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문제 정의
- 그리고 현재 사용되는 기침 辨證9을 중심으로 寒熱을 판정하고 이 寒熱 구분을 비내시경 소견으로 판별한 寒熱 辨證과 비교하여 일치율을 살펴 보았고, 상기도 질환과 하기도 질환에 따른 일치율 및 각 辨證別 일치율을 비교 분석하여 유의한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 기침 ⋅ 가래 한의학적 진단 설문지’9를 사용하였다. 이 설문지는 기침, 가래 등의 호흡기 증상에 초점을 맞추어 본 연구를 수행하는데 있어 더 효율적일 것으로 판단하였다.
제안 방법
- 辨證의 종류는 八綱辨證, 六經辨證, 臟腑辨證 등 다양하고 八綱辨證만 하더라도 陰陽, 表裏, 寒熱, 虛實로 다시 구분되는 등 복잡한 체계를 갖추고 있지만 본 연구에서는 그 중에서 가장 기본이 되고 임상에서 주로 살피는 寒熱에 관하여 기존에 있던 방식인 설문지 작성법과 새롭게 개발한 비내시경 辨證法을 비교하였다.
- 검사자는 환자와 마주 앉아 설압자를 이용하여 구인두가 시야에 들어올 수 있도록 확보한 후 비내시경으로 촬영했다.
- 경희대학교 한방병원 알레르기 호흡기내과 외래에 내원한 환자 중 기침을 주소로 하는 환자 52명을 대상으로, 비내시경 검사와 설문지 작성을 통해 각각 환자의 寒熱을 구분하고 두 가지 진단 방법을 비교 고찰하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 두 명의 전문가가 각각 비강에서 누런 콧물의 유무를 살피고 비강과 구인두 점막의 색을 각각 3단계(홍색, 선홍색, 담홍색)로 나누고, 비강 점막의 潤燥 상태를 구분하고, 비강 점막 浮腫의 유무를 관찰하였다.
- 따라서 가중치가 있는 문항의 개수가 더 많은 辨證을 따른다는 규칙에 따라 각각 風燥咳嗽, 痰熱咳嗽로 辨證하였다.
- 총 52명을 대상으로 비내시경 검사를 하여 구인두, 비강점막의 색을 홍색, 선홍색, 담홍색 3단계로 구분하였고 비강내에 누런 콧물이 있는지 확인하였다. 또한 점막의 潤燥상태, 浮腫의 유무를 확인하였다. 구인두 점막의 색은 홍색, 선홍색, 담홍색이 각각 20명(38%), 26명(50%), 6명(12%)이었고 비강 점막의 색은 홍색, 선홍색, 담홍색이 각각 40명(77%), 3명(6%), 9명(17%)로 구인두 점막과 비강점막 모두 홍색을 띠는 환자가 많았다.
- 동점인 辨證이 나오면 2점 문항이 많은 辨證을 택하고 2점 문항의 개수 역시 같다면 연구에서 제외하였다. 본 연구에서는 風寒咳嗽, 痰濕咳嗽를 寒證에 배속하였고 風熱咳嗽, 風燥咳嗽, 痰熱咳嗽, 肝火犯肺, 肺虛咳嗽를 熱證에 배속하였다. 최고점수에 해당하는 辨證에 따라 환자를 寒證, 熱證으로 辨證하였다.
- 본 연구에서는 辨證의 객관성을 확보하기 위하여 辨證 설문지를 사용하였고 그에 따라 환자를 7개의 辨證으로 나누었다.
- 비강내에 누런 콧물이 있는 경우에는 점막의 색에 상관없이 熱證으로 辨證하였고, 비강내에 누런 콧물이 없는 경우에는 구인두점막과 비강점막 중 하나라도 홍색이면 熱證으로 辨證하였다.
- 비내시경 검사 소견 상의 구인두 점막과 비강점막 각각의 색과 辨證 설문지의 寒熱辨證 간의 일치율을 확인하였다.
- 비내시경[DCSM(XGA), SOMETECH, Korea]을 사용하여 환자 구인두와 비강 내의 점막상태를 관찰하였다.
- 비내시경으로 비강내 누런 콧물의 유무, 비강 및 구인두 점막의 색을 관찰하여 寒證 10명(19%), 熱證 42명(81%)으로 판정하였고 辨證 설문지를 통하여 寒證 13명(25%), 熱證 39명(75%)으로 판정하였다.
