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문제 정의
- 본 연구는 지자체별 폭염 적응대책 수립을 위한 기초자료 제공을 위해 지자체별 온열 및 심뇌혈관질환의 환경성 질병부담을 산출하였다. 연구결과 농촌지역과 남부지역에서 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담이 높았고, 구지역 중 전국 평균이 인구 천명당 2.
- 본 연구에서 지역결핍지수와 환경성 질병부담의 정적 상관성을 관찰하였다. 환경적인 위험요소인 경우 지역적 분석이 중요한 의미를 가지는데 위험요소가 동일지역 개인의 사회경제적 위치에 따라 영향을 차별적으로 미치지 않고 동일지역내 동일 영향을 미치지 때문이다.
- 본 연구에서는 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담을 산출하고자 한다. 폭염으로 인한 건강피해와 기후변화 적응대책의 최소 대응단위가 기초지자체임을 고려하여 기초지자체별로 산출하며, 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담 산출을 통하여 기초지자체별 폭염 적응대책 수립을 위한 과학적 근거를 제시하고자 한다.
- 본 연구에서는 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담을 산출하고자 한다. 폭염으로 인한 건강피해와 기후변화 적응대책의 최소 대응단위가 기초지자체임을 고려하여 기초지자체별로 산출하며, 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담 산출을 통하여 기초지자체별 폭염 적응대책 수립을 위한 과학적 근거를 제시하고자 한다.
가설 설정
- YLL은 기초지자체별 산출하였고, 산출시 GBD 그룹 연구자들이 적용했던 가정을 원용하였다(WHO, 2003). 즉, 할인율(r)은 3%, 연령가중치 파라미터(β)는 0.
제안 방법
- 기본적으로 인구수와 발생자수 및 사망자수 등 3개의 자료 값을 입력하면 YLD 산출에 필요한 값들의 근사치를 계산해준다. DisMod II를 이용하여 평균이완기간을 산출할 경우 3가지 자료값을 명기하여야 하는데 본 연구에서는 성 연령별 발생률, 사망률, 치명률 3가지 값을 이용하였다. 평균이환기간은 지역 구분없이 전국기준으로 산출하였고, 연령은 0세에서 80세이상까지 10세 간격으로 구분하였다.
- 폭염으로 인한 질병 발생의 상대위험도(RR)는 문헌고찰 방법을 이용하여 산출하였다. 기후변화의 양상과 영향은 지역과 지역에 속한 개체의 민감도에 따라 다름을 고려하여 국내 문헌만을 대상으로 문헌검색을 수행하였다. 문헌 검색결과 RR은 고혈압성 심장질환 및 허혈성 심장질환은 1.
- 71이었다. 마지막으로 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담은 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담인 DALY에 폭염의 기여위험도인 PAF를 곱하여 산출하였다.
- 일반적으로 폭염과 같은 고온현상은 고온 관련 질병을 발생시킬 뿐만 아니라 인간의 심혈관계 및 뇌혈관계에 간접적으로 영향을 미치고, 장시간 고온에 노출될 경우 항상성 유지를 위한 체열조절능력이 감소하게 되어 열사병(heat stroke), 열탈진(heat exhaustion), 열실신(heat syncope), 열경련(heat cramps) 등의 질병이 발생하는 것으로 알려져 있다(Ministry of Environment, 2010). 본 연구는 선행연구를 고려하여 폭염 관련 질환으로 고혈압성 심장질환(Hypertensive heart disease, KCD-6 code I10-I13), 허혈성 심장질환(Ischemic heart disease, I20-I25), 뇌혈관질환(Cerebrovascular disease, I60-I69), 열사병 (Effects of heat and light, T67)을 선정하였다. 이후 폭염 관련 질환은 온열 및 심뇌혈관질환으로 기술한다.
- 중증도는 입내원기간을 반영하여 산출하였고, 입원과 외래를 동일하게 가중치를 두지 않고 입원 1건에 외래 3건의 가중치를 두었다. 장애가 중치는 기본적으로 우리나라 연구결과 값을 이용하였고, 우리나라 연구가 없는 경우에는 WHO에서 작성한 장애가중치 값을 이용하였다. 단, 우리나라 연구와 WHO 연구 어디에도 없는 경우 가장 유사한 질환의 장애가중치 값을 이용하였다[Table 1].
