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문제 정의
- 즉, G-AP에서 환자와 전문가의 목표협상, 구체적이고 도전가능한 목표설정, 목표달성과정에서 지속적인 피드백과 자기효능감 증진은 뇌졸중 환자의 내재화된 재활동기를 이끌어내고 목표달성을 용이하게 한다는 점에서 목표설정 교육프로그램 개발은 그 의미가 높다. 따라서, 본 연구는 급성기를 지나 재활치료중인 뇌졸중 환자를 대상으로 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램을 개발하고 그 효과를 규명함으로써 뇌졸중 환자의 성공적 재활을 위한 근거를 제시하고자 한다.
- 본 연구는 급성기를 지나 뇌졸중 재활치료를 위해 입원 중인 환자들을 위한 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램을 개발하고, 그 효과를 규명하기 위하여 시도된 유사실험 연구로서 비동등성 대조군 사전-사후설계이다.
제안 방법
- 1단계 ‘목표협상과 목표설정’을 위해서 본 연구자가 주축이 된 보건의료 전문가팀(재활전문의, 작업치료사, 물리치료사, 재활치료사, 영양사, 간호사)이 설정한 장·단기 재활 목표와 환자가 원하는 장·단기 목표를 환자와 협상과정을 거쳐 맞춤형 장·단기 목표를 설정 하였다.
- 즉, 실험군 환자들은 1개의 장기 목표와 6개의 주별 목표를 자신들의 질병특성과 교육요구에 따라 설정하였다. 2-7주차에는 6개의 교육주제에 따라 자기관리프로그램이 진행되었고, 매주 교육내용을 시작하기 전 환자가 수립한 각 주별 단기목표를 상기하도록 하였다. 매주 교육을 종료하기 전에 단기 목표 달성을 위한 구체적 행동계획을 함께 수립하였고, 행동계획을 실천하는 과정에서 발생할 수 있는 어려운 점을 미리 예측하게 함으로써 어떻게 장애물을 극복할 것인지에 대한 대처계획을 함께 수립하였으며, 1주간 행동계획 실천에 대한 자신감의 정도를 시각적 상사척도에 표시하게 함으로써 환자들의 자신감을 북돋았다.
- Kang [20]이 뇌졸중 환자를 대상으로 개발한 뇌졸중 관련 지식 측정도구를 기초로 하여 연구자가 4명의 전문가(재활전문의 1인, 간호학교수 1인, 뇌졸중 전문 병원 수간호사 2인)로부터 내용타당 도를 검증받아 본 연구에 맞게 수정·보완하여 사용하였다.
- Kang [20]이 뇌졸중 환자의 건강행위 이행을 측정하기 위해 개발한 도구를 바탕으로 연구자가 4명의 전문가(재활전문의1인, 간호학교수 1인, 뇌졸중 전문 병원 수간호사 2인)로부터 내용타당도를 검증받아 ‘투약 3문항, 식이 3문항, 운동 3문항, 금연 1문항, 절주 1문항, 일상생활에서 주의사항 4문항’의 총 15문항으로 구성하였다.
- Kang [20]이 뇌졸중 환자의 자기효능감을 측정하기 위해 개발한 도구를 바탕으로 연구자가 4명의 전문가(재활전문의 1인, 간호학교수 1인, 뇌졸중 전문 병원 수간호사 2인)로부터 내용타당도를 검증 받아 본 연구에 맞게 수정·보완하여 사용하였다.
- 실험처치는 연구자가 워크북을 기반으로 개별 교육의 형태로 진행하였으며, 교육시간과 장소는 환자가 원하는 요일과 시간을 미리 정한 후 환자의 침상 혹은 교육실에서 이뤄졌다. 뇌졸중 재활병동 책임간호사로 5년간 근무한 연구자 1인이 실험군에게 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램을 2013년 9-10월까지 주 1회 20-30분 씩 총 7주간 7회 제공하였다. 대조군에게 ‘뇌졸중에 대한 이해, 운동과 식이, 약물, 뇌졸중 재발의 위험요인 관리’으로 구성된 리플렛이 제공되었다.
- 1주차에 뇌졸중이란 질병을 통하여 환자의 변화된 생활양식과 삶의 경험에 대한 이야기를 나누었고, 이런 질병경험을 성공적으로 극복하기 위해서는 자기관리가 중요함을 인식하도록 하였다. 다음으로 6개 영역의 뇌졸중 교육내용을 소개하였고, 실험군 환자들은 6개 영역의 교육내용 중에서 자신이 특히 더 알기를 원하는 내용을 직접 책자에 적어보게 하였다. 연구자가 미리 다른 보건의료전문가들과 함께 논의하여 설정한 개별 환자의 필수 교육내용과 대상자가 좀 더 알기를 원하는 교육내용을 함께 점검하면서 환자가 본 교육 프로그램을 마친 후 최종적으로 달성해야 할 장기목표와 장기목표 달성을 위한 매 주별 단기목표를 환자의 동의하에 설정하였다.
- 대상자의 일반적인 특성은 성별, 연령, 학력, 결혼상태, 뇌졸중 발병이전의 직업, 종교, 경제적 수준으로 구성된 구조화된 설문지를 사용하였다. 대상자의 질병관련 특성은 동반질병, 뇌졸중 종류, 한국판 간이 정신상태검사(K-MMSE), 바델지수(Bathel index)를 말하며, 병원의 의무기록을 통해 확인하였다.
