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문제 정의
- 3단계에서는 측정된 효율성 점수와 의료서비스 질 점수를 이용하여 통합적 매트릭스 분석(matrix analysis)을 실시하였다. 그 결과, 우리나라 요양병원의 의료서비스 효율성과 질과의 관련성을 확인하고, 관련요인을 구체적으로 살펴보고자 하였다. 연구 모형은 Figure 1과 같다.
- 이 연구는 요양병원의 효율성과 의료서비스 질 향상 방안을 모색하기 위해 국가단위의 요양기관 정보공개 자료를 분석한 단면연구이다. 이 연구에서 설정한 연구 목적을 확인하기 위해 연구는 3단계로 진행하였다.
- 이 연구는 우리나라 요양병원 의료서비스의 효율성과 질 간의 관련성을 파악한 후, 이를 근거로 효율성과 의료서비스 질을 모두 향상시킬 수 있는 방안을 모색하고자 하였다.
- 이 연구는 우리나라 요양병원의 효율성과 의료서비스 질을 향상시키기 위한 관리방안을 모색하기 위해 자료포락분석(DEA)을 이용하여 요양병원의 상대적 효율성을 측정하였으며, 매트릭스 분석(matrix analysis) 결과에 근거하여 효율성과 의료서비스 질을 동시에 향상시키기 위한 영향요인을 확인하였다. 연구 결과, 요양병원의 병상수가 많을수록, 간호인력과 직원의 이직률이 낮을수록, 적절한 인건비의 투자가 이루어질수록 효율성과 의료서비스 질이 향상되는 양상을 보였다.
- 연구 결과, 첫째, 효율성과 의료서비스 질의 관계는 특별한 양상을 보이지 않았다. 즉, 상충관계에 놓여있다는 기존의 일반 이론과 달리 다양한 관계의 가능성을 제시해 주었다. 이 결과는 요양병원의 효율성과 의료서비스 질을 동시에 향상시킬 수 있는 가능성을 제시해준 선행 연구의 결과와 일치하였다[7,16,17].
- 이러한 필요성에 따라 이 연구의 목적은 다음과 같다. 첫째, 우리나라 요양병원의 의료서비스 효율성과 질과의 관련성을 탐색해 본다. 둘째, 의료서비스의 효율성과 질을 동시에 향상시킬 수 있는 관련요인을 분석해 본다.
가설 설정
- ) 모형이 주로 사용된다. CCR 모형은 DEA의 가장 기본적인 모형이며, 규모의 증가에 따라 산출물도 증가한다는 불변규모수익을 가정한다. 반면, BCC 모형은 실제로 많은 제약으로 인해 최적의 규모에서 운영되고 있다고 보기 어렵다는 것을 반영한 변동규모수익 모형이다[23].
제안 방법
- (2) 결과에 해당하는 질 변수로는 일상생활수행능력, 욕창, 배뇨의 감퇴분율 등의 총 3개 항목을 사용하였다[3]. 욕창과 배뇨는 병상 생활을 하는 환자들을 꾸준히 관리해 주는 결과물이고, 지속적인 개선을 위한 지표로 적합하다[18].
- 첫째, 우리나라 요양병원의 의료서비스 효율성과 질과의 관련성을 탐색해 본다. 둘째, 의료서비스의 효율성과 질을 동시에 향상시킬 수 있는 관련요인을 분석해 본다. 셋째, 분석 결과를 토대로 요양병원의 효율적인 운영과 의료서비스 질 향상 방안을 모색한다.
- 분류된 4개의 집단에 따라 이 연구의 주요변수인 병상수, 의료장비, 의료인력 당 환자 수, 간호인력 이직률, 의료지원인력 재직일수, 인건비, 기타관리운영비, 의료수익이 집단 간 차이가 있는지 비교하기 위하여 kruskal-wallistest를 실시하였다(Table 3).
- (1) 시설은 규모를 나타내는 병상수와 의료장비의 2문항으로 구성되었다. 의료장비는 요양병원에서 필요한 의료장비에 관련하여 100병상 당 산소공급장비 보유대수, 흡인기 보유대수, 심전도 모니터 보유대수, 혈중 산소포화도 감시장비 보유대수의 4개의 문항을 합산하여 측정하였다.
- 선행 연구에서 요양병원의 효율성 분석에 사용되는 산출변수의 경우, 외래환자 수가 가장 많았으며[7,9,16,21], 환자재원일수, 의료수익 등이 사용되었다[9,16-18]. 이 연구에서는 환자 수는 자료접근의 한계가 있어, 해당 요양병원의 의료수익을 산출변수로 구성하였다.