- 즉, 입원과 외래 모두 이전 진료 종료일과 다음 진료개시일 사이의 기간이 0인 경우에는 하나의 에피소드로 처리하였다. 중증도는 입내원기간을 반영하여 산출하였고, 입원과 외래를 동일하게 가중치를 두지 않고 입원 1건에 외래 3건의 가중치를 두었다. 장애가 중치는 기본적으로 우리나라 연구결과 값을 이용하였고, 우리나라 연구가 없는 경우에는 WHO에서 작성한 장애가중치 값을 이용하였다.
- 환경성 질병부담은 2002년 WHO에서 수행한 Comparative Risk Assessment(CRA)와 Global Burden of Disease(GBD) project의 부분으로서 건강위험요인 중 환경성 위해요인으로 발생하는 질병의 부담을 측정한다. 즉, 장애보정생존년수(Disability Adjusted Life Year [DALY]) 로 표현되는 질병부담(Burden of disease)에 특정 건강위험요인으로 발생하는 질병의 기여위험도(Population attributable fraction [PAF])를 곱하여 산출한다.
- 환경성 질병부담을 산출하기에 앞서 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담을 산출하였다[Figure 1]. 질병부담은 인구 천명당으로 계산하였다. 기초지자체의 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담은 고혈압성 심장질환(10.
- 질병부담은 조기사망으로 인한 건강손실(years of life lost [YLL])과 장애로 인한 건강손실(years lost due to disability [YLD]의 합으로 구성된 장애보정생존년수(DALY)를 이용하여 산출하였다. DALY에서 YLL은 임의로 정해지는 어떤 수명의 한계에서 사인으로 인해 조기 사망한 시점의 연령을 차감함으로써 계산되며, YLD는 이 특정 질병이 가져오는 장애의 종류와 그 중증도에 따라 가중치를 주어 계산하게 되는데 사망을 1로 보고 완벽한 건강상태를 0으로 보아 그 사이의 값을 부여하게 된다.
- 발생자수는 시군구를 기준으로 성, 연령별 입원 및 외래 모두 산출하였다. 질환은 주상병을 기준으로 추출하였으며, 청구시점에 따라 하나의 발병 건이 나누어 청구되는 경우를 고려하여 해당질환으로 여러번 방문하는 경우, 방문과 방문 사이의 무진료기간을 계산하여 에피소드(episode)를 재분류하였다. 즉, 입원과 외래 모두 이전 진료 종료일과 다음 진료개시일 사이의 기간이 0인 경우에는 하나의 에피소드로 처리하였다.
- 폭염으로 인한 질병부담을 산출한 후 기초지자체별 통합결핍지수(Composite deprivation index [CDI])와의 관련성을 살펴보았다. 통합결핍지수는 실업, 빈곤(공적부조), 주거, 노동, 교육의 5가지 영역으로 구성되며 님상실업자비율, 기초생활수급자비율, 최저거주기준미달가구비율, 낮은 사회계급비율, 19세 이상 중졸이하 인구비율을 각 영역의 대리변수로 사용하였다. 5가지 영역을 합산하기 위하여 기하변환을 적용하였는데 기하변환(geometric transformation) 각 영역의 영향을 산출하는데 가장 열악한 상태를 가지는 지역의 점수가 일정분포내에 잘 포괄할 수 있게 하고 각 영역들 간의 상쇄효과도 적절히 관리하는 역할을 한다.
- 폭염으로 인한 질병 발생의 상대위험도(RR)는 문헌고찰 방법을 이용하여 산출하였다. 기후변화의 양상과 영향은 지역과 지역에 속한 개체의 민감도에 따라 다름을 고려하여 국내 문헌만을 대상으로 문헌검색을 수행하였다.
- 폭염으로 인한 질병부담을 산출한 후 기초지자체별 통합결핍지수(Composite deprivation index [CDI])와의 관련성을 살펴보았다. 통합결핍지수는 실업, 빈곤(공적부조), 주거, 노동, 교육의 5가지 영역으로 구성되며 님상실업자비율, 기초생활수급자비율, 최저거주기준미달가구비율, 낮은 사회계급비율, 19세 이상 중졸이하 인구비율을 각 영역의 대리변수로 사용하였다.
