선천성 심장병을 가진 소아와 성인에서 발생한 감염성 심내막염의 비교: 1개 3차 병원의 16년간 경험 Comparison of Infective Endocarditis between Children and Adults with Congenital Heart Disease: A 16-Year, Single Tertiary Care Center Review원문보기
목적: 선천성 심장병을 가진 소아와 성인에서 발생한 감염성 심내막염의 차이점을 찾아보고자 하였다. 방법: 2000년 1월부터 2016년 5월까지 선천성 심장병이 있으면서 심내막염으로 입원 치료를 받은 소아 14예와 성인 11예를 대상으로 의무기록을 검토하였다. 결과: 소아는 모두 심내막염을 진단받기 전에 선천성 심장병을 진단받았고, 팔로사징이 가장 많았다. 성인은 4예만 선천성 심장병을 심내막염 전에 진단받았고, 심실중격결손이 가장 많았다. 심내막염 진단전 소아 6예, 성인 2예가 개심 교정 수술을 받았다. 원인균은 소아에서는 포도알균, 성인에서는 사슬알균이 가장 많았다. 증상 발현 후 심내막염이 진단되기까지 소아는 9일, 성인은 42일이 걸렸다. 결론: 소아 감염성 심내막염은 성인에 비해 진단과 경과에서 뚜렷한 차이를 보였다. 따라서, 감염성 심내막염의 진단과 치료에는 나이에 맞고, 체계적인 재평가가 필요할 것이다.
목적: 선천성 심장병을 가진 소아와 성인에서 발생한 감염성 심내막염의 차이점을 찾아보고자 하였다. 방법: 2000년 1월부터 2016년 5월까지 선천성 심장병이 있으면서 심내막염으로 입원 치료를 받은 소아 14예와 성인 11예를 대상으로 의무기록을 검토하였다. 결과: 소아는 모두 심내막염을 진단받기 전에 선천성 심장병을 진단받았고, 팔로사징이 가장 많았다. 성인은 4예만 선천성 심장병을 심내막염 전에 진단받았고, 심실중격결손이 가장 많았다. 심내막염 진단전 소아 6예, 성인 2예가 개심 교정 수술을 받았다. 원인균은 소아에서는 포도알균, 성인에서는 사슬알균이 가장 많았다. 증상 발현 후 심내막염이 진단되기까지 소아는 9일, 성인은 42일이 걸렸다. 결론: 소아 감염성 심내막염은 성인에 비해 진단과 경과에서 뚜렷한 차이를 보였다. 따라서, 감염성 심내막염의 진단과 치료에는 나이에 맞고, 체계적인 재평가가 필요할 것이다.
Purpose: This study aimed to evaluate and compare the characteristics of infective endocarditis (IE) between children and adults with congenital heart disease (CHD) at a single tertiary care center. Methods: In this retrospective medical record review, we extracted the demographic characteristics, d...
Purpose: This study aimed to evaluate and compare the characteristics of infective endocarditis (IE) between children and adults with congenital heart disease (CHD) at a single tertiary care center. Methods: In this retrospective medical record review, we extracted the demographic characteristics, diagnostic variables, and outcomes of patients diagnosed with IE and CHD between 2000 and 2016. Results: We identified a total of 14 pediatric patients (nine male; median age at diagnosis, 3 years). Of the 14 patients, six had a history of previous open heart surgery, while four had undergone tetralogy of Fallot repair, with transannular patch or Rastelli procedure. Among the 10 children with positive blood cultures, the most common isolated organism was Staphylococcus spp. (8/10, 80%). Eleven adult patients had IE and CHD. Among the adult patients, only four were diagnosed with CHD before IE, and ventricular septal defect was the most common CHD. The most common isolated organism was Streptococcus spp. (6/11, 55%). Compared with adult patients, pediatric patients had a higher incidence of previously diagnosed CHD (P=0.001), with Staphylococcus spp. as the causative organism (P=0.027). The median duration between the onset of symptoms and diagnosis of IE was 9 days in children and 42 days in adults (P=0.012). Conclusions: Significant differences with regard to the diagnosis and progress of IE were observed between children and adults. Age-adjusted and systematic reassessment may be necessary for the diagnosis and management of IE.
