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문제 정의
- 본 연구는 외과계 중환자실 환자를 대상으로 섬망 사정 및 섬망 예방 간호 중재가 수술 후 중환자의 섬망 발생 감소에 효과적인 간호중재가 될 수 있는지를 검증하고자 시도 되었다.
- 본 연구는 외과계 중환자실의 수술 후 환자를 대상으로 섬망 예방 중재를 제공하여 섬망 발생에 미치는 효과를 규명하고자 실시하였다. 그 결과 중화자실 입실기간 동안 실험군이 대조군에 비해 섬망 발생률이 낮았으며 본 연구의 섬망 예방 중재가 외과계 중환자실 환자의 섬망 예방에 효과적임을 확인하였다.
- 중환자실 환자의 긍정적 예후를 위해서는 섬망 발생 이후의 중재보다 섬망이 발생하기 전에 위험요인을 조기 발견하고, 위험요인 별 예방적 중재를 제공하는 것이 중요하다. 본 연구에서는 Moon과 Lee의 연구[3]를 바탕으로 입원 시 인지손상, 연령, 시력 및 청력 손상, 질병의 심각도 등의 내적요인과 재원기간 동안 나타날 수 있는 통증, 탈수, 수면박탈 등의 외적요인을 관찰하였으며, 지남력 향상, 감각 박탈 방지, 통증간호, 탈수 교정, 수면환경 제공을 바탕으로 매 근무조마다 위험요인에 대한 중재를 제공하였다. 섬망 발생의 위험 요인에 대한 조기 발견과 중재는 섬망 예방의 중요한 요인으로[9,15], 섬망 위험 요인별 예방 중재는 이미 기존의 논문을 통해서 섬망 발생과의 관계가 입증된 바 있다[2,27,30].
- 본 연구의 목적은 외과계 중환자실에 입원한 수술 후 환자에게 섬망 예방 중재를 적용하여 섬망 발생에 미치는 효과를 검증하고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구의 섬망 예방 중재의 효과를 높이기 위하여 구체적 지침을 체크리스트로 작성하여 모든 중환자실 간호사가 표준화된 간호를 제공할 수 있도록 하였다. 뿐만 아니라 체크리스트를 통해 섬망 예방 간호 중재 수행 여부를 지속적으로 확인하고 피드백을 줌으로써 섬망 예방 간호 중재 수행률을 높일 수 있도록 하였다.
- ④ 탈수 교정: 신체 검진과 생리ㆍ화학적 검사를 확인하여 매 근무 조마다 수분 불균형이 있는지 평가하였다. 수분 불균형 상태 지표 중 하나라도 만족하는 경우 담당 주치의에게 보고하여 가능한 빨리 수분 불균형이 해결될 수 있도록 하였다. 탈수 교정을 위한 중재는 수액추가, 경구섭취 격려, 구강 간호 제공 등이 포함되었다.
- 외과계 중환자실 수술 후 환자를 대상으로 섬망 예방 중재가 환자의 섬망 발생에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차 설계이다.
- 이에 본 연구는 Moon과 Lee의 연구[3]를 바탕으로 외과계 중환자실의 수술 후 환자의 특성에 맞게 간호사가 시행할 수 있는 섬망 예방 중재를 구체화하고 체크리스트를 개발하여 섬망 발생에 미치는 효과를 규명하고자 한다.
가설 설정
- 가설 1. 외과계 중환자실 수술 후 환자 중 섬망 예방 중재를 적용한 실험군은 대조군보다 섬망 발생률이 낮을 것이다.
제안 방법
- Moon과 Lee의 연구[3]에서 제시한 섬망 예방 중재 프로토콜의 알고리듬을 바탕으로 본 연구의 섬망 예방 중재의 초안을 작성하였다. 이후 외과계 중환자실의 수술 후 환자의 특성에 맞게 간호사가 수행할 수 있는 섬망 예방 중재를 구체화하였으며, 구체화된 섬망 예방 중재는 중환자실 경력 10년 이상의 수간호사 5인, 중환자실 교육 전문간호사로 활동하고 있는 석사학위 소지자 1인으로 구성된 전문가 집단을 대상으로 내용 타당도를 확보하였다(CVI 1.