- 대상자의 일반적인 특성은 성별, 연령, 학력, 결혼상태, 뇌졸중 발병이전의 직업, 종교, 경제적 수준으로 구성된 구조화된 설문지를 사용하였다. 대상자의 질병관련 특성은 동반질병, 뇌졸중 종류, 한국판 간이 정신상태검사(K-MMSE), 바델지수(Bathel index)를 말하며, 병원의 의무기록을 통해 확인하였다.
- 따라서, 본 교육프로그램의 내용 영역 또한 이에 초점을 맞추고, ‘1주(목표협상과 목표설정), 2주(뇌졸중에 대한 이해), 3주(뇌졸중 후 감정 다스리기), 4주(재활치료와 병원기반 운동), 5주(건강한 식이), 6주(뇌졸중 관련 약물에 대한 이해), 7주(뇌졸중 재발의 위험요인 관리)’로 구성하였다.
- 또한, ‘감정다스리기: 스트레스, 불안과 우울’은 ‘생각 멈추기와 스스로 칭찬하기’와 같은 활동을 추가하여 환자들이 직접 수행할 수 있도록 하였고, ‘재활치료와 병원기반 운동’은 환자들이 스스로의 활동을 점검할 수 있도록 운동일지를제공하였다.
- 실험군 환자들이 1주일을 보내는 동안 자신이 수립한 행동계획을 잘 수행할 수 있도록 수행 정도를 감독하고 격려하였다. 또한, 단기 목표를 평가하는 시간을 통해 목표달성이 성공적인 경우 칭찬을 통해서 행동을 지속할 수 있도록 하였고, 목표를 달성하지 못했다면 그 이유를 찾게 함으로써 다음 행동계획 설정에 반영할 수 있도록 하였다. 마지막 자료 수집이 종료된 후 대조군에게 뇌졸중 자기관리에 관한 교육을 집단교육의 형태로 1회 실시하였고, 감사의 의미로 소정의 기념품을 제공하였다.
- 먼저, 본 프로그램에서 실험군의 성취경험 획득은 대상자들이 스스로 단기 목표를 설정하고 점검함으로써 적극적으로 활동에 참여할 수 있도록 동기부여를 하였으며, 목표달성이 용이하도록 주중에 중간 점검을 통해 대상자들을 격려함으로써 성공적으로 자신의 목표를 성취할 수 있도록 한 것이 자기효능감을 상승시킬 수 있었던 것으로 판단된다. 또한, 달성하기 어려운 목표 혹은 달성하지 못한 목표가 있을 경우 장애요인을 분석하여 이것을 마침내 극복한 경험이 중요하다고 하였는데[28], 본 프로그램에서는 매 주 단기목표에 대하여 목표달성정도가 미진할 경우 목표 달성과정에서의 장애물을 확인하여 장애극복 방법에 대해 연구자와 토의하는 시간을 가짐으로써 대상자가 효과적으로 장애물을 극복할 수 있도록 환자를 지지하였다. 또한, Bandura [28]는 대상자들의 수행결과에 대한 건설적인 피드백을 통하여 자기효능감이 상승된다고 하였는데, 본 프로그램에서 연구자는 중간점검 시간을 통해 대상자의 활동상황에 대해 즉각적이고 건설적인 피드백을 제공하였다.
- 설문지 작성 시 환자에게 먼저 설문지 문항을 읽어보게 하였고, 설문 문항을 이해하고 작성하는데 문제가 없을 경우 설문지를 환자 스스로 작성하게 하였다. 또한, 대상자 중에 설문지의 글씨가 잘 보이지 않아서 설문지 작성에 문제가 있거나 설문 문항 중에 이해하기 어려운 문항이 있을 경우 설문지 조사원이 직접 설문 문항을 읽어주고 환자의 응답에 따라 설문지를 작성하였다.
- 실험군에 속한 대상자들에게 적용한 목표설정기법은 프로그램에 빠지지 않고 열심히 하겠다는 서약서, 연구자와 환자가 함께 참여하여 작성한 7주 프로그램에 대한 장·단기 목표, 목표달성일 설정, 매주 목표 점검, 목표달성을 위한 구체적 행동계획 수립으로 구성되었다. 또한, 운동 및 재활 관련 치료의 수행여부를 일지에 매일 기록하게 함으로써 자신의 운동량과 치료순응도를 스스로 점검하도록 하였다. 이러한 목표설정 자기관리 프로그램을 환자들에게 적용함으로써 프로그램에 적극적으로 참여할 수 있었던 것이 실험군의 건강행위 이행 점수 상승의 주요한 원인이 되었을 것으로 본다.
- 또한, 단기 목표를 평가하는 시간을 통해 목표달성이 성공적인 경우 칭찬을 통해서 행동을 지속할 수 있도록 하였고, 목표를 달성하지 못했다면 그 이유를 찾게 함으로써 다음 행동계획 설정에 반영할 수 있도록 하였다. 마지막 자료 수집이 종료된 후 대조군에게 뇌졸중 자기관리에 관한 교육을 집단교육의 형태로 1회 실시하였고, 감사의 의미로 소정의 기념품을 제공하였다.
