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문제 정의
- 따라서 본 연구의 목적은 BRT와 CERE가 뇌졸중 환자의 흉곽확장과 MIP에 미치는 효과를 비교하여, 임상에서 뇌졸중 환자에게 호흡기능 증진을 목적으로 중재 시 보다 효과적인 방법을 제시하고자 하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 CERE와 BRT가 흉곽확장과 MIP 증진에 미치는 효과를 비교하였다.
- 뇌졸중환자의 호흡기능 저하는 일반적인 증상이며, 그에 따른 적극적인 중재가 필요하지만 임상에서는 간과되고 있는 현실이다. 본 연구는 이러한 상황을 기반으로 뇌졸중 환자의 호흡기능 증진을 위한 중재를 시행할 때 보다 효과적인 방법을 제시하고자 시행되었다. 본 연구의 결과 CERE군과 BRT군이 대조군에 비하여 유의한 향상을 보였으며, CERE군이 BRT군에 비하여 더 큰 향상을 보였다.
제안 방법
- CERE군과 BRT군 모두 중재 시 어지러움, 매스꺼움, 피로 등을 호소하면 충분한 휴식을 취한 후 증상이 사라지면 다시 운동하였으며, 대조군은CERE군과 BRT군이 각각의 운동을 시행하는 동일한 시간 동안 흉곽확장과 최대흡기압에 영향을 미치지 않는 전동 하지운동기를 이용하여 수동 운동을 수행하였다.
- 각 그룹은 1회 30분, 주 5회, 6주 동안 각각의 중재를시행하였으며, 모든 그룹의 참여자는 신경계 물리치료, 작업치료 등 일반적인 재활치료를 병행하였다.
- 하부 흉곽확장 평가는 측정펜으로 10번째 흉추극돌기와검 상돌기를 표시하고, 표시된 두 점을 줄자를 이용하여 지면과 평행하게 연결하여 호기 측정 후 흡기 동안 팽창 정도를 측정하였다(Susan 등, 2007). 각각의 측정은 실험 전 ‧ 후 맹검 실험자가 총 3회 측정한 후 평균값을 이용하여 분석하였다.
- 흉곽의 가동성을 평가하기 위하여 흉곽확장검사를 시행하였다. 검사는 바로 선 자세에서 줄자를 사용해 상부, 하부 흉곽에서 최대 호기와 최대 흡기시의 흉곽 둘레의 길이를 측정하여, 그 차이를 측정값으로 사용하였다.
- 뇌졸중 환자의 호흡기능의 감소는 여러 가지 원인이 있지만 흡기용량, 최대흡기용량(Roth EJ와 Noll SF, 1994)과 더불어 호흡근의 근력약화, 흉곽의 가동범위 감소가 주된 원인으로 생각된다고 하였다(Przedborski 등, 1988). 따라서 본 연구는 뇌줄중 환자를 대상으로 하여 흉곽확장의 증가를 중요한 치료목적으로 포함하는 중재방법인 CERE와 BRT가 뇌졸중 환자의 흉곽확장에 미치는 효과를 비교하고, 더불어 그에 따른 MIT의 변화를 측정하여 호흡근의 근력 변화를 비교하였다.
- 상부 흉곽확장 평가는 쇄골 중섬선과 3번째 늑간공이 만나는 지점, 그리고 5번째 흉추극돌기에 측정펜으로 각각 표시하고 줄자를 지면과 평행하게 연결하여 호기 측정 후 흡기 동안 팽창 정도를 측정하였다. 하부 흉곽확장 평가는 측정펜으로 10번째 흉추극돌기와검 상돌기를 표시하고, 표시된 두 점을 줄자를 이용하여 지면과 평행하게 연결하여 호기 측정 후 흡기 동안 팽창 정도를 측정하였다(Susan 등, 2007).
- 환자가 흡기 후 호기 동안에도“숨을 천천히 내 쉬세요”라는 구두지시와 함께 지속적인 저항을 제공함으로써 환자의 적극적인 호흡운동을 유도하였다(그림 1). 운동은 1세트가 15회로 총10세트를 시행하였으며, 준비 ‧ 정리운동 2세트, 각 세트가 끝난 후 30초간의 휴식시간을 제공하여 총 30분간 실시하였다.
