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문제 정의
- 이 연구에서는 만성질환 의료급여수급자 중에서 만성질환을 1개 보유한 단일질환군과 2개 이상 보유한 복합질환군 간에 인구사회학적 특성과 의료급여사례관리 요구도의 차이를 비교 분석하는 것에 목적을 두고 의료급여수급자들의 특성을 파악하고자 하였다.
- 본 연구는 단일만성질환군과 복합만성질환군 사례관리요구도를 비교하기 위한 단면조사연구로 2009년도 의료급여사례관리 등록 자료를 이용한 이차자료분석연구이다.
- 이 연구는 의료급여사례관리 고위험군 사례관리종결자 중 단일 ․ 복합 만성질환별 사례관리요구 차이를 분석하여 질환군별 맞춤형 의료급여사례관리 중재 프로그램 개발의 기초자료로 활용하고자 하였다. 이 연구에서 단일만성질환군과 복합만성질환군의 차이를 보인 것은 자가관리능력과 합리적 의료이용이었다.
제안 방법
- 본 연구의 대상은 전국 232개 보장기관의 2009년 1~4분기 의료급여사례관리 종결자(178,567명) 중에서 고위험군 47,298명이었다. 고위험군 중에서 만성질병의 질병코드와 질병명이 일치되고 무응답이나 불분명하게 기입된 자료를 제외한 35,862명을 대상으로 1단계에서는 고혈압, 당뇨병, 관절염 등의 만성질환을 중심으로 만성질환을 1개 보유한 단일질환군과 만성질환을 2개 이상 보유한 복합질환군으로 분류하였다. 2단계에서는 각 군별 장애와 우울이 복합적으로 포함되어 있는 자를 분류하였다.
- 연령, 성, 교육수준, 결혼상태, 의료보장유형, 가족형태, 질병력을 포함하였다.
- 전반적 의료이용의 적정성은 ‘1=매우 부적정’에서 ‘10=매우 적정’의 10점 Likert 척도로 되어 있으며, 신뢰도 분석을 위하여 전반적 의료이용의 적정성 문항의 척도를 10점에서 5점으로 환산하여 분석하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상은 전국 232개 보장기관의 2009년 1~4분기 의료급여사례관리 종결자(178,567명) 중에서 고위험군 47,298명이었다. 고위험군 중에서 만성질병의 질병코드와 질병명이 일치되고 무응답이나 불분명하게 기입된 자료를 제외한 35,862명을 대상으로 1단계에서는 고혈압, 당뇨병, 관절염 등의 만성질환을 중심으로 만성질환을 1개 보유한 단일질환군과 만성질환을 2개 이상 보유한 복합질환군으로 분류하였다.
- 이 연구에서는 단일만성질환자와 복합만성질환자의 특성을 비교분석하기 위한 것으로 단일만성질환보유자 11,574명과 복합만성질환보유자 8,818명을 분석대상으로 하였으며, 우울ㆍ장애를 혼합적으로 가지고 있는 경우에 이로 인하여 만성질환 자체의 특성을 잘 나타낼 수 없을 것으로 판단되어 만성질환과 우울 ․ 장애를 혼합적으로 가지고 있는 대상자는 분석에서 제외하였다(Figure 1).
- 본 연구에서 활용한 자료는 보건복지부ㆍ의료급여사례관리 사업지원단의 2009년 의료급여사례관리 등록 자료이다. 자료수집은 의료급여사례관리 사업지원단에 협조를 의뢰하여 이루어졌으며, 개인 확인이 불가능한 고유 식별코드로 입력된 자료를 제공받았다.
- 전국 232개 보장기관의 2009년 1~4분기 의료급여사례관리 종결자의 기초조사서(일반적 특성) 및 사례관리요구사정자료를 하나의 엑셀자료로 합성한 후 고위험군을 선별하였다.
데이터처리
- ● 단일 및 복합만성질환군별 일반적 특성의 차이를 비교하기 위하여 x2 test를 실시하였다.
- ● 단일 및 복합만성질환군별 사례관리요구의 하위영역별 차이를 비교하기 위하여 t-test를 실시하였다.