- 본 연구가 간호교육, 간호연구, 간호실무에 기여한 점을 살펴보면, 먼저 간호교육의 측면에서 본 연구는 기존 선행 연구의 연구자 주도교육프로그램이 아니라, 환자가 스스로 목표를 설정하고 적극적으로 자기관리프로그램에 참여하는 환자주도형 프로그램으로서 본 프로그램을 통해 환자의 자기효능감과 자기관리 능력을 향상시켰다. 뇌졸중은 질병 특성상 재발방지를 위해서 평생 자기관리가 필요한 질병인데, 본 교육프로그램을 통해서 환자들의 자기효능감과 자가간호 능력이 향상되었다는 점에서 기여한 바가 크다.
- 약 100쪽 분량의 환자용 워크북이 개발되었으며, 이를 전문가 집단(재활의학전문의1명, 뇌졸중 재활병원 수간호사 2인, 간호학 교수 1인)으로부터 내용타당도 검증을 받은 후 사용하였다. 본 프로그램은 주 1회씩총 7주간의 자기관리프로그램으로 구성되었는데, 이는 뇌졸중 자기관리프로그램에 대한 체계적 문헌고찰 연구에서 9편의 실험 연구를 분석한 결과 6편의 선행 연구에서 실험중재를 5-7주를 제공한후 지식, 자기효능감, 병원불안과 우울, 삶의 질 등을 살펴본 결과를 근거로 하였다[15]. 환자들의 대다수가 고령이라는 점을 감안하여 이들이 알아보기 쉽도록 글자의 크기를 크게 하였고, 각종 그림과 병원기반 운동에 관한 삽화, 약물과 식이관련 사진 등을 가능한 많이 삽입하여 교육내용의 이해를 도왔다.
- 사전 설문조사는 프로그램이 시작되기 전인 2013년 8월 26-30일 사이에 이뤄졌고, 설문지 조사원이 실험군과 대조군 병원의 환자 병실을 개별 방문하여 실시되었다. 사후 설문조사는 7주간의 목표 설정 뇌졸중 자기관리프로그램이 끝나는 시점인 2013년 10월 21-25일 사이에 실험군과 대조군 병원에서 각각 시행되었고, 사전 조사를 담당했던 동일한 조사원이 사후 조사를 실시하였다.
- 조사원은 어느 병원의 환자들이 실험군에 속하는지 알 수 없는 상태에서 사전·사후 설문지 조사를 시행하였다. 설문지 작성 시 환자에게 먼저 설문지 문항을 읽어보게 하였고, 설문 문항을 이해하고 작성하는데 문제가 없을 경우 설문지를 환자 스스로 작성하게 하였다. 또한, 대상자 중에 설문지의 글씨가 잘 보이지 않아서 설문지 작성에 문제가 있거나 설문 문항 중에 이해하기 어려운 문항이 있을 경우 설문지 조사원이 직접 설문 문항을 읽어주고 환자의 응답에 따라 설문지를 작성하였다.
- 설문지 조사를 위해 임상간호 경력 5년 정도의 간호사 1인을 설문지 조사원으로 고용하였고, 설문지 조사원에게 뇌졸중 지식, 자기효능감, 건강행위 이행, 병원 불안과 우울을 측정하는 설문 문항에 대한 사전교육이 1시간 동안 실시되었다. 조사원은 어느 병원의 환자들이 실험군에 속하는지 알 수 없는 상태에서 사전·사후 설문지 조사를 시행하였다.
- 매주 교육을 종료하기 전에 단기 목표 달성을 위한 구체적 행동계획을 함께 수립하였고, 행동계획을 실천하는 과정에서 발생할 수 있는 어려운 점을 미리 예측하게 함으로써 어떻게 장애물을 극복할 것인지에 대한 대처계획을 함께 수립하였으며, 1주간 행동계획 실천에 대한 자신감의 정도를 시각적 상사척도에 표시하게 함으로써 환자들의 자신감을 북돋았다. 실험군 환자들이 1주일을 보내는 동안 자신이 수립한 행동계획을 잘 수행할 수 있도록 수행 정도를 감독하고 격려하였다. 또한, 단기 목표를 평가하는 시간을 통해 목표달성이 성공적인 경우 칭찬을 통해서 행동을 지속할 수 있도록 하였고, 목표를 달성하지 못했다면 그 이유를 찾게 함으로써 다음 행동계획 설정에 반영할 수 있도록 하였다.
- 실험군에 속한 대상자들에게 적용한 목표설정기법은 프로그램에 빠지지 않고 열심히 하겠다는 서약서, 연구자와 환자가 함께 참여하여 작성한 7주 프로그램에 대한 장·단기 목표, 목표달성일 설정, 매주 목표 점검, 목표달성을 위한 구체적 행동계획 수립으로 구성되었다.
- 실험처치는 연구자가 워크북을 기반으로 개별 교육의 형태로 진행하였으며, 교육시간과 장소는 환자가 원하는 요일과 시간을 미리 정한 후 환자의 침상 혹은 교육실에서 이뤄졌다. 뇌졸중 재활병동 책임간호사로 5년간 근무한 연구자 1인이 실험군에게 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램을 2013년 9-10월까지 주 1회 20-30분 씩 총 7주간 7회 제공하였다.
- 본 연구는 기관생명윤리심의위원회의 승인(GIRB-G13-Y-0027)을 받은 후 실시되었다. 일개 시에 소재한 뇌졸중 재활병원과 종합병원의 기관장과 면담을 통해 연구수행에 대한 허락을 받았고, 뇌졸중 진단을 받고 급성기를 지나 재활치료 중인 환자들 중에서 본 연구의 대상자 선정기준에 부합하는 환자를 대상으로 연구목적, 방법 및 기간에 대해 설명한 후 연구 참여에 동의한 환자에 한해 서면동의서를 받은 후 연구를 진행하였다.
