연구목적 본 연구에서는 섬망의 운동성 아형 간의 증상과 임상적 특징의 차이를 알아보고자 한다. 방 법 일 대학병원에 입원하여 정신건강의학과에 협진의뢰된 환자 중 일반신체질환에 의한 섬망으로 진단된 256명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하였다. 운동성 아형은 Lipowski의 분류 체계에 따라 과활동형, 저활동형 및 혼재형으로 분류하였으며, 섬망평가척도를 이용하여 증상을 평가하였다. 결 과 과활동형이 130명(50.8%), 혼재형은 118명(46.1%), 저활동형은 118명(3.1%)이었다. 과활동형은 평균연령이 혼재형 환자보다 적었으며(p=0.022), 섬망을 치료하기 위해 항정신병 약물을 더 자주 사용하였다(p<0.001). 과활동형은 인지적 및 비인지적 증상 점수가 타 아형에 비해 높았다(각각 p=0.002, p<0.001). 결 론 섬망의 운동성 아형에 따라 증상 및 임상적 특징에서 차이가 있었다. 운동성 아형에 따라 진단 및 치료적 접근 방법을 달리하여, 특정 아형의 섬망 진단이 간과되거나 치료가 지연되지 않도록 관심을 가질 필요가 있다.
연구목적 본 연구에서는 섬망의 운동성 아형 간의 증상과 임상적 특징의 차이를 알아보고자 한다. 방 법 일 대학병원에 입원하여 정신건강의학과에 협진의뢰된 환자 중 일반신체질환에 의한 섬망으로 진단된 256명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 검토하였다. 운동성 아형은 Lipowski의 분류 체계에 따라 과활동형, 저활동형 및 혼재형으로 분류하였으며, 섬망평가척도를 이용하여 증상을 평가하였다. 결 과 과활동형이 130명(50.8%), 혼재형은 118명(46.1%), 저활동형은 118명(3.1%)이었다. 과활동형은 평균연령이 혼재형 환자보다 적었으며(p=0.022), 섬망을 치료하기 위해 항정신병 약물을 더 자주 사용하였다(p<0.001). 과활동형은 인지적 및 비인지적 증상 점수가 타 아형에 비해 높았다(각각 p=0.002, p<0.001). 결 론 섬망의 운동성 아형에 따라 증상 및 임상적 특징에서 차이가 있었다. 운동성 아형에 따라 진단 및 치료적 접근 방법을 달리하여, 특정 아형의 섬망 진단이 간과되거나 치료가 지연되지 않도록 관심을 가질 필요가 있다.
Objectives : To investigate clinical and symptomatic differences among motoric subtypes of delirium. Methods : A total of 256 patients referred to psychiatric consultation services for delirium due to general medical condition were assessed retrospectively. Motoric subtypes were determined according...
Objectives : To investigate clinical and symptomatic differences among motoric subtypes of delirium. Methods : A total of 256 patients referred to psychiatric consultation services for delirium due to general medical condition were assessed retrospectively. Motoric subtypes were determined according to Lipowski's criteria for hyperactive, hypoactive and mixed subtypes. All patients were evaluated according to Delirium Rating Scale-Revised-98(DRS-98-R) by trained psychiatrists to obtain symptomatic profiles of delirium. Results : Hyperactive subtype were 50.8%(n=130), mixed 46.1%(n=118) and hypoactive 3.1%(n=8). Hyperactive patients were younger than mixed subtype($69.62{\pm}13.976$ vs. $73.97{\pm}11.569$, p=0.022) and received antipsychotics to manage symptoms of delirium more frequently(83.8% vs. 57.6%, p<0.001). Hyperactive patients had higher DRS-R-98 scores on both noncognitive($7.14{\pm}3.543$ for hyperactive, $5.62{\pm}3.279$ for mixed subtype) and cognitive subscales($10.00{\pm}3.574$ for hyperactive, $6.38{\pm}2.875$ for hypoactive, $7.43{\pm}3.771$ for mixed subtype, p<0.001). Conclusions : We demonstrated that clinical and symptomatic profiles were different across motoric subtypes in delirium. Diagnostic and therapeutic approach should be made differently according to motoric subtypes of delirium and special attention is needed not to underestimate or delay treatment in specific motoric subtype of delirium.
