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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 급성기 뇌졸중 환자에게 연하 장애 정도에 대한 평가, 교육, 확인 및 중재 과정이 포함된 ‘연하 장애 간호 프로토콜’을 개발하여 이를 제공하고 그 효과를 확인하고자 한다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 흡인성 폐렴 예방을 위해 ‘연하 장애 간호 프로토콜’을 적용하고 이에 대한 효과를 비교하는 유사 실험연구이다.
- 연하 장애 간호 프로토콜 개발 및 적용을 위해 본 연구 병동의 연하 장애 간호 문제점을 조사하였으며 이를 토대로 프로토콜을 개발하였다. 개발된 프로토콜에 대해 간호사 교육 및 훈련을 시행한 후 적용하였으며 구체적인 절차는 다음과 같다.
가설 설정
- ‘연하 장애 간호 프로토콜을 적용한 실험군의 뇌졸중 환자의 퇴원 시 일상생활 의존율과 위험도는 대조군에 비해 감소할 것이다.
- ‘연하 장애 간호 프로토콜을 적용한 실험군의 뇌졸중 환자의 흡인성 폐렴 발생율과 위험도는 대조군에 비해 감소할 것이다.
제안 방법
- 연하 장애 교육은 입원하여 첫 식이 시작 전에 팀리더 간호사가 교육 인쇄물을 통해 환자와 주보호자에게 시행하였으며 입원 2~3일째에 신경과 전문간호사가 환자와 주보호자의 연하 장애 교육 이해 정도 및 식이 섭취 정도를 확인하여 필요시 재교육하였다. 교육 자료는 신경과 병동과 재활의학과 병동 간호사실에 비치되었던 기존 자료를 참고하여 문헌 고찰을 통해 재구성하였다. 연하 장애 정의, 연하의 단계, 연하 장애 증상, 연하 장애 합병증, 식이 섭취 시 간호, 연하보조식 종류, 점도 증진제 사용법 및 연하 장애 운동으로 구성하였으며 노인 환자의 이해를 돕기 위해 선명한 색깔의 사진을 첨부하여 제작하였다.
- ‘합병증 예방 단계’에서는 구강 상태 및 호흡음을 확인하도록 하였다. 기계적 객담 배출이 필요한 경우 호흡음의 양상, 객담의 색, 양상, 양, 근무조 당 흡인 시간 간격 등을 확인하고 이를 기록하도록 하였고 인수인계 시 이를 확인하여 누락되지 않도록 하였다. 구강 간호는 ‘3회/일’ 제공하였다.
- 본 연구에서는 간호사가 의사의 식이 처방에 따라 무조건적으로 수행한 것이 아니라 환자의 흡인 정도를 침 삼킴 검사, 물 삼킴 검사, 그리고 점도 증진제 검사를 통해 안전성 여부를 직접 확인하였기 때문에 흡인성 폐렴 감소에 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. 또한 연하 보조식 단계 변경, 점도 증진제 사용법 등을 구체적으로 기술하고 있는 지침은 부족한 상황으로 이에 대한 내용을 추가하여 지속적으로 평가가 이루어지도록 하였다.
- ‘확인 단계’에서는 매 끼니마다 흡인 및 사레 걸림 횟수를 측정하였는데 이는 선행연구에서 사레 걸림 기록을 통해 흡인성 폐렴이 감소한 내용을 토대로 하였다[29]. 또한 이를 의무 기록화하여 환자의 흡인 정도를 모든 의료진과 공유하도록 하였다. 흡인 및 사레 걸림 횟수가 끼니 당 0회인 경우 간호사는 점도 증진제 검사를 통해 식이 단계 증량에 대해 담당의와 상의하도록 하였다.
