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문제 정의
- 본 연구는 심리교육프로그램이 유방암환자의 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 검증하기 위한 비동등성 전후 시차설계의 유사실험연구이다.
- 본 연구는 유방암 진단 직후 수술과 보조항암치료 등과 같은 일차치료와 암의 재발과 전이라는 두려움으로 인해 신체적 및 심리사회적 디스트레스를 경험하고 있는 유방암환자를 위해 개발된 심리교육프로그램이 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 확인하기 위해 시도되었다. 본 연구결과 유방암 진단 시기부터 일차치료 종료 후까지 제공한 심리교육프로그램이 일차치료 종료 후와 일차치료 종료 후 6개월 시기까지 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구의 목적은 진단 직후 유방암환자의 디스트레스 관리를 위한 심리교육프로그램이 환자의 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 규명하기 위함이며, 연구가설은 다음과 같다.
- 이에 본 연구에서는 유방암환자를 대상으로 진단 직후인 수술 전부터 보조항암요법 등 일차치료가 끝나는 시기까지 디스트레스 관리를 위한 심리교육프로그램을 개발하여 적용하고 그 효과를 평가하고자 하였다.
가설 설정
- 1) 가설 1. 심리교육프로그램에 참여한 실험군의 디스트레스 점수는 대조군보다 낮을 것이다.
- 2) 가설 2. 심리교육프로그램에 참여한 실험군의 지지적 관리요구도 영역별 점수는 대조군보다 낮을 것이다.
- 3) 가설 3. 심리교육프로그램에 참여한 실험군의 삶의 질 점수는 대조군보다 높을 것이다.
제안 방법
- 디스트레스 관리를 위한 심리교육프로그램은 진단 직후인 유방절제술 전부터 유방암 관련 일차치료가 종료하는 시점까지 진행되는 프로그램으로 개별화된 교육 및 전화 상담으로 구성되었다. 실험군은 수술 전, 보조항암요법 시작 전, 보조항암요법을 포함한 일차치료 종료 후 총 3회의 교육책자를 활용한 개별 교육을 받았다.
- 본 연구는 유방암 진단을 받고 수술과 보조항암요법이 계획된 환자를 대상으로 수술 전 부터 보조항암요법 종료 직후까지 치료단계에 따라서 개인의 신체적, 심리적, 사회경제적 문제 중심으로 일대일 교육과 상담으로 구성된 심리교육프로그램을 제공하고, 환자의 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 검증하였다. 그 결과 심리교육프로그램은 일차치료기간 동안 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 사용한 문항수는 일반적 특성을 포함하여 총 96문항이며 암환자에서 타당도가 검증된 도구를 사용하였다.
- 이는 긍정적 재평가, 이완요법 등이 포함된 신체적 및 심리적 증상관리 비디오 교육[14,18]과 신체적, 정서적, 일상생활 문제 등을 확인하고 대처하는데 목적을 둔 인터넷 교육[19]이 유방암환자의 디스트레스 정도를 감소시킨다고 보고한 선행연구의 결과와 유사하였다. 본 연구의 심리교육프로그램에서는 수술 전부터 치료과정에 따라 각 시기에 경험하는 신체적 및 심리적 증상과 이에 따른 대처방법에 대해 일대일로 교육을 하고 4주마다 전화상담을 통하여 개인의 요구도에 맞추어 정보를 제공하고 교육하였다. 이렇게 시기별로 개인의 요구도에 맞추어 심리교육프로그램을 제공하는 것이 유방암환자의 디스트레스를 감소시키는데 효과적이었으며 그 중재 효과는 큰 것으로 나타났다.
- 유방암환자의 디스트레스가 수술과 보조항암요법 등을 포함한 일차치료 종료 후 6개월까지 지속되는 것으로 나타난 선행연구[6]를 고려하여, 대조군과 실험군 모두 중재종료 후(T2)와 중재의 지속성을 파악하기 위하여 중재종료 후 6개월째(T3)에 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질을 조사하였다. 수집된 자료는 개인정보처리의 지침에 따라 개인별로 고유번호를 부여하여 처리하였으며, 연구에 참여한 대상자에게 자료수집 시마다 소정의 답례비를 제공하였다.
