경과 흡인 처치 전과 중의 CPOT 점수, 심박수, 혈압에 대해 상관관계 분석을 실시하였다.
성능/효과
- 동시타당도의 경우 Gȅlinas 등(2006)의 연구에서는 심장수술을 받은 외과 환자를 대상으로 수술 후 의식회복이 된 기관삽관 환자에게 통증이 있느냐를 질문 후 예와 아니오로 기록하여 CPOT 점수와의 상관관계를 분석하여 검증하였고, Kwak과 Oh (2012)의 연구에서는 CPOT 와 Checklist of Nonverbal Pain Indicators [CNPI] (Feldt, 2000), 자가보고의 세 가지 방법을 상관분석하여 확인하였으나, 본 연구의 대상자는 내과 중환자실에 입원한 환자들로 진정제를 지속적으로 정맥주입하고 있어 예와 아니오로 통증이 있음을 표현할 수 없어 통증을 대변하는 생리적 지표로 알려진 심박수와 혈압을 이용하여 확인하였다. 그 결과 통증점수와 심박수, 혈압의 두 가지 생리적 변수 사이의 일관된 유의한 상관성은 나타나지 않아 도구의 동시타당도가 지지되지 않았다. Gȅlinas와 Johnston (2007)의 선행연구에서는 통증을 유발하는 처치로 체위변경, 통증을 유발하지 않는 처치로 혈압 선택하여 각 처치 전, 중, 20분 후의 CPOT의 점수와 생리적 지표의 변화를 비교하여 부분적으로 유의한 상관관계가 있음을 보고하여 본 연구와 유사한 결과를 보이고 있다.
- 001) 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 그러나 수축기, 이완기 및 평균 혈압과는 유의한 상관관계가 없으며, 흡인 처지 전과 중의 통증점수, 심박수, 수축기 혈압, 이완기 혈압 및 평균 혈압과유의한 상관관계가 없는 것으로 나타났다(Table 4).
- Gȅlinas와 Johnston (2007)의 선행연구에서는 통증을 유발하는 처치로 체위변경, 통증을 유발하지 않는 처치로 혈압 선택하여 각 처치 전, 중, 20분 후의 CPOT의 점수와 생리적 지표의 변화를 비교하여 부분적으로 유의한 상관관계가 있음을 보고하여 본 연구와 유사한 결과를 보이고 있다. 또한 연구 대상자 중 일부는 혈액학적으로 불안정하여 생리적 변수에 영향을 주는 norepinephrine, vasopressin 등의 약물을 사용 중이었고, 용량의 차이는 있었으나 진정제인 remi-fentanil을 지속적으로 정맥주입하고 있어 통증이 유발되었다 하더라도 심박수와 혈압 상승의 변화를 가져오지 못했을 가능성과 섬망을 연구에서 통제하지 않아 통증이 유발되지 않았다 하더라도 섬망으로 인해 심박수와 혈압 상승의 변화를 가져왔을 가능성을 고려해볼 수 있다.
- 3%로 나타났고, 급성 호흡곤란증후군, 농흉, 간질성 폐질환이 10%로 나타났다. 지속적 정맥 주입으로 진정제가 투여된 대상자는 70.0%이었으며, 의식수준은 기면이 70%로 나타났고, 인공기도의 경우기관 삽관된 환자가 76.7%, 기관 절개된 환자가 16.7%로 대부분의 대상자가 인공기도를 가지고 있는 것으로 나타났다(Table 1).
- 3%였다. 진단명은 암이 50%, 폐렴이 36.7%, 패혈증이 3.3%로 나타났고, 급성 호흡곤란증후군, 농흉, 간질성 폐질환이 10%로 나타났다. 지속적 정맥 주입으로 진정제가 투여된 대상자는 70.
- 체위변경과 흡인 처치 중과 20분 후의 CPOT 점수 차이를 분석한 결과 체위변경 처치에서는 얼굴표정, 몸의 움직임, 상지 근긴장도, 기계호흡 순응도/발성, 흡인 처치에서는 얼굴표정, 상지 근긴장도, 기계호흡 순응도/발성에서유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 3).