- ④ 탈수 교정: 신체 검진과 생리ㆍ화학적 검사를 확인하여 매 근무 조마다 수분 불균형이 있는지 평가하였다. 수분 불균형 상태 지표 중 하나라도 만족하는 경우 담당 주치의에게 보고하여 가능한 빨리 수분 불균형이 해결될 수 있도록 하였다.
- 관찰자 효과를 배제하기 위하여 섬망 예방 중재를 수행 하지 않는 2명의 간호사를 선정하여 관찰자가 자료를 수집하며 단일맹검 연구로 진행하였다. 관찰자 훈련은 중환자 전문 간호사인 책임 연구자가 연구대상 병동의 간호사 중 경력 5년 이상의 간호사 2명을 대상으로 CAM-ICU를 이용한 섬망 사정 방법을 총 1시간 동안 2회 시행하였다.
- 관찰자 효과를 배제하기 위하여 섬망 예방 중재를 수행 하지 않는 2명의 간호사를 선정하여 관찰자가 자료를 수집하며 단일맹검 연구로 진행하였다. 관찰자 훈련은 중환자 전문 간호사인 책임 연구자가 연구대상 병동의 간호사 중 경력 5년 이상의 간호사 2명을 대상으로 CAM-ICU를 이용한 섬망 사정 방법을 총 1시간 동안 2회 시행하였다. 관찰자간의 일치도를 알아보기 위하여 외과계 중환자실 환자 10명을 대상으로 섬망 유무를 측정하고 일치도를 평가하여 관찰자간 결과가 일치할 때까지 연습을 거친 후 훈련하였다.
- 관찰자 훈련은 중환자 전문 간호사인 책임 연구자가 연구대상 병동의 간호사 중 경력 5년 이상의 간호사 2명을 대상으로 CAM-ICU를 이용한 섬망 사정 방법을 총 1시간 동안 2회 시행하였다. 관찰자간의 일치도를 알아보기 위하여 외과계 중환자실 환자 10명을 대상으로 섬망 유무를 측정하고 일치도를 평가하여 관찰자간 결과가 일치할 때까지 연습을 거친 후 훈련하였다. 관찰자 간 신뢰도 kappa 계수는 0.
- 또한 병동환경에 대한 인식을 향상시키기 위해 기존의 간호에는 없었던 화이트보드를 침상 가에 두고 매일 년도, 월, 날짜, 요일을 포함한 시간과 병원명, 현재 위치(중환자실명) 및 당일 예정된 검사나 시술을 적어 정보를 제공하였다. 그리고 모든 침상에서 현재 시간을 확인할 수 있도록 시계를 추가로 배치하여 시계를 볼 수 있는지 확인하고 시간을 알려주었다.
- ② 감각 박탈 방지: 평소 안경과 보청기를 사용했었는지 조사하여 의사소통 증진을 위해 중환자실에서도 안경과 보청기를 착용하도록 하였다. 기존의 수술 후 간호에서는 간호사의 경력이나 인식에 따라 시행 여부가 나뉘었으나 본 연구에서는 체크리스트를 이용해서 매 근무 조마다 안경 및 보청기 사용여부를 확인하고 안경 착용과 보청기 사용을 돕도록 하였다.
- 통증 발생 시 Numeric Rating Scale (NRS) 점수가 4점 이상이면 통증 완화 중재(예, 진통제 사용)를 수행하였다. 기존의 수술 후 간호와는 달리 통증 사정이 일회성으로 멈추지 않고 1시간 이내 통증을 재사정하여 NRS 점수에 따라 추가적 통증 완화 중재를 제공하도록 하였다.
- 연구자는 중재의 수행률을 높여 실험처치의 효과를 정확히 파악할 수 있게 하기 위해 작성된 체크리스트를 점검하여 섬망 예방 중재 항목 중에서 시행이 잘 안된 부분에 대한 이유를 파악하고 피드백을 제공하였다. 대조군에게는 외과계 중환자실 입실 이후부터 기본적으로 제공되는 수술 후 간호가 제공되었으며, 섬망 발생 여부를 확인하기 위해 관찰자가 3일 동안 매일 CAM-ICU를 이용하여 환자를 평가하였다.