대상 데이터
- 대조군에서 치료 도중 재발된 1명과 이사나 전원으로 중도 탈락된 2명을 제외하여 최종 대상자는 대조군 22명, 실험군 25명이었다. 본 연구의 표본 크기는 G-power 3.
- 수도권 소재 A 상급종합병원에서 유방암 진단을 받은 후 유방 전절제술이나 부분절제술을 받을 예정인 유방암환자를 유한모집단으로 하여 선정기준에 부합하는 환자 50명을 실험군과 대조군에 각각 25명씩 할당하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 1) 유방암 1기, 2기와 3기이며, 만 19세 이상인 여성, 2) 재발이나 다른 이차암 발생이 없는 자, 3) 정신과적 문제나 뇌졸중이나 치매와 같이 인지장애를 초래할 수 있는 건강문제가 없는 자, 4) 의사소통이 가능하고 질문지에 응답할 수 있는 자이다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 백분율로 제시하였으며 실험군과 대조군의 일반적 특성의 동질성은 Fisher’s exact test, Chi-square test로 확인하였다. 연구변수인 디스트레스, 지지적 관리요구도, 삶의 질에 대한 정규분포는 Sharpiro-Wilk test로 확인하였다.
- 연구변수인 디스트레스, 지지적 관리요구도, 삶의 질에 대한 정규분포는 Sharpiro-Wilk test로 확인하였다. 두 집단 간 연구변수의 동질성 검증은 Independent t-test와 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 유방암환자를 위한 심리교육프로그램의 효과검증을 위해 정규분포를 하는 디스트레스와 삶의 질은 반복측정분산분석(Repeated measures ANOVA)으로 분석하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 백분율로 제시하였으며 실험군과 대조군의 일반적 특성의 동질성은 Fisher’s exact test, Chi-square test로 확인하였다. 연구변수인 디스트레스, 지지적 관리요구도, 삶의 질에 대한 정규분포는 Sharpiro-Wilk test로 확인하였다. 두 집단 간 연구변수의 동질성 검증은 Independent t-test와 Mann-Whitney U test로 분석하였다.
- 두 집단 간 연구변수의 동질성 검증은 Independent t-test와 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 유방암환자를 위한 심리교육프로그램의 효과검증을 위해 정규분포를 하는 디스트레스와 삶의 질은 반복측정분산분석(Repeated measures ANOVA)으로 분석하였다. 분산의 동질성 여부를 확인하기 위해 시행한 Mauchly의 구형성 검증 결과 삶의 질 하위영역 중 신체적 안녕(χ2 =4.
- 8 이상은 큰(large) 효과가 있는 것으로 제시하였다. 정규분포를 하지 않는 지지적 관리요구도는 비모수 방법인 Friedman test로 시점별 차이를 확인하였으며, 각 시점별 중재효과는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 모든 통계적 유의수준은 .
이론/모형
- 디스트레스 정도는 미국 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [23]이 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증한 디스트레스 선별도구 Version 2.2013 중 디스트레스 온도계를 NCCN으로부터 승인받은 후 이용하였다. 디스트레스 온도계는 ‘괴로움 없음’ 0점에서 ‘극심한 괴로움’ 10점까지 0∼10점 척도로 구성된 온도계 모양의 시각적 상사척도로 점수가 높을수록 디스트레스 정도가 높음을 의미한다.
- 삶의 질은 Brady 등[25]이 유방암환자의 삶의 질을 측정하기 위해 개발한 Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast(FACT-B)를 Yoo 등[26]이 한국어로 개발한 한국어판 FACT-B를 승인받은 후 사용하였다. Functional Assessment of Chronic Illness Therapy에서 제공한 도구와 계산방법에 대한 지침서를 참고로 전체 문항과 하위영역을 점수화하였다.
