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문제 정의
- 그러나 국내외적으로 간호영역에서 근거기반 실무에 대한 인식과 수행은 시작단계에 불과하다. 따라서 본 연구는 인지행동중재의 축적된 연구들을 체계적이고 객관적인 방법으로 개관하는 메타분석을 수행하고자 한다.
- 본 연구는 2012년 6월까지 국내에서 발표된 17편의 인지행동중재 연구를 메타분석하여 암 환자의 디스트레스(우울 및 불안)와 자기간호행위 및 삶의 질에 미치는 효과크기를 파악하고, 인지행동중재의 유용성을 제시하고자 하였다. 본 연구 결과 인지행동중재는 지시적 심상요법 및 명상 프로그램이 가장 많았고, CD 및 테이프 혹은 소책자를 활용한 개별중재가 많았으며, 중재 제공자의 대부분이 간호사로서 병실 혹은 간호사실에서 시행되었다.
- 본 연구는 국내 암 환자에게 적용한 인지행동중재연구의 효과 크기를 분석하는 메타분석연구이다.
제안 방법
- , 2011). 논문의 질평가 경험이 많은 연구자와 연구보조자 1인이 별도로 평가한 후 일치되지 않은 문항은 원문을 함께 보고 재평가하였다.
- 분석대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였으며, 최종판단은 I2 값으로 하였다. 동질성이 확인된 효과크기의 병합은 모든 연구들이 동일한 처리효과를 가지고 있고 따라서 연구결과들 간의 변동이 표본추출변동으로만 간주하는 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하고, 이질성이 확인되면 표본추출변동과 개별연구들간 변량이 함께 있다고 간주하고 처리되는 임의효과모형(random effects model)을 통하여 산출하였다. 효과크기(effect size; d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다.
- 본 연구의 대상 자료검색은 국내 핵심 전자 database인 코리아메드, 한국의학논문데이터베이스, 학술연구정보서비스, 국회의 전자도서관, 한국학술정보, 보건연구정보센터 및 국가과학기술정보센터에서 2012년 6월부터 2012년 9월까지 동시적으로 이루어졌다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료를 보완적으로 수집하였다. 자료수집 절차는 체계적 문헌검색 경험이 있는 연구자들에 의해서 독립적으로 이루어졌다.
- 또한 국내 심리사회적연구의 포괄적인 검색을 위해 “암 OR 종양 AND 효과 OR 영향”으로 검색하였다.
- 이러한 대상자들에게 건강관리에 대한 정보와 자신감을 통해 자기간호 역량을 증가시킨 것은 개별 인지행동중재의 유용성을 제시하고 있다. 본 연구 분석에서 인지행동중재는 자기효능감을 증진시켜 자기간호를 증진시켰는데 주로 CD 영상을 통해 건강관리에 대한 방법과 자신감을 갖게 하여 실제 목표행위로 유도하였다. 이러한 결과는 국외 Meyer와 Mark (1995)의 메타분석 연구에서 심리사회적 중재(이완요법과 행동수정요법)가 암 환자의 신체기능의 적응과 증상관리에 효과가 있다는 것을 지지하고 있다.
- 연구논문의 원문을 분석하기 위하여 총 30문항의 코딩 분석기준을 작성하였는데, 연구의 일반적 특성, 질병 관련 특성, 연구방법, 중재방법 및 연구결과 등의 문항이 포함되었다. 중재방법에 대한 분석은 중재별 1회 중재 시간, 총 적용회수, 총 적용 주수의 평균을 조사하였다.
- 연구논문의 원문을 분석하기 위하여 총 30문항의 코딩 분석기준을 작성하였는데, 연구의 일반적 특성, 질병 관련 특성, 연구방법, 중재방법 및 연구결과 등의 문항이 포함되었다. 중재방법에 대한 분석은 중재별 1회 중재 시간, 총 적용회수, 총 적용 주수의 평균을 조사하였다. 중재의 효과크기는 Cochrane Library의 RevMan 5.
대상 데이터
- 이러한 과정을 통해 1차적으로 논문제목과 초록을 통해 검색한 결과 총 2,083편 논문이 검색되었고, 그 중 2014편의 연구는 선정기준에 적합하지 않아 제외하여 69편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 69편의 연구 중에서 27편의 연구가 중복되어 2차로 42편 연구가 선정되었다. 2차 검색단계에서는 원문을 조사하는데 그 중 효과크기를 산출할 수 없는 연구 7편, 대조군이 없는 연구 9편, 비실험연구 7편, 종속변수가 선정기준에 적합하지 않는 논문 2편을 제외하여 총 17편이 최종 선정되었다(Figure 1).