- 섬망 예방 간호 중재를 제공하는 데 소요된 시간은 최대 20분이었다. 또한 관찰자를 제외한 경력 2년 이상의 간호사 8인이 섬망 예방 중재 체크리스트를 통해 섬망 예방 간호 중재의 수행 여부를 확인하였다. 연구자는 중재의 수행률을 높여 실험처치의 효과를 정확히 파악할 수 있게 하기 위해 작성된 체크리스트를 점검하여 섬망 예방 중재 항목 중에서 시행이 잘 안된 부분에 대한 이유를 파악하고 피드백을 제공하였다.
- ① 지남력 향상: 구두로만 지남력을 제공했던 기존의 간호와는 달리 날짜, 시간, 장소에 대한 정보를 체크리스트를 통해 매 근무마다 확인하고 제공할 수 있도록 하였다. 또한 병동환경에 대한 인식을 향상시키기 위해 기존의 간호에는 없었던 화이트보드를 침상 가에 두고 매일 년도, 월, 날짜, 요일을 포함한 시간과 병원명, 현재 위치(중환자실명) 및 당일 예정된 검사나 시술을 적어 정보를 제공하였다. 그리고 모든 침상에서 현재 시간을 확인할 수 있도록 시계를 추가로 배치하여 시계를 볼 수 있는지 확인하고 시간을 알려주었다.
- 자료 조사지에서 빠진 부분은 전자의무기록 참고 및 담당간호사를 면담하여 구두로 확인하였다. 또한 중환자실 입실 직후 CAM-ICU를 이용하여 중환자실 입실 초기 섬망 여부를 확인하였다.
- 실험군은 매 근무조마다 체크리스트를 통해 대상자의 섬망 발생 위험요인을 평가하여 섬망 발생 위험군을 확인하고 체크리스트에서 구체적으로 제시하는 간호중재를 시행하여 해결 가능한 위험요인을 교정하도록 하였다. 매일 하루에 두 번(오전 9시, 오후 7시) 한국판 CAM-ICU를 이용하여 정기적으로 섬망 발생 여부를 확인하였다.
- 이러한 문제들을 극복하기 위해 환자 곁에 24시간 머물러 있는 간호사를 섬망을 정기적으로 추적 관찰해 나가는 의료진으로 하고, 이를 구체적으로 시행하기 위한 표준화된 지침 확립 및 섬망에 대한 지속적인 교육을 해결책으로 제시하였다[6]. 본 연구에서는 3차례의 교육을 통해 섬망에 대한 교육을 제공하였고, 하루에 2번 담당간호사가 CAM-ICU로 섬망을 규칙적으로 사정하였다. 따라서 섬망을 예방하기 위해서는 환자들의 초기 증상인 초조나 혼돈을 가장 먼저 관찰할 수 있는 간호사가 적극적인 섬망 사정에 핵심적인 역할을 수행해야 하며, 도구 사용을 포함한 섬망 사정에 대한 구체적 지침 마련과 섬망에 대한 지속적인 교육이 필요하겠다.
- ⑤ 수면환경 제공: 기존의 수술 후 간호는 수면의 질 향상을 위해 수면시간에는 불을 꺼주고, 불편을 줄이기 위해서 체위를 변경해주거나 마사지를 제공하였다. 본 연구에서는 기존의 간호 이외에도 대상자의 수면 만족도와 수면 방해 요인을 사정하고 수면 방해요인을 제거하였다. 또한 수면의 질을 높이기 위해 귀 마개와 안대를 제공하였으며, 환자에 따라 경구용 약이나 분무치료 같은 투약시간 변경이 가능한 약물은 담당 의사와 확인 후, 자정부터 오전 다섯 시까지는 투약하지 않도록 하여 수면을 방해하는 것을 최소화하였다.