- 지지적 관리요구도는 신체적 및 증상에 대한 지지, 사회적 돌봄이나 수단, 정보의 요구, 정서적 지지, 영적 요구 등을 의미하는 것으로 본 연구에서 Boyes 등[24]이 개발한 Supportive Care Needs Survey-short form 34 (SCNS-SF34)를 승인받은 후 번역-역번역 과정을 통하여 한국어로 번안한 도구를 사용하였다. SCNS-SF34는 5개 영역의 총 34문항으로 이루어져 있으며 각 영역은 심리적 요구 10문항, 건강관리 체계 및 정보 요구 11문항, 신체 및 일상생활 요구 5문항, 환자 간호 및 지지 요구 5문항, 성적 요구 3문항이다.
성능/효과
- 017)은 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 각 측정시점별 실험군과 대조군의 디스트레스 점수의 변화 차이를 사후분석한 결과, 중재종료 후(T2) 실험군은 중재전(T1)에 비해 2.88점이 감소하였고, 대조군은 0.50점이 감소하여 두 군간의 차이가 있었으며(t=-2.94, p=.005), 효과크기 값을 산출한 결과 0.84로 큰 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 중재종료 후 6개월(T3)에는 중재 전(T1)에 비해 실험군과 대조군 모두 디스트레스의 점수가 감소하였으나 두 군간에 유의한 차이는 없었다 (t=-1.
- 본 연구는 유방암 진단을 받고 수술과 보조항암요법이 계획된 환자를 대상으로 수술 전 부터 보조항암요법 종료 직후까지 치료단계에 따라서 개인의 신체적, 심리적, 사회경제적 문제 중심으로 일대일 교육과 상담으로 구성된 심리교육프로그램을 제공하고, 환자의 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 검증하였다. 그 결과 심리교육프로그램은 일차치료기간 동안 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다. 따라서 진단시기부터 일차치료 과정동안 제공된 심리교육프로그램은 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는데 효과적이므로 이를 임상에서 적극적으로 활용할 것을 제안한다.
- 개별상담 시간은 대상자 별로 약 5분∼10분 정도이었고, 디스트레스 문제 목록을 활용하여 현재 새롭게 나타난 문제나 교육 후 추가적인 질문이나 정보 요구도 등을 확인하였다. 대상자 요구도에 따라 필요한 경우 재교육을 실시하거나 지역암센터에서 운영 중인 체중관리, 유방암환자를 위한 식이요법, 두피관리, 웃음치료, 명상, 불면증 다루기 등과 같은 프로그램에 참여하도록 지지 하였다. 실험군의 중재기간은 6개월∼10개월로 평균 8.
- 첫째, 본 연구는 일개 상급종합병원의 유방암 환자만을 대상으로 하였으므로 본 연구결과를 일반화하기에는 제한이 따른다. 둘째, 실험효과의 확산을 방지하기 위해 시차설계를 하였으나 대상자의 연구 참여기간이 수술 전부터 유방암관련 일차치료 종료 후 6개월까지로 장기간의 중재기간 동안 제3의 변수 및 다른 사회적 지지와 같은 외생변수의 개입이 있었을 수 있다. 셋째, 본 연구의 심리교육프로그램은 대상자 개개인의 요구도에 맞추어 제공되는 것으로 중재 제공의 표준화를 위한 노력을 했음에도 불구하고 중재의 표준화가 제한적일 수 있다.