- (1) 과정에 해당하는 질 변수로서 질환검사를 사용하였다[3]. 질환검사는 65세 이상 노인 중 입원 시 MMSE (mini-mental state examination) 검사 실시 환자분율과 당뇨환자 중 당화 혈색소(HbA1c) 검사 실시 환자분율의 2문항으로 구성되었다.
- 한편, 일반적으로 DEA 모형에서 가장 효율적인 단위들은 1로 측정되기 때문에 효율적인 DMU 간의 효율성을 측정하기 어려운 점을 보완하고자 초효율성 모형(super-efficiency model)이 개발되었다[25]. 초효율성 모형을 사용하면 다수의 효율적인 DMU 간의 상대적 효율성 차이를 더 세부적으로 구분할 수 있기 때문에 이 연구에서는 초효율성 모형을 적용하였다.
대상 데이터
- (3) 비용은 인건비와 기타 관리운영비 2문항으로 구성되었다. 두 변수는 국세청에 공시된 2012년 해당 년도의 인건비(급여)와 기타 관리운영비(의약품비 등 재료비 제외)로 하였다.
- 연구 대상은 의료법 제3조에 의한 요양병원으로 2012년 1월 이전에 개설하여 2012년 3월말 현재 운영 중인 총 937개의 요양병원이다. 그 중에서 건강보험심사평가원에서 조사한 ‘2012년도 요양병원별 적정성 평가’에 응답하지 않은 163개의 요양병원이 제외되었다.
- A는 효율성과 의료서비스 질이 모두 높은 그룹, B는 효율성은 낮으나 의료서비스 질이 높은 그룹, C는 효율성과 의료서비스 질이 모두 낮은 그룹, D는 효율성은 높으나 의료서비스 질이 낮은 그룹을 의미한다. 연구 대상은 이상치 값을 나타낸 4개의 병원을 제외한 총 68개의 요양병원이다. CCR 모형과 BCC 모형에 의한 상대적 효율성과 의료서비스 질의 매트릭스 분석 결과는 Figure 2와 같다.
- 연구 자료는 건강보험심사평가원에서 주관한 ‘2012년도 요양병원별 적정성 평가’의 결과자료를 이용하였으며(www.hira.or.kr), 국세청 홈텍스에 공시된 해당 요양병원의 손익계산서를 사용하였다(http://npoinfo.hometax.go.kr).
- 또한, 국세청 결산서류 공시의무에 해당하지않거나, 공시하지 않은 요양병원 679개가 제외되었다. 최종적으로 이 연구의 효율성 분석에 사용되는 투입변수 및 산출변수에 결측치가 있는 요양병원 23개를 제외하고 총 72개의 요양병원을 연구 대상으로 선정하였다.
데이터처리
- 030)에서 집단 간에 유의한 차이가 있었다. 그 다음, 각 변수별로 집단 간 차이를 확인하기 위해 mann-whitney test를 통해 사후분석을 실시하였다. 병상수에서는 다른 집단에 비해 4사분면에서 병상수가 가장 적었고, 의료수익은 다른 집단에 비해 3사분면에서 통계적으로 유의하게 적었다.
- 셋째, 요양병원의 의료서비스의 질을 측정하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 넷째, 요양병원의 의료서비스 효율성과 질의 관련성을 확인하기 위해 매트릭스 분석(matrix analysis)을 실시하였다. 다섯째, 매트릭스 분석을 통해 나누어진 각 집단에서 주요변수들의 차이를 검정하기 위해 kruskal-wallis test와 사후분석을 위해 mannwhitney test를 실시하였다.
- 넷째, 요양병원의 의료서비스 효율성과 질의 관련성을 확인하기 위해 매트릭스 분석(matrix analysis)을 실시하였다. 다섯째, 매트릭스 분석을 통해 나누어진 각 집단에서 주요변수들의 차이를 검정하기 위해 kruskal-wallis test와 사후분석을 위해 mannwhitney test를 실시하였다. 효율성 분석을 제외한 모든 분석은 SPSS Statistics 20을 이용하였다.
- 첫째, 연구 대상 요양병원의 일반적 특성을 분석하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 둘째, 요양병원의 효율성 분석을 하기 위해 EMS (efficiency measurement system) Version 1.3을 이용하여 자료포락분석(DEA)을 실시하였다. 셋째, 요양병원의 의료서비스의 질을 측정하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다.
