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문제 정의
- 본 연구는 지역사회 일반인구를 대상으로 특정기간 동안 수행된 뇌졸중 교육홍보사업이 지역주민의 뇌졸중 경고증상 및 골든타임 인지도에 미치는 효과를 평가한 국내 첫 연구이다. 짧은 기간이었지만 지역사회 교육홍보사업을 통해 뇌졸중 경고증상의 인지도가 유의하게 향상되었으며, 뇌졸중 발생 후 응급대처방법 및 골든타임에 대한 지식이 지역사회 일반인들에게서 유의하게 향상되었음을 확인하였다.
- 급성기 뇌졸중 환자에서 증상발생 후 병원 도착시간의 지연이 환자 예후에 매우 중요한 장애요인이며, 뇌졸중의 경고증상 및 골든타임에 대한 인식도가 치료시작까지의 시간을 단축시켜서 뇌졸중 예후에 결정적인 영향을 미치므로 일반인의 뇌졸중 인식도를 높이는 것이 매우 중요하다. 본 연구에서는 지역사회기관들이 연계하여 다양한 방법의 뇌졸중 교육홍보사업을 시행하여 그 효과를 검증하였다. 뇌졸중 인지도를 개선시키기 위해서는 특정 기관, 특정 방법 보다는 지역사회 차원의 포괄적 종합적인 교육홍보사업이보다 효과적일 수 있을 것이다.
- 하지만 이러한 지역사회 교육홍보전략의 뇌졸중 인지도 개선 효과는 외국의 연구들에서만 확인되었을 뿐, 그동안 국내에서는 지역사회 차원의 개선 효과에 대한 연구가 전혀없었다. 이에 본 연구는 지역사회 대상의 교육홍보사업이 지역주민의 뇌졸중 인지도에 미치는 영향과 이와 관련된 요인을 파악함으로써 이를 통해 향후 지역사회 차원의 교육홍보사업의 효과적인 전략을 수립하고자 시행되었다. 구체적으로 전북 익산시에 거주하는 시민을 대상으로 지역사회 보건의료기관이 연계하여 8개월간 건강교육, 홍보, 캠페인, 전문인력교육 등 다양한 뇌졸중 교육홍보사업을 전개한 후 시민을 대상으로 사전 사후 설문조사를 실시하였다.
제안 방법
- 뇌졸중 경고증상에 대한 지식을 알아보기 위하여 다섯가지 뇌졸중 경고증상에 대해 각각 뇌졸중 경고증상이 맞다고 생각하는지 폐쇄형 질문을 하였다. ① 갑자기 한쪽 팔 다리에 힘이 빠짐(편측마비), ② 갑자기 말이 어눌해지거나 다른 사람의 말을 이해하지 못함(언어장애), ③ 갑자기 한쪽 눈이 보이지 않거나 물체가 두 개로 보임(시각장애), ④갑자기 몸의 중심을 잡기 힘들고 어지럼(어지럼), ⑤ 갑자기 이제까지 경험하지 못한 심한 두통(심한 두통)의 다섯가지를 뇌졸중 경고증상으로 간주하였다. 다음으로 누군가가 뇌졸중 증상을 보일 때의 적절한 응급대처방법과, 뇌졸중이 의심되는 경우 빨리 병원에 가서 응급처치를 해야 하는 것을 알고 있는지, 구체적으로 몇 시간 이내에 조치를 취해야 하는지를 조사하였다.
- 이에 본 연구는 지역사회 대상의 교육홍보사업이 지역주민의 뇌졸중 인지도에 미치는 영향과 이와 관련된 요인을 파악함으로써 이를 통해 향후 지역사회 차원의 교육홍보사업의 효과적인 전략을 수립하고자 시행되었다. 구체적으로 전북 익산시에 거주하는 시민을 대상으로 지역사회 보건의료기관이 연계하여 8개월간 건강교육, 홍보, 캠페인, 전문인력교육 등 다양한 뇌졸중 교육홍보사업을 전개한 후 시민을 대상으로 사전 사후 설문조사를 실시하였다. 지역사회 뇌졸중 교육홍보사업의 최종 효과는 뇌졸중의 경고증상 인지도와 뇌졸중 대처방법, 응급처치필요 및 골든타임 인지도의 개선 정도를 비교하여 평가하였다.
