[논문]산후 우울의 고찰: 정신신경면역계 상호작용을 중심으로

김윤미; 안숙희

doi:10.4069/kjwhn.2015.21.2.106

산후 우울의 고찰: 정신신경면역계 상호작용을 중심으로
A Review of Postpartum Depression: Focused on Psychoneuroimmunological Interaction 원문보기

KJWHN : Korean journal of women health nursing, v.21 no.2, 2015년, pp.106 - 114

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The purpose of this review was to describe a psychoneuroimmunology (PNI) framework for postpartum depression (PPD) and discuss its implications for nursing research and practice for postpartum women. Methods: This study explored the role of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and inflammation as possible mediators of risk factors for PPD through literature review. Results: From this PNI view, human bodies are designed to respond with the reciprocal interactions among the neuro-endocrine and immune system when they are faced with physical or psychological stressors. Chronic stress induces alterations in the function of HPA axis, and a chronic low-grade inflammatory response is associated with depression. The dysfunctions of cytokines and HPA axis have been observed during the postpartum period. Stress promotes glucocorticoid receptor resistance, which can promote inflammatory responses. This, in turn, can contribute to the pathophysiology of depression. This can especially affect populations at vulnerable time-points, such as women in the postpartum. Conclusion: From a PNI perspective, well-designed prospective research evaluating the role of stress and inflammation as an etiology of PPD and the effect of stress reduction is warranted to prevent PPD.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

따라서 본 연구에서는 산후 우울의 발생기전을 정신신경면 역학적 관점으로 밝히는 연구논문을 고찰하여 산후 내분비계와 면역계에 일어나는 신체 변화와 산후 우울 간 관계에 대한 견해를 정리하고자 한다. 이를 위해 우선 우울의 원인을 시상 하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응으로 평가하는 논문을 고찰하여 이러한 현상에 대한 이해를 돕고, 이후 본 연구의 목적에 따라 산욕기 신체변화를 시상하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응에 초점을 두고 산후 우울과의 관련성을 설명하는 연구논문을 고찰하였다.
또한 산후 우울과 PNI 관계를 평가한 문헌고찰 논문의 경우 산후 우울의 현상과 이를 설명하는 스트레스와 염증 간 관련성을 요약 기술하였다. 연구 논문의 경우 연구대상자, 스트레스와 염증지표 및 우울에 대한 측정변수와 측정시기, 연구 결과를 도표에 요약 정리하여 기술하였다.
본 연구는 산욕기에 일어나는 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능장애와 염증 반응과 산후 우울 간 관련성에 대한 연구 문헌을 고찰하여 기술하는 문헌고찰 연구이다.
본 연구에서는 산후 우울의 발생기전을 정신신경면역학적 관점으로 밝히는 연구논문을 고찰하기 위함이다. 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
또한 산후 우울과 PNI 관계를 평가한 문헌고찰 논문의 경우 산후 우울의 현상과 이를 설명하는 스트레스와 염증 간 관련성을 요약 기술하였다. 연구 논문의 경우 연구대상자, 스트레스와 염증지표 및 우울에 대한 측정변수와 측정시기, 연구 결과를 도표에 요약 정리하여 기술하였다. 도표에는 저자, 연구대상자, 연구변수, 측정시기, 연구결과 및 의의를 정리하여 제시하였다.
간호사는 산욕기 여성을 간호할 때 산후 우울의 위험요인으로 알려진 사회심리적 요인뿐 아니라 내분비계와 면역과 행동(기분과 우울)간 상호작용을 이해할 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 정신, 신경-내분비계, 면역계가 복합적으로 관여하는 만성 스트레스-염증반응이 우울증의 발병에 기여하거나 우울증의 회복을 방해하는 역할을 한다는 가정에 근거하여, 산후 우울의 원인을 정신신경면역학적 상호작용을 중심으로 고찰하였다. 연구결과 산욕 초기에 일어나는 시상하부-뇌하수 체-부신 축의 기능장애 또는 염증반응이 산후 우울의 발생과 관련이 있음을 확인하였다.
연구자는 먼저 연구대상 논문의 원문을 수집하여 논문 내용을 분석하였다. 이후 우울과 PNI 관련된 논문의 경우 연구자가 주장한 우울 현상의 이해와 이를 설명하는 스트레스와 염증 반응간 관련성을 요약 기술하였다.