- 환경성 질병부담, 즉 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담을 산출하기 위해 Pe을 산출하는데 Pe은 일년 중 일별 최고기온이 해당 질환의 역치값을 넘어가는 날의 분율을 이용하여 산출하였다. 분석결과 Pe은 광주광역시, 대구광역시, 대전광역시에 속한 기초자치구가 높았고 강원도, 경상북도, 부산광역시, 제주도 등에 속한 기초자치구에서 상대적으로 낮았다.
대상 데이터
- YLL과는 달리 YLD는 식 (3)을 이용하여 산출하였다. YLD 산출시 폭염관련 질환의 발생자수는 국민건강보험공단의 2006년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지의 건강보험청구자료를 이용하여 산출하였다. 발생자수는 2006～2010년까지 5년 동안 해당 질병으로 의료이용을 한 적이 없는 환자로서 2011년에 새롭게 의료이용을 한 경우로 정의를 내리고 전산자료를 추척하여 2011년 발생자수를 추정하였다.
- 1658을 적용하였다. 단, 사망시 연령 (a)은 2011년 통계청의 사망원인통계자료를 이용하여 성, 연령 (5세계급)별로 산출한 값을 이용하였고, 표준기대여명 (L)은 GBD 그룹 연구자들이 사용했던 표준기대여명 자료를 이용하였다.
- YLD 산출시 폭염관련 질환의 발생자수는 국민건강보험공단의 2006년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지의 건강보험청구자료를 이용하여 산출하였다. 발생자수는 2006～2010년까지 5년 동안 해당 질병으로 의료이용을 한 적이 없는 환자로서 2011년에 새롭게 의료이용을 한 경우로 정의를 내리고 전산자료를 추척하여 2011년 발생자수를 추정하였다. 발생자수는 시군구를 기준으로 성, 연령별 입원 및 외래 모두 산출하였다.
- 평균이환기간은 지역 구분없이 전국기준으로 산출하였고, 연령은 0세에서 80세이상까지 10세 간격으로 구분하였다. 분석자료로 발생자수은 건강보험공단의 2006～2011년 청구자료를, 사망자수는 통계청의 2011년 사망원인통계자료를 이용하였다.
- 그러나 국외 논문 및 WHO 값은 우리나라의 기후현상과 질병발생 양상을 반영하기는 한계가 있다. 이에 본 연구는 비록 본 연구설계에 부합한 국내 연구가 1건이라 하더라도 Korea Institute for Health and Social Affairs (2012)의 연구 결과값을 이용하였다. 그러나 RR 적용에 있어서의 한계는 여전이 존재한다.
이론/모형
- 기여위험도(PAF)는 전체 인구집단에서 발생한 질병의 몇 %가 해당 건강위험요인에 대한 폭로로 기인한 것인가를 추정하는 것으로, 노출기반 접근법(exposure-based approach)과 시나리오 기반 접근법(scenario-based approach)으로 산출가능하다(WHO, 2008). 본 연구는 노출기반 접근법에 따라 폭염의 기여위험도를 산출하였다. 노출기반 접근법에 따른 PAF는 위험요인에 폭로된 집단과 그렇지 않은 집단 사이의 질병 발생 위험도의 차이인, 상대위험도 (Relative Risk [RR])와 위험요인에 노출된 인구집단의 비율인 폭로분율(Prevalence of Exposure [PE])의 함수로 정의되며, 산출식은 식 (5)와 같다.
- 여기서, r은 할인율, β는 연령 가중치 파라미터, K는 연령에 따른 가중치를 사용하는 경우 1, 사용하지 않는 경우 0인 조정변수, C는 전체 질병부담의 크기를 변화시키지 않기 위한 상수, a는 사망시 연령, L은 사망시 표준 기대여명(standard life expectancy at age of death)을 나타낸다. 본 연구에서 YLL은 할인율과 연령가중치를 고려한 변형식 (2)을 이용하여 산출하였다.