- 뇌졸중 경고증상에 대한 지식을 알아보기 위하여 다섯가지 뇌졸중 경고증상에 대해 각각 뇌졸중 경고증상이 맞다고 생각하는지 폐쇄형 질문을 하였다. ① 갑자기 한쪽 팔 다리에 힘이 빠짐(편측마비), ② 갑자기 말이 어눌해지거나 다른 사람의 말을 이해하지 못함(언어장애), ③ 갑자기 한쪽 눈이 보이지 않거나 물체가 두 개로 보임(시각장애), ④갑자기 몸의 중심을 잡기 힘들고 어지럼(어지럼), ⑤ 갑자기 이제까지 경험하지 못한 심한 두통(심한 두통)의 다섯가지를 뇌졸중 경고증상으로 간주하였다.
- 라디오방송은 지상파TV방송과 동일한 내용으로 두 곳의 방송사를 통하려 송출하였다. 뇌졸중 예방캠페인은 시민이 가장 많이 찾는 역, 터미널, 문화회관, 병원, 보건소 등에서 진행하였으며, 뇌졸중의 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임을 알리는 홍보영상을 시연하고 홍보자료를 배부하였다. 2014년 5월부터 8개월간 총 120회 예방캠페인을 전개하였으며, 회당 평균 155명의 시민이 참여하였다.
- ① 갑자기 한쪽 팔 다리에 힘이 빠짐(편측마비), ② 갑자기 말이 어눌해지거나 다른 사람의 말을 이해하지 못함(언어장애), ③ 갑자기 한쪽 눈이 보이지 않거나 물체가 두 개로 보임(시각장애), ④갑자기 몸의 중심을 잡기 힘들고 어지럼(어지럼), ⑤ 갑자기 이제까지 경험하지 못한 심한 두통(심한 두통)의 다섯가지를 뇌졸중 경고증상으로 간주하였다. 다음으로 누군가가 뇌졸중 증상을 보일 때의 적절한 응급대처방법과, 뇌졸중이 의심되는 경우 빨리 병원에 가서 응급처치를 해야 하는 것을 알고 있는지, 구체적으로 몇 시간 이내에 조치를 취해야 하는지를 조사하였다. 마지막으로 모든 대상자에게 성, 연령, 거주지역(읍 면, 동), 교육수준, 가구소득, 뇌졸중 병력(본인, 직계가족, 지인 친척 이웃), 병력(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)을 조사하였다.
- 건강교육은 노트북과 빔프로젝터를 활용하였고 교육내용을 정리한 책자형 교육자료와 홍보자료를 함께 배부하였으며, 회당 평균 78명이 참석하였다. 대중매체를 활용한 뇌졸중 홍보는 중 지상파TV방송은 지역사회에 잘 알려진 유명인이 등장하여 뇌졸중의 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임을 설명하는 40초 분량의 영상물을 개발하였으며, 익산시를 포함한 전북 전역에 매일 3회씩 6개월간 송출하였다. 라디오방송은 지상파TV방송과 동일한 내용으로 두 곳의 방송사를 통하려 송출하였다.
- 하지만, 본 연구의 가장 중요한 목표가 교육홍보사업의 개입 효과를 평가하는 것이었기에 표본의 대표성 문제는 상대적으로 중요성이 낮다. 둘째, 뇌졸중 경고증상 및 응급대처 인식도를 개방형 질문이 아닌 폐쇄형 질문으로 조사하였다. 뇌졸중 인식도는 질문방식에 따라 인지율이 크게 달라지는데, 폐쇄형 질문은 상대적으로 인지율이 과다추정되는 경향이 있다.
- 다음으로 누군가가 뇌졸중 증상을 보일 때의 적절한 응급대처방법과, 뇌졸중이 의심되는 경우 빨리 병원에 가서 응급처치를 해야 하는 것을 알고 있는지, 구체적으로 몇 시간 이내에 조치를 취해야 하는지를 조사하였다. 마지막으로 모든 대상자에게 성, 연령, 거주지역(읍 면, 동), 교육수준, 가구소득, 뇌졸중 병력(본인, 직계가족, 지인 친척 이웃), 병력(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)을 조사하였다.