Objectives : To investigate clinical and symptomatic differences among motoric subtypes of delirium. Methods : A total of 256 patients referred to psychiatric consultation services for delirium due to general medical condition were assessed retrospectively. Motoric subtypes were determined according to Lipowski's criteria for hyperactive, hypoactive and mixed subtypes. All patients were evaluated according to Delirium Rating Scale-Revised-98(DRS-98-R) by trained psychiatrists to obtain symptomatic profiles of delirium. Results : Hyperactive subtype were 50.8%(n=130), mixed 46.1%(n=118) and hypoactive 3.1%(n=8). Hyperactive patients were younger than mixed subtype($69.62{\pm}13.976$ vs. $73.97{\pm}11.569$, p=0.022) and received antipsychotics to manage symptoms of delirium more frequently(83.8% vs. 57.6%, p<0.001). Hyperactive patients had higher DRS-R-98 scores on both noncognitive($7.14{\pm}3.543$ for hyperactive, $5.62{\pm}3.279$ for mixed subtype) and cognitive subscales($10.00{\pm}3.574$ for hyperactive, $6.38{\pm}2.875$ for hypoactive, $7.43{\pm}3.771$ for mixed subtype, p<0.001). Conclusions : We demonstrated that clinical and symptomatic profiles were different across motoric subtypes in delirium. Diagnostic and therapeutic approach should be made differently according to motoric subtypes of delirium and special attention is needed not to underestimate or delay treatment in specific motoric subtype of delirium.
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문제 정의
본 연구에서 저자들은 섬망에서 운동성 아형의 임상적 특징과 증상의 차이를 알아보려고 하였다. 과활동형이 가장 많았으며, 다음으로 혼재형, 저활동형 순이었다.
본 연구에서 저자들은 정신건강의학과에 자문의뢰된 입원환자들을 대상으로 섬망의 운동성 아형간의 임상적 특성과 증상의 차이를 알아보려고 하였다. 운동성 아형 중 과활동 형이 50.
13) 또한 인종, 문화적 차이, 의료환경에 따라 국외 연구결과와는 다른 특징이 나타날 수 있을 것으로 생각되나 국내에서 섬망의 운동성 아형과 관련된 연구는 거의 없다. 저자들은 본 연구에서 섬망의 운동성 아형간의 임상적 특징과 증상적 차이를 알아보려고 하였다.
제안 방법
섬망의 운동성 아형은 섬망기간동안 임상가와 간호사의 평가와 관찰기록, 보호자의 보고, 자문의 대면면담시의 정신상 태검사 등을 통해 확인한 증상 정보를 종합하여 후향적으로 Lipowski의 분류 체계에 따라 과활동형, 저활동형 및 혼재 형으로 분류하였다.5,6)
대상 데이터
알코올과 관련된 섬망(alcohol related delirium)은 일반신체 질환에 의한 섬망에 비교하여 정신운동성 증상 등 임상적 양상의 차이가 알려져 있어 제외하였다.18,19) 대상자들의 의무 기록을 후향적으로 검토하였으며, 모든 정보가 이용 가능한 총 256명의 자료를 분석하였다. 본 연구는 ○○대학교 ○○ 대학의 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다.
대상자의 나이, 성별 등의 인구학적 정보와 현재 사용중인 약물, 치매, 정신질환 력, 정신과약물(psychotropics)사용, 섬망의 치료를 위한 항정신병약물 사용여부 등의 임상적 자료를 수집하였다. 치매를 포함한 정신과적 병력 및 약물 사용력은 자문의뢰 당시 평가된 자료를 이용하였다.
본 연구는 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지 연세대학교 원주세브란스기독병원 정신건강의학과에 자문의뢰된 입원환자 중 일반신체질환에 의한 섬망으로 진단된 386명을 대상으로 하였다. 섬망은 진단통계편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-IV ; DSM-IV)1) 에 따라 정신건강의학과 의사의 대면 평가에 의해 진단되었다.
대상자의 나이, 성별 등의 인구학적 정보와 현재 사용중인 약물, 치매, 정신질환 력, 정신과약물(psychotropics)사용, 섬망의 치료를 위한 항정신병약물 사용여부 등의 임상적 자료를 수집하였다. 치매를 포함한 정신과적 병력 및 약물 사용력은 자문의뢰 당시 평가된 자료를 이용하였다.
