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문제 정의
- 3단계에서 유치도뇨간호와 관련한 기존 지침을 검색한 결과 유치도뇨간호와 관련하여 표준으로 사용할만한 지침이 다수 개발되어 있었다. 따라서, 질평가와 최신성 평가 등을 바탕으로 선정된 지침과 국내 관련문헌을 보완하여 유치도뇨 간호실무지침을 수용개작하기로 결정하였다.
- 본 연구는 양질의 국외 근거기반 유치도뇨 간호실무지침을 선정하고, 수용개작의 방법으로 국내 의료기관에서 사용할 유치도뇨 간호실무지침을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
- 이에 본 연구는 간호분야 수용개작방법을 이용하여 의료기관에 근무하는 간호사가 활용할 수 있는 유치도뇨간호를 위한 근거기반지침을 개발하는데 그 목적이 있다.
제안 방법
- 16단계는 11~15단계에 시행된 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가 결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하고, 5개 지침을 최종 수용개작용 지침으로 확정하였다. 이들 지침은 인용 후 사용하거나 웹사이트에서 무상으로 다운받아 사용할 수 있도록 하고 있어 저자로부터 별도의 사용승인을 받지 않았다.
- 21단계에서는 20단계에서 실무위원회 회의를 통해 수정보완된 112개 권고에 대한 2차 외부검토를 실시하였다. 1차 외부검토과정에서 이해가 어렵다고 응답한 권고는 없었기에 2차 외부검토는 가정전문간호사 2인과 감염관리 전문가 2인을 대상으로 권고의 적절성을 평가하였다. 그 결과 112개 권고의 적절성에서 불확실한 것으로 판단된 권고는 없었으나, 근거가 없는 권고 2개는 삭제하고, 일부 권고에 대해서는 오탈자가 있어 수정하고 권고와 관련된 배경을 추가하였다.
- 24단계는 이상의 23단계에 걸쳐 정리된 권고와 배경 등을 포함하여 ‘유치도뇨 간호실무지침’을 확정하였다.
- 4단계는 실무지침 개발 방법을 결정하는 것으로 본 연구에서는 실무지침 개발방법으로 수용개작방법을 선정하였다. 실무지침을 수용개작하기 위해서는 ① 정해진 주제와 부합하는 실무지침이 존재하는 경우, ② 실무지침의 질이 낮지 않은 경우, ③ 외국에서 개발된 실무지침을 국내에 수용하는데 문제가 없는 경우, ④ 수용개작 대상인 실무지침 개발자가 수용개작을 반대하지 않는 경우, ⑤ 개발 주체가 속한 기구에서 수용개작을 인정한 경우, ⑥ 수용개작 방법론에 대한 신뢰가 있는 경우 등의 기준을 만족해야 한다[16].
- 권고등급을 부여하는 과정에서 5개의 지침마다 권고등급 기준에 차이가 있었기 때문에 본 연구에서는 IDSA의 지침[22]의 근거수준과 권고등급을 기준으로 하여 다른 수용개작용 지침의 근거수준을 전환하였다.
- 17단계는 실무위원이 핵심질문에 따라 정리한 권고에 대해 전체 참여자의 의견을 수렴하여 권고 채택여부에 대한 합의를 도출하는 과정으로 진행하였다. 권고의 선택과 수정은 권고내용 비교표를 참고로 하여 핵심질문에 대한 5개 지침의 권고내용을 비교하여 일관된 권고를 선택하였고, 일관되지 않은 경우 실무위원의 의견수렴을 거쳐 권고에 대한 선택여부를 결정하였다.
- 1차 외부검토과정에서 이해가 어렵다고 응답한 권고는 없었기에 2차 외부검토는 가정전문간호사 2인과 감염관리 전문가 2인을 대상으로 권고의 적절성을 평가하였다. 그 결과 112개 권고의 적절성에서 불확실한 것으로 판단된 권고는 없었으나, 근거가 없는 권고 2개는 삭제하고, 일부 권고에 대해서는 오탈자가 있어 수정하고 권고와 관련된 배경을 추가하였다.