- 본 연구에서 상대위험도 값은 Korea Institute for Health and Social Affairs (2012)의 연구결과 값을 이용하였다. 일반적으로 상대위험도는 GBD 연구방법에서 제시된 것과 같이 체계적 문헌고찰을 이용하여 선정하거나, 상대위험도가 제시된 문헌들을 메타분석을 통해서 전반적 또는 평균적 효과를 추정(pooled RR)하나(Kim, 2009), 그렇게 하기에는 고온으로 인한 심뇌혈관질환 발생 위험도(RR)에 관한 국내논문이 충분하지 않았다.
- 환경적인 위험요소인 경우 지역적 분석이 중요한 의미를 가지는데 위험요소가 동일지역 개인의 사회경제적 위치에 따라 영향을 차별적으로 미치지 않고 동일지역내 동일 영향을 미치지 때문이다. 지역의 사회경제적 수준을 나타내는 지표로 지역결핍지수(Deprivation Index)를 사용하였다. 대표적으로 영국은 Townsend 지수 (Townsend et al.
- 평균이환기간은 WHO GBD 그룹에서 개발한 DisModⅡ를 이용하여 산출하였다. DisModⅡ는 성별, 연령군별 추정 발생률, 유병률, 관해율, 치명률, 사망률, 사망률의 상대위험도 등의 투입 변수(input variable)를 사용하여 성별 연령별 예상 질환이환기관 및 평균발생연령을 산출해 내는 프로그램이다.
- 폭염 관련 질환은 선행연구를 바탕으로 선정하였다. 일반적으로 폭염과 같은 고온현상은 고온 관련 질병을 발생시킬 뿐만 아니라 인간의 심혈관계 및 뇌혈관계에 간접적으로 영향을 미치고, 장시간 고온에 노출될 경우 항상성 유지를 위한 체열조절능력이 감소하게 되어 열사병(heat stroke), 열탈진(heat exhaustion), 열실신(heat syncope), 열경련(heat cramps) 등의 질병이 발생하는 것으로 알려져 있다(Ministry of Environment, 2010).
- 폭염으로 인한 질병부담은 세계보건기구(World health Organization, WHO)의 환경성 질병부담(Environmental burden of disease, EBD) 연구방법론에 기초하여 산출하였다. 환경성 질병부담은 2002년 WHO에서 수행한 Comparative Risk Assessment(CRA)와 Global Burden of Disease(GBD) project의 부분으로서 건강위험요인 중 환경성 위해요인으로 발생하는 질병의 부담을 측정한다.
성능/효과
- 환경성 질병부담은 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담의 1/35 수준으로 나타났다. 251개 기초지자체 평균 질병부담은 인구천명당 72.7(표준편차 16.8)인데 비해 인구천명당 환경성 질병부담은 2.1(표준편차 0.5)인 것으로 나타났다.
- 광주광역시, 대전광역시, 서울특별시는 전국 평균 이상인 기초지자체가 하나도 없는 광역시이며 광역도에서 전국 평균 이상이 없는 광역도는 제주특별자치도가 유일하였다. 광역시의 일반적 경향과 다르게 부산광역시는 75%에 달하는 12개 기초자치구의 환경성 질병부담이 전국 평균을 넘어서는 것으로 나타났다.
- 질병부담은 인구 천명당으로 계산하였다. 기초지자체의 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담은 고혈압성 심장질환(10.3)을 기준으로할 경우 허혈성 심장질환은 1.7배, 뇌혈관질환은 4.5배, 열사병은 0.04배 수준이었다. 전국 251개 시군구를 시지역, 군지역, 구지역으로 구분할 경우 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담은 군지역 소속 기초지자체가 가장 높았고 그 다음으로 시지역, 구지역의 순으로 높았다.
- 93, incidence rate)도 질환에 따라 절대적 크기에서 차이를 보였다, 그러나 광역시도별 발생 경향은 모두 유사하였다. 뇌혈관질환의 발생률이 가장 높았고 그 다음으로 고혈압성 심장질환, 허혈성 심장질환, 열사병의 순으로 나타났다. 발생률의 크기도 사망률과 유사하게 광역도에 속한 기초지자체가 높았고 광역시에 속한 기초지자체가 낮은 경향을 보였는데 광역시 중 부산광역시의 발생률이 가장 높았다.