- 체위변경과 흡인의 처치 전과 중, 처치 중과 20분 후의 통증점수를 비교하여 CPOT의 변별타당도를 확인한 결과 체위변경과 흡인 처치 모두에서 처치 전보다 처지 중 CPOT 총점이 유의하게 증가하였고, 처치 중과 20분 후의 CPOT 총점이 유의하게 감소하여 CPOT의 변별타당도가검증되었다. 이 결과는 선행 연구인 Kwak과 Oh (2012)의연구와 Gȅlinas 등(2006)의 연구 결과와 일치하며, 결국 CPOT가 통증을 자가보고 할 수 없는 환자들의 통증을 사정할 수 있는 유용한 도구임을 나타낸다고 볼 수 있다.
- 총 30명의 관찰자가 참여하여 두 관찰자간의 총점을 kappa를 이용해 분석한 결과 체위변경 처지 전 1, 체위변경 처치 중 .76, 체위변경 처치 후 20분 .84를 나타냈고, 흡인 처지 전 1, 흡인 처지 중 .79, 흡인 처지 후 20분 .96로 나타났다(Table 2).
후속연구
- 첫째, 동시타당도가 검증되지 않은것은 본 연구의 가장 큰 제한점으로 국외에서 자가보고 능력이 없는 환자의 통증을 사정하기 위해 사용 중인 BPS, NVPS, PAIN 같은 다른 도구들과 CPOT를 비교하여 동시타당도에 대한 확인이 좀 더 이루어져야 한다. 둘째, 체위변경이나 흡인 처치 외에 통증을 유발한다고 알려진 다른 처치를 이용해 CPOT의 타당도를 확인하며, 마지막으로 다양한 질환군을 가진 자가보고 능력이 없는 환자를 대상으로 CPOT를 적용해 도구의 적합성에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다.
- , 2001) 처지 전과 중, 중과 후 20분의 통증점수와 CPOT 총점의 변화를 분석하여 변별타당도를 확인하고, 체위변경과 흡인 처치 전과 중의 심박수와 혈압의 차이를 분석하여 동시타당도를 확인하며, 두 관찰자간 일치도를 비교하여 신뢰도를 확인하기위해 시행한 연구로 CPOT의 신뢰도와 변별타당도가 검증되었으나, 동시타당도는 검증되지 않았다. 이를 근거로 앞으로 자가보고 능력이 없는 환자를 대상으로 임상실무에 활용되어 효과적인 통증사정이 이루어질 수 있기를 기대하며 다음을 제언한다. 첫째, 동시타당도가 검증되지 않은것은 본 연구의 가장 큰 제한점으로 국외에서 자가보고 능력이 없는 환자의 통증을 사정하기 위해 사용 중인 BPS, NVPS, PAIN 같은 다른 도구들과 CPOT를 비교하여 동시타당도에 대한 확인이 좀 더 이루어져야 한다.
- 이상의 연구결과를 토대로 CPOT의 관찰자간 신뢰도와변별타당도가 검증되었으나, 동시타당도에 대한 검증이 확실치 않아 추후 연구가 필요하며, CPOT 같이 자가보고 능력이 없는 환자의 통증을 사정할 수 있는 방법들이 임상에적용되어 효과적인 통증사정과 관리가 되기를 기대한다.
- 이를 근거로 앞으로 자가보고 능력이 없는 환자를 대상으로 임상실무에 활용되어 효과적인 통증사정이 이루어질 수 있기를 기대하며 다음을 제언한다. 첫째, 동시타당도가 검증되지 않은것은 본 연구의 가장 큰 제한점으로 국외에서 자가보고 능력이 없는 환자의 통증을 사정하기 위해 사용 중인 BPS, NVPS, PAIN 같은 다른 도구들과 CPOT를 비교하여 동시타당도에 대한 확인이 좀 더 이루어져야 한다. 둘째, 체위변경이나 흡인 처치 외에 통증을 유발한다고 알려진 다른 처치를 이용해 CPOT의 타당도를 확인하며, 마지막으로 다양한 질환군을 가진 자가보고 능력이 없는 환자를 대상으로 CPOT를 적용해 도구의 적합성에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 8이상을 나타냈으나 이들 선행연구에서는 신뢰도를 검증하기 위해 2명의 관찰자를 참여시켜 신뢰도가 높게 나왔을 가능성을 염두 해 볼 수 있다. 하지만 본 연구에서는 관찰자로 30명의 간호사들이 참여해 좀 더 폭넓은 관찰을 시도했다는 데서 의의를 찾을 수 있으며, CPOT 도구 사용 전 연구자 교육시 두 명의 관찰자가 사정한 통증 점수의 총점 차이가 1점을 넘지 않을 때까지로 하였으나 후속연구에서는 차이 나지 않을 정도로 교육이 요구되는 바이다.
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