가설 설정

출산 후 모체에서는 임신 중 태아보호를 위한 항염증성 환경이 수시간 내에 급격히 사라지고, 산후 신체기능의 회복을 위한 염증성 상태로 변화하게 된다[9-11]. 일 연구에서는[10] 염증성 사이토카인의 상승과 우울 간 관계를 다음과 같은 이유로 설명하고 있다: a) 출산 시 회음부 조직의 손상, b) 산후 자궁퇴축 과정(자궁의 허혈, 자가 용해 및 식작용), c) 출산 관련 통증, 제왕절개 분만, 산후 출혈로 인한 빈혈 및 출산 후 정서적 스트레스로 인해 염증 반응이 활성화된다는 것이다. 실제로 출산 후 6개월간 산모의 염증반응을 추적 조사한 연구팀[24]에 따르면 출산 직후부터 염증성 사이토카인은 높은 수치를 유지하다가 산후 3~4개월에 감소하기 시작하였고, 항염증성 사이토카인은 산후 낮은 수치를 유지하다가 3~4개월에야 상승되는 양상을 보였다.
연구자는 연구대상 논문의 적합성을 평가하기 위하여 간호학자이며 정신신경면역학 전문가의 자문을 받았다. 평가 지침은 연구 논문에서 사용한 대상자는 적절한가? 측정변수가 정신신경면역학적 지표를 사용하였는가? 연구결과는 정확하게 보고/해석하였는가? 문헌고찰 논문의 경우 우울과 정신신경 면역학적 관련성을 고찰하였는가? 고찰의 범위가 적절한가?로 설정하였다. 자문 결과, 최종 연구대상 논문은 우울과 PNI 관련성의 경우 문헌고찰 논문 7편이었고, 산후 우울과 PNI 관련성의 경우 문헌고찰 논문 6편, 연구 수행을 통해 그 관련성을 평가한 연구 논문 9편으로 총 15편이었다.

제안 방법

산후 1개월 동안 주 단위로 측정한 소변 IL-1 beta와 IL-6 지표를 산후 28일째 측정한 우울점수와 관련성을 비교한 연구[25]에서는 산후 28일에 우울 증상을 가진 여성은 비우울 여성에 비해 산후 14일에 측정한 IL-1 beta 수치가 높게 나타났다. 산모에게 출산 직후 산후 우울감을 측정하고 산후 1주와 6주에 산후 우울을 측정한 연구에서는 우울 증상을 출산 시 채취한 척수액과 혈액의 사이토카인과의 관련성을 평가하였다[26]. 연구결과 출산 시 척수액의 염증촉진 지표 IL-6와 TNF-⍺는 산후 6주에 측정한 산후 우울감과 양의 상관이 있었고, 출산시 척수액과 혈액의 IL-6와 TNF-⍺는 출산 1~4일에 측정한 산후 우울감 점수와 양의 상관을 보였다.
연구목적 2를 달성하기 위해서는 산욕기 산모(postpartum women), 산후 우울(postpartum depression), 시상하부-뇌 하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal [HPA] axis), 스트레스(stress), 염증(inflammation)을 주요 검색어로 하여 논문을 검색하였다. 검색 결과 총 74편의 논문을 확인하였고, 이들의 초록 내용을 검토하여 적합성을 확인하였다.
연구자는 먼저 연구대상 논문의 원문을 수집하여 논문 내용을 분석하였다. 이후 우울과 PNI 관련된 논문의 경우 연구자가 주장한 우울 현상의 이해와 이를 설명하는 스트레스와 염증 반응간 관련성을 요약 기술하였다.
연구자는 연구목적 1을 달성하기 위해 주요 검색엔진(PubMed, CINAHL, Cochrane, Google Scholar)을 통해 2001~ 2014년까지 발표된 논문 중 우울(depression), 시상하부-뇌 하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal [HPA] axis), 스트레스(stress), 염증(inflammation)을 주요 검색어로 하여 논문을 검색하였다.
따라서 본 연구에서는 산후 우울의 발생기전을 정신신경면 역학적 관점으로 밝히는 연구논문을 고찰하여 산후 내분비계와 면역계에 일어나는 신체 변화와 산후 우울 간 관계에 대한 견해를 정리하고자 한다. 이를 위해 우선 우울의 원인을 시상 하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응으로 평가하는 논문을 고찰하여 이러한 현상에 대한 이해를 돕고, 이후 본 연구의 목적에 따라 산욕기 신체변화를 시상하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응에 초점을 두고 산후 우울과의 관련성을 설명하는 연구논문을 고찰하였다. 본 연구고찰을 통해 산후 우울에 대한 추후 간호연구와 중재의 방향을 모색할 수 있을 것이라 기대한다.