- 반면 열사병으로 인한 인구천명당 사망자 수는 다른 질환의 1/10의 수준이었다. 대도시 지역인 광역시(서울특별시 포함) 소재 기초기자체 보다 중소도시 및 농어촌으로 이루어진 광역도에 속한 기초지자체의 평균 사망자 수가 높은 경향을 보였는데 경기도와 제주도는 다른 광역도의 경향과 달리 광역시의 경향을 보였다. 경상북도 기초지자체의 사망자 수가 가장 높았고 광주광역시 기초자치구가 가장 낮았다.
- Hong, Lee & Shin (2013)에 따르면 2000년부터 2011년까지 12년간 기대여명은 구지역이 높고 군지역이 낮은 양상을 보여 군지역의 사망자수가 구지역보다 높음을 알 수 있으나 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 오히려 군지역이 구지역 보다 낮은 사망률을 보였다(Yoon & Kim, 2006). 따라서 환경성 질병부담이 군지역에서 크려면 질병이환에 의한 질병 부담이 군지역이 구지역 보다 커야 하는데 본 연구결과 군지역의 YLD가 구지역의 YLD보다 1.65배 높은 것으로 조사되었다. 심혈관질환의 유병률을 높이는 가역적 위험인자에는 당뇨, 신장질환, 비만, 혈중 콜레스테롤 등이 포함되어 있고, 이들은 생활양식과 밀접한 연관이 있는 것으로 알려져 있다(Kim & Kwak, 2011).
- 뇌혈관질환의 발생률이 가장 높았고 그 다음으로 고혈압성 심장질환, 허혈성 심장질환, 열사병의 순으로 나타났다. 발생률의 크기도 사망률과 유사하게 광역도에 속한 기초지자체가 높았고 광역시에 속한 기초지자체가 낮은 경향을 보였는데 광역시 중 부산광역시의 발생률이 가장 높았다.
- 환경성 질병부담, 즉 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담을 산출하기 위해 Pe을 산출하는데 Pe은 일년 중 일별 최고기온이 해당 질환의 역치값을 넘어가는 날의 분율을 이용하여 산출하였다. 분석결과 Pe은 광주광역시, 대구광역시, 대전광역시에 속한 기초자치구가 높았고 강원도, 경상북도, 부산광역시, 제주도 등에 속한 기초자치구에서 상대적으로 낮았다.
- 기초지자체 별 통합결핍지수와 환경성 질병부담의 상관 관계 및 기울기를 살펴보았다[Figure 4]. 시지역, 구지역, 군지역 모두 환경성 질병부담과 통합결핍지수는 양의 상관성을 보였다. 즉, 같은 구분내에서도 지역결핍정도가 클수록 환경성 질병부담이 증가하는 경향을 보였다.
- 하지만 같은 군지역 내에서는 지역결핍정도가 증가함에 따라 환경성 질병부담도 증가하는데 그 증가 속도가 시지역보다는 컸고 구지역보다는 작았다. 시지역은 환경성 질병부담이 3지역 중 중간에 속하지만 같은 지역구분내에서 지역결핍정도에 따라 환경성 질병부담의 차이도 크게 나타났다. 반면 구지역은 환경성 질병부담이 가장 낮은 것으로 평가되었는데 같은 구지역 내에서는 지역결핍정도 차이가 환경성 질병부담에는 거의 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.
- 본 연구는 지자체별 폭염 적응대책 수립을 위한 기초자료 제공을 위해 지자체별 온열 및 심뇌혈관질환의 환경성 질병부담을 산출하였다. 연구결과 농촌지역과 남부지역에서 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담이 높았고, 구지역 중 전국 평균이 인구 천명당 2.1년의 질병부담을 가진 자치구는 23%, 시지역 중 전국 평균 이상인 기초지자체는 33%, 군지역 중에서는 71%로 나타나 전체적으로 군지역이 시 군 지역에 비해 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 건강피해가 큼을 알 수 있었다. 또한 같은 시지역, 군지역, 구지역내에서도 환경성 질병부담의 크기가 다름을 알 수 있었다.