- ‘마른 침 삼키기’와 ‘물 삼키기 검사’를 통한 연하 장애 평가는 국내 뇌졸중 센터 질 지표 평가에서 지정한 필수 항목으로[9] 간호사가 시행할 수 있으며 그 방법이 간단한 장점이 있다[28]. 마른 침 삼키기와 물 삼키기 검사의 방법 및 결과에 대한 정의는 언어 치료사의 자문을 통해 통일화하였다. 점도 증진제 검사는 점도 증진제 설명문을 참고하여 통일화하였으며 200cc 계량컵과 점도 증진제에 포함된 계량 스푼 그리고 10cc 주사기를 사용하도록 하였다.
- 본 연구는 연하 장애 간호 프로토콜 적용에 따른 흡인성 폐렴 발생율과 퇴원 시 일상생활 의존율을 의무 기록을 통해 비교하였다. 연하 장애 간호 프로토콜은 윤리적 문제로 인해 개발 후 모든 대상자에게 적용하였기에 프로토콜 적용 전 대상자를 대조군으로, 적용 후 대상자를 실험군으로 선정하였다.
- 91이다[24]. 본 연구에서 MRS는 담당의가 작성한 전자 의무 기록으로 확인하였다.
- 77 [26]로 점수가 높을수록 신경학적 중등도가 높음을 의미한다. 본 연구에서 NIHSS는 담당의가 작성한 전자 의무 기록으로 확인하였다.
- 뇌졸중 발생기전에 따라 large artery disease, cardioembolism, small artery disease, undetermined cause, and other cause 등으로 분류된다[26]. 본 연구에서 TOAST는 담당의가 작성한 전자 의무 기록으로 확인하였다.
- 본 프로토콜에서는 환자 및 보호자 교육 자료를 인쇄물로 제작하여 교육 내용을 통일화하였다. 기존에는 구두로 설명하였던 부분을 인쇄물로 제공함으로써 내용을 보다 정확히 전달 할 수 있게 되었다.
- 전자 의무 기록은 본 연구자가 확인하였으며 IRB 승인을 받은 증례 기록서를 이용하여 환자의 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 NIHSS 점수, 입원 시 MRS 점수, TOAST 분류, 치료식 유지일, 퇴원 형태, 재원 일수, 퇴원 시 MRS 점수, 흉부 영상 촬영 일시 및 결과, 경과기록지 및 퇴원기록지의 흡인성 폐렴 기술 여부, 항생제 사용 여부 및 퇴원 시 진단 코드를 확인하였다. 연구 종료는 연구대상자의 퇴원, 타과로의 전과 또는 일반식으로 변경되는 날로 조사하였다.
- 본 연구는 연하 장애 간호 프로토콜 적용에 따른 흡인성 폐렴 발생율과 퇴원 시 일상생활 의존율을 의무 기록을 통해 비교하였다. 연하 장애 간호 프로토콜은 윤리적 문제로 인해 개발 후 모든 대상자에게 적용하였기에 프로토콜 적용 전 대상자를 대조군으로, 적용 후 대상자를 실험군으로 선정하였다. 따라서 본 연구는 비동등성 대조군 사후 설계에 의한 유사 실험연구로 연구설계는 다음과 같다[25](Table 1).
- 연하 장애 간호 프로토콜의 개발에 앞서 본 연구 병동의 연하 장애 간호 문제점에 대해 2013년 12월부터 2014년 1월에 걸쳐 조사하였다. 연하 장애 간호에 대한 자가 수행 및 지식 정도에 대해 설문지를 작성한 후 해당 병동 간호사 전체에게 익명으로 조사하였다. 간호사 및 전공의 구두 면담 및 간호사 관찰은 연구자 1인이 직접 시행하였다.
- ‘교육 단계’에서는 연하보조식 섭취 전 담당 간호사가 연하장애 교육을 시행하였다. 연하 장애 교육은 입원하여 첫 식이 시작 전에 팀리더 간호사가 교육 인쇄물을 통해 환자와 주보호자에게 시행하였으며 입원 2~3일째에 신경과 전문간호사가 환자와 주보호자의 연하 장애 교육 이해 정도 및 식이 섭취 정도를 확인하여 필요시 재교육하였다. 교육 자료는 신경과 병동과 재활의학과 병동 간호사실에 비치되었던 기존 자료를 참고하여 문헌 고찰을 통해 재구성하였다.