- 조사원은 어느 병원의 환자들이 실험군에 속하는지 알 수 없는 상태에서 사전·사후 설문지 조사를 시행하였다.
- 연구자가 미리 다른 보건의료전문가들과 함께 논의하여 설정한 개별 환자의 필수 교육내용과 대상자가 좀 더 알기를 원하는 교육내용을 함께 점검하면서 환자가 본 교육 프로그램을 마친 후 최종적으로 달성해야 할 장기목표와 장기목표 달성을 위한 매 주별 단기목표를 환자의 동의하에 설정하였다. 즉, 실험군 환자들은 1개의 장기 목표와 6개의 주별 목표를 자신들의 질병특성과 교육요구에 따라 설정하였다. 2-7주차에는 6개의 교육주제에 따라 자기관리프로그램이 진행되었고, 매주 교육내용을 시작하기 전 환자가 수립한 각 주별 단기목표를 상기하도록 하였다.
대상 데이터
- 효과 크기는 뇌졸중 환자를 대상으로 목표설정 자기관리프로그램을 적용한 무작위대조 실험 연구[19]에서 제시한 효과크기 결과를 기준으로 하였다. 또한, 뇌졸중 환자의 자기관리프로그램 탈락율 15-30%[19]인 점을 고려하여 총 66명(실험군 30명, 대조군 36명)을 모집하였다. 실험군은 프로그램을 진행하는 동안 탈락자가 발생하지 않았고, 대조군의 경우 타 병원으로 이송된 환자 3명, 경제적 이유로 갑작스런 퇴원을 결정한 환자 3명으로 총 6명이 탈락하여 최종 연구 대상은 실험군 30명, 대조군 30명으로 총 60명이었다.
- 본 연구에 참여한 2개의 병원은 일개 시에 위치하고 있으며, 이 병원들은 상급 종합병원에서 급성기 치료를 마친 후 재활치료가 필요한 환자들이 입원하는 뇌졸중 재활병원이었다. 두 병원에서 환자들에게 제공하는 재활치료서비스는 재활의학과 의사와 다양한 재활 전문인력들이 제공하는 운동·작업·물리치료서비스로서 서비스의 제공내용과 치료환경은 서로 비슷하였다.
- 본 연구에 참여한 대상자들은 급성기를 지나 뇌졸중 후 3개월에서 1년 이내의 환자로서 자신이 가진 질병의 후유증을 최소화하고 빠른 사회생활 복귀를 위해서 적극적인 자기관리가 요구되는 환자들이었다. 이들을 대상으로 한 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램은 환자의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행을 증진시키고, 병원불안과 우울을 감소시키는데 효과적인 것으로 확인되었다.
- 본 연구의 대상자는 급성기 치료를 마치고 뇌졸중 재활치료를 위해서 입원 중인 환자로서 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다. 첫째는 뇌졸중 발병이 처음인 대상자로서 발병 후 3개월-1년 이내 재활치료 중인 환자이며, 둘째는 삼킴장애 혹은 언어장애와 구음장애가 없고 적절한 의사소통이 가능한 환자이다.
- 첫째는 뇌졸중 발병이 처음인 대상자로서 발병 후 3개월-1년 이내 재활치료 중인 환자이며, 둘째는 삼킴장애 혹은 언어장애와 구음장애가 없고 적절한 의사소통이 가능한 환자이다. 셋째, 의료기록상 1달 이내에 검사한 한국형 간이정신상태검사(Korea Mini Mental State Examination [K-MMSE])에서 인지기능이 정상으로 진단받은 환자로서 본 연구의 목적을 이해하고 연구 참여에 서면으로 동의한 자를 대상으로 하였다.
- 또한, 뇌졸중 환자의 자기관리프로그램 탈락율 15-30%[19]인 점을 고려하여 총 66명(실험군 30명, 대조군 36명)을 모집하였다. 실험군은 프로그램을 진행하는 동안 탈락자가 발생하지 않았고, 대조군의 경우 타 병원으로 이송된 환자 3명, 경제적 이유로 갑작스런 퇴원을 결정한 환자 3명으로 총 6명이 탈락하여 최종 연구 대상은 실험군 30명, 대조군 30명으로 총 60명이었다.
- 또한, 두 병원 모두 뇌졸중 환자를 대상으로 자가간호 혹은 자기관리 교육이 따로 실시되지 않았으며, 다만 환자가 퇴원하기 전 5분 정도의 짧은 자기관리교육이 병동 간호사에 의해 이뤄지고 있었다. 실험효과의 확산을 방지하기 위해서 2군데 병원을 선정하였으며 뇌졸중 재활병원에 입원한 환자를 실험군 대상으로 하였고, 대조군은 뇌졸중 재활병동에 입원한 환자들을 대상으로 하였다.