데이터처리
섬망의 운동성 아형 세군 간의 임상적 특징과 증상의 차이를 알아보기 위해 범주형 변수는 Fisher의 정확 검정, 연속형 변수는 Kruskall-Wallis 검정을 사용하였다. Kruskall-Wallis 검정에서 유의한 차이가 있는 경우 다중 비교를 위해 MannWhitney U 검정을 사용하였다. 통계적 유의수준은 ＜0.
섬망의 운동성 아형 세군 간의 임상적 특징과 증상의 차이를 알아보기 위해 범주형 변수는 Fisher의 정확 검정, 연속형 변수는 Kruskall-Wallis 검정을 사용하였다. Kruskall-Wallis 검정에서 유의한 차이가 있는 경우 다중 비교를 위해 MannWhitney U 검정을 사용하였다.
Kruskall-Wallis 검정에서 유의한 차이가 있는 경우 다중 비교를 위해 MannWhitney U 검정을 사용하였다. 통계적 유의수준은 ＜0.05로 하였으며, 다중비교 시 통계적 유의수준은 Bonfferoni 교정을 하여 ＜0.016로 하였다. 모든 통계분석에 SPSS 18.
이론/모형
본 연구는 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지 연세대학교 원주세브란스기독병원 정신건강의학과에 자문의뢰된 입원환자 중 일반신체질환에 의한 섬망으로 진단된 386명을 대상으로 하였다. 섬망은 진단통계편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-IV ; DSM-IV)1) 에 따라 정신건강의학과 의사의 대면 평가에 의해 진단되었다. 알코올과 관련된 섬망(alcohol related delirium)은 일반신체 질환에 의한 섬망에 비교하여 정신운동성 증상 등 임상적 양상의 차이가 알려져 있어 제외하였다.
섬망의 원인은 Delirium Etiology Checklist(DEC)로 평가하였다. DEC는 약물중독, 약물금단, 대사내분비장애, 외상 성뇌손상, 경련, 두개강내감염, 전신감염, 두개강내종양, 전신 종양, 뇌혈관질환, 장기기능부전, 기타 중추신경계병변 및 기타 전신적 원인의 총 12개의 카테고리로 구성되어 있으며, 잠재적인 다중 원인의 존재를 평가하고 현재의 내과적 상태 중에서도 특히 섬망에 기인한 요인에 대한 정보를 제공한다.
섬망의 증상은 협진 당시 첫 대면진단에서 정신과 의사에 의해 섬망평가척도(Delirium Rating Scale-Revised-98 ; DRS-R-98)를 이용하여 평가되었다. 섬망평가척도는 13가지의 중증도 항목과 3가지의 진단적 항목으로 구성된 임상 가평가척도이다.
섬망증상의 중증도에 영향을 미치는 내과적 질병의 심각도를 평가하기 위해Acute physiology and chronic health evaluation II(APACHE II)와 기저질환을 평가하기 위해 Charlson Comorbidity Index(CCI)를 사용하였다. APACHE II는 나이, 글래스고혼수척도(Glasgow coma scale), 혈액학적 및 생리학적 지표 등을 이용하여 질병의 중등도를 평가하고 환자의 예후를 예측하기 위해 임상에서 흔하게 사용되는 척도이다.
성능/효과
저활동형 환자는 전부 내과계 환자였으나 군간의 유의한 차이는 없었다. CCI와 APACHE-II, 사용한 약물의 개수 및 아편계, 벤조디아제핀계, 스테로이드계, 정신과약물(psychotropics) 사용에서 각 군간의 유의미한 차이는 관찰되지 않았다(Table 1). 110명(42.
Lee 등에 의해 한글 버전으로 번역되어 신뢰도(Cronbach’s alpha coefficient for the DRS-R98-K total scale ; 0.91, for the severity scale ; 0.89, inter-rater reliability ; ICC between 0.96 and 1)와 타당도(correlation between DRS-R98-K total and DRS-K ; r=0.831, correlation between DRS-R98-K total and MMSE-K ;0.657)가 입증되었으며, 섬망의 중증도를 평가하고 치매 및 기타 정신과적 질환과 감별하는 데 유용하다.
1%로 가장 적었다. 과활동형은 평균 연령이 더 적었으며 섬망치료를 위한 항정신병약물사용의 빈도가 많았다. 저활동형에서는 대사내분비장애가 섬망의 원인이 된 경우가, 과활동성에서는 전신감염이 원인이 된 경우가 다른 아형에 비해 많았다.