- 매트릭스 분석을 실시하기 전에 효율성과 의료서비스 질의 관련성을 확인하기 위해 Spearman 상관관계 분석을 실시하였다. CCR 모형과 BCC 모형에서 모두 효율성과 의료서비스 질은 매우 약한 음의 상관관계를 보였으나, 유의하지 않았다.
- 3을 이용하여 자료포락분석(DEA)을 실시하였다. 셋째, 요양병원의 의료서비스의 질을 측정하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 넷째, 요양병원의 의료서비스 효율성과 질의 관련성을 확인하기 위해 매트릭스 분석(matrix analysis)을 실시하였다.
- 이 연구의 분석 방법은 다음과 같다. 첫째, 연구 대상 요양병원의 일반적 특성을 분석하기 위해 기술통계 분석을 실시하였다. 둘째, 요양병원의 효율성 분석을 하기 위해 EMS (efficiency measurement system) Version 1.
이론/모형
- 또한, 일반적으로 경영측면에서는 비용 등의 투입요소 관리에 관심이 많기 때문에 병원을 대상으로 하는 DEA 연구에서는 투입지향 모형이 상대적으로 많이 사용되고있다[24]. 따라서, 이 연구에서는 규모에 따른 수익불변을 가정하는 투입지향 CCR 모형과 규모에 따른 수익가변을 가정하는 투입지향 BCC 모형을 사용하였다.
- 의료서비스 질 평가를 위한 개념적 접근은 일반적으로 Donabedian[22]이 제시한 구조(Structure)-과정(Process)-결과(Outcome) 모형에 기반하고 있으며, 이 연구에서는 과정과 결과의 질을 사용하여 의료서비스 질을 측정하였다.
- 도표에서 가로축은 상대적 효율성, 세로축은 의료서비스 질을 점수화 한 것이다. 이 연구에서는 선행 연구에서 주로 사용하는 방법인 평균값(mean score)을 이용하여 기준점을 설정하였는데, 이 같은 방법은 1977년, Martilla와 James[26]가 처음 사용한 이래 지금까지 주로 사용되고 있다. 두 기준점에 따라 4개 집단으로 분류하였다.
- 이 연구에서는 요양병원 의료서비스의 효율성 분석을 위해 DEA 모형을 사용하였다. 효율성(efficiency)은 생산조직이 사용한 투입요소 사용량에 대한 산출물 수량의 비율을 의미한다.
- 이 연구의 결과는 보건경제학자인 Newhouse[30]가 1970년에 발표한 비영리병원의 행태에 관한 경제모형인 ‘효용극대화 모형’에 적용하여 해석할 수 있다.
성능/효과
- (1) CCR 모형의 효율성에 따른 결과, 병상수(p =.020), 의료수익 (p=.030)에서 집단 간에 유의한 차이가 있었다. 그 다음, 각 변수별로 집단 간 차이를 확인하기 위해 mann-whitney test를 통해 사후분석을 실시하였다.
- (1)CCR 모형에 따른 상대적 효율성을 나타내는 가로축의 기준점은 0.85 (0.60-1.49)이고, 의료서비스 질을 나타내는 세로축의 기준점은 92.61 (72.24-99.57)이다.
- (2) BCC 모형에 따른 상대적 효율성의 가로축 기준값은 1.01 (0.79-1.81)이고, 세로축인 의료서비스 질의 기준값은 92.61 (72.24-99.57)이다.
- (2) BCC 모형의 효율성에 따른 결과, 병상수(p =.001), 의료인력(p=.041), 의료지원인력 재직일수(p<.001), 의료장비(p=.009), 인건비(p =.022)에서 집단 간 유의한 차이가 있었다.
- (2) 의료인력은 의사와 간호인력 1인 당 환자 수, 간호인력 이직률, 의료지원인력 재직일수 등 3문항으로 구성되었다. 의사와 간호인력 1인 당 환자 수는 해당기간의 평균 환자 수를 동일기간의 평균 의사와 간호인력 수로 나눈 값을 의미한다.
- 72개 요양병원을 대상으로 의료서비스 질을 측정한 결과 의료서비스 질의 평균점수는 최소 72.24에서 최대 99.57로 분포되었다(Table2).
- 매트릭스 분석을 실시하기 전에 효율성과 의료서비스 질의 관련성을 확인하기 위해 Spearman 상관관계 분석을 실시하였다. CCR 모형과 BCC 모형에서 모두 효율성과 의료서비스 질은 매우 약한 음의 상관관계를 보였으나, 유의하지 않았다. 결국 효율성과 의료서비스 질은 일정한 관계를 보이지 않았다.