- 치료사의 손의 위치는 측면 흉곽 중심부위의정점을 기준으로 전 ‧ 후면의 늑골을 감싸듯이 촉진하여, 대상자가 호기한 후 흡기를 시작으로 치료사는 촉진한 부위에 저항을 제공하였다. 이때 저항은 환자의 흡기를 방해하지 않는 범위 내에서 최대의 저항을 제공하였으며, 저항의 방향은 대상자의 흉곽 움직임과 반대방향인 꼬리뼈 방향으로 적용하였다. 환자가 흡기 후 호기 동안에도“숨을 천천히 내 쉬세요”라는 구두지시와 함께 지속적인 저항을 제공함으로써 환자의 적극적인 호흡운동을 유도하였다(그림 1).
- 최대흡기압을 측정하기 위하여 MicroRPM(Micromedical Ltd. UK) 을 사용하였으며, 환자는 의자에 바로 앉은 자세에서 측정하였다. 흡기 시 마우스피스를 최대한 입에 밀착시키고, 코마개를 이용하여 압력의 손실을 최대한 줄인 상태에서, 대상자는 마우스피스를 입에 물고 최대로 흡기하였을 때측정된 값을 이용하여 분석 하였다.
- 치료사는 대상자의머리에서 대상자의 발을 보며 선 상태를 기준으로 6시와 1시의 연장선 위에 위치한다. 치료사의 손의 위치는 측면 흉곽 중심부위의정점을 기준으로 전 ‧ 후면의 늑골을 감싸듯이 촉진하여, 대상자가 호기한 후 흡기를 시작으로 치료사는 촉진한 부위에 저항을 제공하였다. 이때 저항은 환자의 흡기를 방해하지 않는 범위 내에서 최대의 저항을 제공하였으며, 저항의 방향은 대상자의 흉곽 움직임과 반대방향인 꼬리뼈 방향으로 적용하였다.
- 환자가 흡기 후 호기 동안에도“숨을 천천히 내 쉬세요”라는 구두지시와 함께 지속적인 저항을 제공함으로써 환자의 적극적인 호흡운동을 유도하였다(그림 1).
- 흉곽의 가동성을 평가하기 위하여 흉곽확장검사를 시행하였다. 검사는 바로 선 자세에서 줄자를 사용해 상부, 하부 흉곽에서 최대 호기와 최대 흡기시의 흉곽 둘레의 길이를 측정하여, 그 차이를 측정값으로 사용하였다.
- 흉곽의 확장 가동범위 평가를 위하여 상부, 하부 흉곽확장을 평가하였다. CERE군은 대조군에비하여 두가지 평가에서 모두 유의한 향상을 보였으며, 이러한 결과는 PNF 호흡운동이 흉곽의 가동범위를 증가시킨다는 내용을 증명하는 근거가 될 것이다(Adler 등, 2104; Voss 등, 1985).
- UK) 을 사용하였으며, 환자는 의자에 바로 앉은 자세에서 측정하였다. 흡기 시 마우스피스를 최대한 입에 밀착시키고, 코마개를 이용하여 압력의 손실을 최대한 줄인 상태에서, 대상자는 마우스피스를 입에 물고 최대로 흡기하였을 때측정된 값을 이용하여 분석 하였다. MIP 역시 실험 전 ‧ 후 맹검실험자가 총 3회를 측정한 후 평균값을 이용하여 분석하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2014년 4월 10일부터 7월 13일까지 용인시 소재의 B재활요양병원에서 실시하였다.
- 본 연구에 참여한 대상자는 CERE군 10명, BRT군 10명, 대조군 10명으로 총 30명이 참여하였으며, 연구 대상자의 일반적인 특성은 Table 1과 같다. 모든 항목에서 각 그룹 간 유의한 차이는 없었다(p>.