대상 데이터

검색 결과 총 76편의 논문을 대상으로 초록 내용을 점검하였다. 연구대상자가 동물, 만성질환 또는 다른 건강문제가 있는 대상자, 임산부인 경우와, 뇌 인지기능 평가, 항우울제, 호르몬 제제 및 기타 약제의 효과 평가 등을 다룬 연구를 제외한 결과 1차 논문으로 연구논문 8편을 선정하였다.
검색 결과 총 74편의 논문을 확인하였고, 이들의 초록 내용을 검토하여 적합성을 확인하였다. 연구 대상자가 동물이나 영아인 논문과 중복으로 검색된 논문 및 치료약물의 효과를 평가한 논문을 제외한 결과 1차 논문에 17편을 연구대상 논문으로 선정하였다.
검색 결과 총 76편의 논문을 대상으로 초록 내용을 점검하였다. 연구대상자가 동물, 만성질환 또는 다른 건강문제가 있는 대상자, 임산부인 경우와, 뇌 인지기능 평가, 항우울제, 호르몬 제제 및 기타 약제의 효과 평가 등을 다룬 연구를 제외한 결과 1차 논문으로 연구논문 8편을 선정하였다. 이들 논문을 분석대상으로 하여 전문을 검독한 결과, 우울질환에 대해 정신신경면역학적 관점으로 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능 장애와 염증 반응과 우울간 관련성을 고찰한 논문은 최종 7편으로 확인하였고, 논문 1편은 스트레스와 건강에 대한 일반적인 접근을 하였기에 제외하였다.
평가 지침은 연구 논문에서 사용한 대상자는 적절한가? 측정변수가 정신신경면역학적 지표를 사용하였는가? 연구결과는 정확하게 보고/해석하였는가? 문헌고찰 논문의 경우 우울과 정신신경 면역학적 관련성을 고찰하였는가? 고찰의 범위가 적절한가?로 설정하였다. 자문 결과, 최종 연구대상 논문은 우울과 PNI 관련성의 경우 문헌고찰 논문 7편이었고, 산후 우울과 PNI 관련성의 경우 문헌고찰 논문 6편, 연구 수행을 통해 그 관련성을 평가한 연구 논문 9편으로 총 15편이었다.