- 연구에 참여한 환자의 병력 청취 및 청진 소견을 바탕으로 기침의 원인을 크게 상기도 기원성(n=44)과 하기도 기원성(n=8)으로 구분하였다.
- 비강내에 누런 콧물이 없으면서 구인두점막의 색과 비강점막의 색이 모두 선홍색인 경우는 正常으로 판정하였다. 위의 경우를 제외하고, 비강내에 누런 콧물이 없으면서 구인두점막의 색과 비강점막의 색 중 하나 이상이 담홍색인 경우에 寒證으로 辨證하였다(Fig. 1).
- 이에 저자는 2012년 12월부터 2013년 5월까지 경희대학교 한방병원 알레르기 호흡기내과 외래에 내원한 기침을 주소로 하는 환자 중 연구 기준에 부합하는 환자를 대상으로 기침 辨證 설문지를 작성하게 하고 비내시경으로 환자의 구인두와 비강을 관찰하였다.
- 이후 비내시경을 환자의 코에 수평으로 넣어 하비도를 보고 비내시경의 끝을 약간 상부로 틀어 중비도를 관찰한 후 사진을 찍었다.
- 총 52명을 대상으로 비내시경 검사를 하여 구인두, 비강점막의 색을 홍색, 선홍색, 담홍색 3단계로 구분하였고 비강내에 누런 콧물이 있는지 확인하였다.
- 최고점수에 해당하는 辨證에 따라 환자를 寒證, 熱證으로 辨證하였다.
- 환자의 과거력 및 현병력 상 하기도 및 폐실질 질환을 가지고 있거나 청진 소견상 호흡음의 증가, 감소 또는 crakle, wheezing 등의 이상 호흡음이 있는 경우 하기도 기원성 기침으로 간주하였고 하기도 및 폐실질 질환이 없는 경우에는 상기도 기원성 기침으로 판정하였다.
- 환자의 기저질환과는 상관없이 기침을 하면서 본 연구에서 정한 기준에 부합하는 환자를 포함시켜 비내시경 검사와 설문지 작성을 각각 1회 실시하였다.
대상 데이터
- 2012년 12월부터 2013년 5월까지 경희대학교 한방병원 알레르기 호흡기내과 외래에 기침을 주소로 하면서 본 연구에서 제시한 선정 및 제외 기준(Table 1)에 부합하는 환자 중, 비내시경 검사를 시행하고, 辨證 설문지를 작성한 52명의 환자를 대상으로 연구를 하였다.
- 기침을 주소로 하는 환자는 외래에서 다빈도로 관찰 가능하고 경험적으로 비내시경 변증진단이 유의한 것으로 판단되어 전문가 회의에서 본 연구의 대상으로 결정하였다.
- 본 연구는 2012년 12월부터 2013년 5월까지 경희 대학교 한방병원 알레르기 호흡기내과 외래에 내원한 환자 중 기침을 주소로 하는 환자 52명을 대상으로 하였다.
- 본 연구에 참여한 52명의 환자에게 병력청취와 청진소견을 종합하였을 때 하기도 질환으로 기침을 하는 8명을 제외하고 44명은 상기도 질환이 기침의 원인이었다.
- 본 연구에서는 환자가 가지고 있는 질환과는 상관없이 기침을 주소로 하는 환자를 대상으로 연구를 진행하였다.
데이터처리
- 통계처리는 한글 SPSS 21을 사용하였으며, 유의수준은 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.
- 환자 분포는 평균, 표준편차로 표시하였으며 진단법 간의 일치율은 단순 일치율, McNemar test, Kappa index(κ)를 계산하였다.
성능/효과
- 비강 점막의 색 중 정상인 선홍색을 제외하고 홍색과 담홍색에 대하여(n=49) 설문지 상의 寒熱과 일치율을 본 결과 두 가지 진단 방법이 차이가 난다고 볼 수 없었고 진단 일치율은 77.6%, 약간(fair)의 일치를 나타내었다.
- 1. 52명 기침 환자군의 비내시경 진단법과 辨證 설문지 진단법은 차이가 난다고 볼 수 없으며 적당한(moderate) 크기의 유의한 일치를 나타내었다.