Purpose: This study aimed to evaluate and compare the characteristics of infective endocarditis (IE) between children and adults with congenital heart disease (CHD) at a single tertiary care center. Methods: In this retrospective medical record review, we extracted the demographic characteristics, diagnostic variables, and outcomes of patients diagnosed with IE and CHD between 2000 and 2016. Results: We identified a total of 14 pediatric patients (nine male; median age at diagnosis, 3 years). Of the 14 patients, six had a history of previous open heart surgery, while four had undergone tetralogy of Fallot repair, with transannular patch or Rastelli procedure. Among the 10 children with positive blood cultures, the most common isolated organism was Staphylococcus spp. (8/10, 80%). Eleven adult patients had IE and CHD. Among the adult patients, only four were diagnosed with CHD before IE, and ventricular septal defect was the most common CHD. The most common isolated organism was Streptococcus spp. (6/11, 55%). Compared with adult patients, pediatric patients had a higher incidence of previously diagnosed CHD (P=0.001), with Staphylococcus spp. as the causative organism (P=0.027). The median duration between the onset of symptoms and diagnosis of IE was 9 days in children and 42 days in adults (P=0.012). Conclusions: Significant differences with regard to the diagnosis and progress of IE were observed between children and adults. Age-adjusted and systematic reassessment may be necessary for the diagnosis and management of IE.
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문제 정의
이번 연구에서는 선천성 심장병 환자에서 발생하는 감염성 심내막염을 환자의 나이에 따라 구분해보고, 소아와 성인에서 심내막염 발생에 차이가 있는지 알아보고자 하였다. 그 결과 심내막염 발생 이전에 선천성 심장병에 대한 진단과 개심 교정 수술 여부, 원인 균의 종류에서 의미 있는 차이가 있음을 확인하였다.
이에 저자들은 일개 3차 병원에서 경험한 선천성 심장병을 가진 소아와 성인에서 발생한 감염성 심내막염을 조사하고, 차이점을 찾아보고자 하였다.
제안 방법
2000년 1월부터 2016년 5월까지 개심 교정 수술 또는 고식적 수술을 받은 전체 환자수, 그중 소아와 성인 환자 수를 각각 구하고, 각 환자 수를 기준으로 하여 이번 연구의 대상 환자들 중 수술 병력을 가진 환자 수의 비를 계산하였다.
개심 교정 수술을 시행한 소아 환자 2예는 Rastelli 수술을 시행하면서 인공 도관을 사용하였고, 모두 폐동맥 판막 치환술도 시행하였는데, 조직 판막을 사용한 경우가 1예, 계 판막을 사용한 경우가 1예 있었다. 2예에서 팔로사징 완전 교정 수술을 시행하면서 경판륜 첩포 확장술(tranasannular patch enlargement)을 시행하였다(Tables 1, 2). 성인 환자에서는 조직 판막을 이용한 대동맥 판막 치환술을 시행한 경우가 1예 있었고, 팔로사징 완전 교정술을 시행하면서 경판륜 첩포 확장술을 시행한 경우가 1예 있었다(Tables 2, 3).
7명의 소아는 반코마이신과 아미노글리코시드, 5명은 3세대 세팔로스포린과 아미노글리코시드, 2명은 나프실린과 아미노글리코시드 병합요법으로 항생제 치료를 시작하였다. 이에 비해 성인은 10명(11예) 모두에서 3세대 세팔로스포린과 아미노글리코시드로 시작하였다.
2000년 1월부터 2016년 5월까지 경북대학교병원에서 감염성 심내막염을 진단받고 치료받은 환자 중에서 선천성 심장병이 있는 환자를 대상으로 하였다. 감염성 심내막염은 modified Duke criteria7)에 따라 환자가 보이는 증상과 검사 소견을 확인하여 최종적으로 진단하였다. 명확한(definite) 감염성 심내막염은 (1) 주 진단 기준 두 가지를 만족하는 경우, (2) 주 진단 기준 1가지와 부 진단 기준 3가지를 만족하는 경우, 또는 (3) 부 진단 기준 5가지를 만족하는 경우에 진단하였고, 가능한(possible) 감염성 심내막염은 (1) 주 진단 기준 1가지와 부 진단 기준 1가지를 만족하는 경우, 또는 (2) 부 진단 기준 3가지만을 만족하는 경우에 진단하였다.