- 한편, 핵심질문은 기존 유치도뇨 간호실무지침에 나타난 임상질문, 실무위원회에서 결정된 임상질문 등을 조합하였다. 그 결과 도출된 유치도뇨와 관련한 핵심질문은 도뇨전 사정, 물품선정, 도뇨관 삽입, 도뇨관 유지, 방광세척, 도뇨관 교환과 제거, 합병증, 교육과 상담 등 총 7개 영역 14문항이었으며 구체적으로 다음과 같았다.
- 그리고, Canterbury District Health Board [27]에서 발간한 지침은 최신성은 있으나 EAUN의 지침[3]과 상당 부분 유사하여 수용개작용 지침으로 선정되지 못하였다. 그러나, 이런 지침들은 본 수용개작팀에서 고려한 핵심질문에 대한 권고안이나 배경을 작성하는데 도움이 된다는 수용개작팀 회의결과를 바탕으로 참고문헌으로 활용하였다.
- 참고문헌은 수용개작 대상이 된 5개 지침 외에, 이들 5개 지침에서 도출된 권고안의 개발 배경에 해당되는 참고문헌도 모두 포함하였다. 또한 본 수용 개작의 권고와 권고의 배경진술을 위해 개발팀이 추가로 검토한 국내외 문헌을 참고문헌으로 제시하였다.
- 13단계는 선정된 5개 지침의 내용을 평가하기 위하여 실무위원회에서 선정한 범위, 핵심질문을 얼마나 포함하고 있는 지를 정리하였다. 또한 핵심질문별로 6개 지침의 권고내용 비교표를 작성하였다. 이를 통하여 각 지침이 범위와 핵심질문을 얼마나 포함하고 있는지, 그리고 각 지침에 제시된 권고내용이 얼마나 유사하거나 차이가 있는지등을 비교하여 권고안을 도출하는데 활용하였다.
- 도뇨관 삽입이나 제거와 관련한 절차는 정확한 근거에 바탕을 두고 이루어져야 한다는 의미에서 권고로 제시하는 방안을 고려하였으나, 근거수준이나 권고등급을 제시하는데 어려움이 있어 부록으로 처리하였다. 또한, 이러한 절차를 수행하는 과정에서 경험하는 문제점을 해결하기 위한 알고리즘을 부록에 추가함으로써 유치도뇨간호를 수행하면서 직면하는 문제를 좀 더 체계적이고 과학적으로 해결할 수 있도록 구성하였다. 권고 초안에 대한 외부검토결과 간호사를 대상으로 한 이해도 조사에서 이해하기 어렵다는 응답이 30% 이상인 문항은 없어 비교적 평이하게 기술된 권고안임을 알 수 있었다.
- 이들은 지침의 수용개작에 대해 교육받은 경험이 없었으므로 수용개작과정에 참여하기에 앞서, 운영위원장(책임연구자)이 “욕창간호실무지침 개발보고서”[19]를 이용하여 수용개작 절차에 대해 자체 교육을 진행하였다. 또한, 전체 실무위원이 참여하여 지침 질평가도구 사용방법 등에 대해 연습하였다.
- 보급 및 실행전략은 실무지침의 수용개작과정 및 결과를 학술지에 투고하여 게재하기로 하였다. 개발된 지침은 국내외 학술지 게재, 한국근거기반간호학회 연수과정 또는 학술대회에서 발표, 병원간호사회 홈페이지 탑재, Korea Guideline Clearinghouse의 웹사이트(KoMGI, http://www.
- 본 연구에서 유치도뇨 간호실무지침의 수용개작은 병원간호사회에서 개발한 간호분야 실무지침 수용개작 방법론[17]에서 제시한 방법론에 따라 24단계를 거쳐 진행되었으며, 연구기간은 2014년 2월 1일부터 12월 31일까지이었다.