성능/효과
- 또한 의료급여사례관리 후 질병 중증도에 따른 의료이용의 변화를 살펴본 Lim (2010)의 연구에서는 복합만성질환의 정도를 보건복지가족부(현 보건복지부)에서 명시한 11개 만성고시질환인 정신 및 행동장애(간질 포함), 신경계질환, 고혈압성질환, 간 질환, 당뇨병, 호흡기결핵, 기타 만성폐쇄성폐질환, 대뇌혈관질환, 두개내손상, 갑상선 장애, 심장질환(Ministry for Health, Welfare, & Family Affairs, 2008)중 2개 이하와 3개 이상으로 분류하였다. 연구결과 2개 이상 보유한 자로서 질병중증도가 비교적 낮은 의료급여수급자에게는 사례관리의 효과가 나타났으나, 11개 만성고시질환을 3개 이상 보유한 자로서 질병중증도가 높은 의료급여수급권자에 대한 효과는 나타나지 않아서 복합만성질환자에 대한 새로운 접근이 요구됨을 알 수 있다.
- 건강 삶의 질 영역은 지각된 건강상태, 일상수행능력, 건강관심도, 주거환경, 통증, 우울, 지지체계(사회적 고립도, 자원연계)로 구성되어 있다. 지각된 건강상태, 일상수행능력, 건강관심도, 주거환경은 최저 1점에서 최고 5점까지, 통증과 우울은 최저 5점에서 최고 1점의 범위를 가지며 점수가 높을수록 건강 삶의 질이 좋은 것을 의미한다. 6문항의 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .
- 질병군 분류에 따른 일반적 특성의 차이를 비교한 결과, 연령, 성별, 학력에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 평균연령은 단일만성질환군이 68.
- 001). 결혼상태, 의료보장유형, 주거형태에서는 복합만성질환군과 단일만성질환군의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
- 032). 하위영역에서는 의료이용의 적정성만이 유의한 차이를 보였으며(t=-2.39, p=.017), 의료쇼핑, 이용기관전문수준, 이용기관 수, 중복처방 정도는 두 그룹 간에 유의하지 않은 것으로 나타났다(Table 2).
- 이 연구에서 복합만성질환군은 이상의 취약한 여러 특성에도 불구하고 단일만성질환군에 비하여 자가관리 능력과 합리적 의료이용 정도가 높았다. 이는 복합만성질환이 있는 대상자들이 여러 가지 질환을 가지고 있어 자가관리 능력도 있지만 합리적 의료이용에 포함된 의료쇼핑이나 이용기관수, 중복처방 정도가 낮아서 단일질환군에 비해 사례관리요구도가 낮은 것으로 해석된다.
- 건강 삶의 질은 두 군 간의 차이가 없었으나 하위영역에서 복합만성질환군이 지각된 건강상태가 더 높고 우울은 낮은 것으로 나타났다. 이는 연구변수와 방법은 다르지만 Ahn등(2010)이 고위험 의료급여수급권자를 대상으로 한 연구에서 사례관리 전후 건강상태와 우울의 차이는 없다고 한 것과는 다른 결과이다.
- 이 연구에서 단일만성질환군과 복합만성질환군의 차이를 보인 것은 자가관리능력과 합리적 의료이용이었다. 건강 삶의 질 하위영역별에서는 지각된 건강상태와 우울, 자가관리능력의 하위영역에서는 신체증상관리, 생활습관관리, 위생 및 예방 실천행위, 합리적 의료이용이 하위영역에서는 전반적 의료이용의 적절성이 유의한 차이를 보였다. 특히 복합만성질환자인 경우 65세 이상 노인과 여성의 비율이 높아 복합만성질환자의 증가에 따른 의료비 지출 증가가 예측되는 반면에 통합적 접근에 의한 사례관리가 절실히 필요로 됨을 알 수 있다.
- 합리적 의료이용 영역의 전체 평균에서는 복합만성질환군이 16.04±3.64, 단일만성질환군 15.92±3.61에 비해 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났다(t=-2.14, p=.032).
- 자가관리능력 영역의 전체 평균에서는 복합만성질환군이 17.25±3.10로 단일만성질환군 17.15±3.16에 비해 유의한 차이를 보였다(t=-2.19, p=.029).
- 2단계에서는 각 군별 장애와 우울이 복합적으로 포함되어 있는 자를 분류하였다. 즉 단일만성질환군에서는 단일만성질환 보유자 11,574명, 단일만성질환과 우울을 복합적으로 보유한 자 971명, 단일만성질환과 장애를 복합적으로 보유한 자 7,844명, 단일만성질환과 우울, 장애를 모두 복합적으로 보유한 자 665명으로 분류되었다. 반면에 복합만성질환군에서는 복합만성질환 보유자 8,818명, 복합만성질환과 우울을 복합적으로 보유한 자 429명, 복합만성질환과 장애를 복합적으로 보유한 자 5,303명, 그리고 복합만성질환과 우울, 장애를 모두 복합적으로 보유한 자 258명으로 분류되었다.
