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문제 정의
- (4) 이런 외상환자의 치료에 있어서 손상의 부위와 정도를 파악하고 신속하고 적극적인 처치를 시행하는 것이 환자의 생존에 중요한 역할을 할 것이라는 것은 자명한 사실이다. 이러한 배경에서 저자들은 한 기관에서 관통상으로 입원 치료 받았던 환자들에 대한 임상 양상의 분석 및 타해 또는 자해로 인한 관통상 환자를 비교 분석하여 각각의 특성을 파악해 보기로 하였다.
제안 방법
- 2005년 1월 1일부터 2009년 12월 31일 까지 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 권역 응급센터로 내원하였던 경부 및 복부 관통상 환자 69명중 자해 및 타해 여부가 확실한 64명의 환자를 대상으로 하여 자해를 했던 군 24명과 타해를 당했던 군 40명을 두 군으로 나누어 성별, 나이, 손상 부위, 손상 장기, 내원 당시 생체 징후, 혈색소, 중환자실 재원 기간 및 총 재원 기간 등의 임상 양상에 대해 의무 기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석 하였다. 통계처리는 SPSS software for windows (SPSS, Inc.
- 자해를 했던 경우와 타해로 인한 손상으로 치료받았던 군을 나누어 나이, 수혈량, 중환자실 재원기간 및 총 재원 기간, 내원 초기 혈색소 수치 및 생체 징후에 대해 비교분석하였다.
대상 데이터
- 의무기록에서 명확하게 손상 부위가 명시 되지 않았던 2예를 제외하고 62예에서 손상부위를 분석하였다. 자해에 의한 경부 손상은 5명, 복부손상은 19명으로 총 24명이었고, 타해에 의한 경부손상은 11명, 복부손상은 29명이었다.
데이터처리
- 2005년 1월 1일부터 2009년 12월 31일 까지 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 권역 응급센터로 내원하였던 경부 및 복부 관통상 환자 69명중 자해 및 타해 여부가 확실한 64명의 환자를 대상으로 하여 자해를 했던 군 24명과 타해를 당했던 군 40명을 두 군으로 나누어 성별, 나이, 손상 부위, 손상 장기, 내원 당시 생체 징후, 혈색소, 중환자실 재원 기간 및 총 재원 기간 등의 임상 양상에 대해 의무 기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석 하였다. 통계처리는 SPSS software for windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였고, Student T- test와 Chi-square test를 이용하여 P value가 0.05미만인 경우에 통계학적으로 의미가 있다고 판단하였다.
성능/효과
- 본 연구에서 손상 받은 복벽의 위치는 자해인 경우는 명치 부위, 타해인 경우는 좌상복부가 가장 흔하였고 우상 복부가 그 다음을 이었다. 고영길 등(5)의 연구에서는 복부 손상의 가장 흔한 부위는 심와부가 29.
- 본 연구에서 자해로 인한 복부 자상인 경우 복벽에만 손상이 있는 경우가 흔하고 타해로 인한 경부 손상의 경우 경부 근육에만 국한된 경우가 더 많은 것으로 나타났으며, 전체적으로 봤을 때 중환자실 및 총 재원 기간이 자해인 경우 유의하게 적은 것으로 나타났다. 자해인 경우에 특히 복부 손상의 경우 전반적으로 손상의 정도가 약하다고 볼 수 있으며, 타 연구에서 지속적인 초음파 및 복부 전산화 단층 촬영을 시행하는 등 적극적인 외과적 관찰을 시행하며, 은폐되어 있을 지도 모르는 손상을 감시하는 것보다는 복강경 등의 최소 침습적 장비를 사용하여, 정확한 손상 평가 및 치료적 접근이 더욱 적절한 방법이 될 수 있을 것이다.