- 교육 자료는 신경과 병동과 재활의학과 병동 간호사실에 비치되었던 기존 자료를 참고하여 문헌 고찰을 통해 재구성하였다. 연하 장애 정의, 연하의 단계, 연하 장애 증상, 연하 장애 합병증, 식이 섭취 시 간호, 연하보조식 종류, 점도 증진제 사용법 및 연하 장애 운동으로 구성하였으며 노인 환자의 이해를 돕기 위해 선명한 색깔의 사진을 첨부하여 제작하였다. 완성된 교육 자료는 신경과 교수 1인, 재활의학과 교수 1인의 감수를 받았다.
- 이러한 목적 하에 본 연구에서는 ‘연하 장애 간호 프로토콜’을 적용하고 그 차이를 비교해 보았다.
- 전자 의무 기록은 본 연구자가 확인하였으며 IRB 승인을 받은 증례 기록서를 이용하여 환자의 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 NIHSS 점수, 입원 시 MRS 점수, TOAST 분류, 치료식 유지일, 퇴원 형태, 재원 일수, 퇴원 시 MRS 점수, 흉부 영상 촬영 일시 및 결과, 경과기록지 및 퇴원기록지의 흡인성 폐렴 기술 여부, 항생제 사용 여부 및 퇴원 시 진단 코드를 확인하였다. 연구 종료는 연구대상자의 퇴원, 타과로의 전과 또는 일반식으로 변경되는 날로 조사하였다.
- 마른 침 삼키기와 물 삼키기 검사의 방법 및 결과에 대한 정의는 언어 치료사의 자문을 통해 통일화하였다. 점도 증진제 검사는 점도 증진제 설명문을 참고하여 통일화하였으며 200cc 계량컵과 점도 증진제에 포함된 계량 스푼 그리고 10cc 주사기를 사용하도록 하였다. 점도 증진제 검사는 임상 영양사의 자문을 구하였다(Figure 1).
- 조사된 문제점을 바탕으로 문헌 고찰을 시행하였으며 이에 따라 ‘평가’, ‘교육’, ‘합병증 예방’ 및 ‘확인’ 단계로 이루어진 연하 장애 간호 프로토콜을 구성하였다(Figure 1).
- 집단 이론 교육은 연하 장애 간호 프로토콜과 각 단계별 내용에 대해 신경과 전문간호사가 교육하였으며, 연하 보조식의 구성 및 차이점, 점도 증진제 사용법에 대해 임상 영양사가 교육하였다. 집단 실습은 마른 침 삼키기, 물 삼키기 및 점도 증진제 검사에 대해 신경과 전문간호사가 시범보이고 간호사 별로 피드백 하였다. 1회의 이론 교육은 약 90분, 실습은 약 60분 정도 소요되었으며 각 2회의 교육을 통해 모든 간호사가 참여하였다.
- 프로토콜의 구성은 2014년 1~3월동안 이루어졌다. 프로토콜의 각 항목은 신경과 교수 1인, 신경과 전문간호사 1인, 신경과 병동 수간호사 1인, 신경과 병동 간호사 3인의 전문가 타당도를 시행하여 CVI 0.75 이상인 항목으로 선정하였다. 모든 항목은 CVI 0.
- 본 연구는 해당 연구 병원 허락 후 연구대상 병원의 임상 연구심의 위원회(IRB)의 승인을 받았다(승인 번호: 2014-0463). 환자의 모든 자료는 전자 의무 기록을 통해 수집하였으며 익명으로 분석하였다. 연구자 1인만이 자료를 보관 및 관리하였고 암호화된 컴퓨터에 암호화된 폴더로 보관하였다.
대상 데이터
- 대조군은 의무 기록을 통해 2014년 6월에 후향적으로 수집하였으며, 실험군은 본 연구 동의서를 작성한 환자를 대상으로 2014년 6월부터 전향적으로 수집하였다.
