[논문]척수 손상을 일으킨 경부 가위 관통상

김선희; 최선우; 박성진; 여광희; 김창완; 이상봉; 김호현; 박찬용; 김재훈; 황정주; 조현민

doi:10.20408/jti.2015.28.2.71

척수 손상을 일으킨 경부 가위 관통상
Penetrating Neck Trauma: A Case of Spinal Cord Injury by Embedded Scissor 원문보기

Journal of trauma and injury : JTI, v.28 no.2, 2015년, pp.71 - 74

김선희 (부산대학교병원 외상외과) , 최선우 (부산대학교병원 외상외과) , 박성진 (부산대학교병원 외상외과) , 여광희 (부산대학교병원 외상외과) , 김창완 (부산대학교병원 외상외과) , 이상봉 (부산대학교병원 외상외과) , 김호현 (부산대학교병원 외상외과) , 박찬용 (부산대학교병원 외상외과) , 김재훈 (부산대학교병원 외상외과) , 황정주 (부산대학교병원 외상외과) , 조현민 (부산대학교병원 외상외과)

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Penetrating neck trauma involving spinal cord injury is relatively uncommon, but can be life-threatening. We report a case of 59-year-old female who presented with hypotension after stab injury self-inflicted with a scissor to her neck. Although Open removal of the scissor and control of bleeding we...

주제어

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문제 정의

하지만 환자가 혈역학적으로 불안정하거나 의식이 명료하지 못하면 이러한 검사를 시행할 수 없어 조기 진단이 어려운 경우가 있다. 저자들은 본원에서 전방 경부자상으로 인해 다른 기관 손상 없이 경추 손상만 발생하여 신경학적 손상을 일으킨 사례를 보고하고자 한다.

제안 방법

갑상샘 상엽의 부분 열상이 있었으나 출혈은 관찰되지 않았고 가위는 갑상샘 상엽을 지나 척추에 박혀 있었다. 가위를 제거한 뒤 충분히 세척을 시행하고 출혈이 없음을 확인 후 상처 봉합을 시행하였다. 수술 직후 환자는 의식을 회복하고 자발 호흡 상태로 중환자실로 옮겨졌다.
2A). 목혈관신경집(carotid sheath)과 목혈관(carotid vessel), 기관, 식도에 손상은 없었고 우측 위갑상샘동맥(right superior thyroidal artery) 출혈을 확인하고 결찰하였다(Fig. 2B). 갑상샘 상엽의 부분 열상이 있었으나 출혈은 관찰되지 않았고 가위는 갑상샘 상엽을 지나 척추에 박혀 있었다.
수술 후 6일 추적 MRI 검사에서 신경손상이 더 진행하면서 8일째 인공호흡기 치료를 시작하였고 2주째 기관절개수술을 시행 후 인공호흡기 이탈하여 병동으로 전실하였다. 사고 7개월째 척수 신경손상으로 인한 사지마비 장애가 남은 상태로 재활치료를 지속하고 있다.
1B-C). 수술은 가위가 들어간 부위에서 가로로 피부 절개를 하고 경부 근육을 박리하였다(Fig. 2A). 목혈관신경집(carotid sheath)과 목혈관(carotid vessel), 기관, 식도에 손상은 없었고 우측 위갑상샘동맥(right superior thyroidal artery) 출혈을 확인하고 결찰하였다(Fig.
1A). 저혈압 교정을 위해 수액을 주입하면서 수혈 신청을 하고 경부 CT, X-ray, 신경학적 검사를 하려고 계획하였으나 내원 10분 후 수축기 혈압이 50 mmHg로 낮아져 내부에 혈관손상이 있는 것으로 판단하고 바로 응급 수술을 결정하였다.
접착밴드를 이용하여 가위를 단단히 고정시킨 상태로 환자를 수술방으로 옮기고 기관지 내시경으로 후두, 인두, 기관지를 관찰 한 후 내시경하 기관 삽관을 시행하였다(Fig. 1B-C). 수술은 가위가 들어간 부위에서 가로로 피부 절개를 하고 경부 근육을 박리하였다(Fig.
이번 증례에서 제2구역에 자상이 발생하였고 가위가 목의 중심선을 넘어 깊이 박혀 있어 혈관, 기도, 식도 등 주요 구조물의 손상이 의심되는 상황이었다. 환자가 혈역학적으로 불안정하였기 때문에 영상학적 평가를 하지 못하고 응급수술을 진행하게 되었으며 환자의 경부에 꽂힌 가위의 움직임에 의해 추가적인 손상이 발생할 수 있어 목 움직임을 최대한 제한하여 마취를 진행하였다. 일반적으로 목의 관통상의 경우, 혈관 손상으로 인해 혈종이 발생하면 기도유지가 힘들어지므로 조기에 기도를 확보하는 것이 매우 중요하다.

대상 데이터

59세 여자 환자가 자살을 목적으로 가위로 목을 찔러 구급차에 의해 응급실에 실려왔다. 환자는 2년전부터 우울증으로 정신과 치료를 받고 있었으나 최근 우울, 불면, 불안 증세가 심해지고 내원 10일 전에도 수면제를 복용하고 자살을 시도하였던 과거력이 있었다.
(2,3) 경부 자상에서 반드시 넓은 목근(platysma muscle)의 손상 유무를 확인해야 하며 이보다 깊은 손상이 있을 경우에는 혈관, 기도, 식도 및 신경 등 주요 구조물의 손상 가능성을 평가하여야 한다. 이번 증례에서 제2구역에 자상이 발생하였고 가위가 목의 중심선을 넘어 깊이 박혀 있어 혈관, 기도, 식도 등 주요 구조물의 손상이 의심되는 상황이었다. 환자가 혈역학적으로 불안정하였기 때문에 영상학적 평가를 하지 못하고 응급수술을 진행하게 되었으며 환자의 경부에 꽂힌 가위의 움직임에 의해 추가적인 손상이 발생할 수 있어 목 움직임을 최대한 제한하여 마취를 진행하였다.