- (21) Bukur 등(22)의 연구에서 자해로 인한 자상인 경우 가장 흔하게 손상 받는 장기는 후두와 기관, 그 다음으로 경정맥이 흔한 것으로 보고 하였다. 본원의 연구에서는 자해인 경우는 경정맥 손상이 2예, 경부 근육손상만 있는 경우가 2예 였으며, 타해인 경우에 경부 근육 손상만 있는 경우가 6예로 가장 흔하게 나타났다. 타인에 의해 경부를 공격 당할 때에 턱을 숙이는 등의 방어체계가 무의식적으로 나오는 것이 심부 장기 및 혈관의 손상 보다도 근육 손상이 가장 흔한 이유가 될 수 있을 것이라고 생각한다.
- 손상 장기 별로 분석해 보았을 때 자해를 했던 환자군 중 경부에서는 경정맥 손상이 있었던 경우, 심부 장기 손상 없이 경부의 근육 손상만 있었던 경우가 각각 2예로 가장 흔하였고(Table 3), 복부에서는 복벽에만 손상이 있는 경우가 7예로 가장 흔하였으며, 심부 장기로는 소장의 손상이 5예로 가장 흔하게 나타났다(Table 4).
- 3세로 유의한 차이는 없었다. 입원기간 동안의 농축 적혈구 수혈량은 자해인 경우 평균 5개, 타해인 경우 평균 8.6개로 통계학적으로 유의하게 타해를 당했던 경우가 수혈량이 더 많은 것을 알 수가 있었다(P=0.026). 중환자실 재원 기간 및 총 재원기간은 자해인 경우 각각 평균 3.
- 자해나 타해로 인한 경부 손상 및 복부 손상에 있어서 중환자실재원 기간 및 총 재원 기간은 자해인 경우가 통계학적으로 유의하게 더 짧은 것으로 나타났다. 타해가 의도적으로 타인에게 상해를 입히기 위해 일어나는데 반해 대부분의 자해 시도가 충동적으로 이루어 지며 손상 부위에 흉기를 대면서 일어나는 통증으로 인해 깊게 찌르지 못함으로 인해 심부 장기 손상이 적기 때문이라고 볼 수 있을 것으로 생각된다.
- 240). 자해인 경우 발생하였던 합병증은 간손상이 있던 환자로, 간의 지혈술 및 일차 봉합 시행 술 후 첫째 날 재 출혈 소견 보여 간동맥에 대한 중재적 시술 후 호전되었던 경우였다. 타해인 경우는 창상감염으로 보존적 치료 후 지연 일차 봉합술 시행하였던 경우 1예, 복강 내 농양으로 경피적 배액술 시행 후 호전되었던 1예, 문합부 유출로 재수술을 시행 후 호전되었던 2예, 타인에 의한 경부 자상에 의해 식도 및 인두에 손상으로 지혈술 및 식도, 인두의 일차 봉합술 및 기관 절개술을 시행하였던 1예에서 술 후 1일째 재 출혈 소견 관찰되어 내경 동맥의 가지에 동맥 색전술로 호전되어 퇴원하였던 경우가 있었으며, 비장과 간 파열로 비장 봉합술 시행하였던 1예, 간 일차 봉합술 시행하였던 1예에서 각각 재출혈 소견 관찰되어 동맥 색전술 시행 후 호전된 예, 총 7예의 합병증이 있었다.
- 026). 중환자실 재원 기간 및 총 재원기간은 자해인 경우 각각 평균 3.9일, 14.8일이었으며, 타해인 경우는 7.3일, 25.1일로 통계학적으로 의미 있게 타해로 인한 손상이 있던 군이 더 긴 중환자실 및 총 재원 기간을 가지고 있음을 알 수 있었다. 혈색소 수치와 생체 징후는 두 군간의 의미 있는 차이는 없는 것으로 나타났다.