- 넷째, 비용의 측면에서 살펴보면, 인건비 지출이 많을수록 질은 높아지지만 효율성은 낮아지는 결과가 나왔다. 그렇지만 인건비 지출이 가장 낮았던 집단에서는 효율성은 높았지만 상대적으로 질이 저하되는 문제가 있었다.
- 셋째, 인적자원 측면에서 의료인력 및 의료지원 인력의 재직일수가 길수록 의료의 질이 높았다. 또한, 통계적으로 10% 유의수준 하에서 간호사와 간호조무사 등 간호인력의 이직률이 낮을수록 효율성과 의료서비스 질이 동시에 향상되었다. 이는 요양병원에서 인력의 근무경험이나 관련 교육경험이 많을수록 의료서비스 질이 향상된다는 선행 연구 결과와 유사하였다[11].
- 그 다음, 각 변수별로 집단 간 차이를 확인하기 위해 mann-whitney test를 통해 사후분석을 실시하였다. 병상수에서는 다른 집단에 비해 4사분면에서 병상수가 가장 적었고, 의료수익은 다른 집단에 비해 3사분면에서 통계적으로 유의하게 적었다.
- 022)에서 집단 간 유의한 차이가 있었다. 사후분석을 위해 mann-whitney test를 실시한 결과, 병상수는 CCR 모형 결과와 마찬가지로 4사분면에서 가장 적었다. 또한, 3사분면에서 의료인력 수가 가장 적었고, 그 다음으로는 2사분면에서 적었다.
- 둘째, 의료서비스의 효율성과 질을 동시에 향상시킬 수 있는 관련요인을 분석해 본다. 셋째, 분석 결과를 토대로 요양병원의 효율적인 운영과 의료서비스 질 향상 방안을 모색한다.
- 셋째, 인적자원 측면에서 의료인력 및 의료지원 인력의 재직일수가 길수록 의료의 질이 높았다. 또한, 통계적으로 10% 유의수준 하에서 간호사와 간호조무사 등 간호인력의 이직률이 낮을수록 효율성과 의료서비스 질이 동시에 향상되었다.
- 이 연구는 우리나라 요양병원의 효율성과 의료서비스 질을 향상시키기 위한 관리방안을 모색하기 위해 자료포락분석(DEA)을 이용하여 요양병원의 상대적 효율성을 측정하였으며, 매트릭스 분석(matrix analysis) 결과에 근거하여 효율성과 의료서비스 질을 동시에 향상시키기 위한 영향요인을 확인하였다. 연구 결과, 요양병원의 병상수가 많을수록, 간호인력과 직원의 이직률이 낮을수록, 적절한 인건비의 투자가 이루어질수록 효율성과 의료서비스 질이 향상되는 양상을 보였다. 그 이유는 요양병원의 특성상 주로 신체적·정신적으로 취약계층인 노인을 대상으로 요양서비스가 제공되기 때문에 인적자원이 중요한 요소가 되며, 특히 간호인력의 지속적인 서비스 제공이 환자 건강증진에 큰 역할을 하기 때문으로 보인다.
- 연구 결과, 첫째, 효율성과 의료서비스 질의 관계는 특별한 양상을 보이지 않았다. 즉, 상충관계에 놓여있다는 기존의 일반 이론과 달리 다양한 관계의 가능성을 제시해 주었다.
- 둘째, 요양병원 의료서비스의 효율성과 질 향상을 위한 구체적인 관리방안은 다음과 같다. 우선 시설측면에서 살펴보면, 요양병원의 병상수가 많을수록 의료서비스 질이 향상되는 경향을 보였다. 이는 미국에서 요양병원을 대상으로 한 연구에서 병상수가 많을수록 의료서비스 질이 향상된다고 보고한 연구[12]와 일치하는 결과이다.
- 일반적으로 투입변수와 산출변수의 수는 두 변수들의 합의 세배가 DMU (decision making unit; 분석 단위) 수보다 적으면 적합하다[20]. 이 연구에서는 투입변수 7개, 산출변수 1개로 효율성 분석을 위한 조건을 만족하였다.
후속연구
- 그렇지만 건강보험심사평가원에서는 2010년부터 2년에 한번씩 ‘요양병원별 적정성 평가’를 실시하고 있으며, 추후 다년 간의 자료가 축적될 것으로 예상된다.