성능/효과

이번 증례의 경우 응급실 도착 10분 뒤 쇼크가 발생하여 영상학적 검사를 시행하지 못했고 초기에 응급 상황에서 환자 협조가 잘 되지 않아 충분한 신경학적 검사가 이루어지지 못하였다. 본 환자의 경우 수술 전에 혈관 및 기도 손상을 의심하였으나 수술 소견 상, 위갑상샘동맥 출혈 외엔 다른 손상 없이 가위가 경추에 박혀있는 양상으로 수술 후 중환자실에서 사지마비 소견을 확인하여 척수 손상을 진단할 수 있었다. 환자의 혈역학적 불안정성으로 인해 충분한 수술 전 평가가 이루어지지 못한 점이 진단이 지연된 원인으로 생각된다.
중환자실에서 시행한 신경학적 검사에서 상하지의 감각 및 근력 저하 소견이 관찰되었다. 환자의 생체 징후가 안정화되어 뇌 CT, 경부 CT 및 MRI 검사를 진행하였고, 영상학적 검사에서 뇌에 이상소견은 없었으나 관통된 5번 경추에 골결손과 이로 인해 척수-연수 연접부(cervicomedullary junction)에서 2번 흉추부위까지 광범위한 척수 신경손상(myelopathy)이 관찰되었다(Fig. 3).

후속연구

(7) 그러나 이러한 신경학적 검사나 영상검사들은 혈역학적으로 불안정하거나 의식이 불분명하다면 시행할 수 없어 척수 손상이 간과될 수 있다. 이번 증례의 경우 응급실 도착 10분 뒤 쇼크가 발생하여 영상학적 검사를 시행하지 못했고 초기에 응급 상황에서 환자 협조가 잘 되지 않아 충분한 신경학적 검사가 이루어지지 못하였다. 본 환자의 경우 수술 전에 혈관 및 기도 손상을 의심하였으나 수술 소견 상, 위갑상샘동맥 출혈 외엔 다른 손상 없이 가위가 경추에 박혀있는 양상으로 수술 후 중환자실에서 사지마비 소견을 확인하여 척수 손상을 진단할 수 있었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	경부 자상은 손상 위치에 따라 크게 몇 구역으로 나뉘는가?	(2) 경부 자상의 성공적인 치료를 위해서는 이러한 목의 해부학적 구조와 특징을 이해하고 그에 따른 접근법을 아는 것이 중요하다. 경부 외상은 손상 위치에 따라 크게 3구역으로 나뉘며 제2구역에서 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.(2,3) 경부 자상에서 반드시 넓은 목근(platysma muscle)의 손상 유무를 확인해야 하며 이보다 깊은 손상이 있을 경우에는 혈관, 기도, 식도 및 신경 등 주요 구조물의 손상 가능성을 평가하여야 한다.
	경부 자상으로 인한 신경손상을 예방하기 위한 조기 진단은?	경부 자상으로 인한 척추 손상은 약 14% 정도의 빈도로 발생하며 추가적인 신경손상을 예방하려면 조기 진단과 수술이 필요하다.(1) 조기 진단을 위해서는, 창상의 위치와 신경학적 증상을 토대로 척수손상을 의심하는 것이 중요하며 수술 전에 영상학적 검사를 통해 손상의 범위를 파악하는 것이 도움이 된다. 하지만 환자가 혈역학적으로 불안정하거나 의식이 명료하지 못하면 이러한 검사를 시행할 수 없어 조기 진단이 어려운 경우가 있다.
	경부의 해부학적 특성은?	경부는 기관, 식도, 혈관 등 주요한 기관들이 집약되어 있는 해부학적 특성으로 인하여 손상 발생 시 치명적일 수 있다. 경부 자상에 의한 사망률은 15%까지 보고 되고 있으며, 주요 혈관 또는 신경학적 손상 발생 시 예후가 더욱 좋지 않다.

참고문헌 (8)

Thompson EC, Porter JM, Fernandez LG. Penetrating neck trauma: An overview of management. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 918-23.

상세보기
Bagheri SC, Khan HA, Bell RB. Penetrating Neck Injuries. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008; 20: 393-414.

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Noh H-N, Kim K-M, Park J-B, Ryu H, Bae K-S, Kang S-J. Clinical Analysis of Patients with Abdomen or Neck-penetrating Trauma. J Korean Soc Traumatol 2010; 23: 107-12.
Han JS, Sohn YD, Ahn JY, Ahn HC, Kwon HS, Seo GY, et al. A Case Study of a Patient with Penetrating Neck Injuries caused by a Nail Gun. J Korean Soc Traumatol 2011; 24: 48-51.
Huh H, Han JH, Chung J-Y, Yi J-W, Lee BJ, Kim DO, et al. Anesthetic management of penetrating neck injury patient with embedded knife -A case report. Korean J Anesthesiol 2012; 62: 172-4.

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Kulkarni AV, Bhandari M, Stiver S, Reddy K. Delayed Presentation of Spinal Stab Wounds: Case Report and Review of the Literature. J Emerg Med 2000; 18: 209-13.

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Xia X, Zhang F, Lu F, Jiang J, Wang L, Ma X. Stab Wound With Lodged Knife Tip Causing Spinal Cord and Vertebral Artery Injuries: Case Report and Literature Review. Spine 2012; 37: E931-E4 10.1097/BRS.0b013e31824e477f.

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Elgamal E. Complete recovery of severe quadriparesis caused by stab wound at the craniocervical junction. Neurosurg Rev 2005; 28: 70-2.

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