- 자해인 경우 발생하였던 합병증은 간손상이 있던 환자로, 간의 지혈술 및 일차 봉합 시행 술 후 첫째 날 재 출혈 소견 보여 간동맥에 대한 중재적 시술 후 호전되었던 경우였다. 타해인 경우는 창상감염으로 보존적 치료 후 지연 일차 봉합술 시행하였던 경우 1예, 복강 내 농양으로 경피적 배액술 시행 후 호전되었던 1예, 문합부 유출로 재수술을 시행 후 호전되었던 2예, 타인에 의한 경부 자상에 의해 식도 및 인두에 손상으로 지혈술 및 식도, 인두의 일차 봉합술 및 기관 절개술을 시행하였던 1예에서 술 후 1일째 재 출혈 소견 관찰되어 내경 동맥의 가지에 동맥 색전술로 호전되어 퇴원하였던 경우가 있었으며, 비장과 간 파열로 비장 봉합술 시행하였던 1예, 간 일차 봉합술 시행하였던 1예에서 각각 재출혈 소견 관찰되어 동맥 색전술 시행 후 호전된 예, 총 7예의 합병증이 있었다. 두 군 모두 입원 후 1달 내에 사망하였던 예는 없었다.
후속연구
- (17,18) 국내 보고로는 최와 임이 복강 내 장기손상이 의심되었던 혈역학적으로 안정된 52명의 둔상 환자와 26명의 자상 환자를 대상으로 진단적 또는 치료적 복강경을 시도 하여 모든 환자에서 좋은 예후를 보였다고 보고 하였다.(19) 본 연구대상에는 포함되지 않았으나 본원에서는 혈역학적으로 안정되고 내부 장기 손상이 의심되는 환자에서 단일공 복강경 수술을 시행하는 등, 이런 복강경을 사용한 진단적 치료적 접근은 불필요한 음성 개복술을 피하며, 정확한 진단을 내릴 수 있는 가장 좋은 방법이 될 수 있을 것이라고 생각된다. 특히 본 연구에서 확인하였듯이 자해에 의한 복부 자상인 경우에 복벽 손상만 있는 경우가 많기 때문에 각종 동반된 신경 정신과적 문제로 정확한 병력 청취 및 진찰이 어려운 환자인 경우 혈역학적으로 안정화 되어 있다면, 복강경적 접근의 적절한 대상이 될 수 있을 것이라고 생각된다.
- 본 연구에서 자해로 인한 복부 자상인 경우 복벽에만 손상이 있는 경우가 흔하고 타해로 인한 경부 손상의 경우 경부 근육에만 국한된 경우가 더 많은 것으로 나타났으며, 전체적으로 봤을 때 중환자실 및 총 재원 기간이 자해인 경우 유의하게 적은 것으로 나타났다. 자해인 경우에 특히 복부 손상의 경우 전반적으로 손상의 정도가 약하다고 볼 수 있으며, 타 연구에서 지속적인 초음파 및 복부 전산화 단층 촬영을 시행하는 등 적극적인 외과적 관찰을 시행하며, 은폐되어 있을 지도 모르는 손상을 감시하는 것보다는 복강경 등의 최소 침습적 장비를 사용하여, 정확한 손상 평가 및 치료적 접근이 더욱 적절한 방법이 될 수 있을 것이다.
- (19) 본 연구대상에는 포함되지 않았으나 본원에서는 혈역학적으로 안정되고 내부 장기 손상이 의심되는 환자에서 단일공 복강경 수술을 시행하는 등, 이런 복강경을 사용한 진단적 치료적 접근은 불필요한 음성 개복술을 피하며, 정확한 진단을 내릴 수 있는 가장 좋은 방법이 될 수 있을 것이라고 생각된다. 특히 본 연구에서 확인하였듯이 자해에 의한 복부 자상인 경우에 복벽 손상만 있는 경우가 많기 때문에 각종 동반된 신경 정신과적 문제로 정확한 병력 청취 및 진찰이 어려운 환자인 경우 혈역학적으로 안정화 되어 있다면, 복강경적 접근의 적절한 대상이 될 수 있을 것이라고 생각된다.
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