- 본 연구의 섬망 예방 중재의 효과를 높이기 위하여 구체적 지침을 체크리스트로 작성하여 모든 중환자실 간호사가 표준화된 간호를 제공할 수 있도록 하였다. 뿐만 아니라 체크리스트를 통해 섬망 예방 간호 중재 수행 여부를 지속적으로 확인하고 피드백을 줌으로써 섬망 예방 간호 중재 수행률을 높일 수 있도록 하였다. Inouye 등[30]은 효과적인 섬망 발생률 감소를 위해서 간호사에게 섬망 예방에 대한 전반적인 교육과 컨설트 시스템 제공뿐 아니라 중재에 대한 수행률이 보장되어야 한다고 하였으며, Milisen 등[16]은 중재 수행률이 낮은 이유가 대부분 중재를 제공하는 사람이 실제적으로 수행 가능한 구체적인 중재가 없기 때문이라고 하였다.
- 섬망 발생 여부는 실험군과 대조군 모두 관찰자 2인이 CAM-ICU를 이용하여 하루에 한 번 오전 9시에 중환자실 입실 이후부터 3일 동안 사정하였다. 자료수집 기간 동안 대상자에게 섬망이 발생하면 실험군, 대조군 모두 담당 주치의에게 연락하여 약물적 또는 비약물적 섬망 치료를 수행하였다.
- 섬망 위험요인에는 인지손상, 연령(65세 이상), 시력 및 청력 손상, 질병의 심각도(입실 시 APACHE Ⅱ 점수)의 내적요인과 재원기간 동안 나타날 수 있는 통증, 탈수, 수면박탈, 억제대 사용 등의 외적요인이 있다. 섬망 스크리닝은 CAM-ICU를 이용하여 하루에 2번 섬망 발생 여부를 사정하는 것을 말하며 인지기능 이상을 조기에 발견하도록 하였다.
- 섬망 예방 간호 중재는 외과계 중환자실 간호사가 제공하였으며, 책임연구자 1인이 외과계 중환자실 간호사에게 한 시간 동안 섬망에 대한 기본 내용, 체크리스트 사용, 시범, 실습을 2주일 동안 3차례 제공하였다. 섬망 예방 간호 중재는 지남력 향상, 감각 박탈 방지, 통증간호, 탈수 교정 항목에 따른 간호를 매 근무 조마다 수행하였고 수면환경 제공 간호는 하루 1회 실시하였다.
- 섬망 예방 간호 중재는 외과계 중환자실 간호사가 제공하였으며, 책임연구자 1인이 외과계 중환자실 간호사에게 한 시간 동안 섬망에 대한 기본 내용, 체크리스트 사용, 시범, 실습을 2주일 동안 3차례 제공하였다. 섬망 예방 간호 중재는 지남력 향상, 감각 박탈 방지, 통증간호, 탈수 교정 항목에 따른 간호를 매 근무 조마다 수행하였고 수면환경 제공 간호는 하루 1회 실시하였다. 섬망 예방 간호 중재를 제공하는 데 소요된 시간은 최대 20분이었다.
- 실험군에게 기존의 수술 후 간호와 섬망 예방 중재를 적용하고 대조군에는 기존의 수술 후 간호를 적용하였다. 섬망 예방 중재의 적용기간은 중환자실 입실 이후부터 3일 동안이며 이는 섬망 발생의 70~80% 이상이 중환자실 입실 이후 72시간 이내에 나타났다는 연구결과에 근거한 것이다[8,26].
- 실험군은 매 근무조마다 체크리스트를 통해 대상자의 섬망 발생 위험요인을 평가하여 섬망 발생 위험군을 확인하고 체크리스트에서 구체적으로 제시하는 간호중재를 시행하여 해결 가능한 위험요인을 교정하도록 하였다. 매일 하루에 두 번(오전 9시, 오후 7시) 한국판 CAM-ICU를 이용하여 정기적으로 섬망 발생 여부를 확인하였다.
- 또한 관찰자를 제외한 경력 2년 이상의 간호사 8인이 섬망 예방 중재 체크리스트를 통해 섬망 예방 간호 중재의 수행 여부를 확인하였다. 연구자는 중재의 수행률을 높여 실험처치의 효과를 정확히 파악할 수 있게 하기 위해 작성된 체크리스트를 점검하여 섬망 예방 중재 항목 중에서 시행이 잘 안된 부분에 대한 이유를 파악하고 피드백을 제공하였다. 대조군에게는 외과계 중환자실 입실 이후부터 기본적으로 제공되는 수술 후 간호가 제공되었으며, 섬망 발생 여부를 확인하기 위해 관찰자가 3일 동안 매일 CAM-ICU를 이용하여 환자를 평가하였다.