- 급성기 뇌졸중 환자란 증상 발생 72시간 이내의 환자[6]를 의미하며 퇴원 시 진단 코드가 ‘I63’인 자이다. 또한 치료식을 5일 이상 유지한 환자를 대상으로 하였다.
- 본 연구는 서울 소재 일개 상급 종합 병원의 신경과 병동에 입원한 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 시행하였다. 환자 수는 G*Power analysis 3.
- 95로 측정한 결과 총 107명으로 각 군당 54명 이상으로 산출되었다. 본 연구에서 대조군은 2013년 6월에서 8월, 실험군은 2014년 6월에서 8월까지의 환자로 대조군 80명, 실험군 64명이 최종 분석에 사용되었다. 구체적인 연구대상자 기준은 다음과 같다.
- 대조군과 실험군은 모두 동일한 주치의로부터 치료를 받았으며 치료 프로토콜에 변화는 없었다. 양 군은 계절 변수 및 역학적 호흡기 질환 변수를 통제하기 위해 각각 6~8월 입원 환자를 대상으로 선정하였다. 또한 대조군과 프로토콜 적용 전까지 연하 장애 간호에 차이가 없음을 확인하였다.
- 연하 장애 간호 프로토콜의 개발에 앞서 본 연구 병동의 연하 장애 간호 문제점에 대해 2013년 12월부터 2014년 1월에 걸쳐 조사하였다. 연하 장애 간호에 대한 자가 수행 및 지식 정도에 대해 설문지를 작성한 후 해당 병동 간호사 전체에게 익명으로 조사하였다.
- 첫 식이가 ‘관급 또는 연하보조식(이하, 치료식)’으로 처방된 만 20세 이상의 환자이다.
데이터처리
- • 폐렴 발생 위험도와 퇴원 시 일상생활 의존율에 대한 odds ratio는 logistic regression을 이용하였다.
- • 환자의 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 NIHSS 점수, 입원 시 MRS 점수, TOAST 분류, 치료식 유지일, 퇴원 형태, 재원 일수는 기술 통계를 사용하였으며 각 항목의 동질성 검정은 자료의 특성에 따라 x2 test 및 independent t-test를 이용하였다.
- • 환자의 흡인성 폐렴 발생율, 퇴원 시 MRS 점수 및 일상생활 의존율은 자료의 특성에 따라 x2 test 및 independent t-test를 이용하였다.
- 또한 대조군과 프로토콜 적용 전까지 연하 장애 간호에 차이가 없음을 확인하였다. 양 군의 일반적 특성 및 질병 관련 특성은 동질성 검정을 시행하였다.
이론/모형
- 본 연구의 기능 장애 정도는 신체 기능 척도 중의 하나인 MRS를 사용하였다. MRS는 뇌졸중 환자의 장애 수준과 기능적 상태를 평가하기 위해 만들어진 도구이다.
- 본 연구의 뇌졸중 발생 기전은 TOAST를 사용하였다. TOAST는 현재까지 가장 보편적으로 사용되는 뇌경색 발병 원인에 대한 분류법이다.
- 본 연구의 신경학적 중증도는 미국 국립 보건원 뇌졸중 척도인 NIHSS (National Institutes of Health Stroke Sclae)를 이용하였다. NIHSS는 급성기 뇌졸중 환자의 신경학적 중등도를 측정하기 위한 도구로 개발 당시 타당도 rho=.
성능/효과
- 78, p=.011)(Table 3) 가설 2는 지지되었다. 또한 입원 시 NIHSS 점수의 1점 증가는 퇴원 시 일상생활 의존율을 1.
- 구강 상태 및 호흡음 확인은 간호사별로 정기적으로 이루어지지 않고 있었다. 간호사에 의한 구강 간호는 하루 1회로만 제공되었으며 구강 상태에 대한 확인은 정확히 시행되지 않았다. 또한 흡인 간호 제공 시 이에 대한 기록이 정형화되지 않아 기록의 누락 및 간호의 통일성이 이루어지지 않았다.