001)에서 더 높은 점수를 보였다(Table 2). 과활동형은 혼재형과 비교하여 수면-각 성 주기(p＜0.001), 망상(p＜0.001), 정동의 가변성(p＜0.001), 언어(p=0.007), 정신운동초조(p＜0.001) 및 비인지증상 합계 (p＜0.001)에서 높은 점수를 보였으며, 지남력(p=0.033), 집중력(p=0.004), 단기기억력(p=0.014), 시공간능력(p=0.003) 및인지증상 합계(p=0.002)에서도 높은 점수를 보였고, 전체 심각도점수총점(p＜0.001)에서도 더 점수가 높았다(Table 2). 혼재형은 저활동형에 비해 망상에서만 높은 점수를 나타냈다(p＜0.
셋째, 증상의 측정시점이 일회에 그쳐 증상의 심각도를 충분히 반영하지 못하였다. 넷째, 저활동형으로 분류된 대상자가 적어서 통계적 검증력이 약하다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 국내환자를 대상으로 처음으로 섬망아형의 빈도와 임상양상, 증상의 차이를 알아보려 했다는 점에서 의의를 가진다.
첫째, 저활동형의 분류기준인 감소된 활동, 감소된 행동의 속도, 감소된 발화량, 감소된 발화속도 등의 증상들은 관찰하기 어려운 증상이므로,9) 저활동형에 합당한 임상양상이 있었더라도 이를 발견 하지 못했을 경우 실제로는 혼재형인데 과활동형으로 잘못 분류되었을 가능성이 있다. 둘째, 섬망의 증상은 시간에 따른 가변성을 보이는 특징이 있는데, 섬망의 증상을 일회적으로 측정했기 때문에 측정시점이 언제냐에 따라 증상의 심각도를 충분히 반영하지 못했을 가능성이 있다. 이러한 본연구에서의 제한점을 극복하기 위해 후속연구에서는 섬망운 동아형척도(Delirium Motor Subtype Scale)와 같은 구조화된 섬망아형분류방법을 사용한 전향적인 연구가 필요하다.
본 연구에서 저활동형은 자문의뢰환자 중 발생빈도가 적을 뿐 아니라 섬망을 치료하기 위한 항정신병약물의 사용도 과활동형이나 혼재형보다 적었으며, 저활동형에서 항정신병 약물의 빈도나 사용량이 적다는 이전 연구결과와 유사하다.13-15,28,29) 이러한 결과에서 미루어 볼 때 저활동형 섬망은 다른 아형의 섬망과는 진단 및 치료적 접근 방법이 달라져야 할 것으로 사료되며, 섬망을 치료하는 임상가들이 저활동형섬망을 간과해서는 안되며 적절한 치료를 받지 못하거나 치료가 지연되지 않도록 주의해야 한다는 점을 환기시킨다.
저활동형에서 섬망치료를 위한 약물사용 빈도가 적었으며 대사내분비관련 원인이 많았다. 섬망의 운동성 아형간에 망상, 수면-각성 주기, 정동의 가변성, 정신운동초조 증상에서 차이를 보였으며, 과활동형에서 증상이 가장 심하였다. 임상가들은 운동성 아형의 다양한 임상적 증상적 특성을 이해하고 아형별로 진단 및 치료에 있어서 접근 방법을 달리하여 특정 아형의 섬망에서 진단이 간과되거나 적절한 치료가 지연되지 않도록 주의할 필요가 있다.
저활동형에서는 대사내분비장애가 섬망의 원인이 된 경우가, 과활동성에서는 전신감염이 원인이 된 경우가 다른 아형에 비해 많았다. 아형간 증상의 차이를 비교해 보니, 과활동형은 저활동형에 비해 망상, 정신운동초조 증상이 심했으며, 혼재형에 비해 수면각성주기, 망상, 정동의 가변성, 언어, 정신운동초조, 지남력, 집중력, 단기기억력, 시공간능력 증상이 심했다. 혼재형은 저활동형에 비해 망상 증상이 심했다.
675) 였고, 각 군 사이의 차이는 없었다. 원인을 세부적으로 살펴보면 대사/내분비 장애가 섬망의 원인인 경우는 저활동형에서 75%로 나타나 과활동형 19.2%, 혼재형 27.1% 보다 의미있게 많았다(p=0.002)(Table 1). 전신감염이 원인이 된 경우는 과활동형에서 41.
총 256명의 대상자 중 130명(50.8%)이 과활동형, 118명(46.1%)이 혼재형, 8명(3.1%)이 저활동형으로 분류되었다. 전체 대상자 중 174명(67.