- 2. 52명 기침 환자군 비내시경 검사 상 구인두 점막의 색과 辨證 설문지 진단법은 차이가 난다고 볼 수 없고 작은 크기의(slight) 일치를 나타내었으며, 비내시경 검사상 비강 점막의 색과 辨證 설문지 진단법은 차이가 난다고 볼 수 없고 약간(fair)의 유의한 일치를 나타내었다.
- 3. 기침의 원인 부위를 상기도와 하기도로 나누었을 때 상기도 기원의 기침은 하기도 기원의 기침보다, 비내시경 寒熱 진단법과 辨證 설문지 진단법의 일치율이 높았다.
- 4. 外感咳嗽 환자가 內傷咳嗽 환자보다 비내시경 寒熱 진단법과 辨證 설문지 진단법의 일치율이 높았다.
- 內傷咳嗽인 痰濕咳嗽, 肝火犯肺, 肺虛咳嗽, 痰熱咳嗽는 총 20명의 환자 중 15명이 비내시경과 설문지 상의 寒熱이 일치하여 75%의 일치율을 보였고 두 진단법이 차이가 난다고 볼 수 없으며 약간(fair)의 일치를 나타내었다.
- 구인두 점막의 색 중 정상인 선홍색을 제외하고 홍색과 담홍색에 대하여(n=26) 홍색은 熱證으로 판정하고 담홍색은 寒證으로 판정하여 설문지 상의 寒熱과 일치율을 본 결과 총 26명의 환자 중 두 진단의 寒熱 판정이 일치한 환자가 18명으로 진단 일치율은 69.2%(18/26)였다.
- 구인두 점막의 색, 비강 점막의 색, 누런 콧물의 유무를 종합하여 寒熱을 판단하였을 때 辨證 설문지와의 일치율은 78.8%, 적당한 크기(moderate)의 일치를 보였으나, 구인두 점막의 색 하나만을 가지고 寒熱을 판정하게 되면 진단 일치율 69.2%, 작은 크기(slight)의 일치를 보였고 비강 점막의 색 하나만을 가지고 寒熱을 판정하게 되면 진단 일치율 77.6%, 약간(fair)의 일치율을 나타내었다.
- 구인두 점막의 색은 홍색, 선홍색, 담홍색이 각각 20명(38%), 26명(50%), 6명(12%)이었고 비강 점막의 색은 홍색, 선홍색, 담홍색이 각각 40명(77%), 3명(6%), 9명(17%)로 구인두 점막과 비강점막 모두 홍색을 띠는 환자가 많았다.
- 두 전문가가 상기 항목을 관찰한 결과가 모두 일치하는 피험자만을 연구에 포함시켰고 寒熱 판정은 구인두, 비강점막의 색과 누런 콧물의 유무를 종합하여 판단하였다.
- 본 연구에서는 치료하기 전 비내시경 검사 및 설문지 진단을 1회 시행하였는데, 이와 더불어 약물이나 침 치료 전후의 비내시경 및 설문지 결과를 비교하면 치료 효과에 대한 판정이 가능하여 임상에서의 효용성을 높일 수 있는 장점이 있을 것이다.
- 비강 점막의 색 중 정상인 선홍색을 제외하고 홍색과 담홍색에 대하여(n=49) 홍색은 熱證으로 판정하고 담홍색은 寒證으로 판정하여 설문지 상의 寒熱과 일치율을 본 결과 총 49명의 환자 중 두 진단의 寒熱 판정이 일치한 환자가 38명으로 진단 일치율은 77.6%(38/49)였다.
- 비강 점막의 색은 총 52명의 환자 중 홍색이 40명(77%), 선홍색이 3명(6%), 담홍색이 9명(17%)이었다(Table 3).
- 비내시경 검사의 寒熱辨證과 辨證 설문지의 寒熱辨證 간에 McNemar 검정, 진단 일치율 및 Kappa Index를 통하여 일치율을 본 결과 두 가지 진단 방법이 차이가 난다고 볼 수 없었고 진단 일치율은 78.8%, 적당한 크기(moderate)의 일치를 나타내었다.
