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문제 정의
- 본 연구는 K도 소재 지역암센터에서 갑상선암을 진단받고 수술 대기 중인 환자들을 대상으로 하여 지역 암센터 자가관리프로그램이 디스트레스, 면역반응 및삶의 질에 미치는 효과를 검증하고자 단일군 전후사후 설계로 시도되었다. 그 결과 자가관리프로그램 후 디스트레스 수준이 유의하게 감소하고, 전반적 삶의 질이 유의하게 증가하였으나 면역반응에는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 본 연구는 갑상선 암 진단 후 수술을 기다리고 있는 재가 환자를 대상으로 지역암센터 자가관리프로그램이 디스트레스, 면역반응, 및 삶의 질에 미치는 효과를 파악하기 위한 예비연구로서, 연구 설계는 단일군 전후설계 (one group pretest-posttest design)를 사용하였다.
- 본 연구는 건강검진을 통해 갑상선암을 진단받고 수술적 치료를 시작하기 전 대기단계의 대상자들에게 자가관리프로그램을 적용하고 그들의 정신적 디스트레스 감소, 면역반응의 증가, 그리고 삶의 질 향상의 효과를 검증하고자 시도하였으며, 우리나라에서 처음 시도되는 중재연구의 기획 및 실행단계에서 도출될 수 있는 장단점 및 방해요인 등을 파악하는 목적을 동시에 가지는 예비연구이기도 하다.
- , 2010), 진단 및 수술 전 대기시기 동안의 재가 암환자들을 위한 중재 프로그램이 요구된다. 본 연구에서는 진단과 수술 전 대기시기의 재가 갑상선암 환자를 대상으로 지역사회 중심의 가능한 중재 방안으로 자가관리프로그램을 제시하였다. 이제까지 암환자를 대상으로 한 중재프로그램은 대부분 병원 중심으로 치료 중 또는 치료 후의 환자들을 대상으로 하였다(Garssen, et al.
- 본 연구의 목적은 진단과 수술 전 대기시기의 갑상 선암 환자를 대상으로 자가관리프로그램을 적용하여그 효과를 규명하고자 하는 것으로, 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 그러나 선행문헌 대부분은 다양한 종류의 암을 진단받은 환자를 포함하였으며, 암 치료 중에 있는 환자를 대상으로 중재프로그램의 효과를 본 것으로, 갑상선 암 진단을 받고 수술 대기 상태의 재가 암환자를 대상으로 하는 본 연구의 결과와는 다소 차이가 있었 다. 이에 건강검진을 통해 갑상선암을 진단받고 수술 대기 중인 재가 암환자를 대상으로 자가관리프로그램의 실행가능성 및 근접모집단에 적절한 효과를 파악하기 위하여 본 예비연구를 시도하였다. 그 결과 비록 대상자 수가 작기는 하지만, 대상자의 디스트레스와 전반적 삶의 질에 대한 자가관리프로그램은 큰 효과크기를 보였다.
제안 방법
- CDSMP 프로그램 구성 내용과 진행과정별 중재 방법은 원 개발자 프로그램을 기반으로(Lorig et al., 2012; Yoo & Park, 2005), 본 연구의 제한된 수술 대기시간을 고려하여 신체적, 정신적 이완요법을 위주로 수정하여 제공하였다.
- Flow Cytometry 원리 기술을 이용한 유세포 분석 기(FC 500, Beckman Coulter, USA)를 사용하여 T 세포(T-cell CD3), 보조 T 세포(T-cell CD4), 억제 T 세포(T-cell CD8), NK cell의 비율을 구한 값을 의미하며, 이 때 시약은 Simul test/Lymphocyte (Beckman Coulter, USA)를 사용하였다.
- 또한 DT의 절단점 4점을 기준으로 하여 4 점 이하는 암과 관련된 경증의 디스트레스, 4점 이상은 중재가 요구되는 중증의 디스트레스로 구분하며 (Buchmann, Ashby, Cannon, & Hunt, 2015), 본 연구에서는 DT를 연속변수와 4점을 기준으로 이분 화한 범주변수로 제시하였다.