- 사전조사가 완료된 후 뇌졸중 경고증상 및 응급대처 인지도를 향상시키기 위한 지역사회 뇌졸중 교육홍보사업을 시작하여 사후조사가 완료되기 전까지 8개월(2014년 5-12월) 동안 수행되었다. 해당 기간 동안 “뇌졸중, 시간이 생명을 살립니다!”라는 주제로 뇌졸중의 정의, 위험요인, 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임, 치료방법에 대한 지식을 향상시키기 위해 전개된 구체적인 사업 내용은 다음과 같다.
- 사후조사(2014년 12월)는 사전조사 종료 후, 8개월이 지난 시점에 사전조사 응답자에게 ‘전화조사 방식’으로 진행하였다.
- 시 도 단위 지역 조사는 무작위전화걸기(random digit dialing) 전화조사 방식이 가능하지만, 시 군 단위 지역까지는 전화번호 추출이 현실적으로 불가능하기 때문에 사전조사는 ‘현장 면접조사 방식’을 선택하였다.
- 다섯째, 건강교육, 대중매체홍보, 캠페인 등 대상과 효과, 전파경로가 상이한 다양한 교육홍보사업을 동시에 수행함에 따라 특정한 세부사업의 효과를 평가할 수 없었다. 여섯째, 다른 요인이 아닌 지역사회 교육홍보사업으로 인해 인지도가 변화되었는지를 명확하게 알 수 있기 위해서는 비교대조군 또는 교육홍보사업 수혜대상의 사전 사후 조사를 통한 직접적인 효과 검증이 필요한데, 본 연구는 이러한 직접적인 효과가 아닌 지역사회 교육홍보사업의 간접적인 효과를 평가하였다. 향후 뇌졸중이 발생하여 내원한 익산시환자를 대상으로 뇌졸중 인지도 향상에 영향을 미쳤는지, 또한 실제 병원내원 시간 단축에 효과적인지를 평가할 필요가 있다.
- 이 중 지역주민 대상 건강교육은 뇌졸중 예방교육 경험을 지닌 의사 및 교육전문간호사에 의해 이루어졌으며, 회당 교육시간은 60분으로 뇌졸중에 대한 정의, 위험요인, 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임, 치료방법을 교육하였다. 건강교육은 노트북과 빔프로젝터를 활용하였고 교육내용을 정리한 책자형 교육자료와 홍보자료를 함께 배부하였으며, 회당 평균 78명이 참석하였다.
- 본 연구의 목표 모집단(target population)은 통계청의 2010년 인구총조사에서 전라북도 익산시에 거주하는 만 19세이상 79세 이하의 성인 남 녀 213,481명 전체이며, 조사 모집단(survey population)은 조사 시점에 해당 지역에 거주하고 있는 사람을 대상으로 목표 모집단과 동일한 개념으로 간주하였다. 조사 표본은 조사 모집단을 기준으로 성별, 연령별(10세 단위), 지역별로 층화계통 추출하였다. 면접 조사요원의 말을 잘 이해하지 못하는 사람, 한국어로 응답하기 어려운 사람, 마지막 문항까지 응답을 완료하지 못한 사람은 제외하였다.
- 시 도 단위 지역 조사는 무작위전화걸기(random digit dialing) 전화조사 방식이 가능하지만, 시 군 단위 지역까지는 전화번호 추출이 현실적으로 불가능하기 때문에 사전조사는 ‘현장 면접조사 방식’을 선택하였다. 조사가 시작되기 전 업무협의 설문 및 표본을 확정했으며, 예비조사를 통해 설문 내용을 구체화하고, 조사 표본을 검증하였다. 사후조사(2014년 12월)는 사전조사 종료 후, 8개월이 지난 시점에 사전조사 응답자에게 ‘전화조사 방식’으로 진행하였다.
- 구체적으로 전북 익산시에 거주하는 시민을 대상으로 지역사회 보건의료기관이 연계하여 8개월간 건강교육, 홍보, 캠페인, 전문인력교육 등 다양한 뇌졸중 교육홍보사업을 전개한 후 시민을 대상으로 사전 사후 설문조사를 실시하였다. 지역사회 뇌졸중 교육홍보사업의 최종 효과는 뇌졸중의 경고증상 인지도와 뇌졸중 대처방법, 응급처치필요 및 골든타임 인지도의 개선 정도를 비교하여 평가하였다.