- 실험 참가자는 뇌졸중으로 진단 받은 후 6개월 이상 경과된 편마비 환자 중 흡기근 약화가 있는 자(기대 PImax< 80%), 방사선 검사 및 흉부 이학적 소견에서 폐질환이 없는 자, 지시하는 내용을 이해하고 따를 수 있는 한국형 간이정신상태 판별검사(MMSE-K) 점수가 24점 이상인 자를 대상으로 본 연구에 대한 취지와 과정에 관하여 설명을 통해 자발적으로 동의한 30명을 대상으로 하였다.
- 실험 참가자는 뇌졸중으로 진단 받은 후 6개월 이상 경과된 편마비 환자 중 흡기근 약화가 있는 자(기대 PImax< 80%), 방사선 검사 및 흉부 이학적 소견에서 폐질환이 없는 자, 지시하는 내용을 이해하고 따를 수 있는 한국형 간이정신상태 판별검사(MMSE-K) 점수가 24점 이상인 자를 대상으로 본 연구에 대한 취지와 과정에 관하여 설명을 통해 자발적으로 동의한 30명을 대상으로 하였다. 연구대상자는 CERE 군 10명, BRT군 10명, 대조군 10명으로 무작위 배정하여 진행하였다.
데이터처리
- 흡기 시 마우스피스를 최대한 입에 밀착시키고, 코마개를 이용하여 압력의 손실을 최대한 줄인 상태에서, 대상자는 마우스피스를 입에 물고 최대로 흡기하였을 때측정된 값을 이용하여 분석 하였다. MIP 역시 실험 전 ‧ 후 맹검실험자가 총 3회를 측정한 후 평균값을 이용하여 분석하였다.
- 각 군에서 치료 전 ‧ 후의 upper, lower thoracic excursion과 MIP 차이를 비교하기 위해 대응표본 t-검정 (paired t-test)을 실시하였다. 세 군의 중재방법에 따른 결과 차이를 비교하기 위해 중재 전, 중재 후, 전 ‧ 후 변화량을 일원배치 분산분석(one-way ANOVA) 방법으로 검정하였고, 사후분석으로 Scheffe분석을 사용하였다.
- 각 군에서 치료 전 ‧ 후의 upper, lower thoracic excursion과 MIP 차이를 비교하기 위해 대응표본 t-검정 (paired t-test)을 실시하였다. 세 군의 중재방법에 따른 결과 차이를 비교하기 위해 중재 전, 중재 후, 전 ‧ 후 변화량을 일원배치 분산분석(one-way ANOVA) 방법으로 검정하였고, 사후분석으로 Scheffe분석을 사용하였다. 통계학적 유의수준 α는 .
- 연구대상자의 일반적인 특성은 기술통계를 이용하여 평균과 표준편차를 표시하였고, 정규성 검정을 위하여 사피로-윌크(Shapiro-Wilk) 검정 방법을 실시하였다.
성능/효과
- 더불어 CERE군은 상부, 하부흉곽확장 전 ‧ 후 비교에서 매우 큰 향상을 보였다(p<.01).
- 본 연구의 결과 뇌졸중 환자의 흉곽확장과 최대흡기압증진을 위하여 CERE가 BRT보다 더 큰 개선이 있었 음을 증명하였으며, 이는 치료사의 도수 저항에 의한 CERE가 BRT보다 더욱 효과적인 것을 증명한 결과라고 생각된다. 또한BRT군 역시 흉곽확장과 최대흡기압 측정 결과대조군에 비하여 통계적으로 유의한 증진을 보임으로서 BRT의 효과 역시 증명하였다.
- 본 연구는 이러한 상황을 기반으로 뇌졸중 환자의 호흡기능 증진을 위한 중재를 시행할 때 보다 효과적인 방법을 제시하고자 시행되었다. 본 연구의 결과 CERE군과 BRT군이 대조군에 비하여 유의한 향상을 보였으며, CERE군이 BRT군에 비하여 더 큰 향상을 보였다. 따라서 뇌졸중 환자의 호흡기능 증진을 위하여 가능하다면 치료사의 적극적 개입에 의한 CERE를 추천하며, 그렇지 못할 경우 BRT 역시 호흡기능 증진에 효과적일 것으로 생각된다.