- 8단계는 기획업무를 완료하면서 수용개작 과정을 확정하고 이를 수용개작 계획서와 업무 계획표의 형태로 문서화하였다. 본 연구에서는 수용개작 계획서에 배경, 개발팀의 명단, 이해관계 선언, 운영약관, 수용개작 진행과정 일정표, 회의 일자, 완료 목표일, 재원 등을 포함하며, 업무 계획표에는 수용개작 단계, 업무, 수행 주체, 기간 등을 명시하고 수용개작팀원의 회의를 통해 공유하였다.
- 본 연구팀에서 개발한 ‘유치도뇨 간호실무지침’은 핵심 질문에 따라 도뇨전 사정, 물품 선정, 도뇨관 삽입, 도뇨관 유지, 도뇨관 교환, 도뇨관 제거, 합병증 관리, 교육과 상담 등 8개 영역에 110개로 구성되었다.
- 설문지는 권고 초안에 기술된 188개 권고안의 내용 또는 용어에 대한 이해도를 3개 범주인 ‘이해가 어려움’, ‘보통’, ‘이해가 쉬움’ 중 선택하도록 하였으며, ‘이해가 어려움’이라고 평가한 경우는 그 이유와 수정의견을 기록하도록 하였다.
- 영문 검색어는 MESH 용어 검색결과를 바탕으로 ‘Catheter Indwelling’, ‘Urinary catheterization’으로 하고, 국문 검색어는 ‘도뇨’, ‘유치도뇨’로 하였다.
- 이를 위해 본 연구팀에서는 연구팀원 중 2명이 독립적으로 ‘Urinary catheterization’을 검색어로 하여 Guideline International Network (GIN), AHRQ의 National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE) 에 포함된 근거기반 실무지침을 확인하였다.
- 또한 핵심질문별로 6개 지침의 권고내용 비교표를 작성하였다. 이를 통하여 각 지침이 범위와 핵심질문을 얼마나 포함하고 있는지, 그리고 각 지침에 제시된 권고내용이 얼마나 유사하거나 차이가 있는지등을 비교하여 권고안을 도출하는데 활용하였다.
- 일반적으로 표준화 점수가 50%이상이거나, 엄격성 영역점수가 중앙값보다 큰 점수를 받은 실무지침을 수용할 수 있으며[16], 본 연구에서는 포함과 제외기준에 근거하여 선택된 5개 지침 모두 ‘엄격성’ 영역점수가 50% 이상이었기 때문에 최종 수용개작 지침으로 선정되었다(Table 1).
- 질 평가는 최소한 2명이상의 평가자가 평가하여야 하므로 본 수용개작팀에서는 4~5명이 한 팀을 구성하여 질 평가를 실시하였으며, 각 영역별로 개별 평가 항목의 점수를 모두 합산하여 영역별 총점을 계산하고, 이 총점을 해당 영역에서 받을 수 있는 최고점에 대한 백분율로 환산하였다. 일반적으로 표준화 점수가 50%이상이거나, 엄격성 영역점수가 중앙값보다 큰 점수를 받은 실무지침을 수용할 수 있으며[16], 본 연구에서는 포함과 제외기준에 근거하여 선택된 5개 지침 모두 ‘엄격성’ 영역점수가 50% 이상이었기 때문에 최종 수용개작 지침으로 선정되었다(Table 1).
- 첫째, 도뇨전 사정부분에서는 이해에 어려움이 있다고 지적한 권고를 수정하였다. 예를 들어 유치도뇨의 대안이나 덜 침습적인 방법 유무는 유치도뇨의 대안으로 수정하였고, 가피형성(encrustation)은 가피(crust) 형성으로 수정하였다.
- 한편, 외부검토에 따라 권고를 수정보완한 후 각 개별 권고에 대해서는 권고를 도출하게 된 배경(지침, 문헌 등)을 추가하였고 이에 대해 검토하였다.
- 한편, 핵심질문은 기존 유치도뇨 간호실무지침에 나타난 임상질문, 실무위원회에서 결정된 임상질문 등을 조합하였다. 그 결과 도출된 유치도뇨와 관련한 핵심질문은 도뇨전 사정, 물품선정, 도뇨관 삽입, 도뇨관 유지, 방광세척, 도뇨관 교환과 제거, 합병증, 교육과 상담 등 총 7개 영역 14문항이었으며 구체적으로 다음과 같았다.