대상 데이터
- 뇌졸중 예방캠페인은 시민이 가장 많이 찾는 역, 터미널, 문화회관, 병원, 보건소 등에서 진행하였으며, 뇌졸중의 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임을 알리는 홍보영상을 시연하고 홍보자료를 배부하였다. 2014년 5월부터 8개월간 총 120회 예방캠페인을 전개하였으며, 회당 평균 155명의 시민이 참여하였다.
- 이 중 지역주민 대상 건강교육은 뇌졸중 예방교육 경험을 지닌 의사 및 교육전문간호사에 의해 이루어졌으며, 회당 교육시간은 60분으로 뇌졸중에 대한 정의, 위험요인, 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임, 치료방법을 교육하였다. 건강교육은 노트북과 빔프로젝터를 활용하였고 교육내용을 정리한 책자형 교육자료와 홍보자료를 함께 배부하였으며, 회당 평균 78명이 참석하였다. 대중매체를 활용한 뇌졸중 홍보는 중 지상파TV방송은 지역사회에 잘 알려진 유명인이 등장하여 뇌졸중의 경고증상, 대처방법, 응급처치 필요성, 골든타임을 설명하는 40초 분량의 영상물을 개발하였으며, 익산시를 포함한 전북 전역에 매일 3회씩 6개월간 송출하였다.
- 본 연구에 참여한 사람은 총 505명(남자 253명, 여자 252명)으로 대상자의 평균 연령은 46.0±16.3세였으며, 연령대별로는 40-59세가 41.2%로 가장 많았다.
- 본 연구의 목표 모집단(target population)은 통계청의 2010년 인구총조사에서 전라북도 익산시에 거주하는 만 19세이상 79세 이하의 성인 남 녀 213,481명 전체이며, 조사 모집단(survey population)은 조사 시점에 해당 지역에 거주하고 있는 사람을 대상으로 목표 모집단과 동일한 개념으로 간주하였다. 조사 표본은 조사 모집단을 기준으로 성별, 연령별(10세 단위), 지역별로 층화계통 추출하였다.
- 대상자에게 연구내용에 대해 충분히 설명한후 자발적인 서면동의를 받았다. 최종적으로 조사에 동의한 응답자 중 사전 및 사후조사를 모두 완료한 505명을 분석대상으로 하였다. 본 연구는 원광대학교병원 기관생명윤리위원회의 심의 면제를 받았다[WKUH 201501-HRE-007].
데이터처리
- 뇌졸중 경고증상 인지(다섯 가지 증상 모두)와 관련된 요인을 알아보기 위해 로지스틱회귀분석을 시행하였다. 뇌졸중 경고증상 인지와는 여성/남성(OR: 1.
- 대상자의 ‘사전조사-사후조사’의 차이는 카이제곱검정(chi-square test)을 이용하여 분석하였다. 뇌졸중 경고증상(5개 모두 인지) 및 뇌졸중 골든타임(3시간 이내)과 관련된 요인을 알아보기 위해 로지스틱회귀분석(logistic regression analysis)을 이용하여 비차비(odds ratio, OR)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 구하였다.
- 대상자의 ‘사전조사-사후조사’의 차이는 카이제곱검정(chi-square test)을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- , 2007). 본 연구에서는 뇌졸중 경고증상 다섯 가지는 대한뇌졸중학회의 뇌졸중홍보캠페인에서 활용된 뇌졸중 경고증상을 사용하였다(Kim et al., 2013). 우리나라뇌졸중 환자의 98%에서 편측마비, 언어장애, 어지럼, 시각장애, 심한 두통의 다섯 가지 경고증상 중 한 가지를 주증상으로 내원한 연구결과를 토대로 이들 다섯 가지 경고증상의 타당성은 검증되었다(Kim et al.