- 본 연구의 결과 뇌졸중 환자의 흉곽확장과 최대흡기압증진을 위하여 CERE가 BRT보다 더 큰 개선이 있었 음을 증명하였으며, 이는 치료사의 도수 저항에 의한 CERE가 BRT보다 더욱 효과적인 것을 증명한 결과라고 생각된다. 또한BRT군 역시 흉곽확장과 최대흡기압 측정 결과대조군에 비하여 통계적으로 유의한 증진을 보임으로서 BRT의 효과 역시 증명하였다.
- 사후검정 결과 CERE군과 BRT군은 대조군과 비교하여 유의한 향상을 보였으며(p<.05), BRT군과 비교하여 CERE군은 통계적으로 유의한 향상을 보였다(p<.05)(Table 2).
- 사후검정 결과 대조군과 비교하여 BRT, CERE군 모두 유의한 차이를 보였으며(p<.05), BRT군과 비교하여 CERE군이 더 유의하게 향상하였다(p<.05)(Table 3).
- 상부흉곽확장의 중재 전 ‧ 후 비교 결과 CERE군과 BRT군은 유의한 차이를 보였으나(p<.05), 대조군은 유의한 차이를 보이지 못하였다(p>.05).
- 하지만 사후 검정 결과 CERE군이 BRT군에 비하여 통계적으로 더 유의한 향상을 보여주었다. 이러한 결과는 뇌졸중 환자의 흉곽 가동범위 증진을 목적으로 중재를 제공할 때 CERE가 BRT보다 더 효과적이라는 것을 증명하였다.
- 더불어 호흡근의 기능부전과 운동장애점수(motor disability scores)는 통계적으로 유의한 연관성이 있다고 증명되었다(Khedr등, 2000). 이러한 연구 결과는 호흡근의 근력과 흉곽확장 정도가 뇌졸중 환자의 호흡기능과 밀접한 연관성이 있음을 증명해 주었으며, 흉곽확장의 증가는 호흡기능이 향상되었음을 반증하는 근거가 될 것이다.
- 최대흡기압의중재 전‧ 후 차이를 비교한 결과 CERE 군과 BRT군은 유의한 차이를 보였으나(p<.05), 대조군은 유의한 차이를 보이지 못하였다(p>.05).
후속연구
- 따라서 뇌졸중 환자의 호흡기능 증진을 위하여 가능하다면 치료사의 적극적 개입에 의한 CERE를 추천하며, 그렇지 못할 경우 BRT 역시 호흡기능 증진에 효과적일 것으로 생각된다. 더불어CERE 와 함께,홈프로그램으로BRT를 병행한다면 뇌졸중 환자의 호흡기능 개선에 더 큰 향상을 기대할 수 있을 것이라고 사료된다.
- 본 연구의 결과 CERE군과 BRT군이 대조군에 비하여 유의한 향상을 보였으며, CERE군이 BRT군에 비하여 더 큰 향상을 보였다. 따라서 뇌졸중 환자의 호흡기능 증진을 위하여 가능하다면 치료사의 적극적 개입에 의한 CERE를 추천하며, 그렇지 못할 경우 BRT 역시 호흡기능 증진에 효과적일 것으로 생각된다. 더불어CERE 와 함께,홈프로그램으로BRT를 병행한다면 뇌졸중 환자의 호흡기능 개선에 더 큰 향상을 기대할 수 있을 것이라고 사료된다.
- 본 연구는 중재를 시행하는 치료사의 경험이나 역량에 따라서 CERE의 효과가 다르게 나타날 수 있다는 제한점이 있으며, 대상자 수가 적어서 일반화 하는데 어려움이 있다. 따라서 앞으로의 연구에서는 더 많은 대상자에게 CERE의 효과를 연구할 필요가 있을 것이며, CERE를 더욱 정량화 할 필요가 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구는 중재를 시행하는 치료사의 경험이나 역량에 따라서 CERE의 효과가 다르게 나타날 수 있다는 제한점이 있으며, 대상자 수가 적어서 일반화 하는데 어려움이 있다. 따라서 앞으로의 연구에서는 더 많은 대상자에게 CERE의 효과를 연구할 필요가 있을 것이며, CERE를 더욱 정량화 할 필요가 있을 것으로 사료된다.
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