- 합의 과정은 의사결정이 필요한 사항에서 어떻게 합의에 이르며, 어떻게 합의과정을 보고할 것인가를 결정하는 것으로, 실무위원이 의견을 발표하고 논의하여 결정된 의견에 대해 위원들간에 의견을 교환하고, 전체 참여자의 의견을 수렴하여 전원 합의를 도출하는 방법으로 진행하기로 하였다.
대상 데이터
- 보급 및 실행전략은 실무지침의 수용개작과정 및 결과를 학술지에 투고하여 게재하기로 하였다. 개발된 지침은 국내외 학술지 게재, 한국근거기반간호학회 연수과정 또는 학술대회에서 발표, 병원간호사회 홈페이지 탑재, Korea Guideline Clearinghouse의 웹사이트(KoMGI, http://www.guideline.or.kr/index.php 또는 KGC, http://www.cpg.or.kr/)에 탑재하여 확산하는 것으로 하였다.
- 영문 검색어는 MESH 용어 검색결과를 바탕으로 ‘Catheter Indwelling’, ‘Urinary catheterization’으로 하고, 국문 검색어는 ‘도뇨’, ‘유치도뇨’로 하였다. 검색 사이트는 국내외 주요 실무지침 사이트 6개 Guideline International Network (GIN), National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Joanna Briggs Institute (JBI), 관련주제 전문사이트 5개(Royal College of Nursing (RCN), Council on Medical Service (CMS), Center for Disease Control and Prevention (CDC), Society of Healthcare Epidemiology of American (SHEA), Korean Guidelines Clearinghouse (KGC), 그리고, PubMed 등 12개로 하였다. 이 중 PubMed는 실무지침 전문 사이트가 아니므로 실무지침에 국한하여 검색하기 위해 ‘Clinical practice guideline(s)’을 필터 처리하였으며, 나머지 사이트는 모두 실무지침을 검색하는 사이트이므로 Clinical practice guideline(s) 또는 실무지침이라는 검색어는 제외하였다.
- 1단계는 실무지침 수용개작을 총괄할 운영위원회를 구성하는 것이다. 본 연구에서는 적어도 1회 이상 지침의 수용개작과정에 참여한 경험이 있는 방법론 전문가 3명과 임상실무전문가 3명 등 총 6명으로 운영위원회를 구성되었으며, 책임연구자가 운영위원장을 겸임하였다.
- 즉, 수용개작할 ‘유치도뇨 간호실무지침’의 대상자 범위는 유치도뇨대상자이며, 중재범위는 유치도뇨간호로 구체적으로 사정, 물품선정, 도뇨관 삽입, 유지, 교환과 제거, 합병증 예방, 교육과 상담 등을 포함하였다. 적용대상자는 의료기관에 근무하는 간호사, 전문간호사로 하였다. 실무지침을 준수하여 얻고자 하는 목적은 일차목적과 이차목적으로 구분하였는데, 일차목적은 도뇨로 인한 합병증 발생률 감소, 이차목적은 도뇨대상자의 삶의 질 향상으로 하였다.
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② 전문가대상 적절성과 적용가능성 조사
조사대상자는 가정전문간호사 10명, 배뇨전문간호사 7명, 감염관리간호사 5명 등 22명으로, 이들의 평균연령은 40.0세이었고, 간호사로서의 근무경력은 평균 12.3년이었다.
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① 일반간호사대상 이해도 조사
조사대상자는 연구원이 소속된 6개 병원에 근무하는 3년 이상 경력의 일반간호사 중 도뇨를 실시한 경험이 있는 간호사를 각 5명씩 총 30명을 임의로 선정하였다. 대상자의 평균연령은 35.
이론/모형
- 권고의 적절성과 적용가능성 평가는 델파이 방법에서 주로 사용하는 RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에 따라 ‘부적정한(Inappropriate)’, ‘불확실한(uncertain)’, ‘적정한(appropriate)’으로 분류하였다[28].