- 본 연구는 유방암 진단 직후 수술과 보조항암치료 등과 같은 일차치료와 암의 재발과 전이라는 두려움으로 인해 신체적 및 심리사회적 디스트레스를 경험하고 있는 유방암환자를 위해 개발된 심리교육프로그램이 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 확인하기 위해 시도되었다. 본 연구결과 유방암 진단 시기부터 일차치료 종료 후까지 제공한 심리교육프로그램이 일차치료 종료 후와 일차치료 종료 후 6개월 시기까지 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구는 수술 전부터 유방암 관련 일차치료가 끝난 시점까지 유방암환자가 가지는 디스트레스의 원인과 지지적 관리요구도에 맞추어 시기별 심리교육프로그램을 제공하고 디스트레스, 지지적 관리요구도 및 삶의 질에 미치는 효과를 종단적으로 평가하였다는 점에 의의가 있다. 그러나 본 연구결과를 해석할 때 다음과 같은 제한점으로 인해 주의가 필요하다.
- 심리사회적 문제는 치료에 대한 인내심과 자신감을 잃게 하고 치료과정에서 나타나는 심리적 부담을 증가시켜 암환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다[30]. 본 연구에서 유방암환자의 심리 사회적 문제를 해결하기 위해 질병에 대한 이해와 치료과정에서 경험할 수 있는 증상과 회복시점 등을 교육하고 동료 모임과 지역암센터와 같은 사회적 지지자원의 소개와 참여 유도, 경제적 문제를 해결하기 위한 보험안내, 직장으로의 복귀 시점이나, 부부생활에 대한 안내, 명상, 스트레스 관리, 불면증 이겨내기 등을 포함한 통합적 심리교육중재를 수술 전부터 치료기간 동안 개인의 요구도에 맞추어 개별적으로 제공한 것이 유방암환자의 심리사회적 문제를 해소시켜 정서적 안녕을 높이는데 효과가 컸던 것으로 생각된다.
- 본 연구의 심리교육프로그램은 유방암환자의 삶의 질을 효과적으로 향상시키는 것으로 나타났다. 이는 유방암 치료와 관련된 부작용과 정서적 스트레스 관리에 대한 교육을 제공한 문제중심 전화상담 [17]과 질병과 관련된 신체적 및 심리적 증상을 확인하고 자가관리할 수 있는 방법을 제공한 일대일 교육[16] 등과 같은 심리교육 중재가 삶의 질을 향상시켰다는 선행연구결과와 유사하였다.
- 둘째, 실험효과의 확산을 방지하기 위해 시차설계를 하였으나 대상자의 연구 참여기간이 수술 전부터 유방암관련 일차치료 종료 후 6개월까지로 장기간의 중재기간 동안 제3의 변수 및 다른 사회적 지지와 같은 외생변수의 개입이 있었을 수 있다. 셋째, 본 연구의 심리교육프로그램은 대상자 개개인의 요구도에 맞추어 제공되는 것으로 중재 제공의 표준화를 위한 노력을 했음에도 불구하고 중재의 표준화가 제한적일 수 있다. 넷째, 본 연구는 연구윤리에 따라 심리교육프로그램 개발 참여여부에 대한 동의를 사전에 구하여 대상자 맹검이 이루어지지 않았으며, 연구자가 심리교육 제공과 자료수집을 동시에 시행해 연구자 맹검도 이루어지지 않았다.
- 실험군과 대조군 간의 디스트레스, 지지적 관리요구도, 삶의 질은 유의한 차이가 없었다(Table 2).
- 실험군과 대조군 간의 연령, 교육정도, 결혼여부, 직업유무 및 질병 관련 특성 변수인 유방암병기, 수술방법, 항암 화학요법, 호르몬 요법, 표적 치료 여부는 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 심리교육프로그램은 중재종료 후 유방암환자의 디스트레스를 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 이는 긍정적 재평가, 이완요법 등이 포함된 신체적 및 심리적 증상관리 비디오 교육[14,18]과 신체적, 정서적, 일상생활 문제 등을 확인하고 대처하는데 목적을 둔 인터넷 교육[19]이 유방암환자의 디스트레스 정도를 감소시킨다고 보고한 선행연구의 결과와 유사하였다.