- 04배 수준이었다. 전국 251개 시군구를 시지역, 군지역, 구지역으로 구분할 경우 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담은 군지역 소속 기초지자체가 가장 높았고 그 다음으로 시지역, 구지역의 순으로 높았다. 이런 경향은 조사 대상 질환 모두에서 같은 양상을 보였는데 군지역 기초지자체의 평균 질병부담은 인구천명당 87.
- 시지역, 구지역, 군지역 모두 환경성 질병부담과 통합결핍지수는 양의 상관성을 보였다. 즉, 같은 구분내에서도 지역결핍정도가 클수록 환경성 질병부담이 증가하는 경향을 보였다. 지역구분에 따라 지역결핍정도와 환경성 질병부담의 관계의 크기 또한 차이를 보였는데 시지역의 기울기가 가장 컸고 구지역의 기울기가 상대적으로 작았다.
- 지역결핍지수의 일종인 통합결핍지수는 사망 및 질환발생률과 달리 광역시와 광역도로 그 경향이 구분되지 않고 광역시도마다 다른 특징을 보이는데 광역시 중에서는 서울특별시, 부산광역시, 대구광역시, 인천광역시 등에 속한 기초자치구의 지역결핍정도가 높았고, 광역도 중에서는 강원도, 경상북도, 전라남도, 전라북도 기초지자체의 지역 결핍정도가 상대적으로 높았다.
- 즉, 같은 구분내에서도 지역결핍정도가 클수록 환경성 질병부담이 증가하는 경향을 보였다. 지역구분에 따라 지역결핍정도와 환경성 질병부담의 관계의 크기 또한 차이를 보였는데 시지역의 기울기가 가장 컸고 구지역의 기울기가 상대적으로 작았다. 농어촌 지역인 군지역은 다른 두지역에 비해 환경성 질병부담이 상대적으로 컸다.
- 환경성 질병부담과 지역의 통합결핍지수간의 상관성 분석결과 시군구 모두, 지역의 결핍정도가 높을수록 폭염으로 인한 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담이 크게 나타났으며, 지역결핍수준에 따른 질병부담 수준의 증가는 군지역이 구지역에 비해 컸다. 이는, 같은 구지역(군지역, 시지역)이라 하더라도 지역의 결핍수준이 높을수록 지역내 온열 및 심뇌혈관질환의 질병부담이 큼을 의미하며, 지역의 결핍수준이 높은 지역이라 하더라도 구지역보다는 농촌에서의 환경성 질병부담의 증가 속도가 큼을 의미한다.
후속연구
- 농촌지역의 건강불평등을 연구한 Yoon & Kim (2006)는 농촌지역에서 흡연율이 더 높은 경향이 있고, 더 위험한 음주습관을 가지고 있으며 고혈압 등에 대한 미충족 의료와 상용치료원이나 의료기관 분포의 불평등, 의료서비스 제한 등 의료 인프라에서의 차이가 존재한다고 하였다. 심뇌혈관 질환의 위험요인은 지역에 거주하는 개인의 구성적 차이와 지역사회의 맥락적 효과가 동시에 발현된 결과이지만 앞서 지적한 대로 환경성 질병부담에 대한 정책적 과제는 지역을 분석단위로 하는 연구를 통해서만 그 의미를 파악할 수 있을 것이다. 맥락적 효과와 관련하여 지역적 특성이 건강에 영향을 줄 수 있는 요인으로 지역 내 모든 주민들이 공유하는 물리적 환경의 특성, 가정, 일터, 놀이에서 건강한 환경을 확보할 수 있는 지 여부, 일상의 삶에서 사람들을 지원하는 공공, 민간 서비스, 지역의 사회문화적 특성, 지역에 대한 평판 등 5가지를 제시한 바 있다(Yoon & Kim, 2006).
- 본 연구는 전국단위의 환경성 질병부담 산출이 아닌 지역별, 지자체별 환경성 질병부담 산출이기 때문에 보다 정교한 작업을 위해서는 지역별 RR를 반영하는 것이 합리적이다. 아직까지 지역별 연구가 없는 실정이므로 향후 본 연구와 유사한 연구 진행을 위해서라도 많은 역학 연구들이 진행되어야 한다.
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