- 자료 수집은 실험군과 대조군 모두 중환자실 입실 시 연구자가 직접 대상자의 일반적 특성(성별, 나이, 음주력), 신체질환 특성(수술명, 기저질환, 입실 시 APACHE Ⅱ 점수, 수술 중 저혈압), 치료적 특성(기계환기 적용, 물리적 억제대 적용, Patient controlled analgesia 투여)을 조사하였다. 자료 조사지에서 빠진 부분은 전자의무기록 참고 및 담당간호사를 면담하여 구두로 확인하였다.
- 자료 수집은 실험군과 대조군 모두 중환자실 입실 시 연구자가 직접 대상자의 일반적 특성(성별, 나이, 음주력), 신체질환 특성(수술명, 기저질환, 입실 시 APACHE Ⅱ 점수, 수술 중 저혈압), 치료적 특성(기계환기 적용, 물리적 억제대 적용, Patient controlled analgesia 투여)을 조사하였다. 자료 조사지에서 빠진 부분은 전자의무기록 참고 및 담당간호사를 면담하여 구두로 확인하였다. 또한 중환자실 입실 직후 CAM-ICU를 이용하여 중환자실 입실 초기 섬망 여부를 확인하였다.
- 섬망 발생 여부는 실험군과 대조군 모두 관찰자 2인이 CAM-ICU를 이용하여 하루에 한 번 오전 9시에 중환자실 입실 이후부터 3일 동안 사정하였다. 자료수집 기간 동안 대상자에게 섬망이 발생하면 실험군, 대조군 모두 담당 주치의에게 연락하여 약물적 또는 비약물적 섬망 치료를 수행하였다.
- 연구대상 기관의 의학연구윤리심의위원회(H-1206-004-420)와 간호본부의 승인을 받은 이후부터 본 연구의 대상자 수를 만족시킬 때까지 대상자 선정기준에 적합한 환자에게 연구 참여에 대한 설명 후 서면동의를 받고 자료를 수집하였다. 자료수집 기간은 2013년 8월 28일부터 12월 15일까지 총 16주이며, 대상자들 간의 처치확산 효과를 막기 위하여 대조군, 실험군 순으로 시간차를 두고 자료를 수집하였다.
- 첫째, 외과계 중환자실 특성상 한 공간에서 실험군과 대조군에게 다른 중재를 제공하는 것이 윤리적으로 문제가될 수 있어 비동등성 전후 연구를 진행하였다. 또한 연구 참여에 동의한 대상자만을 대상으로 하였기 때문에 상대적으로 중증도가 낮은 환자들이 대상자로 포함되었을 가능성이 있어, 그 결과를 일반화하는데 제한점이 있다.
대상 데이터
- 섬망 예방 중재(Intervention for preventing delirium)는 섬망의 주요 증상이나 위험요인을 분석하고 섬망을 예방하기 위한 구체적이고 계획된 간호 중재를 의미한다[14]. 본 연구에서는 Moon과 Lee의 연구[3]를 바탕으로 본 전문가 집단에 의해 개발된 중재로 섬망 사정과 섬망 예방 간호 중재로 구성된다. 섬망 예방 간호 중재는 지남력 향상, 감각 박탈 방지, 통증간호, 탈수 교정, 그리고 수면환경 제공으로 구성되어 있다.
- 본 연구의 대상자는 서울 소재 일개 대학병원의 외과계 중환자실에 입실한 만 19세 이상의 환자로 선정기준과 중도 탈락기준은 다음과 같다.
- 본 연구의 섬망 예방 중재는 섬망 사정과 섬망 예방 간호 중재, 2개 영역으로 구성되어 있다. 섬망 사정은 크게 섬망 위험요인 평가와 섬망 스크리닝으로 나뉜다.