- 연구 동의를 얻고 문서화된 서면동의서를 받았으며, 연구에 대한 문의가 있을 경우에는 이에 대해 성실하게 답변을 하였다. 또한 연구결과를 원할 경우 개인적으로 제공하였다.
- 자가 관리프로그램의 구성은 도입부, 본 내용, 마무리의 3단 계로 구성되며 1회에 90분씩 총 4회를 제공하였다. 또한, 이완을 위한 자가훈련 내용이 담긴 CD를 제공하여 집에서 스스로 실시할 수 있도록 지도하였으며 매일 전화통화를 통해 진행사항을 점검하였다. 프로그램 구성 내용은 Table 1과 같다.
- 면역반응 검사는 진단검사의학과의 협조를 받아 임상병리사에 의해 말초혈액 2cc를 채취하여 측정하였 다. 사전 검사는 프로그램을 시작하는 날 병원 외래에서 실시하였고, 사후 검사는 4주간의 프로그램이 끝난후 사전검사와 동일한 장소에서 시행하였으며, 혈액검사 시간은 오전으로 같은 시간대에 하였다.
- 중재 전과 후의 자료수집은 대상자의 일반적 특성, 디스트레스와 삶의 질로 구성된 구조화된 자가 기입식 설문지를 이용하였으며, 면역반응은 혈액 샘플 검사로 측정하였다. 설문지를 통한 자료 수집은 본 연구자가 직접 연구의 목적과 절차를 설명문과 함께 설명한 후자발적으로 본 연구에 참여하기로 동의하고 서명한 자를 대상으로 병원 내의 방해가 없는 조용한 실내공간 에서 사전 조사를 시행하였으며, 4주간의 프로그램 종료 후 사후 조사를 실시하였다. 설문지 작성 시간은 약 10분 정도가 소요되었다.
- 수정된 교육내용을 지역암센터 소장 의사 1인, 간호학 전공교수 1인, 암센터 간호 팀장 1인이 감수하여 내용 타당도를 확인하였다. 자가 관리프로그램의 구성은 도입부, 본 내용, 마무리의 3단 계로 구성되며 1회에 90분씩 총 4회를 제공하였다. 또한, 이완을 위한 자가훈련 내용이 담긴 CD를 제공하여 집에서 스스로 실시할 수 있도록 지도하였으며 매일 전화통화를 통해 진행사항을 점검하였다.
- 중재 전과 후의 자료수집은 대상자의 일반적 특성, 디스트레스와 삶의 질로 구성된 구조화된 자가 기입식 설문지를 이용하였으며, 면역반응은 혈액 샘플 검사로 측정하였다. 설문지를 통한 자료 수집은 본 연구자가 직접 연구의 목적과 절차를 설명문과 함께 설명한 후자발적으로 본 연구에 참여하기로 동의하고 서명한 자를 대상으로 병원 내의 방해가 없는 조용한 실내공간 에서 사전 조사를 시행하였으며, 4주간의 프로그램 종료 후 사후 조사를 실시하였다.
대상 데이터
- 연구 대상자는 2013년 9월에서 11월 사이 K도 소재의 지역암센터에서 갑상선암을 진단 받고 수술적 치료를 위해 약 4주 ∼ 6주정도 집에서 대기하는 환자군을 근접모집단으로 하였으며, 지역암센터장과 담당 의료진의 협조를 받아 다음과 같은 선정기준에 적합한 대상자를 의뢰받았다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 통계 처리하였다. 일반적 특성과 디스트레스, 면역반응, 삶의 질은 기술통계를 이용하여 제시하였으며, 중재 전후의 효과 검정은 Wilcoxon signed ranks test를 이용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 디스트레스 선별도구로 미국 NCCN (2011)에 의해 개발된 디스트레스 온도계(distress thermometer, DT)를 이용하여 측정한 점수를 말한 다. 이 도구는 0에서 10까지의 온도계 모양으로 구성 되어져 있는 시각적비율척도 (Visual analogous scale)로 점수가 높을수록 디스트레스 정도가 높음을 의미한다.