- 1차 선정된 69편의 연구 중에서 27편의 연구가 중복되어 2차로 42편 연구가 선정되었다. 2차 검색단계에서는 원문을 조사하는데 그 중 효과크기를 산출할 수 없는 연구 7편, 대조군이 없는 연구 9편, 비실험연구 7편, 종속변수가 선정기준에 적합하지 않는 논문 2편을 제외하여 총 17편이 최종 선정되었다(Figure 1). 최종 선정된 17편 연구의 방법론적 질평가는 RCT 연구인 경우 7문항의 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 RoB (The Cochrane's Risk of Bias)평가도구로 평가하였다.
- 본 연구에서 분석한 인지행동중재 17편의 연구는 2000년도 이전에 1편(5.9%)발표되었고, 2001년부터 2005년 3편(17.6%), 2006년부터 2011년까지 13편(76.5%)이 발표되었다. 연구의 출처는 간호학 논문 15편(88.
- 본 연구의 대상 자료검색은 국내 핵심 전자 database인 코리아메드, 한국의학논문데이터베이스, 학술연구정보서비스, 국회의 전자도서관, 한국학술정보, 보건연구정보센터 및 국가과학기술정보센터에서 2012년 6월부터 2012년 9월까지 동시적으로 이루어졌다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통해 자료를 보완적으로 수집하였다.
- 5%)이 발표되었다. 연구의 출처는 간호학 논문 15편(88.2%), 비간호학 논문 2편(11.8%)이었다. 17편 연구 중 RCT는 3편(17.
- 또한 국내 심리사회적연구의 포괄적인 검색을 위해 “암 OR 종양 AND 효과 OR 영향”으로 검색하였다. 이러한 과정을 통해 1차적으로 논문제목과 초록을 통해 검색한 결과 총 2,083편 논문이 검색되었고, 그 중 2014편의 연구는 선정기준에 적합하지 않아 제외하여 69편의 연구가 1차로 선정되었다. 1차 선정된 69편의 연구 중에서 27편의 연구가 중복되어 2차로 42편 연구가 선정되었다.
- 6%)이었다. 총 연구참여자 수는 실험군 329명, 대조군 350명으로 총 679명이었고, 실험군 평균 19.4명, 대조군 평균 20.9명으로 나타났다. 인지행동중재의 1회 평균 중재시간 36.
데이터처리
- 자료입력 시 결과변수가 2개 이상의 측정도구로 측정되었을 경우 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooled standard deviation 공식으로 산정한 값을 포함하였다. 분석대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였으며, 최종판단은 I2 값으로 하였다. 동질성이 확인된 효과크기의 병합은 모든 연구들이 동일한 처리효과를 가지고 있고 따라서 연구결과들 간의 변동이 표본추출변동으로만 간주하는 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하고, 이질성이 확인되면 표본추출변동과 개별연구들간 변량이 함께 있다고 간주하고 처리되는 임의효과모형(random effects model)을 통하여 산출하였다.
- 2 프로그램으로 메타분석을 하였다. 자료입력 시 결과변수가 2개 이상의 측정도구로 측정되었을 경우 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooled standard deviation 공식으로 산정한 값을 포함하였다. 분석대상 연구들의 동질성 여부는 Cochrane의 카이제곱검정과 I2 검정을 통하여 확인하였으며, 최종판단은 I2 값으로 하였다.
- 중재방법에 대한 분석은 중재별 1회 중재 시간, 총 적용회수, 총 적용 주수의 평균을 조사하였다. 중재의 효과크기는 Cochrane Library의 RevMan 5.2 프로그램으로 메타분석을 하였다. 자료입력 시 결과변수가 2개 이상의 측정도구로 측정되었을 경우 평균값을 포함하였고, 표준편차는 pooled standard deviation 공식으로 산정한 값을 포함하였다.
- 출판편향(publication bias)을 점검하기 위해 funnel plot (깔대기 그림)을 살펴보고 비대칭정도의 통계적 유의성은 분석논문이 10편 이상일 때 Egger’s linear regression asymmetry test로 확인하였다(Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997).