- 심리교육프로그램의 지지적 관리요구도에 대한 효과를 보면 중재 종료 직후와 중재종료 후 6개월에 실험군의 지지적 관리요구도는 모든 영역에서 감소하였다. 유방암환자를 대상으로 심리교육중재 후 지지적 관리요구도의 변화를 확인한 선행연구가 없어 본 연구의 결과와 비교하기가 어렵지만 대장암과 폐암환자의 미충족된 지지적 관리 요구도를 근거로 하여 중재내용을 개발하고 개별적으로 맞춤형 중재를 제공한 선행연구의 결과, 미충족된 지지적 관리요구도에 유의한 변화가 없었다고 한 것과 달랐다[28,29].
- 또한 일차치료 종료 직후에 대조군의 심리적 요구, 건강관리 체계 및 정보 요구는 수술 전 보다 증가하였으나 실험군에서는 오히려 감소하였다. 이는 심리교육프로그램이 일차치료과정에서 증가할 수 있는 유방암환자의 지지적 관리요구도를 효과적으로 감소시킨다는 것을 보여준다. 특히 심리적 요구와 건강관리 체계 및 정보 요구는 유방암 진단을 받은 시점부터 5년 이상의 장기 생존 시기에 이르기까지 가장 높게 지속되며, 삶의 질에 큰 영향을 미치는 요구라는 점을 고려할 때[7,9] 유방암환자의 심리적 요구와 건강관리 체계 및 정보 요구를 충족시키기 위한 심리교육중재가 필요하다.
- 본 연구의 심리교육프로그램에서는 수술 전부터 치료과정에 따라 각 시기에 경험하는 신체적 및 심리적 증상과 이에 따른 대처방법에 대해 일대일로 교육을 하고 4주마다 전화상담을 통하여 개인의 요구도에 맞추어 정보를 제공하고 교육하였다. 이렇게 시기별로 개인의 요구도에 맞추어 심리교육프로그램을 제공하는 것이 유방암환자의 디스트레스를 감소시키는데 효과적이었으며 그 중재 효과는 큰 것으로 나타났다. 일차치료가 종료 된 직후는 유방암환자가 생존자로 전환하는 시기로 이 때 유방암환자가 경험하는 디스트레스가 심할수록 일상생활의 복귀와 적응이 어려워지며, 이 시기는 유방암 생존자로서의 삶의 질을 좌우하는 중요한 때이다[2,3].
- 이는 유방암 치료와 관련된 부작용과 정서적 스트레스 관리에 대한 교육을 제공한 문제중심 전화상담 [17]과 질병과 관련된 신체적 및 심리적 증상을 확인하고 자가관리할 수 있는 방법을 제공한 일대일 교육[16] 등과 같은 심리교육 중재가 삶의 질을 향상시켰다는 선행연구결과와 유사하였다. 특히 본 연구에서 제공된 심리교육프로그램은 유방암환자의 삶의 질을 중재종료 후와 중재종료 후 6개월까지 지속적으로 향상시키는 것으로 나타났다.
후속연구
- 이는 지지적 관리요구도가 일차치료가 종료되는 시점에서 가장 높으며 그 이후 점점 낮아지기 때문일 수 있다[8]. 그러나 미충족된 지지적 관리요구도에 대한 중재연구가 소수여서 그 연구결과를 비교할 수 없다는 제한점이 있다. 더욱이 일차치료 종료 후 추적관리를 받는 시기는 회복과 적응을 해야 하는 시기로 이 시기에 지속되는 미충족된 지지적 관리요구도는 유방암환자의 불안을 가중시키고 삶의 질을 저하시킨다는 점을 고려할 때[29] 유방암 관련 일차치료가 종료된 후에도 지지적 관리요구도의 변화를 파악하고 이에 따라 지속적으로 관리하는 것이 필요하다고 생각한다.