성능/효과
- 연구 대상자는 2013년 9월에서 11월 사이 K도 소재의 지역암센터에서 갑상선암을 진단 받고 수술적 치료를 위해 약 4주 ∼ 6주정도 집에서 대기하는 환자군을 근접모집단으로 하였으며, 지역암센터장과 담당 의료진의 협조를 받아 다음과 같은 선정기준에 적합한 대상자를 의뢰받았다. 1) 갑상선암으로 최초 진단받고 2) 4∼6주 후 수술예정으로 가정 내 거주하는 3) 타장기 전이가 없는 4) 20세 이상 65세 미만의 환자로 5) 본 연구의 취지와 목적을 이해하고 6) 자발적인 참여에 서면으로 동의한 자로 하였으며, 정신질환이나 기타 정신과적 문제가 있거나 혹은 암 외에 만성 질환을 진단받고 치료 중인 자는 제외하였다.
- , 2012)을 감안하여 약 10명 내외로 그룹을 구성하기로 하였다. 결과적으로 연구대상자 선정 기준에 적합한 총 10명의 대상자를 포함하였으나, 4명의 대상자가 프로그램 도중 중도 탈락하게 되어 총 6 명이 본 중재프로그램을 끝낼 수 있었다. 중도 탈락 사유는, 직장 및 육아로 인한 시간적 부담감(2명) 및 감기 등의 건강상의 문제(2명)였다.
- 026). 구체적으로 살펴보면, 대상자의 디스트레스 점수는 중재 전 평균 6점에서 중재 후 2.83점으로 감소하였으며, 중재 전 대상자 6명 모두가 DT 4점 이상으로 중증 디스트 레스를 보인 반면, 중재 후 중증 디스트레스 대상자 수는 6명 중 2명으로 감소하였다.
- 이에 건강검진을 통해 갑상선암을 진단받고 수술 대기 중인 재가 암환자를 대상으로 자가관리프로그램의 실행가능성 및 근접모집단에 적절한 효과를 파악하기 위하여 본 예비연구를 시도하였다. 그 결과 비록 대상자 수가 작기는 하지만, 대상자의 디스트레스와 전반적 삶의 질에 대한 자가관리프로그램은 큰 효과크기를 보였다. 그러나 본 연구결과는 표본수가 적어 모집단의 분포를 가정할 수 없는 비모수검정법을 사용하여 분석한 것으로, 추후 적절한 수의 대상자를 포함한 반복연구가 시행되는 경우 자가관리프로그램의 효과를 좀 더명확히 해석할 수 있을 것으로 기대한다.
- 본 연구는 K도 소재 지역암센터에서 갑상선암을 진단받고 수술 대기 중인 환자들을 대상으로 하여 지역 암센터 자가관리프로그램이 디스트레스, 면역반응 및삶의 질에 미치는 효과를 검증하고자 단일군 전후사후 설계로 시도되었다. 그 결과 자가관리프로그램 후 디스트레스 수준이 유의하게 감소하고, 전반적 삶의 질이 유의하게 증가하였으나 면역반응에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 본 연구는 6명을 대상으로 한 예비연구로 추후 좀 더 많은 대상자와 대조군을 포함한 반복 연구를 통한 효과검증이 시도된다면 본 연구 결과의 일반화에 도움이 될 것으로 생각된다.