- 동질성이 확인된 효과크기의 병합은 모든 연구들이 동일한 처리효과를 가지고 있고 따라서 연구결과들 간의 변동이 표본추출변동으로만 간주하는 고정효과모형(fixed effects model)을 사용하고, 이질성이 확인되면 표본추출변동과 개별연구들간 변량이 함께 있다고 간주하고 처리되는 임의효과모형(random effects model)을 통하여 산출하였다. 효과크기(effect size; d)의 통계적인 의미는 전체효과검정과 95% 신뢰구간(CI)으로 판단하였고, 유의수준 5%를 기준으로 하였다. 효과크기는 Cohen(1988)의 효과 해석의 기준에 따라 d=0.
이론/모형
- 최종 선정된 17편 연구의 방법론적 질평가는 RCT 연구인 경우 7문항의 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 RoB (The Cochrane's Risk of Bias)평가도구로 평가하였다. NRCCT인 경우는 12문항의 MINORS (Methodological Items for Non randomized Studies) 질평가 도구로 평가하였다(Kim et al., 2011). 논문의 질평가 경험이 많은 연구자와 연구보조자 1인이 별도로 평가한 후 일치되지 않은 문항은 원문을 함께 보고 재평가하였다.
- 분석대상논문의 선정기준은 1980년 1월~2012년 6월까지 국내 학위논문 혹은 학회지에 발표된 인지행동중재를 적용한 논문 중 PICO-SD (participants, intervention, comparator, outcomes, study design)형식에 따라 다음과 같이 구성하였다. 1) 18세 이상의 암 환자(Participants), 2) 중재방법(Intervention)은 인지행동중재를 적용하고, 3) 대조군(Comparator)은 인지행동중재를 받지 않은 혹은 위(sham)중재를 받은 암 환자군, 4) 결과(Outcomes)는 우울, 불안, 자기간호행위 및 삶의 질 측정도구를 사용하여 얻은 결과 값이 있는 논문, 5) 무작위대조연구(Randomized Controlled Trial, RCT) 혹은 비동등성대조연구(Non-randomized Controlled Clinical Trial, NRCCT)로 실험군과 대조군의 효과크기를 산출할 수 있는 논문, 6) 효과크기 산출은 평균값 혹은 표준편차가 있으면서 검정통계량 값 혹은 신뢰구간이 제시되어 있는 논문이다.
- 최종 선정된 17편 연구의 방법론적 질평가는 RCT 연구인 경우 7문항의 The Cochrane Bias Method Group이 개발한 RoB (The Cochrane's Risk of Bias)평가도구로 평가하였다.
성능/효과
- 4%)이었다. 17편의 연구에서 측정된 결과변수는 우울 7편(36.8%), 불안 8편(42.1%), 삶의 질 9편(47.4%) 및 자기간호 4편(21.0%)으로 조사되었다. 우울 측정에 사용된 측정도구는 Beck Depression Inventory 2편(28.
- 자료수집 절차는 체계적 문헌검색 경험이 있는 연구자들에 의해서 독립적으로 이루어졌다. 자료검색전략은 사서의 자문과 PICO의 연구대상(암 환자)과 중재방법(심리사회적중재-인지행동요법) 및 결과(우울, 불안, 자기간호, 삶의 질)에 따라 주요 검색용어를 1) “암 OR 종양 OR 신생물” AND, 2) 중재, 치료, 요법, 간호 AND, 3) 심리사회적 변수-자기효능, 분노, 용서, 대처, 우울, 불안, 고통, 신체상, 성격, 적응, 희망, 삶의 질 등을 병합하여 이루어졌다. 또한 국내 심리사회적연구의 포괄적인 검색을 위해 “암 OR 종양 AND 효과 OR 영향”으로 검색하였다.
- 그 외 ‘분명한 목적진술’, ‘대상자 선정 기준 준수’, ‘전향적 자료수집’, ‘연구결과의 비뚤림 없는 평가’, ‘적절한 대조군’, ‘실험군과 대조군의 동시적 관리’, ‘실험전 그룹간 동질성’, 및 ‘적절한 통계분석’ 8문항에서는 적절하게 보고된 것으로 나타났다(Table 1).