- 연구대상 기관의 의학연구윤리심의위원회(H-1206-004-420)와 간호본부의 승인을 받은 이후부터 본 연구의 대상자 수를 만족시킬 때까지 대상자 선정기준에 적합한 환자에게 연구 참여에 대한 설명 후 서면동의를 받고 자료를 수집하였다. 자료수집 기간은 2013년 8월 28일부터 12월 15일까지 총 16주이며, 대상자들 간의 처치확산 효과를 막기 위하여 대조군, 실험군 순으로 시간차를 두고 자료를 수집하였다.
- 7) 프로그램을 이용하여 x2–test에 필요한 집단별 최소 표본수는 33명이다. 탈락자를 고려하여 실험군 50명, 대조군 50명을 모집하였으나, 실험군 중 섬망 예방 중재 적용 거부 2명, 화학적 진정제 투여 3명, 처치 후 연구 도구 측정을 거부한 1명을 제외한 44명, 대조군은 상태악화로 인하여 재수술을 시행한 1명, 화학적 진정제 투여 3명, 연구도구 측정을 거부한 2명을 제외한 44명으로 총 88명이 연구대상이었다. 본 연구의 전체 탈락률은 12%였다.
데이터처리
- ① 대상자의 일반적 및 신체적 질환, 치료적 특성의 범주형 변수는 실수와 백분율로, 연속변수는 평균과 표준편차로 기술하였다.
- ② 실험군과 대조군의 사전 동질성은 범주형 변수의 경우 x2-test 또는 Fisher’s exact test로 분석하였고, 연속형 변수는 t-test로 분석하였다.
- ③ 연구 가설 검증을 위한 실험군과 대조군의 섬망 발생률은 x2-test를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- Ely 등[21]이 개발하고 Heo 등[22]이 번안 수정한 한국판 CAM-ICU를 이용하여 섬망 여부를 평가하였다. 이는 중환자실에서 기관 내 삽관, 인공호흡기 등으로 인해 언어적 의사소통이 어려운 환자를 대상으로 사용이 가능하며, 높은 민감도와 특이도를 지닌 대표적인 섬망 사정 도구로 개발 당시 도구의 민감도는 93~100%, 특이도는 89~93%이었으며[21], 한국판 CAM-ICU의 민감도는77~89%, 특이도는 72~75%이었다[22].
- 섬망은 미국 정신과학회의 DSM-Ⅳ(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition)에 집중력과 의식저하, 인지기능 변화 또는 인식장애가 짧은 기간 동안 발생하는 신경정신병학적 증후군이다[1]. 본 연구에서는 Ely[21]등이 개발한 Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)를 바탕으로 번역한 한국판 CAM-ICU를 이용하여 섬망 여부를 판단한다[22]. 입실 후 퇴실까지 한 번이라도 섬망이 발생한 대상자는 섬망군으로 분류한다.
- ③ 통증 간호: 통증간호는 통증 사정 및 통증완화를 위해 통증을 경감시키는 행위를 말한다. 통증 발생 시 Numeric Rating Scale (NRS) 점수가 4점 이상이면 통증 완화 중재(예, 진통제 사용)를 수행하였다. 기존의 수술 후 간호와는 달리 통증 사정이 일회성으로 멈추지 않고 1시간 이내 통증을 재사정하여 NRS 점수에 따라 추가적 통증 완화 중재를 제공하도록 하였다.
성능/효과
- 본 연구는 외과계 중환자실의 특성에 맞게 섬망 예방 중재를 실무에서 적용할 수 있도록 구체화하였으며, 체크리스트를 통해 간호사의 섬망 예방 중재 수행을 강화하였다. 그 결과 실험군의 섬망 발생률을 감소시켰고, 이는 높은 비약물적 섬망 중재 수행률 그룹이 낮은 중재 수행률 그룹에 비해 섬망 발생률을 직접적으로 감소시킨 결과와 동일하였다[16,30].
- 본 연구는 외과계 중환자실의 수술 후 환자를 대상으로 섬망 예방 중재를 제공하여 섬망 발생에 미치는 효과를 규명하고자 실시하였다. 그 결과 중화자실 입실기간 동안 실험군이 대조군에 비해 섬망 발생률이 낮았으며 본 연구의 섬망 예방 중재가 외과계 중환자실 환자의 섬망 예방에 효과적임을 확인하였다.