후속연구
13,16) 과활동형에서 두드러지는 망상, 정동의 가변성 및 언어 등의 비인지적 증상으로 인한 평가의 어려움으로 인하여 인지적 증상이 과평가되었을 가능성을 배제할 수 없으나, 아형 간 인지기능의 차이 또는 인지 기능 가변성의 차이가 있는지 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
이 결과는 과활동형에서 패혈증이, 저활동형에서 대사관련 원인이 많았다는 기존의 한 연구와 일치하며,28) 대사장애와 관련된 섬망에서 저활동형이 많다는 결과는 다른 연구에서도 보고된 바 있다.17) 그러나 많은 환자를 대상으로 한 연구에서 아형간 원인의 차이가 없다는 보고도 있으므로 연관성을 확인하기 위해서는 후속연구가 더 필요하다.11,15) 다만 이러한 원인의 차이를 고려할 때 대사내분비장애 환자들에서 저활동형 섬망의 위험을 미리 예측하고, 비약물적 접근으로 조기에 중재해주는 것이 필요할 수 있겠다.
임상가들은 운동성 아형의 다양한 임상적 증상적 특성을 이해하고 아형별로 진단 및 치료에 있어서 접근 방법을 달리하여 특정 아형의 섬망에서 진단이 간과되거나 적절한 치료가 지연되지 않도록 주의할 필요가 있다. 또한 아형 간의 차이가 임상적 예후에 미치는 영향에 대해서도 국내에서의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
둘째, 섬망의 증상은 시간에 따른 가변성을 보이는 특징이 있는데, 섬망의 증상을 일회적으로 측정했기 때문에 측정시점이 언제냐에 따라 증상의 심각도를 충분히 반영하지 못했을 가능성이 있다. 이러한 본연구에서의 제한점을 극복하기 위해 후속연구에서는 섬망운 동아형척도(Delirium Motor Subtype Scale)와 같은 구조화된 섬망아형분류방법을 사용한 전향적인 연구가 필요하다.33)
27) 그러나 두 연구 모두 대상자수가 적어 결과의 해석이 제한적이다. 추후 보다 많은 환자를 대상으로한 입원환자 섬망의 운동성 아형의 유병율 조사가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
섬망이란?
섬망은 전신상태에 따라 주의력을 포함한 다양한 인지기능 및 고위피질기능의 급성 장애를 보이며 시간에 따른 증상의 기복을 특징으로 하는 증후군이다.1,2) 연구대상과 방법에 따라 차이가 있으나 섬망은 입원환자의 11~42%에서 나타 날 정도로 흔한 질환이며,3) 사망률의 증가, 입원기간의 연장, 기능의 저하, 요양시설 입소 등 불량한 예후의 예측인자로 알려져 있다.
섬망의 아형분류 연구 중 특히 가장 많은 연구는?
섬망은 주로 인지기능의 장애를 핵심증상으로 하고 있으나 다양한 증상을 동반하고 있으며, 증상 특성에 따라 아형으로 분류하려는 시도가 있다. 특히 정신운동장애(psycho-motor disturbance) 증상을 기준으로 한 아형분류 연구가 가 장 많다. 고대 그리스 로마시대부터 두 가지 섬망의 양상인 무기력, 졸리움을 특징으로 하는 레타구스(lethargus), 초조, 흥분을 특징으로 하는 프레나이티스(phrenitis)가 있다고 기술하였으며, 이와 유사한 개념을 가지고 Lipowski가 처음으로 섬망을 저활동형(hypoactive subtype)과 과활동형(hyper-active subtype)으로 분류하였고,5) 여기에 나중에 혼재형 (mixed subtype)을 추가하여 섬망을 3가지의 아형으로 분류 하였다.
DEC의 구성은?
섬망의 원인은 Delirium Etiology Checklist(DEC)로 평가하였다. DEC는 약물중독, 약물금단, 대사내분비장애, 외상 성뇌손상, 경련, 두개강내감염, 전신감염, 두개강내종양, 전신 종양, 뇌혈관질환, 장기기능부전, 기타 중추신경계병변 및 기타 전신적 원인의 총 12개의 카테고리로 구성되어 있으며, 잠재적인 다중 원인의 존재를 평가하고 현재의 내과적 상태 중에서도 특히 섬망에 기인한 요인에 대한 정보를 제공한다.22,23)
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