- 34)에 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 디스트레스에는 우울과 불안을 측정하였는데 인지행동중재는 우울(d=-0.85) 완화에 효과크기가 큰 것으로 나타났고, 불안에도 유의한 것으로 나타났다(d=-0.52). 이러한 결과는 Osborn 등(2006)의 암 환자 대상의 5편의 인지행동중재에 대한 메타분석연구에서 우울과 불안에 효과가 있었다는 보고와 일치하며, Williams와 Dale (2006)의 18편 연구의 체계적 고찰에서 인지행동중재와 사회적 지지가 암 환자의 우울을 감소시키는데 효과적이라고 보고한 것과 Uitterhoeve 등(2004)의 13편 심리사회적중재(특히 인지행동요법)의 문헌고찰에서 12편 연구에서 우울감소에 효과가 있었다는 보고를 지지한다.
- 효과크기의 값이 보정전과 후 10% 이내인 경우 출판편향이 없는 것으로 판단하였다. 또한 출판편향에 대한 신뢰도 검증으로 안전계수(Fail-safe number, Nfs)를 산출하였고, 안전계수가 5N+10 이상이면 대체로 안전하다고 판단한다. 이 때 N은 메타분석 대상논문의수를 의미한다(Oh, 2009).
- 본 연구 결과 인지행동중재는 지시적 심상요법 및 명상 프로그램이 가장 많았고, CD 및 테이프 혹은 소책자를 활용한 개별중재가 많았으며, 중재 제공자의 대부분이 간호사로서 병실 혹은 간호사실에서 시행되었다. 메타분석 결과 인지행동중재는 암 환자의 심리적 디스트레스(우울, 불안)를 감소시키고, 자기간호 행위 및 삶의 질을 증진시키는 것으로 나타났다. 특히 인지행동중재는 암 환자교육중재에 비해 심리적 디스트레스 완화와 자기간호행위 증진에 효과크기가 더 큰 것으로 제시되어 인지행동중재의 비약물적 중재로서 적용할 수 있는 근거를 제시하고 있다.
- 본 연구는 2012년 6월까지 국내에서 발표된 17편의 인지행동중재 연구를 메타분석하여 암 환자의 디스트레스(우울 및 불안)와 자기간호행위 및 삶의 질에 미치는 효과크기를 파악하고, 인지행동중재의 유용성을 제시하고자 하였다. 본 연구 결과 인지행동중재는 지시적 심상요법 및 명상 프로그램이 가장 많았고, CD 및 테이프 혹은 소책자를 활용한 개별중재가 많았으며, 중재 제공자의 대부분이 간호사로서 병실 혹은 간호사실에서 시행되었다. 메타분석 결과 인지행동중재는 암 환자의 심리적 디스트레스(우울, 불안)를 감소시키고, 자기간호 행위 및 삶의 질을 증진시키는 것으로 나타났다.
- , 2010). 본 연구결과 대부분(70.5%)의 연구에서 특정암 환자 보다는 모든 암 환자를 대상자로 하였으며, 암병기도 70.6%에서 명시되어 있지 않았다. 이러한 결과는 Hodges 등(2011)이 66편의 심리사회적 중재연구의 메타고찰(metareview)연구에서 88%의 연구가 암병기를 명시하지 않았고, 77.
- 3%는 NRCCT연구이었다. 본 연구결과 인지행동중재의 효과를 측정하는 결과변수로는 삶의 질(47.4%), 불안(42.1%), 우울(36.8%) 순으로 이루어졌는데, 이는 인지행동 중재가 암환자의 흔한 심리적 디스트레스를 완화시켜주고 삶의 질을 향상시키기 위한 중재로 활용되고 있다는 것을 반영하고 있다. 이는 국외의 심리사회적 중재연구에서 주요 결과변수가 삶의 질, 심리적 디스트레스, 우울, 적응, 생존률 순으로 보고한 것과 유사하다(Hodges et al.
- 본 연구분석에서 인지행동중재는 암 환자의 자기간호행위 증진에 효과가 있는 것으로 나타났다. 분석대상 논문의 연구 대상자들은 암치료의 부작용과 심리적 디스트레스로 자기간호가 쉽지 않은 상태라고 볼 수 있다.
- 본 연구에서 분석된 인지행동중재의 형태는 심상 및 명상 중재, 희망중재, 용서중재 등 마음에 기반한 인지행동중재로 나타났다. 이러한 중재는 먼저 부정적인 정서나 마음을 표출하게 하고 이후 긍정적, 목표지향적 의미 발견에 초점을 두었다.