성능/효과
-
Ⅴ. 결론
결론적으로 지역사회주민을 대상으로 교육홍보사업을 통해 뇌졸중 조기증상 중 편측마비, 언어장애, 시각장애, 심한 두통의 인지도가 유의하게 높아졌으며, 뇌졸중 발생 후 응급대처방법 및 골든타임에 대한 지식이 유의하게 향상되었다. 급성기 뇌졸중 환자에서 증상발생 후 병원 도착시간의 지연이 환자 예후에 매우 중요한 장애요인이며, 뇌졸중의 경고증상 및 골든타임에 대한 인식도가 치료시작까지의 시간을 단축시켜서 뇌졸중 예후에 결정적인 영향을 미치므로 일반인의 뇌졸중 인식도를 높이는 것이 매우 중요하다.
- 뇌졸중 경고증상 다섯 가지를 모두 인지하는 경우는 사전조사 26.5%에서 사후조사 33.9%로 유의하게 증가하였다[Figure 1]. 사전조사에서 정확히 인지하고 있는 뇌졸중 경고증상은 언어장애 79.
- 넷째, 지역사회의 교육은 사회적 자본(지역주민 사이의 상호관계, 사회적 네트워크 등)이 영향을 미칠 수 있지만 이에 대한 조사가 이루어지지 않았다. 다섯째, 건강교육, 대중매체홍보, 캠페인 등 대상과 효과, 전파경로가 상이한 다양한 교육홍보사업을 동시에 수행함에 따라 특정한 세부사업의 효과를 평가할 수 없었다. 여섯째, 다른 요인이 아닌 지역사회 교육홍보사업으로 인해 인지도가 변화되었는지를 명확하게 알 수 있기 위해서는 비교대조군 또는 교육홍보사업 수혜대상의 사전 사후 조사를 통한 직접적인 효과 검증이 필요한데, 본 연구는 이러한 직접적인 효과가 아닌 지역사회 교육홍보사업의 간접적인 효과를 평가하였다.
- 001). 또한, 구체적인 응급처치 시간 조사를 통해 파악한 골든타임 인지율은 사전조사 70.1%에서 사후조사 75.8%로 유의하게 증가하였다(p=0.040)[Figure 3].
- 본 연구에서 여성, 고연령, 높은 교육수준, 공익광고 교육 홍보물 접촉 유경험이 높은 뇌졸중 경고증상 인지도와 관련된 유의한 요인이었다. 공통적으로 고연령, 높은 교육수준 및 공익광고 교육홍보물 접촉 유경험이 뇌졸중 인지도와 관련이 있었다.
- 본 연구에서 일반인들이 인지하고 있는 뇌졸중 경고증상은 언어장애, 편측마비, 어지럼이 높게 나타난 반면, 상대적으로 시각장애(64.8%)와 심한 두통(57.4%)의 인지율은 낮았다. 2010년 50세 이상 광주광역시 동구주민을 대상으로 시행된 연구에서도 뇌졸중 경고증상 중 시각장애와 심한 두통의 인지율이 가장 낮게 나타나서 본 연구와 비슷한 결과를 보였다(Lee et al.
- 0% 있었다. 본인의 질병력은 고혈압 17.0%, 당뇨병 6.1%, 이상지질혈증 11.7% 있었다[Table 1].
- 9%로 유의하게 증가하였다[Figure 1]. 사전조사에서 정확히 인지하고 있는 뇌졸중 경고증상은 언어장애 79.8%, 어지럼 72.7%, 편측마비 64.2%, 시각장애 58.4%, 심한 두통 51.1%의 순으로 인지율이 높았다. 사전조사에 비해 사후조사에서 언어장애 4.
- 뇌졸중 인식도는 질문방식에 따라 인지율이 크게 달라지는데, 폐쇄형 질문은 상대적으로 인지율이 과다추정되는 경향이 있다. 셋째, 결혼상태, 의료보장 종류, 흡연, 음주, 비만 등이 조사되지 않아서 이들 변수들과 뇌졸중 인식도의 관련성을 살펴볼 수 없었다. 넷째, 지역사회의 교육은 사회적 자본(지역주민 사이의 상호관계, 사회적 네트워크 등)이 영향을 미칠 수 있지만 이에 대한 조사가 이루어지지 않았다.