- 즉 단일만성질환군에서는 단일만성질환 보유자 11,574명, 단일만성질환과 우울을 복합적으로 보유한 자 971명, 단일만성질환과 장애를 복합적으로 보유한 자 7,844명, 단일만성질환과 우울, 장애를 모두 복합적으로 보유한 자 665명으로 분류되었다. 반면에 복합만성질환군에서는 복합만성질환 보유자 8,818명, 복합만성질환과 우울을 복합적으로 보유한 자 429명, 복합만성질환과 장애를 복합적으로 보유한 자 5,303명, 그리고 복합만성질환과 우울, 장애를 모두 복합적으로 보유한 자 258명으로 분류되었다.
- 이 연구에서 질병군 분류에 따른 일반적 특성을 살펴보면, 전체 대상자의 평균연령은 68.8세였으며, 단일만성질환군은 68.5세, 복합만성질환군은 69.3세로 두 그룹 모두 평균연령이 65세 이상의 노인으로 나타났다. 이는 이미 많은 선행연구(Lim, 2010; Rhee, 2006)에서 밝혀진대로 의료급여수급자가 고령집단으로 65세 이상의 노인인구가 50% 이상으로 보고하고 있으며 본 연구대상자들 중 65세 이상인구가 두 그룹 모두 70% 이상으로 나타나 고령노인이 더 많은 것을 알 수 있다.
후속연구
- , 2007; Rhee, 2006). 본 연구에서 나타난 바와 같이 만성질환이라는 공통적인 질병 특성과 더불어 복합만성질환을 가진 그룹, 우울과 장애를 가진 그룹 등 구체적이고 다양한 질병의 특성을 나타내고 있으므로 이러한 의료급여수급자의 특성에 따른 중재지침을 마련하는 것이 필요하다. 특히, 만성질환자 중에서도 복합만성질환자들의 비율이 증가하고 있으며, 이는 노령화 현상과 맞물려 의료비 지출 증가 등의 문제를 유발하고 하나의 만성질환은 또 다른 만성질환의 원인이 되기도 하므로 복합만성질환에 대한 구체적인 중재지침이 요구된다.
- 이러한 차원에서 볼 때, 이 연구결과는 만성질병군에 따른 실제적 사례관리 중재지침을 마련하기 위한 기초자료로 활용할 수 있다는 점에서 의의가 있다고 본다. 반면에 이 연구에서 질병의 종류와 개수를 고려하였으나 질병의 중증도를 고려하지 못한 것은 제한점이라 할 것이다. 이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언한다.
- 의료급여수급자에게 맞춤형 사례관리 중재가 이루어지기 위하여 수급자 연령대별 세분화하여 그 특성을 파악하는 연구가 선행되어야 하고, 질병의 중증도를 포함한 복합만성질환자 의료급여사례관리 모형을 개발하고 그 효과를 평가하는 연구를 제언한다. 그리고 연구를 기반으로 하여 근거기반의 간호실무가 이루어지도록 복합만성질환자를 위한 통합적 사례관리 지침 개발과 더불어 복합만성질환자를 위한 통합적 접근체계 정책을 제언한다.
- 의료급여수급자에게 맞춤형 사례관리 중재가 이루어지기 위하여 수급자 연령대별 세분화하여 그 특성을 파악하는 연구가 선행되어야 하고, 질병의 중증도를 포함한 복합만성질환자 의료급여사례관리 모형을 개발하고 그 효과를 평가하는 연구를 제언한다. 그리고 연구를 기반으로 하여 근거기반의 간호실무가 이루어지도록 복합만성질환자를 위한 통합적 사례관리 지침 개발과 더불어 복합만성질환자를 위한 통합적 접근체계 정책을 제언한다.
- 특히 복합만성질환자인 경우 65세 이상 노인과 여성의 비율이 높아 복합만성질환자의 증가에 따른 의료비 지출 증가가 예측되는 반면에 통합적 접근에 의한 사례관리가 절실히 필요로 됨을 알 수 있다. 따라서 의료비용을 감소시키고 대상자들에게 보다 효율적인 사례관리를 제공할 수 있는 복합만성질환자를 위한 실제적 접근전략이나 방법이 모색되어야 할 것이다.
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