- 대상자의 면역반응 수치는 림프구 아형과 백혈구 및백혈구 아형에서 모두 중재 전후에 유의한 차이가 없는 것으로 조사되었다. 그러나 구체적으로 살펴보았을 때, 통계적으로는 유의하지는 않으나 중재 후 대상자의 T cell과 백혈구(WBC) 수치가 증가하 였으며, 호중구 대 림프구의 비율을 나타내는 NLR (neurtophil-to-lymphocyte ratio) 수치가 증가한 것으로 나타났다.
- , 2007). 대상자들의 디스트레스 점수는 중재 전 평균 6.00점이었으며 DT의 절단점인 4점을 기준으로 보았을 때 중재 전 대상자 6명 모두 (100%)가 중증 디스트레스를 겪고 있는 것으로 나타났다. 자가관리프로그램 중재 후 디스트레스 평균은 2.
- 대상자의 디스트레스 수준은 중재 후 통계적으로 유의하게 감소하였다(Z=-2.232, p=.026). 구체적으로 살펴보면, 대상자의 디스트레스 점수는 중재 전 평균 6점에서 중재 후 2.
- 대상자의 면역반응 수치는 림프구 아형과 백혈구 및백혈구 아형에서 모두 중재 전후에 유의한 차이가 없는 것으로 조사되었다. 그러나 구체적으로 살펴보았을 때, 통계적으로는 유의하지는 않으나 중재 후 대상자의 T cell과 백혈구(WBC) 수치가 증가하 였으며, 호중구 대 림프구의 비율을 나타내는 NLR (neurtophil-to-lymphocyte ratio) 수치가 증가한 것으로 나타났다.
- 대상자의 삶의 질 점수를 전반적 삶의 질, 기능영역, 증상영역의 3개 하부영역으로 구분하여 보았을 때, 대상자의 전반적 삶의 질 점수가 중재 전보다 중재 후유의하게 증가하였다(Z=-2.032, p=.042). 기능영역과 증상영역의 삶의 질 점수는 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않았다.
- 3% (2명)로 감소하였으 며, 그 두 명 또한 디스트레스 수준은 중재 전보다 감 소함으로 보였다. 따라서 본 연구 결과를 바탕으로 자가관리프로그램이 암진단 후 수술 대기 중인 재가 암환자들의 디스트레스 수준을 낮추는데 효과적일 것으로 유추할 수 있다.
- 83점으로 통계적으로 유의하게 감소되었다. 또한, 중증 디스트레스의 비율이 33.3% (2명)로 감소하였으 며, 그 두 명 또한 디스트레스 수준은 중재 전보다 감 소함으로 보였다. 따라서 본 연구 결과를 바탕으로 자가관리프로그램이 암진단 후 수술 대기 중인 재가 암환자들의 디스트레스 수준을 낮추는데 효과적일 것으로 유추할 수 있다.
- 본 연구 준비단계에서 적정 대상자 수 산출을 위해 암환자 대상의 자가 관리프로그램이 디스트레스, 면역, 삶의 질에 미치는 효과를 파악한 국내외 선행 문헌을 참조한 결과, 디스 트레스와 삶의 질에서 대해서는 중재 방법에 따라 효과크기가 작은 경우(Oh & Lee, 2013)와 큰 경우 (Wilson, 2008)등 다양한 결과를 볼 수 있는 반면, 면역반응에서는 작은 효과크기를 보였다(Oh & Jang, 2014).
- 본 연구에서 총 4주 간의 자가관리프로그램 후 대상자들의 전반적인 삶의 질의 평균은 73.60으로 중재 전에 비해 유의하게 상승하였다. 그러나 삶의 질의 세부 항목 중 기능영역과 증상영역의 점수는 중재 전 후 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 본 예비연구 결과 자가관리프로그램 후 대상자들의 디스트레스 수준이 감소되고, 삶의 질이 부분적으로 증진되는 결과를 보였으나, 면역반응의 증가에는 통계적 으로 유의한 결과를 보이지 않았다. 본 연구 준비단계에서 적정 대상자 수 산출을 위해 암환자 대상의 자가 관리프로그램이 디스트레스, 면역, 삶의 질에 미치는 효과를 파악한 국내외 선행 문헌을 참조한 결과, 디스 트레스와 삶의 질에서 대해서는 중재 방법에 따라 효과크기가 작은 경우(Oh & Lee, 2013)와 큰 경우 (Wilson, 2008)등 다양한 결과를 볼 수 있는 반면, 면역반응에서는 작은 효과크기를 보였다(Oh & Jang, 2014).