- 따라서, 본 교육프로그램의 내용 영역 또한 이에 초점을 맞추고, ‘1주(목표협상과 목표설정), 2주(뇌졸중에 대한 이해), 3주(뇌졸중 후 감정 다스리기), 4주(재활치료와 병원기반 운동), 5주(건강한 식이), 6주(뇌졸중 관련 약물에 대한 이해), 7주(뇌졸중 재발의 위험요인 관리)’로 구성하였다. 약 100쪽 분량의 환자용 워크북이 개발되었으며, 이를 전문가 집단(재활의학전문의1명, 뇌졸중 재활병원 수간호사 2인, 간호학 교수 1인)으로부터 내용타당도 검증을 받은 후 사용하였다. 본 프로그램은 주 1회씩총 7주간의 자기관리프로그램으로 구성되었는데, 이는 뇌졸중 자기관리프로그램에 대한 체계적 문헌고찰 연구에서 9편의 실험 연구를 분석한 결과 6편의 선행 연구에서 실험중재를 5-7주를 제공한후 지식, 자기효능감, 병원불안과 우울, 삶의 질 등을 살펴본 결과를 근거로 하였다[15].
- 본 연구의 대상자는 급성기 치료를 마치고 뇌졸중 재활치료를 위해서 입원 중인 환자로서 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다. 첫째는 뇌졸중 발병이 처음인 대상자로서 발병 후 3개월-1년 이내 재활치료 중인 환자이며, 둘째는 삼킴장애 혹은 언어장애와 구음장애가 없고 적절한 의사소통이 가능한 환자이다. 셋째, 의료기록상 1달 이내에 검사한 한국형 간이정신상태검사(Korea Mini Mental State Examination [K-MMSE])에서 인지기능이 정상으로 진단받은 환자로서 본 연구의 목적을 이해하고 연구 참여에 서면으로 동의한 자를 대상으로 하였다.
데이터처리
- 첫째, 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병관련 특성에 관한 동질성 검증은 t-test 혹은 Chi square with Fisher’sexact test로 검증하였다. 둘째, 실험군과 대조군의 뇌졸중 지식, 자기효능감, 건강행위 이행, 병원 불안과 우울은 t-test를 실시하였다.
- 첫째, 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병관련 특성에 관한 동질성 검증은 t-test 혹은 Chi square with Fisher’sexact test로 검증하였다.
이론/모형
- Zigmond와 Snaith [21]가 병원에 내원한 환자를 대상으로 불안과 우울을 측정하기 위해 개발한 Hospital Anxiety andDepression(HAD) Scale를 Oh 등[22]이 한국어로 번안하여 표준화시킨 한국판 HAD 도구를 이용하였다. 총 14문항으로 구성되었으며, 홀수번호 7개 문항은 불안에 관한 척도이며, 짝수번호 7개 문항은 우울에 관한 척도이다.
- 뇌졸중 환자를 대상으로 Scobbie 등[18]이 개발한 G-AP를 바탕으로 본 교육프로그램에 목표설정기법을 적용하였다. G-AP는 ‘1단계: 목표협상과 목표설정, 2단계: 행동계획·대처계획·자기효능감, 3단계: 수행, 4단계: 평가·회환·의사결정’의 총 4단계로 구성되었다[18].
성능/효과
- 본 연구에서 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램에 참여한 실험군의 병원 불안과 우울은 실험 후 감소하였으나 대조군의 점수는 실험 후 오히려 증가하여 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 국내외 선행 연구들에서 뇌졸중 교육프로그램 수행 후 실험군과 대조군간에 병원 불안과 우울이 유의한 차이가 없었던 반면에[12,26,27], 본 연구의 실험군 대상자들은 목표설정 자기관리 프로그램에 참여한 이후 병원 불안과 우울이 유의하게 개선되었음을 확인할 수 있었다. 선행 연구와 본 연구 결과의 차이는 본 프로그램의 구성 내용에서 찾을 수 있을 것이다.
- 그 결과 목표설정이 뇌졸중 재활 및 자기관리에 있어 중요한 전략이라는 공감대가 형성되었음에도 불구하고[5-7,16], 이론에 기반을 둔 목표설정의 방법론적 기법의 부재로 뇌졸중 환자의 자기관리프로그램에 ‘목표설정’ 기법이 적용된 예가 드물었다.
- 뇌졸중 환자의 자기효능감은 성공적 자기관리의 예측인자로 알려져 있는데[10,26], 본 연구에서 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램에 참여한 실험군의 자기효능감 점수가 유의하게 증가하였던 반면에 대조군의 자기효능감 점수는 오히려 감소하여 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 뇌졸중 환자를 대상으로 교육프로그램의 효과를 살펴본 국내외 선행 연구 연구 결과 중재프로그램 실시 후 자기효능감이 상승하였다는 연구 결과가 있었던[20,26,27] 반면에, Hoffmann 등[12]의 웹기반 뇌졸중 개별 교육 프로그램을 실시한 결과 자기효능감은 두 군간에 유의한 차이가 없었다.
- 실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증결과는 Table 2와 같다. 대상자의 일반적 특성인 성별, 연령, 교육수준, 배우자의 유무, 직업 유무, 지각된 경제상태는 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질하였다. 실험군에 속한 뇌졸중 환자의 평균 연령은 57.
- 대상자의 질병관련 특성에 대한 동질성 검증결과, 뇌졸중의 종류, K-MMSE, 바델지수에서 유의한 차이를 보이지 않아서 두 군은 동질하였다(Table 3). 대상자가 가진 뇌졸중의 종류는 뇌출혈(51.