- 본 연구에서 불안에 대한 효과크기는 출판편향이 있어 Trim과 Fill 방법으로 보정했을 때, 보정 전 보다 13.5%로 작아졌으나(-0.45) 효과크기가 여전히 통계적으로 유의하여(p<.001) 신뢰도가 있는 것으로 판단한다.
- 본 연구에서 암 환자에게 적용한 12편의 인지행동중재 연구는 동질한 것으로(x2=14.98, p=.38; I2=7%)확인되어 고정효과모형으로 효과크기를 산출하였다. 이들 연구에서 인지행동중재의 효과크기는 –0.
- 본 연구에서 인지행동중재는 암 환자의 삶의 질 향상에 효과가 중정도인 것으로 나타났다. 이러한 결과는 Rehse와 Pukrop (2003)의 37편의 심리사회적중재의 메타분석연구에서 암환자의 삶의 질을 중정도 향상시킨다는 보고와 Uitterhoeve 등(2004)의 13편의 인지행동요법의 문헌고찰 결과 12편 연구에서 삶의 질에 긍정적인 변화를 초래하며, Osborn 등(2006)의 8편의 인지행동요법의 메타분석연구에서 삶의 질을 향상시켰다는 보고와 일치한다.
- 본 연구에서 인지행동중재는 암 환자의 심리적 디스트레스(우울, 불안)완화(d=-0.68)와 삶의 질(d=-0.42)증진에 효과 크기가 중정도, 자기간호행위(d=-1.34)에 효과크기가 큰 것으로 나타났다. 디스트레스에는 우울과 불안을 측정하였는데 인지행동중재는 우울(d=-0.
- 본 연구에서 인지행동중재의 적용행태는 개별중재 및 개별 중재+소그룹 병합 중재가 76.5%를 차지하여 그룹중재(23.5%)에 비해 많았다. 이는 국내 암 환자의 교육중재에 대한 메타분석연구에서 개별중재가 그룹중재보다 많았다(Oh & Choi, 2012)는 보고와 일치한다.
- 출판편향을 검정한 funnel plot을 살펴본 결과, 가운데 점선을 중심으로 대칭적으로 나타났다. 분석논문이 10편이 되지 않아 Egger test는 못하고 Trim과 Fill 방법을 적용한 결과, 동일한 funnel plot과 동일한 효과크기 값이 제시되어 출판편향은 없는 것으로 나타났다(Figure 4).
- 이에 Trim과 Fill 방법으로 보정한 결과 불안의 효과크기는 –0.45 (95% CI: -0.66, -0.24)로 보정 전 보다 13.5%로 작아졌고 효과크기는 통계적으로 유의하였다(p< .001).
- 2주로 조사되었다. 이중 심상요법 및 명상중재는 평균 중재시간이 36.5분, 적용횟수 평균 10.1회, 적용주수 평균 4.1주로 나타났다(Table 1).
- 9명으로 나타났다. 인지행동중재의 1회 평균 중재시간 36.1분, 적용횟수 평균 7회, 적용 주수 평균 4.2주로 조사되었다. 이중 심상요법 및 명상중재는 평균 중재시간이 36.
- 001). 출판편향을 검정한 funnel plot에서 가운데 점선을 중심으로 대칭적으로 나타나 출판편향은 없는 것으로 나타났고, 안전계수(Nfs)는 15.4로 나타났다(Figure 3).
- 001). 출판편향을 검정한 funnel plot에서 출판편향이 의심되었으나 Egger test결과 출판편향은 없는 것으로 나타났다(p=.191). 안전계수(Nfs)는 29.
후속연구
- 추후 심리사회적중재 연구를 분석 할 때에는 Ranchor 등(2012)이 제시한 심리사회적 중재 특성에 따른 평가문항(연구기간동안 실험중재 이외의 다른 중재 유무 모니터, 중재 매뉴얼 사용, 대상자의 중재 고수 모니터, 1차 결과 변수의 구체성, 중재시점의 주요 변수에 대한 대상자의 동질성)을 고려할 필요가 있다. NRCCT의 방법 론적 질 평가에서는 대부분의 연구가 4~8주 중재 종료 후 1회성으로 효과를 측정하는 것으로 나타나 인지행동중재의 장기효과를 측정한 점은 부족하여 본 연구결과는 인지행동중재의 지속적인 효과로 제시하는 것에 제한점이 있다.