성능/효과

연구목적 2를 달성하기 위해서는 산욕기 산모(postpartum women), 산후 우울(postpartum depression), 시상하부-뇌 하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal [HPA] axis), 스트레스(stress), 염증(inflammation)을 주요 검색어로 하여 논문을 검색하였다. 검색 결과 총 74편의 논문을 확인하였고, 이들의 초록 내용을 검토하여 적합성을 확인하였다. 연구 대상자가 동물이나 영아인 논문과 중복으로 검색된 논문 및 치료약물의 효과를 평가한 논문을 제외한 결과 1차 논문에 17편을 연구대상 논문으로 선정하였다.
HPA축의 활성이 만성화되면 글루코코르티코이드에 대한 수용체 민감성이 줄어들어 염증성 변화가 증가하고 만성적인 염증반응을 고착시켜 우울과 같은 행동변화를 초래하고 재발하게 된다[12-15]. 실제로 만성 스트레스에 노출되는 22명의 저소득층 임신 여성과 18명의 소수 인종 임신 여성의 스트레스와 염증 지표를 56명의 부유층과 백인종 임신 여성과 비교한 결과, 저소득층과 소수 인종 집단이 비교군에 비해 코티졸 수치와 염증촉진 사이토카인 수치가 유의하게 높게 나타나 만성 스트레스와 만성 염증반응이 일어나고 있음을 확인하였다. 또한 비교군은 코티졸 상승에 대해 염증/항염증성 사이토카인 비율이 음의 상관을 보여 정상적인 정신신경면역반응을 나타낸 반면, 저소득층과 소수 인종 집단에서는 이러한 관련성이 나타나지 않아 만성 스트레스가 면역조절능력 이상과 글루코코티코이드에 대한 저항을 유발하고 있음을 입증하였다[16].
건강한 임부를 추적 조사하여 산후 6주와 12주에 산후 우울과 비우울 여성을 대상으로 산모의 HPA축 활성화를 평가한 연구[21]에서는 HPA 축의 조절능력을 달리기 운동을 통해 자극받은 부신피질자극호르몬(adrenocorticotropic hormone, ACTH)과 코티졸 수치로 비교하였다. 연구결과 비우울 여성에서는 정상적인 HPA 축의 반응으로 ACTH 상승에 대해 코티졸 수치가 상승하였다. 반면 산후 우울을 경험하는 여성에 서는 ACTH 수치는 높으나 코티졸 수치는 낮게 나타났고, 두 지표간 관련성이 없는 것으로 나타났다.
이에 본 연구에서는 정신, 신경-내분비계, 면역계가 복합적으로 관여하는 만성 스트레스-염증반응이 우울증의 발병에 기여하거나 우울증의 회복을 방해하는 역할을 한다는 가정에 근거하여, 산후 우울의 원인을 정신신경면역학적 상호작용을 중심으로 고찰하였다. 연구결과 산욕 초기에 일어나는 시상하부-뇌하수 체-부신 축의 기능장애 또는 염증반응이 산후 우울의 발생과 관련이 있음을 확인하였다.
산모에게 출산 직후 산후 우울감을 측정하고 산후 1주와 6주에 산후 우울을 측정한 연구에서는 우울 증상을 출산 시 채취한 척수액과 혈액의 사이토카인과의 관련성을 평가하였다[26]. 연구결과 출산 시 척수액의 염증촉진 지표 IL-6와 TNF-⍺는 산후 6주에 측정한 산후 우울감과 양의 상관이 있었고, 출산시 척수액과 혈액의 IL-6와 TNF-⍺는 출산 1~4일에 측정한 산후 우울감 점수와 양의 상관을 보였다. 또한 산후 3개월째 산후 우울증상과 모유에서 염증촉진 지표인 TGF-β2(transforming growth factor-beta 2)간 관계를 평가한 연구[27]에서는 산후 우울증상이 높은 산모군은 그렇지 않은 군에 비해 TGF-β2값이 4.
연구대상자가 동물, 만성질환 또는 다른 건강문제가 있는 대상자, 임산부인 경우와, 뇌 인지기능 평가, 항우울제, 호르몬 제제 및 기타 약제의 효과 평가 등을 다룬 연구를 제외한 결과 1차 논문으로 연구논문 8편을 선정하였다. 이들 논문을 분석대상으로 하여 전문을 검독한 결과, 우울질환에 대해 정신신경면역학적 관점으로 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능 장애와 염증 반응과 우울간 관련성을 고찰한 논문은 최종 7편으로 확인하였고, 논문 1편은 스트레스와 건강에 대한 일반적인 접근을 하였기에 제외하였다.