- 국내에서 암 진단 후 초기부터 유방암환자의 디스트레스를 감소시키기 위해 개발된 심리교육중재 연구로는 유방암 진단 시기부터 지지적 관리요구도를 조사하여 유방암 수술 전과 후에 획일적인 심리교육프로그램을 제공한 연구[21]와 항암 화학요법 시작 2주 동안 전화상담을 통한 부작용 관리와 정서적 지지 만을 제공한 연구[22]등 소수에 불과하다. 그러나 암환자의 디스트레스를 효과적으로 감소시키고 다양한 지지적 관리요구도를 충족시 키기 위해서는 암 진단 시기부터 치료단계에 따른 질병 및 치료 지식에 대한 교육 뿐만 아니라 재발 방지를 위한 운동, 식이 등에 대한 건강관리, 증상관리 및 스트레스 대처법 등 암환자가 가지는 다양한 문제를 해결하기 위한 통합적이고 체계적인 접근이 요구된다. 또한 표준화된 프로토콜에 따라 집단 대상자에게 획일적으로 제공하기보다는 개인의 심리사회적 요구도에 따른 맞춤형 중재가 필요하다.
- 그 결과 심리교육프로그램은 일차치료기간 동안 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다. 따라서 진단시기부터 일차치료 과정동안 제공된 심리교육프로그램은 유방암환자의 디스트레스와 지지적 관리요구도를 감소시키고 삶의 질을 향상시키는데 효과적이므로 이를 임상에서 적극적으로 활용할 것을 제안한다.
- 일차치료가 종료 된 직후는 유방암환자가 생존자로 전환하는 시기로 이 때 유방암환자가 경험하는 디스트레스가 심할수록 일상생활의 복귀와 적응이 어려워지며, 이 시기는 유방암 생존자로서의 삶의 질을 좌우하는 중요한 때이다[2,3]. 따라서 진단시기부터 치료과정동안 심리교육프로그램을 통해 유방암환자가 치료과정에서 경험하는 디스트레스를 감소시키는 것은 유방암 생존자의 적응과 회복력을 북돋아주는 간호 중재가 될 것이다.
- 이에 본 연구결과를 일반화시키기 위해서는 다양한 지역에서 본 연구에서 개발된 유방암환 자를 위한 심리교육중재를 적용하여 효과를 검증하는 반복 연구가 필요하다. 또한 임상현장에서 본 중재와 같은 심리교육프로그램을 적용하기 위해서는 의료진을 대상으로 심리교육중재의 중요성을 홍보하고, 암환자 지지모임이나 지역암센터 프로그램에서 대상자 교육이나 심리적 지지를 제공하기 위한 인력 확보가 요구된다.
- 이에 자료수집시 어떠한 편견이 없이 설문지를 작성하도록 설명하였으나 편견을 완전히 배제하기는 어렵다는 제한점을 가진다. 이에 본 연구결과를 일반화시키기 위해서는 다양한 지역에서 본 연구에서 개발된 유방암환 자를 위한 심리교육중재를 적용하여 효과를 검증하는 반복 연구가 필요하다. 또한 임상현장에서 본 중재와 같은 심리교육프로그램을 적용하기 위해서는 의료진을 대상으로 심리교육중재의 중요성을 홍보하고, 암환자 지지모임이나 지역암센터 프로그램에서 대상자 교육이나 심리적 지지를 제공하기 위한 인력 확보가 요구된다.
- 그러나 본 연구결과를 해석할 때 다음과 같은 제한점으로 인해 주의가 필요하다. 첫째, 본 연구는 일개 상급종합병원의 유방암 환자만을 대상으로 하였으므로 본 연구결과를 일반화하기에는 제한이 따른다. 둘째, 실험효과의 확산을 방지하기 위해 시차설계를 하였으나 대상자의 연구 참여기간이 수술 전부터 유방암관련 일차치료 종료 후 6개월까지로 장기간의 중재기간 동안 제3의 변수 및 다른 사회적 지지와 같은 외생변수의 개입이 있었을 수 있다.
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