- 뇌졸중 재활치료를 위한 진료지침[6,7]에 의하면 뇌졸중 후 첫 6개월-1년 이내에 집중적인 재활치료와 자기관리가 중요하다고 권고하였는데, 본 연구에 참여한 대상자들은 뇌졸중 진단 3개월-1년 이내의 환자들로서 적극적인 재활치료 참여와 자기관리가 필요한 대상자들이라고 할 수 있다. 따라서, 본 연구에서는 뇌졸중 환자들의 성공적인 재활에 필요한 자기관리능력을 향상시키기 위해서 워크북을 활용한 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램을 개발하였고, 프로그램 실시 결과 환자의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행을 증진시키고, 병원 불안과 우울을 감소시키는데 효과적인 것으로 확인되었다.
- 3%)이었다. 또한, 뇌졸중 지식, 자기효능감, 건강행위 이행, 병원불안과 우울에 대해 실험군과 대조군간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 확인되었다.
- 본 연구에 참여한 실험군 대상자들의 뇌졸중 지식 점수가 대조군에 비해 크게 증가한 이유는 뇌졸중의 질병 특성과 개인의 회복단계에 맞게 맞춤형으로 구성된 지식과 정보를 개별 교육의 형태로 제공한 것이 뇌졸중 지식 증가에 효과적이었을 것으로 본다. 또한, 본 연구자가 대상자의 수준에 맞게 작성한 OX 퀴즈 활동에 환자들이 주중에 1회 참여하게 함으로써 환자들의 학습 효과를 지속하게 한 것과 OX 퀴즈의 정답과 오답에 대해 즉각적인 피드백을 준 것이 실험군 대상자들의 뇌졸중 지식 증가에 기여한 것으로 생각된다. 일방적·수동적이 아닌 질병에 관한 충분하고 능동적인 정보 제공은 뇌졸중 이차재발 방지를 위한 자가간호를 향상시킬 수 있는 것으로 알려져 있다[25].
- 본 연구에서 실험 전후 자기효능감이 유의하게 차이가 난 이유는 목표설정 자기관리 프로그램을 통해 연구자가 실험군이 성취경험을 획득하도록 도왔고, 지속적인 언어적 설득과 건설적이고 즉각적인 피드백을 제공한 점이 실험군의 자기효능감을 유의하게 상승시켰다고 본다. 먼저, 본 프로그램에서 실험군의 성취경험 획득은 대상자들이 스스로 단기 목표를 설정하고 점검함으로써 적극적으로 활동에 참여할 수 있도록 동기부여를 하였으며, 목표달성이 용이하도록 주중에 중간 점검을 통해 대상자들을 격려함으로써 성공적으로 자신의 목표를 성취할 수 있도록 한 것이 자기효능감을 상승시킬 수 있었던 것으로 판단된다. 또한, 달성하기 어려운 목표 혹은 달성하지 못한 목표가 있을 경우 장애요인을 분석하여 이것을 마침내 극복한 경험이 중요하다고 하였는데[28], 본 프로그램에서는 매 주 단기목표에 대하여 목표달성정도가 미진할 경우 목표 달성과정에서의 장애물을 확인하여 장애극복 방법에 대해 연구자와 토의하는 시간을 가짐으로써 대상자가 효과적으로 장애물을 극복할 수 있도록 환자를 지지하였다.
- 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램에 참여한 실험군의 뇌졸중 지식점수는 크게 증가하였던 반면에 대조군의 지식점수는 오히려 감소하여 실험 전·후 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
- 또한, Lowe 등[24]은 환자의 개별 요구에 부응한 뇌졸중 교육의 결과 실험군의 질병관련 지식이 유의하게 높게 나타나 두 군간에 유의한 차이를 나타냈으며, 이러한 실험군의 지식점수는 6개월까지 높게 유지되는 것으로 나타났다. 본 연구에 참여한 실험군 대상자들의 뇌졸중 지식 점수가 대조군에 비해 크게 증가한 이유는 뇌졸중의 질병 특성과 개인의 회복단계에 맞게 맞춤형으로 구성된 지식과 정보를 개별 교육의 형태로 제공한 것이 뇌졸중 지식 증가에 효과적이었을 것으로 본다. 또한, 본 연구자가 대상자의 수준에 맞게 작성한 OX 퀴즈 활동에 환자들이 주중에 1회 참여하게 함으로써 환자들의 학습 효과를 지속하게 한 것과 OX 퀴즈의 정답과 오답에 대해 즉각적인 피드백을 준 것이 실험군 대상자들의 뇌졸중 지식 증가에 기여한 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램에 참여한 실험군의 병원 불안과 우울은 실험 후 감소하였으나 대조군의 점수는 실험 후 오히려 증가하여 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 국내외 선행 연구들에서 뇌졸중 교육프로그램 수행 후 실험군과 대조군간에 병원 불안과 우울이 유의한 차이가 없었던 반면에[12,26,27], 본 연구의 실험군 대상자들은 목표설정 자기관리 프로그램에 참여한 이후 병원 불안과 우울이 유의하게 개선되었음을 확인할 수 있었다.
- 본 연구에서 개발된 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램과 기존의 뇌졸중 자기관리프로그램의 차이를 살펴보면, 본 프로그램은 4단계에 걸친 일련의 과정동안 환자가 자신이 수립한 재활 목표달성을 위해 행동계획·대처계획 수립과 자가 점검을 스스로 수행함으로써 기존 선행 연구의 목표설정 및 점검과는 차이를 보였다.