- , 2012; Yoo & Park, 2005), 본 연구의 제한된 수술 대기시간을 고려하여 신체적, 정신적 이완요법을 위주로 수정하여 제공하였다. 수정된 교육내용을 지역암센터 소장 의사 1인, 간호학 전공교수 1인, 암센터 간호 팀장 1인이 감수하여 내용 타당도를 확인하였다. 자가 관리프로그램의 구성은 도입부, 본 내용, 마무리의 3단 계로 구성되며 1회에 90분씩 총 4회를 제공하였다.
- 00점이었으며 DT의 절단점인 4점을 기준으로 보았을 때 중재 전 대상자 6명 모두 (100%)가 중증 디스트레스를 겪고 있는 것으로 나타났다. 자가관리프로그램 중재 후 디스트레스 평균은 2.83점으로 통계적으로 유의하게 감소되었다. 또한, 중증 디스트레스의 비율이 33.
후속연구
- 대상자 모집의 어려움 및 중도 탈락으로 인한 문제점은 이미 잘 알려진 중재 연구의 난제이기는 하지만(Wilson, 2008), 건강 증진의 일환으로 대상자들의 인식 전환 및 참여 유도를 위한 보건소 또는 지역암센터 차원의 노력이 필요할 것으로 생각된다. 개인수준에서 대상자 참여를 독려하기 위한 전화 상담뿐만 아니라 추가적으로 안내장 제공, 우편 발송 및 지역사회의 캠페인 등의 지역수준의 보건의사소통이 체계적으로 제공되는 경우, 좀 더많은 대상자를 기반으로 한 연구 결과를 제공할 수 있을 것으로 기대한다.
- 그 결과 비록 대상자 수가 작기는 하지만, 대상자의 디스트레스와 전반적 삶의 질에 대한 자가관리프로그램은 큰 효과크기를 보였다. 그러나 본 연구결과는 표본수가 적어 모집단의 분포를 가정할 수 없는 비모수검정법을 사용하여 분석한 것으로, 추후 적절한 수의 대상자를 포함한 반복연구가 시행되는 경우 자가관리프로그램의 효과를 좀 더명확히 해석할 수 있을 것으로 기대한다.
- , 2008; Park & Oh, 2010). 그러나 선행 연구 및 본 연구에서 보듯이 암진단 후 수술 대기 상태의 재가 암환자들의 디스트레스 수준은 상당히 높고, 삶의 질은 낮은 취약인구집단으로 확인되면서 이들을 위한 보건의료서비스 개발이 요구되는데, 현재 제공되고 있는 보건소의 재가암관리 사업이나 지역암센터의 건강증진사업에서 이들을 위한 보건사업을 제공할 수 있을 것으로 사료된다. Ahn 등 (2014)의 제언과 같이 효과가 검증된 CDSMP 프로 그램을 이들 기관에서 적극 활용하는 경우 전국의 지역단위 사업으로 운영 가능한 수준이라 생각되므로 이를 위한 지자체의 정책 개발 및 자원 활용 방안에 추가 고려가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 본 연구에서는 갑상선암의 세부 타입, 단계, 종양의 크기, 진단시기 등의 질병관련 특성에 대한 정보수집이 부족하였다. 그러나 이러한 질병관련 특성은 대상자의 디스트레스 및 삶의 질에 영향을 줄 가능성이 있으므로 추후 이에 대한 자료 수집 및 추가 분석이 필요하다.