- 비내시경 검사 소견 상의 구인두 점막과 비강점막 각각의 색과 辨證 설문지의 寒熱辨證 간의 일치율을 확인하였다. 비내시경의 寒熱 판정이 구인두 점막과 비강 점막의 색 각각 하나로 결정된다는 가정을 하고, 구인두 점막의 색 중 정상인 선홍색을 제외한 홍색과 담홍색에 대하여(n=26) 설문지 상의 寒熱과 일치율을 본 결과 두 가지 진단방법이 차이가 난다고 볼 수 없었고 진단 일치율은 69.2%, 작은 크기(slight)의 일치를 나타내었다. 비강 점막의 색 중 정상인 선홍색을 제외하고 홍색과 담홍색에 대하여(n=49) 설문지 상의 寒熱과 일치율을 본 결과 두 가지 진단 방법이 차이가 난다고 볼 수 없었고 진단 일치율은 77.
- 이를 風과 관련된 辨證인 外感咳嗽와 이외의 辨證인 內傷咳嗽로 다시 구분해보면 外感咳嗽에 해당하는 風寒咳嗽, 風熱咳嗽, 風燥咳嗽는 총 32명의 환자 중 26명이 비내시경과 설문지 상의 寒熱이 일치하여 81%의 일치율을 보였고 두 진단법이 차이가 난다고 볼 수 없으며 적당한 크기(moderate)의 일치를 나타내었다.
- 임상에서 기침을 주소로 하는 환자들의 비강과 구인두 점막을 비내시경으로 관찰해 본 결과 환자에 따라 홍색, 선홍색, 담홍색 등으로 색이 다양하며 이러한 상태 등을 한의학의 寒熱 辨證으로 진단하고, 기침 辨證 설문지9결과와 비교 후 두 방식의 진단 결과가 유사하다면 새로운 진단 도구가 될 수 있을 것으로 생각되었다.
- 총 52명의 기침 환자 辨證 설문지를 평가한 결과 風寒咳嗽 10명(19%), 痰濕咳嗽 5명(10%), 肺虛咳嗽 4명(8%), 風熱咳嗽 7명(13%), 風燥咳嗽 15명(29%), 痰熱咳嗽 6명(11%), 肝火犯肺 5명(10%)이었다(Table 3). 이 중 두 명의 피험자가 각각 두개의 辨證에서 동점을 획득하였는데 한명은 風寒咳嗽와 風燥咳嗽, 다른 한명은 痰濕咳嗽와 痰熱咳嗽에서 동점을 획득하였다.
- 총 52명의 환자 중 두 진단의 寒熱 판정이 일치한 환자가 41명으로 진단 일치율은 78.8%(41/52)였다.
- 총 52명의 환자 중 비강점막에 누런 콧물이 있는 사람이 11명(21%), 없는 사람이 41명(79%)이었다(Table 3).
후속연구
- 기침의 구조적 원인에 따라 상기도와 하기도로 구분을 하였지만 천식, COPD, 간질성 폐질환 등 환자가 가지고 있는 구체적인 질환명으로 구분하여 연구를 진행하면 질환별로 비내시경의 寒熱 진단이 얼마나 의미가 있는지 알 수 있을 것이다.
- 따라서 비내시경으로 본 소견을 이용하여 기침 환자를 辨證하는 데에 더 많은 정보를 활용할 수 있다면 진단 및 치료에 도움이 될 수 있을 것으로 생각되었다.
- 또한 향후 비내시경 소견을 정량화하여 진단하는 연구를 수행할 경우에는 약간의 일치율을 보인 비강점막의 색에 가중치를 부여하는 것을 고려해 볼 만하다.
- 셋째, 비내시경으로 구인두 점막과 비강 점막의 색을 구분할 때 본 연구에서와 같이 홍, 선홍, 담홍으로 나누는 것 외에도 설색에 관한 임25의 연구에서와 같이 표준 색상표를 활용하거나 김26이 디지털 설진기 연구에서 사용한 RGB 히스토그램을 활용하면 더욱 객관적인 결론을 도출할 수 있을 것이다.
- 첫째, 비내시경 검사 상 寒證으로 辨證한 환자와 하기도 기원성 기침을 하는 환자의 수가 부족하였는데, 표본의 수를 충분히 늘려 비내시경과 설문지를 통한 辨證의 일치율을 파악하는 것이 필요하다.
- 428인 점을 고려하면 비내시경 寒熱 진단법은 상기도 기원성 기침에서 유용한 방법인 것을 알 수 있다. 하지만본 연구에서는 하기도 기원성 기침 환자의 수(n=8)가 적어 추가적인 연구가 필요하다.
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