- 일방적·수동적이 아닌 질병에 관한 충분하고 능동적인 정보 제공은 뇌졸중 이차재발 방지를 위한 자가간호를 향상시킬 수 있는 것으로 알려져 있다[25]. 본 연구에서 뇌졸중 환자의 요구에 부합되는 정보를 개별 교육의 형태로 제공한 결과 높은 지식 증가를 가져왔고, 이것은 향후 뇌졸중 환자들의 질병관리에 있어서의 자가간호 향상과 관련이 있을 수 있다는 측면에서 의의가 있다.
- Bandura [28]는 자기효능감의 출처는 성취경험과 언어적 설득, 대리경험, 생리적 상태에서 온다고 하였는데, 다른 선행 연구와 달리 Hoffmann 등[12]의 연구에서 웹기반 개별 교육을 받은 뇌졸중 환자의 자기효능감이 유의하게 상승하지 않은 이유는 환자들이 웹기반 교육을 혼자서 수행하였기 때문에 뇌졸중에 대한 웹교육을 시행하는 중에 교육에 대한 피드백이나 언어적 설득, 대리경험을 경험할 수 있는 기회가 없었기 때문으로 판단된다. 본 연구에서 실험 전후 자기효능감이 유의하게 차이가 난 이유는 목표설정 자기관리 프로그램을 통해 연구자가 실험군이 성취경험을 획득하도록 도왔고, 지속적인 언어적 설득과 건설적이고 즉각적인 피드백을 제공한 점이 실험군의 자기효능감을 유의하게 상승시켰다고 본다. 먼저, 본 프로그램에서 실험군의 성취경험 획득은 대상자들이 스스로 단기 목표를 설정하고 점검함으로써 적극적으로 활동에 참여할 수 있도록 동기부여를 하였으며, 목표달성이 용이하도록 주중에 중간 점검을 통해 대상자들을 격려함으로써 성공적으로 자신의 목표를 성취할 수 있도록 한 것이 자기효능감을 상승시킬 수 있었던 것으로 판단된다.
- 실험 중재 전후 실험군의 건강행위 이행은 실험 전 3.44점(0-5점 범위)에서 실험 후 4.52점으로 증가하였으나 대조군의 점수는 실험 후 오히려 감소하여 두 군간에 유의한 차이를 보였다. 국내 뇌졸중 자기관리 프로그램의 효과를 규명한 선행 연구에서 실험군의 건강행위 이행이 대조군보다 유의하게 높았으며[20,23], 목표설정 뇌졸중 자기관리 프로그램을 실시한 국외 선행연구 결과 실험군에서 건강행위 이행이 유의하게 높은 것과 일치하였다[19,29].
- 본 연구에 참여한 대상자들은 급성기를 지나 뇌졸중 후 3개월에서 1년 이내의 환자로서 자신이 가진 질병의 후유증을 최소화하고 빠른 사회생활 복귀를 위해서 적극적인 자기관리가 요구되는 환자들이었다. 이들을 대상으로 한 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램은 환자의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행을 증진시키고, 병원불안과 우울을 감소시키는데 효과적인 것으로 확인되었다. 추후 연구로 목표설정 자기관리프로그램을 제공받은 뇌졸중 환자들의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행이 얼마나 오래 유지되는지와 이들의 질병관리 자기효능감 유지와건강행위 지속을 위한 재교육 시점이 언제인지를 살펴보는 후속연구가 필요하다.
- 특히, 1주차 ‘목표협상과 목표설정’단계에서 환자가 스스로 목표를 설정하는 활동을 통해 본 프로그램에 대한 몰입도를 높임으로써 자기관리를 위한 환자들의 내재적 동기를 효과적으로 이끌어낼 수 있었다.
- 프로그램 적용 후 실험군의 뇌졸중 지식은 대조군의 지식 점수와 유의한 차이가 있는 것으로 나타났고 (t=28.58, p<.001), 실험군의 자기효능감은 대조군의 자기효능감과 유의한 차이가 있었다(t=12.64, p<.001).
후속연구
- 국내외 뇌졸중 재활가이드라인에서 뇌졸중 환자를 대상으로 불안·우울증에 대한 교육이 필요하다는 권고안에 따라서 향후 뇌졸중 환자들의 불안과 우울을 감소시키기 위한 중재프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하는 연구가 시도되어야 할 것이다.
- 마지막으로 간호실무에 대한 기여는 급성기를 지난 뇌졸중 환자를 대상으로 자기관리 프로그램을 성공적으로 수행함으로써 임상간호 현장에서 뇌졸중 환자 교육의 가능성을 제시했다는 점이다. 다만 개별 교육의 형태로 개발된 본 프로그램은 일반 병동 간호사가 운영하기보다는 교육 간호사가 뇌졸중 자기관리 프로그램의 형태로 운영하기를 제안한다. 보건복지부가 암·당뇨·투석·고지혈증·만성신부전증 등 13개 질병에 대해 환자교육의 중요성을 인정하여 비급여 교육상담 수가를 허용한 것처럼 뇌졸중 질환에 대해서도 교육상담 수가를 인정하는 제도적 장치가 반드시 필요하다.