- 05). 따라서 실험군은 대조군보다 중환자실 섬망 발생이 감소할 것이라는 제 1가설은 지지되었다(Table 3).
- 0821) 에 대한 동질성을 비교한 결과 실험군과 대조군 두 그룹간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 기계환기 적용(x2=1.286, p=.257), 물리적 억제대 적용(x2=1.117, p=.290), PCA 투여(x2=0.656, p=.418) 측면에서도 실험군과 대조군이 모두 동질함을 확인하였다(Table 2).
- 또한 본 연구에서는 단일 중재가 아닌 지남력 향상, 감각 박탈 방지, 통증간호, 탈수 교정, 수면환경 제공 등의 여러 위험 요인들을 고려한 복합적 간호 중재를 제공하여 효과적으로 섬망 발생을 예방하는 것으로 나타났다. 이는 섬망발생 위험요인 감소를 목표로 한 복합적 표적 중재전략(targeted intervention strategy)을 입원한 노인 환자에게 적용하여 섬망 발생건수와 지속기간을 유의하게 감소하였음을 보고한 연구와 유사한 결과이다[16].
- 본 연구에서는 기존의 간호 이외에도 대상자의 수면 만족도와 수면 방해 요인을 사정하고 수면 방해요인을 제거하였다. 또한 수면의 질을 높이기 위해 귀 마개와 안대를 제공하였으며, 환자에 따라 경구용 약이나 분무치료 같은 투약시간 변경이 가능한 약물은 담당 의사와 확인 후, 자정부터 오전 다섯 시까지는 투약하지 않도록 하여 수면을 방해하는 것을 최소화하였다.
- 본 연구결과 섬망 예방 중재를 적용 시 수술 후 중환자의 섬망 발생률이 50% 이상 감소하여 섬망 예방에 효과가 있는 것으로 나타났다. 중환자실 환자의 섬망을 주기적으로 사정하고 위험요인을 조기 발견하는 것은 섬망 예방의 가장 중요한 중재이다[11,15].
- Inouye 등[30]은 효과적인 섬망 발생률 감소를 위해서 간호사에게 섬망 예방에 대한 전반적인 교육과 컨설트 시스템 제공뿐 아니라 중재에 대한 수행률이 보장되어야 한다고 하였으며, Milisen 등[16]은 중재 수행률이 낮은 이유가 대부분 중재를 제공하는 사람이 실제적으로 수행 가능한 구체적인 중재가 없기 때문이라고 하였다. 본 연구는 외과계 중환자실의 특성에 맞게 섬망 예방 중재를 실무에서 적용할 수 있도록 구체화하였으며, 체크리스트를 통해 간호사의 섬망 예방 중재 수행을 강화하였다. 그 결과 실험군의 섬망 발생률을 감소시켰고, 이는 높은 비약물적 섬망 중재 수행률 그룹이 낮은 중재 수행률 그룹에 비해 섬망 발생률을 직접적으로 감소시킨 결과와 동일하였다[16,30].
- 탈락자를 고려하여 실험군 50명, 대조군 50명을 모집하였으나, 실험군 중 섬망 예방 중재 적용 거부 2명, 화학적 진정제 투여 3명, 처치 후 연구 도구 측정을 거부한 1명을 제외한 44명, 대조군은 상태악화로 인하여 재수술을 시행한 1명, 화학적 진정제 투여 3명, 연구도구 측정을 거부한 2명을 제외한 44명으로 총 88명이 연구대상이었다. 본 연구의 전체 탈락률은 12%였다.
- 실험군과 대조군의 섬망 발생률을 검증하기 위하여 검증한 결과, 실험군 44명 중 8명(18.2%)에서 섬망이 발생하였고 대조군 44명 중에서 17명(38.6%)이 발생하여 두 그룹간의 유의한 차이를 나타내었다(x2=4.526, p<.05).
- Moon과 Lee의 연구[3]에서 제시한 섬망 예방 중재 프로토콜의 알고리듬을 바탕으로 본 연구의 섬망 예방 중재의 초안을 작성하였다. 이후 외과계 중환자실의 수술 후 환자의 특성에 맞게 간호사가 수행할 수 있는 섬망 예방 중재를 구체화하였으며, 구체화된 섬망 예방 중재는 중환자실 경력 10년 이상의 수간호사 5인, 중환자실 교육 전문간호사로 활동하고 있는 석사학위 소지자 1인으로 구성된 전문가 집단을 대상으로 내용 타당도를 확보하였다(CVI 1.0).