- 또한 흡인 간호 제공 시 이에 대한 기록이 정형화되지 않아 기록의 누락 및 간호의 통일성이 이루어지지 않았다. 대조군 등록 기간인 2013년 6월부터 문제점 조사 기간까지 흡인성 폐렴 예방 간호는 상기 내용 정도로만 수행되고 있었으며 새롭게 적용되거나 보완된 연하 장애 간호는 없었음을 확인하였다.
- 양 군은 계절 변수 및 역학적 호흡기 질환 변수를 통제하기 위해 각각 6~8월 입원 환자를 대상으로 선정하였다. 또한 대조군과 프로토콜 적용 전까지 연하 장애 간호에 차이가 없음을 확인하였다. 양 군의 일반적 특성 및 질병 관련 특성은 동질성 검정을 시행하였다.
- 이것은 환자의 식이 섭취 시마다 흡인증상 여부를 확인하고 이를 지속적으로 관리하는 간호 체계가 중요하다는 선행연구를 뒷받침한다[12,13]. 또한 삼킴 및 사례 걸림 횟수를 수치화함으로써 환자의 연하 장애 정도에 대해 객관적으로 파악할 수 있었으며 전자 의무 기록 연동을 통해, 간호사를 비롯한 모든 의료진이 환자의 연하 장애 정도에 대해 파악할 수 있어 의사소통 효과를 높였다. 의사는 환자의식이 섭취 정도에 대해 끼니마다 파악하기 어렵다.
- 011)(Table 3) 가설 2는 지지되었다. 또한 입원 시 NIHSS 점수의 1점 증가는 퇴원 시 일상생활 의존율을 1.18배 증가시켰으며(OR=1.18, 95% CI=1.05~1.32, p=.007) 이는 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 MRS 및 TOAST를 보정한 결과이다 (Table 3).
- 본 ‘연하 장애 간호 프로토콜’을 통하여 흡인성 폐렴 발생율과 퇴원 시 일상생활 의존율이 감소하였다. 본 연구 중재는 특정 평가 도구의 1회성 평가가 아니라 환자의 연하 정도에 대한 지속적인 평가, 교육 및 끼니마다의 중재가 제공된 전반적인 간호 과정으로 간호 지침을 통일화하고 접근성을 높였다는 것에 의미가 있다. 또한 각 임상에 맞는 연하 평가 도구를 간호사가 직접 시행하는 것이 중요하다는 선행연구결과를 뒷받침한다[13].
- 양 군의 폐렴 발생률은 대조군 16.3%에서 실험군 4.7%로 유의하게 감소하였으며(x2=4.81, p=.028) 연하 장애 간호 프로토콜의 적용으로 인한 흡인성 폐렴 발생율의 위험도는 0.26으로 약 74%의 비율을 감소시켰다(OR=0.26, 95% CI=0.67~0.97, p=.045)(Table 3). 이는 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 NIHSS, 입원 시 MRS 및 TOAST를 보정한 결과로 가설 1은 지지되었다.
- 연구 중재에 의해 퇴원 시 일상생활 의존율의 odds는 0.33으로 약 67%의 감소 비율을 보였다. 뇌졸중 환자의 기능 정도에 따른 일상생활 의존율은 환자와 보호자의 만족도 및 삶의 질에도 영향을 미쳐 뇌졸중 환자의 주요한 치료 결과 변수이다[2].
- 연구결과 흡인성 폐렴 발생률은 16.3%에서 4.7%로 유의하게 감소하였으며 odds는 0.26으로 나타났다. 퇴원 시 일상생활 의존율은 66.
- • 가설 2. 연하 장애 간호 프로토콜을 적용한 실험군의 뇌졸중 환자의 퇴원 시 일상생활 의존율과 위험도는 대조군에 비해 감소할 것이다.
- • 가설 1. 연하 장애 간호 프로토콜을 적용한 실험군의 뇌졸중 환자의 흡인성 폐렴 발생률과 위험도는 대조군에 비해 감소할 것이다.