감염성 심내막염은 modified Duke criteria7)에 따라 환자가 보이는 증상과 검사 소견을 확인하여 최종적으로 진단하였다. 명확한(definite) 감염성 심내막염은 (1) 주 진단 기준 두 가지를 만족하는 경우, (2) 주 진단 기준 1가지와 부 진단 기준 3가지를 만족하는 경우, 또는 (3) 부 진단 기준 5가지를 만족하는 경우에 진단하였고, 가능한(possible) 감염성 심내막염은 (1) 주 진단 기준 1가지와 부 진단 기준 1가지를 만족하는 경우, 또는 (2) 부 진단 기준 3가지만을 만족하는 경우에 진단하였다.
소아 환자군에서 항생제 치료 이외에 우종 제거 혹은 판막 성형술 등 수술적 치료를 함께 시행한 경우는 7예(7/14, 50%)로, 항생제 치료 시작 2주 이내 조기 수술이 필요했던 경우가 3예(3/7, 43%), 2주에서 4주 사이에 수술한 경우 1예(1/7, 14%), 항생제 치료가 완료된 후 수술한 경우는 3예(3/7, 43%)였다. 모두 우종 제거술을 하면서 판막 성형 또는 판막 치환 수술을 하였다.
명확한 감염성 심내막염으로 진단된 경우 부 진단 기준만을 만족하는 경우는 없었고, 모두 주 진단 기준 1개 이상을 만족하였다. 성인 1예 만이 부 진단 기준 3개(열, 대동맥판막 치환수술의 병력, 혈액 배양검사 양성 1회)만을 만족하여 가능한 감염성 심내막염으로 진단되었다.
환자군은 소아(19세 미만)와 성인(19세 이상)으로 구분하여 선천성 심장병의 종류, 감염성 심내막염 진단 이전에 선천성 심장병 교정을 위한 수술 여부 및 수술 후 잔존 병변 유무, 수술의 종류, 혈액 배양검사 소견, 심장 초음파 소견, 우종(vegetation) 유무, 치료 방법(약물 치료 및 수술적 교정), 임상 경과, 예후 등을 의무기록을 통하여 후향적으로 조사하였다.
대상 데이터
2000년 1월부터 2016년 5월까지 경북대학교병원에서 감염성 심내막염을 진단받고 치료받은 환자 중에서 선천성 심장병이 있는 환자를 대상으로 하였다. 감염성 심내막염은 modified Duke criteria7)에 따라 환자가 보이는 증상과 검사 소견을 확인하여 최종적으로 진단하였다.
성인 환자 11예 중, 10예(10/11, 91%)는 열을 주 증상으로 입원하여 심내막염을 진단받았고, 발열 기간은 중앙값 40일(범위, 5–90일)이었으며, 1예(1/11, 9%)는 뇌경색증(cerebral infarction)으로 내원하여 검사 진행 중 감염성 심내막염을 진단받았다.
치료 중 사망한 경우는 2명으로 모두 소아 환자였는데, 사망한 1명은 심한 감염으로 인한 심폐 부전(cardiopulmonary failure)에 의해, 다른 1명은 우종 제거술 직후 사망하였다. 성인 환자에서는 치료 중 사망한 경우는 없었다.
데이터처리
, Armonk, NY, USA)을 사용하였다. 환자의 나이는 중앙값과 범위로 표하였고, 소아 환자군과 성인 환자군의 비교를 위해서는 교차분석 시 Fisher 정확검정(Fisher exact test)을 사용하였다. 유의 확률 P<0.