후속연구

이에 본 연구를 통해 습득한 산후 우울에 대한 정신신경면 역학적 관점은 취약기이면서 중요한 산욕기를 경험하는 여성을 대상으로 산후 우울에 대한 지속적인 연구를 수행하는 문헌고찰로 활용할 수 있고, 잠재적 산후 우울의 위험이 있는 대상자를 위한 조기 선별 및 예방차원의 스트레스-면역 증진 간호중재 연구를 수행하여 간호지식의 확장에 기여할 수 있을 것이다. 간호사는 또한 산모간호를 수행할 때 산후 우울에 대 한 예방교육을 실시하고, 위험요인 사정과 주기적인 평가를 통해 산후우울의 조기발견 및 간호중재를 제공하여 보다 건강한 산욕기간을 갖도록 도와야 할 것이다.
이러한 HPA축의 기능 저하는 태반 만출과 함께 임신이 종료되어도 출산 후 HPA축의 조절 장애가 지속되고[8], 임신 전 역동적인 균형상태로 HPA축의 기능이 회복되는데 최소 2~3개월이 소요된다고 예측한다[20]. 따라서 연구자들은 산후 HPA 기능의 재조직 또는 불응기가 바로 PPD의 병태생리에서 중요한 역할을 한다고 제안한다[8,20,21]. 이러한 산욕기 HPA축의 기능 변화가 산후 우울에 미치는 영향에 관한 연구논문은 Table 1에 요약하였다.
또한 1회성 산후우울 평가는 위양성률이 높기 때문에 2단계 측정을 통해 우울 대상자 확인에 정확도를 높여야 한다[30]. 따라서 우울증상은 최소 2주간 거의 매일 존재한다는 진단적 기준에 따라 산후 병동에서와 퇴원 후 2주차에 우울을 측정할 것을 제안한다. 따라서 우울발생률은 측정도구와 측정시기의 영향을 받기 때문에 시기별 동일한 우울측정도구를 사용한 비교가 필요하다.
그러나 통합적 문헌고찰 결과[11] 일부 연구들은 적은 표본 수를 갖고 있고, 산후 우울을 측정하는 도구와 시기가 너무 다양한 점, 염증 지표의 측정시기가 다양한 점, 우울과 염증에 영향을 미치는 대상자 특성 요인(예: 출산시 건강상태, 운동, 흡연, 우울병력 등)을 통제하지 못한 제한점을 지적하였다. 따라서 추후 연구에서는 연구대상자의 표본수를 확대하고, 스트레스와 염증지표의 측정시기를 일회 시점보다는 측정시점을 늘려 종단적 연구로써 접근하여 그 변화양상을 관찰하고, 산후우울 유무에 대한 집단별 비교가 필요하다. 또한 산후 우울의 위험 요인으로 대두된 스트레스와 염증 반응에 영향을 미칠 수 있는 혼동변수를 통제한 연구계획을 수립하여 국내 산모를 대상으로 산후 스트레스-염증-우울 간 관련성을 평가하고 확인할 필요가 있다.
산후 추후관리를 받을 때에도 산모와의 면담을 통해 산후 우울에 영향을 미치는 스트레스나 불편감(피로, 수면장애, 염증반응)에 대한 정보를 수집하고 산후 우울 정도를 측정하여 산후 우울의 위험도를 평가할 수 있다. 또한 산후 우울 선별검사를 받아 우울 증상이 높게 나타난 여성이 있다면 임상적으로 우울이 있는지 진단적 검사를 통해 확인하고, 필요시 전문가에게 의뢰 서비스를 제공한다.
따라서 추후 연구에서는 연구대상자의 표본수를 확대하고, 스트레스와 염증지표의 측정시기를 일회 시점보다는 측정시점을 늘려 종단적 연구로써 접근하여 그 변화양상을 관찰하고, 산후우울 유무에 대한 집단별 비교가 필요하다. 또한 산후 우울의 위험 요인으로 대두된 스트레스와 염증 반응에 영향을 미칠 수 있는 혼동변수를 통제한 연구계획을 수립하여 국내 산모를 대상으로 산후 스트레스-염증-우울 간 관련성을 평가하고 확인할 필요가 있다.
따라서 PNI 관점에서 제시한 염증반응이나 코티졸 수치의 변화가 산후 우울을 예측하는 요인임을 이해하고, 기존 연구에서 산후 우울에 영향을 미치는 주요 사회심리적 요인들 역시 이들과 상호 작용을 통해 영향을 미칠 수 있다는 것을 인식할 필요가 있다. 또한 출간되는 최신 연구 결과에 지속적인 관심을 기울여 최신 동향을 파악하고 이에 따른 간호연구와 실무를 위한 방향을 설정할 필요가 있다.