- 연구의 제한점으로 본 연구에서는 뇌졸중 환자들의 질병특성과 교육요구도에 부합하기 위해서 개별교육을 시행하였는데, 병원현장에서 본 프로그램을 뇌졸중 환자들에게 개별적으로 적용할 때 예측되는 장애물, 예를 들면 교육시간 확보의 어려움이나 교육수행이 가능한 인력 등을 면밀하게 검토하여 수행가능성 여부를 고려해야 할 것이다. 두 번째 제한점은 본 연구는 K-MMSE 검사에서 인지기능이 정상인 환자들만을 대상으로 하였기에 뇌졸중의 중증도가 높은 환자들에게 본 교육프로그램을 적용하는 것은 어려울 수 있다. 마지막으로 뇌졸중 환자의 일상생활 기능수행과 자기관리에 대한 효능감을 포괄적으로 측정하기 위해서 2008년 Jones 등[30]에 의해 개발되어 타당도와 신뢰도가 검증된 뇌졸중 자기효능감 도구(Stroke Self-Efficacy Questionnaire)를 이용한 후속 연구를 제안하며, 건강행위 이행을 측정하기 위해서 자가보고형 설문지를 이용한 주관적 건강행위 이행 측정과 객관적 지표를 이용한 건강행위 이행을 함께 측정하여 프로그램의 실험효과를 검증하는 후속 연구가 필요하다.
- 추후 연구로 목표설정 자기관리프로그램을 제공받은 뇌졸중 환자들의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행이 얼마나 오래 유지되는지와 이들의 질병관리 자기효능감 유지와건강행위 지속을 위한 재교육 시점이 언제인지를 살펴보는 후속연구가 필요하다. 또한, 병원 퇴원 이후 지역사회에 거주하는 뇌졸중 후 3개월-1년 이내 환자들을 대상으로 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램의 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 연구의 제한점으로 본 연구에서는 뇌졸중 환자들의 질병특성과 교육요구도에 부합하기 위해서 개별교육을 시행하였는데, 병원현장에서 본 프로그램을 뇌졸중 환자들에게 개별적으로 적용할 때 예측되는 장애물, 예를 들면 교육시간 확보의 어려움이나 교육수행이 가능한 인력 등을 면밀하게 검토하여 수행가능성 여부를 고려해야 할 것이다.
- 두 번째 제한점은 본 연구는 K-MMSE 검사에서 인지기능이 정상인 환자들만을 대상으로 하였기에 뇌졸중의 중증도가 높은 환자들에게 본 교육프로그램을 적용하는 것은 어려울 수 있다. 마지막으로 뇌졸중 환자의 일상생활 기능수행과 자기관리에 대한 효능감을 포괄적으로 측정하기 위해서 2008년 Jones 등[30]에 의해 개발되어 타당도와 신뢰도가 검증된 뇌졸중 자기효능감 도구(Stroke Self-Efficacy Questionnaire)를 이용한 후속 연구를 제안하며, 건강행위 이행을 측정하기 위해서 자가보고형 설문지를 이용한 주관적 건강행위 이행 측정과 객관적 지표를 이용한 건강행위 이행을 함께 측정하여 프로그램의 실험효과를 검증하는 후속 연구가 필요하다.
- 왜냐하면 뇌졸중 질환은 평생 동안 질병에 대한 자기관리가 중요하기 때문에 교육을 통한 자기관리 능력 획득이 환자들에게 필수적이라고 할 수 있다. 본 연구결과 뇌졸중 대상자의 질병 특성에 부합되는 맞춤형 교육을 통해 환자들의 자기관리능력이 유의미하게 향상되었다는 점을 고려할 때 간호사가 수행하는 G-AP 기반 목표설정 자기관리 프로그램은 실무 현장에서 유용하게 이용될 수 있을 것이다.
- 또한, 병원 퇴원 이후 지역사회에 거주하는 뇌졸중 후 3개월-1년 이내 환자들을 대상으로 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램의 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 연구의 제한점으로 본 연구에서는 뇌졸중 환자들의 질병특성과 교육요구도에 부합하기 위해서 개별교육을 시행하였는데, 병원현장에서 본 프로그램을 뇌졸중 환자들에게 개별적으로 적용할 때 예측되는 장애물, 예를 들면 교육시간 확보의 어려움이나 교육수행이 가능한 인력 등을 면밀하게 검토하여 수행가능성 여부를 고려해야 할 것이다. 두 번째 제한점은 본 연구는 K-MMSE 검사에서 인지기능이 정상인 환자들만을 대상으로 하였기에 뇌졸중의 중증도가 높은 환자들에게 본 교육프로그램을 적용하는 것은 어려울 수 있다.
- 첫째, 뇌졸중 환자를 위한 G-AP 기반 목표설정 자기관리 프로그램을 개발한다.
- 이들을 대상으로 한 G-AP 기반 목표설정 뇌졸중 자기관리프로그램은 환자의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행을 증진시키고, 병원불안과 우울을 감소시키는데 효과적인 것으로 확인되었다. 추후 연구로 목표설정 자기관리프로그램을 제공받은 뇌졸중 환자들의 뇌졸중 관련 지식, 자기효능감, 건강행위 이행이 얼마나 오래 유지되는지와 이들의 질병관리 자기효능감 유지와건강행위 지속을 위한 재교육 시점이 언제인지를 살펴보는 후속연구가 필요하다. 또한, 병원 퇴원 이후 지역사회에 거주하는 뇌졸중 후 3개월-1년 이내 환자들을 대상으로 G-AP 기반 목표설정 자기관리프로그램의 효과를 검증하는 연구가 필요하다.
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