성능/효과
이번 연구에서는 선천성 심장병 환자에서 발생하는 감염성 심내막염을 환자의 나이에 따라 구분해보고, 소아와 성인에서 심내막염 발생에 차이가 있는지 알아보고자 하였다. 그 결과 심내막염 발생 이전에 선천성 심장병에 대한 진단과 개심 교정 수술 여부, 원인 균의 종류에서 의미 있는 차이가 있음을 확인하였다.
대상 환자 중에서 modified Duke criteria에 따라 명확한 감염성 심내막염으로 진단된 24예(소아 14/24, 58%;성인 10/24, 42%) 중, 13예(소아 8예, 성인 5예)는 혈액 배양검사가 양성이면서 심장 초음파검사에서 우종이 확인되었고, 5예(소아 2예, 성인 3예)는 혈액 배양검사가 양성이면서 부 진단 3개 이상을 만족하였으며, 6예(소아 4예, 성인 2예)는 심장 초음파검사에서 우종 확인 및 부 진단 3개 이상을 만족했다. 성인 2예의 경우 혈액 배양검사 결과가 주 진단 기준을 만족하지는 못하였으나, 2회의 혈액 배양검사에서 양성을 보여 부 진단 기준을 만족하였다.
이번 연구에서 조사된 자료에서도 심내막염으로 진단된 소아 환자들은 성인에 비해 선천성 심장병을 가진 경우가 더 많았다. 또한, 소아 환자군 중에는 팔로사징으로 교정 수술을 받은 후 발생한 감염성 심내막염이 가장 많아서, 단순 선천성 심장병보다 복잡 선천성 심장병 환자에서 감염성 심내막염이 많이 생기는 경향을 보였다. 그러나 성인 환자군에서는 심내막염의 기저 질환으로 수술 후 팔로사징은 1예 뿐이었고, 심실중격결손이 있는 경우가 6예로 가장 많았다.
성인 2예의 경우 혈액 배양검사 결과가 주 진단 기준을 만족하지는 못하였으나, 2회의 혈액 배양검사에서 양성을 보여 부 진단 기준을 만족하였다. 명확한 감염성 심내막염으로 진단된 경우 부 진단 기준만을 만족하는 경우는 없었고, 모두 주 진단 기준 1개 이상을 만족하였다. 성인 1예 만이 부 진단 기준 3개(열, 대동맥판막 치환수술의 병력, 혈액 배양검사 양성 1회)만을 만족하여 가능한 감염성 심내막염으로 진단되었다.
성인 환자군에서는 혈액 배양검사 결과 사슬알균이 가장 많았지만, 소아 환자군에서는 사슬알균은 1예 뿐이었고, 포도알균이 가장 많아 성인 환자군과는 차이를 보였다 (P=0.027).
소아 환자군에서 심내막염 진단 당시 심장 초음파검사에서 우종이 있었던 경우는 12예(86%)였고, 우종이 발견된 위치는 삼첨판막, 폐동맥판막, 승모판막, 주폐동맥이 각각 2예, 대동맥판막, 우심실유출로, 우심방에 우종이 있었던 경우가 각각 1예씩 있었으며, 삼첨판막과 폐동맥판막 두 곳에 우종이 있었던 경우도 1예 있었다(Table 1). 혈액 배양검사에서 균이 동정된 경우는 10예(10/14, 71%)였고, 동정된 원인 균으로는 혈장응고효소 음성 포도알균(coagulase negative Staphylococcus)이 4예(4/10, 40%), 메티실린 감수성 포도알균과 메티실린 내성 포도알균이 각각 2예씩(2/10, 20%), 사슬알균과 캔디다에 의한 경우가 각각 1예씩(1/10, 10%) 있었다(Table 5).
최근 연구에서 소아에서 감염성 심내막염의 원인균이 점차 변화하고 있음을 보여주었는데, 1990년대까지는 사슬알균이 원인 균으로 가장 많이 동정되었으나, 2000년대에는 사슬알균보다는 포도알균에 의한 감염성 심내막염이 증가하고 있다고 하였다14). 이번 연구에서 성인 환자군은 사슬알균이 원인균으로 가장 많았고, 소아 환자군은 포도알균이 가장 많았다. 오랜 기간 병원에 입원하고 있으면서, 정맥 도관 삽입을 하고 있는 경우, 인공 삽입물이 있는 경우 혈장응고효소 음성 포도알균 감염에 쉽게 노출되는데1), 이번 연구에서 소아에서의 혈장응고효소 음성 포도알균 감염 4예 중 2예, 메티실린 내성 포도알균 감염 중 1예에서 수술 후 1개월 이내에 감염성 심내막염이 발생하였고, 이들은 모두 1개월 이상의 장기 입원 중이었다.