- 따라서 디스트레스가 가장 높은 시기로 알려진 암 진단시기와 수술 혹은 치료를 기다리는 시기에 놓여 있는 대상자를 위한 (DeKeyser, Wainstock, Rose, Converse, & Dooley, 1998) 관심과 지역사회 중심의 중재연구가 필요하다고 사료된다.
- 그러나 심리적 상태를 반영하는 전반적인 삶의 질은 자가관리프로그램 후 유의하게 증가하여, 자가관리프로그램이 진단 후 수술을 앞둔 갑상선암 환자들의 삶의 질을 증진하는 데 일부 효과적일 것으로 판단된다. 따라서 추후 갑상선암 진단 후 수술대기 중으로 증상 및 기능상의 문제가 거의 없는 자를 대상으로 하는 연구에서는 기능과 증상을 포함한 삶의 질도구보다는 심리적/정서적/사회적 안녕을 측정하기 위한 삶의 질 도구를 선택하는 것이 좀 더 바람직할 것으로 생각된다.
- 이는 부분적으로 본 연구 대상자들의 중재전 림프구와 백혈구 아형의 수치가 정상 수준에 속하였기 때문으로 생각된다. 또한 자가관리프로그램을 이용하여 암환자의 면역반응을 측정한 선행 연구들의 면역반응 측정 변수들이 일관되지 않아, 본 연구에서는 선행문헌에서 가장 많이 사용되었던 림프구 아형과 백혈구 아형을 측정하였으나, 자가관리프로그램의 면역반응에 미치는 효과를 검정하기 위한 적절한 측정변수이 었는지에 대한 고찰이 필요하다. 추가적으로 본 연구에 서는 대상자들의 수술 대기 시간이 약 4∼6주임을 감안하여 선행 연구에 비해 다소 짧은 4주간의 중재를 적용하였으나 적절한 중재 기간에 대한 고찰 또한 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 6명을 대상으로 한 예비연구로 추후 좀 더 많은 대상자와 대조군을 포함한 반복 연구를 통한 효과검증이 시도된다면 본 연구 결과의 일반화에 도움이 될 것으로 생각된다. 또한, 반복연구 결과 유사한 결과가 도출된다면, 갑작스런 암 진단 후 수술 대기 중인 환자들을 대상으로 지역사회 중심의 자가관리 프로그램으로 적용하여 이들의 심리적 안정및 암치료적응에 유의한 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 그 결과 자가관리프로그램 후 디스트레스 수준이 유의하게 감소하고, 전반적 삶의 질이 유의하게 증가하였으나 면역반응에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 본 연구는 6명을 대상으로 한 예비연구로 추후 좀 더 많은 대상자와 대조군을 포함한 반복 연구를 통한 효과검증이 시도된다면 본 연구 결과의 일반화에 도움이 될 것으로 생각된다. 또한, 반복연구 결과 유사한 결과가 도출된다면, 갑작스런 암 진단 후 수술 대기 중인 환자들을 대상으로 지역사회 중심의 자가관리 프로그램으로 적용하여 이들의 심리적 안정및 암치료적응에 유의한 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 긍정적 효과가 있을 것으로 생각되는 중재를 임의로 제한한다는 윤리적인 문제와 편의성을 고려하여 대조군을 설정하지 못하였는데, 그로 인해 제 3의 변수 개입이나 성숙의 영향을 배제할 수 없음을 감안하여 본 연구 결과를 해석하여야 할 것으로 생각 된다. 또한 본 연구에서는 갑상선암의 세부 타입, 단계, 종양의 크기, 진단시기 등의 질병관련 특성에 대한 정보수집이 부족하였다.
- 추가적으로 본 연구에 서는 대상자들의 수술 대기 시간이 약 4∼6주임을 감안하여 선행 연구에 비해 다소 짧은 4주간의 중재를 적용하였으나 적절한 중재 기간에 대한 고찰 또한 필요할 것으로 생각된다.
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