- , 2003). 외국의 연구들과 비슷하게, 본 연구에서도 8개월간 지역사회에서 다양한 교육홍보사업을 실시한 후 지역주민의 뇌졸중 경고증상 인지도 및 뇌졸중 발생 후 응급대처방법과 골든타임에 대한 인지도가 유의하게 향상됨을 확인할 수 있었다.
- 향후 뇌졸중이 발생하여 내원한 익산시환자를 대상으로 뇌졸중 인지도 향상에 영향을 미쳤는지, 또한 실제 병원내원 시간 단축에 효과적인지를 평가할 필요가 있다. 일곱째, 2010년 전북권역심뇌혈관질환센터 지정 후 꾸준한 교육과 홍보를 통해 지역주민들의 뇌졸중 인지도가 상당히 높아졌을 것으로 예상된다. 익산시는 사전조사전에 이미 뇌졸중에 관한 교육홍보를 경험한 비율이 높아서 주민들의 뇌졸중 인지도가 다른 지역에 비해 높았을 것으로 추정되며, 이에 따라 이번 교육홍보사업의 효과가 상대적으로 과소추정(underestimation) 되었을 가능성이 있다.
- 본 연구는 지역사회 일반인구를 대상으로 특정기간 동안 수행된 뇌졸중 교육홍보사업이 지역주민의 뇌졸중 경고증상 및 골든타임 인지도에 미치는 효과를 평가한 국내 첫 연구이다. 짧은 기간이었지만 지역사회 교육홍보사업을 통해 뇌졸중 경고증상의 인지도가 유의하게 향상되었으며, 뇌졸중 발생 후 응급대처방법 및 골든타임에 대한 지식이 지역사회 일반인들에게서 유의하게 향상되었음을 확인하였다.
후속연구
- 본 연구에서는 지역사회기관들이 연계하여 다양한 방법의 뇌졸중 교육홍보사업을 시행하여 그 효과를 검증하였다. 뇌졸중 인지도를 개선시키기 위해서는 특정 기관, 특정 방법 보다는 지역사회 차원의 포괄적 종합적인 교육홍보사업이보다 효과적일 수 있을 것이다. 또한 향후 지역사회 뇌졸중 교육홍보사업은 남성, 젊은 연령층 및 교육수준이 낮은 계층을 대상으로 집중적으로 전개될 필요성이 있다.
- , 2011), 뇌졸중 인지도가 뇌졸중 발생 시 적절한 응급대응행동 및 증상발생 후 병원도착시간과 관련이 없다는 연구결과도 있다(Williams, Bruno, Rouch, & Marriott, 1997; Derex, Adeleine, Nighoghossian, Honnorat, & Trouillas, 2002; Fussman, Rafferty, Lyon-Callo, Morgenstern, & Reeves, 2010). 따라서 지역사회 일반인의 인지도가 지역사회 환자의 적절한 응급대응(119 전화 및 구급차 이용)과 증상발생 후 병원도착시간에 실제 영향을 미치는지에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
- 뇌졸중 인지도를 개선시키기 위해서는 특정 기관, 특정 방법 보다는 지역사회 차원의 포괄적 종합적인 교육홍보사업이보다 효과적일 수 있을 것이다. 또한 향후 지역사회 뇌졸중 교육홍보사업은 남성, 젊은 연령층 및 교육수준이 낮은 계층을 대상으로 집중적으로 전개될 필요성이 있다.
- 여섯째, 다른 요인이 아닌 지역사회 교육홍보사업으로 인해 인지도가 변화되었는지를 명확하게 알 수 있기 위해서는 비교대조군 또는 교육홍보사업 수혜대상의 사전 사후 조사를 통한 직접적인 효과 검증이 필요한데, 본 연구는 이러한 직접적인 효과가 아닌 지역사회 교육홍보사업의 간접적인 효과를 평가하였다. 향후 뇌졸중이 발생하여 내원한 익산시환자를 대상으로 뇌졸중 인지도 향상에 영향을 미쳤는지, 또한 실제 병원내원 시간 단축에 효과적인지를 평가할 필요가 있다. 일곱째, 2010년 전북권역심뇌혈관질환센터 지정 후 꾸준한 교육과 홍보를 통해 지역주민들의 뇌졸중 인지도가 상당히 높아졌을 것으로 예상된다.
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