이를 위해 우선 우울의 원인을 시상 하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응으로 평가하는 논문을 고찰하여 이러한 현상에 대한 이해를 돕고, 이후 본 연구의 목적에 따라 산욕기 신체변화를 시상하부-뇌하수체-부신 축 장애와 염증 반응에 초점을 두고 산후 우울과의 관련성을 설명하는 연구논문을 고찰하였다. 본 연구고찰을 통해 산후 우울에 대한 추후 간호연구와 중재의 방향을 모색할 수 있을 것이라 기대한다.
산후 우울에 대한 연구를 계획할 때, 본 고찰에서 살펴본 염증반응과 HPA축 기능 이상을 평가할 수 있는 생리학적 지표를 포함한다면 산후 우울의 생리적 위험요인을 평가하거나 산후 우울중재의 성과를 평가하는 유용한 자료가 될 것이다. 그러나 통합적 문헌고찰 결과[11] 일부 연구들은 적은 표본 수를 갖고 있고, 산후 우울을 측정하는 도구와 시기가 너무 다양한 점, 염증 지표의 측정시기가 다양한 점, 우울과 염증에 영향을 미치는 대상자 특성 요인(예: 출산시 건강상태, 운동, 흡연, 우울병력 등)을 통제하지 못한 제한점을 지적하였다.
이에 본 연구를 통해 습득한 산후 우울에 대한 정신신경면 역학적 관점은 취약기이면서 중요한 산욕기를 경험하는 여성을 대상으로 산후 우울에 대한 지속적인 연구를 수행하는 문헌고찰로 활용할 수 있고, 잠재적 산후 우울의 위험이 있는 대상자를 위한 조기 선별 및 예방차원의 스트레스-면역 증진 간호중재 연구를 수행하여 간호지식의 확장에 기여할 수 있을 것이다. 간호사는 또한 산모간호를 수행할 때 산후 우울에 대 한 예방교육을 실시하고, 위험요인 사정과 주기적인 평가를 통해 산후우울의 조기발견 및 간호중재를 제공하여 보다 건강한 산욕기간을 갖도록 도와야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	산후 우울이란 무엇인가요?	산후 우울은 산욕기 산모에게 가장 흔히 발생하는 정신건강 문제이다. 산후 우울의 발생률은 나라에 따라, 도구에 따라 또는 측정시기에 따라 그 정도가 다르지만 최저 11%에서 최고 42.
	시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA축)은 어디에 광범위한 영향을 미치나요?	시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA축)은 면역, 대사 및 생식 과정에 광범위한 영향을 미친다. 신체에 급성 스트레스가 발생하면 HPA축은 생체리듬에 따라 분비하는 코티졸 양보다 훨씬 많은 양을 분비하여 혈중 글루코코르티코이드를 증가시키고, 이는 단시일적으로 염증촉진 사이토카인(cytokine)을 억제함으로써 면역력 강화 효과를 나타낸다[12].
	연구자들이 산후 HPA 재조직 또는 불응기가 PPD의 병태생리에서 중요한 역할을 한다고 제안한 이유는 무엇인가요?	이러한 HPA축의 기능 저하는 태반 만출과 함께 임신이 종료되어도 출산 후 HPA축의 조절 장애가 지속되고[8], 임신 전 역동적인 균형상태로 HPA축의 기능이 회복되는데 최소 2~3개월이 소요된다고 예측한다[20]. 따라서 연구자들은 산후 HPA 기능의 재조직 또는 불응기가 바로 PPD의 병태생리에서 중요한 역할을 한다고 제안한다[8,20,21].

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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