- 수용개작과정은 2012년 병원간호사회에서 개발한 간호 분야 실무지침 수용개작 방법론[18]에 근거하여 24단계로 진행하였다. 지침의 수용개작 과정에서는 무엇보다 수용 개작에 활용할 수 있는 양질의 지침이 있어야 하는데, 유치도뇨간호와 관련하여 5편의 지침을 선정하였고, 이들은 AGREE Ⅱ[16]로 지침의 질을 평가한 결과 개발의 엄격성이 50% 이상으로 나타나 수용개작을 진행하는데 적절한 것으로 나타났다.
- 7단계는 본 실무지침의 범위와 핵심질문을 기술하는 것이다. 실무지침의 범위는 PIPOH (Patient population, Intervention, Professions patients, Outcomes, Healthcare setting) 양식에 따라 결정하였다. 즉, 수용개작할 ‘유치도뇨 간호실무지침’의 대상자 범위는 유치도뇨대상자이며, 중재범위는 유치도뇨간호로 구체적으로 사정, 물품선정, 도뇨관 삽입, 유지, 교환과 제거, 합병증 예방, 교육과 상담 등을 포함하였다.
- 11단계에서는 선택된 기존 실무지침의 방법론적 질을 평가하였다. 포함과 제외기준에 근거하여 선택된 5개 지침 모두 직접 개발된 지침으로 Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II (AGREE II) [16]를 이용하여 평가하였다.
성능/효과
- 수용성은 권고를 받아들일 수 있는지 여부를 의미하는 것이고, 적용성은 권고를 실제 간호실무에 적용할 수 있는지 여부를 의미하는 것이다. 6개 지침에 대한 평가결과 모두 국내에서 수용되고 적용되는데 문제가 없는 것으로 평가되었다.
- 각 권고의 적절성과 적용가능성에 대한 중앙값과 1~3, 4~6, 7~9점의 빈도분포 결과와 권고안의 적정성 분류 결과 188개 권고 중 적절성이 불확실한 것이 16개, 적용가능성이 불확실한 것이 33개이었으며, 나머지는 모두 적절한 것으로 나타났다.
- 또한, 이러한 절차를 수행하는 과정에서 경험하는 문제점을 해결하기 위한 알고리즘을 부록에 추가함으로써 유치도뇨간호를 수행하면서 직면하는 문제를 좀 더 체계적이고 과학적으로 해결할 수 있도록 구성하였다. 권고 초안에 대한 외부검토결과 간호사를 대상으로 한 이해도 조사에서 이해하기 어렵다는 응답이 30% 이상인 문항은 없어 비교적 평이하게 기술된 권고안임을 알 수 있었다. 그러나, 전문가를 대상으로 한 적절성과 적용가능성에 대한 평가에서는 일부 권고에 대해 적절성과 적용가능성이 불확실하다는 답변을 보였다.
- 넷째, 합병증 관리부분에서는 권장되지 않는 실무를 소개하는 권고에서 권장되는 실무로 오해하는 경우가 있어 부정적인 단어 밑에는 모두 밑줄을 그어 주기로 하였다. 아울러 모든 권고 중 부정적인 단어 밑에는 밑줄을 그어 주기로 하였다.
- 둘째, 물품선정부분에서는 적용가능성과 관련한 지적이 많았다. 즉, 일부 도뇨관련 물품은 국내에서 쉽게 구하거나 사용하는데 어려움이 있다는 지적이 있었다.
- 셋째, 도뇨관 삽입, 교환, 제거, 방광세척부분은 절차가 권고로 포함되어 있었는데, 권고라고 하기에 어려움이 있어 이를 모두 삭제하고 부록으로 처리하는 것으로 하였다. 그리고, 도뇨관 삽입과 관련하여 윤활제 도포시점에 대해서는 국내 실무와 맞지 않다는 의견이 있었으나, 국내 실무에 비해 수용개작용 지침에서 제시하는 실무가 대상자에게 좀 더 편안함을 줄 수 있다는 의견에 따라 수정하지 않는 것으로 하였다.