- 연구 병동의 연하 장애 간호는 체계적인 프로토콜이 마련되지 않아 간호사별로 다양하게 이루어지고 있었다. 연하보조식이 처방된 환자에게 간호사가 마른 침 삼키기, 물 삼키기 검사를 시행하지 않고 곧바로 연하보조식을 제공하고 있었으며 마른 침 삼키기 및 물 삼키기 검사 방법에 대해서는 간호사뿐만 아니라 전공의도 정확한 기준을 잘 모르고 있음을 확인하였다.
- 045)(Table 3). 이는 나이, 성별, 흡연력, 입원 시 NIHSS, 입원 시 MRS 및 TOAST를 보정한 결과로 가설 1은 지지되었다.
- 97이었다. 이를 확인한 후 실제 환자에게 연하 장애 간호 프로토콜을 적용하였으며 신경과 전문간호사에 의해 피드백을 받는 기간을 가졌다.
- 퇴원 시 기능 장애 정도는 호전되는 양상을 보였으며(x2=19.32, p=.002) 이로 인해 일상생활 의존율은 66.3%에서 43.8%로 유의하게 감소하였다(x2=7.31, p=.011). 연하 장애 간호 프로토콜의 적용은 퇴원 시 일상생활 의존율을 0.
- 26으로 나타났다. 퇴원 시 일상생활 의존율은 66.3%에서 43.8%로 유의하게 감소하였고 odds는 0.33이었다. ‘연하 장애 간호 프로토콜’은 입원 시부터의 지속적인 중재로 인한 효과로 통일화된 간호중재가 제공되었으며 뇌졸중 환자의 치료 결과에 직접적으로 도움을 주었음에 의의가 있다.
- 또한 연하보조식 단계의 차이점에 대해 정확하게 알고 있지 못하였다. 환자 및 보호자에 대한 연하 장애 교육에 대한 내용은 체계화된 교육 자료 없이 구두로만 전달되는 상황으로 간호사 및 보호자 교대 시 내용 전달이 잘 이루어지지 않음이 확인되었다.
- 본 연구는 서울 소재 일개 상급 종합 병원의 신경과 병동에 입원한 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 시행하였다. 환자 수는 G*Power analysis 3.1.4를 이용하여 유의도 0.05, 일차 결과 변수인 흡인성 폐렴 발생률을 비교하기 위한 x2 test 의 effect size 0.35, 검정력 0.95로 측정한 결과 총 107명으로 각 군당 54명 이상으로 산출되었다. 본 연구에서 대조군은 2013년 6월에서 8월, 실험군은 2014년 6월에서 8월까지의 환자로 대조군 80명, 실험군 64명이 최종 분석에 사용되었다.
- 환자의 나이, 성별, 흡연력, 입원 당시 신경학적 중증도, 입원 시 기능 장애 정도, 뇌졸중 발생 기전, 치료식 유지일, 퇴원 형태 및 재원 일수는 통계적 차이가 없었다(p>.05)(Table 2).
- 흡인성 폐렴 발생률은 연구 중재를 통하여 유의하게 감소하였으며 odds는 0.26으로 약 74%의 감소 효과를 보였다. 이는 나이, 성별, 흡연력과 연관되지 않았으며 입원 시 신경학적 중등도 와 뇌졸중 발생 기전에도 영향을 받지 않았다.
후속연구
- 따라서 간호 현장별로 수정 ‧보완된 ‘연하 장애 간호 프로토콜’의 확대 적용이 필요하겠다.
- ‘연하 장애 간호 프로토콜’은 입원 시부터의 지속적인 중재로 인한 효과로 통일화된 간호중재가 제공되었으며 뇌졸중 환자의 치료 결과에 직접적으로 도움을 주었음에 의의가 있다. 이를 통해 각 임상 현장에 맞는 뇌졸중 환자의‘연하 장애 간호 프로토콜’의 확대 적용을 제언한다.
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