후속연구
- 셋째, 섬망 예방 중재에 대한 효과를 검증하기 위해 섬망의 중증도(severity), 섬망 기간을 평가하는 연구가 필요하다. 넷째, 섬망 발생 고위험군과 저위험군을 계층화하여 섬망 발생을 평가하는 것이 필요하다.
- 둘째, 섬망 사정은 중재를 수행하지 않는 2명의 간호사를 선정하여 단일맹검 연구로 진행하였으나 확산 효과를 완전히 배제할 수는 없을 것으로 생각된다.
- 첫째, 외과계 중환자실 외에도 내과계 중환자실 및 섬망 고위험군을 대상으로 섬망 예방 중재 효과를 검증하기 위한 반복 연구가 필요하다. 둘째, 연구대상자의 크기를 확대하거나, 시차 전후 설계 시 계절적 특성으로 인해 환자의 질병에 영향을 줄 수 있으므로 외생 변수를 차단하고 동질성이 확보된 대상으로 반복 연구할 필요가 있다. 셋째, 섬망 예방 중재에 대한 효과를 검증하기 위해 섬망의 중증도(severity), 섬망 기간을 평가하는 연구가 필요하다.
- 이상의 결과를 종합해 볼 때, 중환자의 섬망 발생을 효과적으로 예방하기 위해서는 표준화된 도구를 사용하여 정기적으로 섬망 발생 및 위험요인을 사정하고 위험요인별 복합적 예방 중재를 제공하는 것이 필요하겠다. 또한 섬망 예방 간호 중재를 체크리스트로 작성하여 중재 제공자가 실무에서 활용할 수 있도록 하여 간호 중재 수행률을 보장하는 것이 섬망 예방 중재의 효과를 최대화 시킬 수 있을 것이다.
- 첫째, 외과계 중환자실 특성상 한 공간에서 실험군과 대조군에게 다른 중재를 제공하는 것이 윤리적으로 문제가될 수 있어 비동등성 전후 연구를 진행하였다. 또한 연구 참여에 동의한 대상자만을 대상으로 하였기 때문에 상대적으로 중증도가 낮은 환자들이 대상자로 포함되었을 가능성이 있어, 그 결과를 일반화하는데 제한점이 있다.
- 둘째, 연구대상자의 크기를 확대하거나, 시차 전후 설계 시 계절적 특성으로 인해 환자의 질병에 영향을 줄 수 있으므로 외생 변수를 차단하고 동질성이 확보된 대상으로 반복 연구할 필요가 있다. 셋째, 섬망 예방 중재에 대한 효과를 검증하기 위해 섬망의 중증도(severity), 섬망 기간을 평가하는 연구가 필요하다. 넷째, 섬망 발생 고위험군과 저위험군을 계층화하여 섬망 발생을 평가하는 것이 필요하다.
- 이상의 결과를 종합해 볼 때, 중환자의 섬망 발생을 효과적으로 예방하기 위해서는 표준화된 도구를 사용하여 정기적으로 섬망 발생 및 위험요인을 사정하고 위험요인별 복합적 예방 중재를 제공하는 것이 필요하겠다. 또한 섬망 예방 간호 중재를 체크리스트로 작성하여 중재 제공자가 실무에서 활용할 수 있도록 하여 간호 중재 수행률을 보장하는 것이 섬망 예방 중재의 효과를 최대화 시킬 수 있을 것이다.
- 본 연구를 바탕으로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 외과계 중환자실 외에도 내과계 중환자실 및 섬망 고위험군을 대상으로 섬망 예방 중재 효과를 검증하기 위한 반복 연구가 필요하다. 둘째, 연구대상자의 크기를 확대하거나, 시차 전후 설계 시 계절적 특성으로 인해 환자의 질병에 영향을 줄 수 있으므로 외생 변수를 차단하고 동질성이 확보된 대상으로 반복 연구할 필요가 있다.
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