- 연구결과 국내 의료기관의 유치도뇨간호를 위한 근거 기반 간호실무지침이 개발되었으며, 이는 도뇨전 사정, 물품 선정, 도뇨관 삽입, 도뇨관 유지, 도뇨관 교환, 도뇨관 제거, 합병증 관리, 교육과 상담 등 8개 영역 110개로 구성되었다. 실무지침 개발과정에서 일반간호사, 가정전문간 호사, 배뇨전문간호사, 감염관리간호사 등을 대상으로 외부검토를 거쳐 권고안의 이해도, 적절성과 적용가능성을 제고하였으므로 전국의 의료기관에서 이 지침을 사용하기를 권장한다.
- 이해관계 선언은 수용개작팀 참여자가 본 지침과 관련하여 이해관계가 없는 지를 확인하는 것으로 실무위원 전원이 서약서를 작성하였으며 실무위원 모두 이해관계가 없는 것으로 확인되었다.
- 수용개작과정은 2012년 병원간호사회에서 개발한 간호 분야 실무지침 수용개작 방법론[18]에 근거하여 24단계로 진행하였다. 지침의 수용개작 과정에서는 무엇보다 수용 개작에 활용할 수 있는 양질의 지침이 있어야 하는데, 유치도뇨간호와 관련하여 5편의 지침을 선정하였고, 이들은 AGREE Ⅱ[16]로 지침의 질을 평가한 결과 개발의 엄격성이 50% 이상으로 나타나 수용개작을 진행하는데 적절한 것으로 나타났다.
- 14단계는 실무지침에 제시된 근거의 검색전략과 문헌 선택의 비뚤림을 평가하는 것으로 운영위원장이 담당하였다. 평가결과 SHEA의 지침[25]을 제외하고는 근거의 검색전략이나 문헌선택과정이 제대로 기술되어 있었으며, 근거의 검색이 비교적 포괄적이고 문헌선택도 비뚤림이 적은 것으로 판단되었다. 그러나, SHEA의 지침[25]은 상세한 근거검색과 문헌선택 방법론이 제시된 문헌을 찾지 못하여 정확히 근거를 평가하는데 어려움이 있었다.
후속연구
- 특히, 2차례 이상 실무지침의 수용개작에 참여하였던 방법론 전문가, 임상실무전문가를 다수 포함하고, 외부검토과정에서도 가정전문간호사, 배뇨전문간호사, 감염관리간호사 등 다양한 영역의 전문가의 의견을 수렴하고, 실제 사용대상자인 간호사로부터 이해도를 평가함으로서 실무지침과 관련한 다양한 이해당사자의 의견을 반영하였다는 점은 장점이라고 할 수 있다. 그러나, 이해당사자에는 지침이 적용되는 대상자인 환자를 포함하여야 하지만, 본 수용개작 과정에서는 환자가 참여하지는 못하였으며 이들의 의견이 반영되지 못한 것은 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다.
- 그리고, 본 연구에서 개발한 “유치도뇨 간호실무지침”은 다양한 도뇨 유형 중 유치도뇨에 국한되는 것으로, 간헐도뇨 또는 요로전환 등 다른 유형의 도뇨간호를 위한 실무지침을 추가적으로 개발하기를 제언한다.
- 이것은 기존에 개발된 간호실무지침[18-21]에서 유사하게 나타나는 문제점으로 아직 유치도뇨간호와 관련한 양질의 연구가 부족하며, 제시된 권고를 수행하였을 때 기대되는 합병증 관리 효과가 미비할 수 있음을 의미한다. 따라서, 본 지침에서 낮은 수준의 권고등급을 보이는 영역에 대해서는 좀 더 체계적인 연구가 수행될 필요가 있을 것이다.
- 이러한 배경하에 본 연구팀에서는 수용개작의 방법을 통해 ‘유치도뇨 간호실무지침’을 개발하였으며, 앞으로 표준화되고 일관성있는 유치도뇨간호에 기여할 것으로 기대된다.
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