- 의료기관은 예산의 한계로 인해 적정 범위 안에서 양과 질의 상충관계가 성립하지만, 예산이 허락하는 범위 내에서 양질의 서비스를 가능한 한 많이 제공할 수 있는 효용 극대지점이 존재할 수 있다는 것이다. 다시 말해 병원의 운영책임자와 환자 모두에게 가장 큰 만족을 줄 수 있는 균형점을 찾는다면, 요양병원이 생산할 수 있는 양과 질의 조합은 가능할 것이다. 그러므로 인건비 절감을 통한 운영성과 향상이라는 근시안적인 경영보다는 인적자원의 역량강화와 적절한 인건비 투자를 통해 시장점유율을 높이고, 재이용 환자 비율을 높이는 것이 장기적인 관점에서 요양병원의 발전에 도움이 될 수 있을 것이다.
- 이 연구의 제한점은 과거 일정기간 동안에 이루어진 사건에 대해 한 시점에서 측정한 자료를 이용한 단면연구라는 것이다. 따라서, 이 연구에서 확인하고자 한 요양병원의 효율성과 의료서비스 질의 관련성은 확인할 수 있었지만, 두 변수 간의 인과관계를 밝히는 데에는 한계가 있을 수 있다.
- 요양병원은 종합병원, 병원의 시설 기준과 비교해 보면, 병원급의 다른 의료기관에 비해 개설을 위한 법적 요건이 매우 단순하다. 따라서, 이러한 연구 결과를 바탕으로 규모에 따른 병상수 등 시설 기준의 법적 강화가 필요할 것으로 사료된다. 한편, 시설 자원은 변화하기에 비용과 시간 부담이 크기 때문에 환자 상태에 맞는 적절한 서비스를 효율적으로 제공하기 위해 의료의 필요도에 따라 요양병상의 재편성을 실시하는 것도 적절한 방법이 되겠다.
- 그렇지만 건강보험심사평가원에서는 2010년부터 2년에 한번씩 ‘요양병원별 적정성 평가’를 실시하고 있으며, 추후 다년 간의 자료가 축적될 것으로 예상된다. 따라서, 후속 연구에서는 이와 같은 종단자료의 분석을 통하여 보다 체계적으로 효율성과 의료서비스 질과의 인과관계를 파악할 수 있을 것이다.
- 이 연구는 연구 결과의 유용성에도 불구하고 단면연구라는 한계가 있다. 그렇지만 건강보험심사평가원에서는 2010년부터 2년에 한번씩 ‘요양병원별 적정성 평가’를 실시하고 있으며, 추후 다년 간의 자료가 축적될 것으로 예상된다.
- 이 연구의 제한점은 과거 일정기간 동안에 이루어진 사건에 대해 한 시점에서 측정한 자료를 이용한 단면연구라는 것이다. 따라서, 이 연구에서 확인하고자 한 요양병원의 효율성과 의료서비스 질의 관련성은 확인할 수 있었지만, 두 변수 간의 인과관계를 밝히는 데에는 한계가 있을 수 있다.
- 특히, 요양병원의 책임자들을 대상으로 인터뷰 한 결과, 그들은 효율성과 의료서비스 질의 균형에 관심이 많았으며, 신체적, 정신적, 사회적으로 취약한 노인을 대상으로 하는 요양병원에서 서비스 질을 향상시키는 것은 매우 중요한 관리요소 중의 하나라고 하였다[10]. 이러한 점을 고려하였을 때, 앞으로 요양병원의 효율성과 의료서비스 질 사이의 긴장관계에 관한 체계적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 효율성 관리에만 치우쳐 서비스의 질을 간과하기 쉽기 때문에 특히 사회적 공공성의 의미가 큰 요양병원에서 양적 측면과 질적 측면의 통합적인 분석을 시도한 이 연구는 보건학적 의미가 크다고 할 수 있다.
- 그 이유는 요양병원의 특성상 주로 신체적·정신적으로 취약계층인 노인을 대상으로 요양서비스가 제공되기 때문에 인적자원이 중요한 요소가 되며, 특히 간호인력의 지속적인 서비스 제공이 환자 건강증진에 큰 역할을 하기 때문으로 보인다. 효율성과 의료서비스 질을 동시에 향상시킬 수 있다는 이 연구의 결과는 우리나라 요양병원의 효과적인 조직관리 및 의료서비스 질 개선을 위한 기초 자료로 활용되기를 기대한다.
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