- , 2004; Williams & Dale, 2006)에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 Hersch, Juraskova, Price와 Mullan(2009)의 11편의 인지행동중재에 대한 체계적고찰 연구에서 인지행동중재의 우울, 불안에 대한 효과는 상반되는 연구결과들로 혼조되어 있다고 결론지어 추후 이에 대한 연구들을 체계적이고 객관적으로 평가하는 메타분석 연구의 필요성을 제시하고 있다.
- 이러한 차이는 본 연구에서 인지행동중재는 심상 및 명상, 용서, 희망 중재 등 대부분이 부정적 정서표출과 이완을 유도하고 긍정적, 목표지향적 심상을 유도하였고 교육중재에 비해 중재의 횟수와 평균 중재시간이 긴 것과 관련된다고 사료된다. 그러나 대부분의 분석대상 연구가 결과에 영향을 줄만한 다른 중재가 시행되고 있었는지 모니터되지 않았고, NRCCT 설계로 수행되어 추후 연구에서는 RCT 설계로 암 환자의 진단시기, 병기 및 심리적 스트레스 정도에 따른 효과검증이 필요하다. 이완요법이나 심상요법의 부작용에 대한 보고는 없으나 정신질환력이 있는 환자에게 적용할 경우 신중할 필요가 있다.
- 이러한 결과는 국외 Meyer와 Mark (1995)의 메타분석 연구에서 심리사회적 중재(이완요법과 행동수정요법)가 암 환자의 신체기능의 적응과 증상관리에 효과가 있다는 것을 지지하고 있다. 그러나 본 연구에서 자기간호행위에 대한 효과크기는 분석논문이 4편으로 이질성이 있었으므로 효과크기의 의미를 신중하게 해석할 필요가 있다.
- 이러한 연구결과들은 심리사회적중재가 암 환자 돌봄의 8개 핵심필수영역에 포함되어 심리적 디스트레스를 경감시키고, 삶의 질을 증진시키기 위해 활용되어야 한다는 전문가들의 주장을 지지하고 있다. 본 연구에서 메타분석한 9편의 삶의 질 연구들은 이질성이 있는 것으로 나타나 효과크기의 의미를 신중하게 해석할 필요가 있다.
- 본 연구의 제한점은 분석된 연구들이 3편의 연구를 제외하고 모든 연구가 NRCCT연구이었고 이들 연구는 중재직후 일회성으로 효과를 측정하여 인지행동중재의 장기효과를 제시 하지 못하였다. 또한 인지행동중재를 제공하기 전 대상자의 심리적 디스트레스 정도에 대해 언급하지 않았다.
- 3%에서 다양한 암 환자를 대상으로 하였다는 보고와 일치한다. 암 환자의 정서적 심리적 반응은 진단시기와 말기 및 재발시점에서 취약하므로(Galway et al., 2008), 추후 연구에서는 병기에 따른 심리사회적중재의 효과를 검증할 필요가 있다. 본 연구 17편 중재연구의 방법론적 질 평가에서는 RCT 연구 3편의 경우 모두 대상자 맹검이 이루어지지 않았다.
- 이는 Goedendrop, Gielissen, Verhagen와 Bleijenberg (2009)의 연구에서 심리사회적 중재의 특성상 대상자와 중재자가 중재를 받는 군인지 아닌지를 알기 때문에 질 평가에서 맹검을 제외하였다는 주장을 지지하고 있다. 추후 심리사회적중재 연구를 분석 할 때에는 Ranchor 등(2012)이 제시한 심리사회적 중재 특성에 따른 평가문항(연구기간동안 실험중재 이외의 다른 중재 유무 모니터, 중재 매뉴얼 사용, 대상자의 중재 고수 모니터, 1차 결과 변수의 구체성, 중재시점의 주요 변수에 대한 대상자의 동질성)을 고려할 필요가 있다. NRCCT의 방법 론적 질 평가에서는 대부분의 연구가 4~8주 중재 종료 후 1회성으로 효과를 측정하는 것으로 나타나 인지행동중재의 장기효과를 측정한 점은 부족하여 본 연구결과는 인지행동중재의 지속적인 효과로 제시하는 것에 제한점이 있다.
- 또한 인지행동중재를 제공하기 전 대상자의 심리적 디스트레스 정도에 대해 언급하지 않았다. 추후 연구에서는 RCT연구설계로 암 환자의 심리적 스트레스 정도에 따른 효과검증을 시도할 필요가 있다.
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