Johnson 등9)은 소아 감염성 심내막염의 임상 양상에 대한 연구에서 심내막염을 동반한 선천성 심장병으로 1950–1979년에는 심실중격결손이 가장 많았으나, 1980–2011년에서는 심실중격결손이 동반된 폐동맥 폐쇄와 같은 복잡 심장병이 증가함을 보여주었다. 이번 연구에서 조사된 자료에서도 심내막염으로 진단된 소아 환자들은 성인에 비해 선천성 심장병을 가진 경우가 더 많았다. 또한, 소아 환자군 중에는 팔로사징으로 교정 수술을 받은 후 발생한 감염성 심내막염이 가장 많아서, 단순 선천성 심장병보다 복잡 선천성 심장병 환자에서 감염성 심내막염이 많이 생기는 경향을 보였다.
이는 인공 삽입물의 내피 세포 형성(endothelialization)이 6개월 정도 소요되고, 그 사이에 감염이 있을 때 수술 부위에 병원균의 증식이 잘 일어나기 때문인 것으로 보인다1). 이번 연구에서는 개심 교정 수술 후 6개월 이내에 감염성 심내막염이 발생한 경우는 2예 있었으나, 수술 경과 기간과 심내막염 발생 빈도의 통계학적 관련성은 찾을 수 없었다.
소아 환자군에서 심내막염 진단 당시 심장 초음파검사에서 우종이 있었던 경우는 12예(86%)였고, 우종이 발견된 위치는 삼첨판막, 폐동맥판막, 승모판막, 주폐동맥이 각각 2예, 대동맥판막, 우심실유출로, 우심방에 우종이 있었던 경우가 각각 1예씩 있었으며, 삼첨판막과 폐동맥판막 두 곳에 우종이 있었던 경우도 1예 있었다(Table 1). 혈액 배양검사에서 균이 동정된 경우는 10예(10/14, 71%)였고, 동정된 원인 균으로는 혈장응고효소 음성 포도알균(coagulase negative Staphylococcus)이 4예(4/10, 40%), 메티실린 감수성 포도알균과 메티실린 내성 포도알균이 각각 2예씩(2/10, 20%), 사슬알균과 캔디다에 의한 경우가 각각 1예씩(1/10, 10%) 있었다(Table 5).
혈액 배양검사에서 3회 이상균이 동정된 경우는 8예(8/11, 73%)였고, 1회 또는 2회만 균이 동정된 경우는 3예(3/11, 27%)로, 혈액 배양검사에서 3회 모두 음성을 보인 경우는 없었다. 혈액 배양검사에서 동정된 원인 균으로는 사슬알균이 6예(6/11, 55%)로 가장 많았고, 메티실린 감수성 포도알균, 메티실린 내성 포도알균, 혈장응고효소 음성 포도알균, 장알균, 사슬구균이 각각 1예씩 있었다(Table 5).
후속연구
본 연구는 모집단 크기가 작고, 의무기록에 의존한 후향적 연구로, 환자 정보나 임상 양상에 대한 누락된 기록 등으로 인해 한계가 있었다. 그럼에도 불구하고 성인과 비교하여, 소아 감염성 심내막염은 심내막염 발병 이전에 선천성 심장병을 진단받은 환자에서 판막질환이 남아 있거나, 선천성 심장병 교정 수술 후 인공삽입물(인공 도관, 인공판막) 등이 있는 경우에 주로 발생하고, 포도알균의 감염 빈도가 높으며, 초기 증상 발생 후 감염성 심내막염으로 진단되기까지의 기간이 짧음을 확인할 수 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
감염성 심내막염은 어떤 질환인가?
감염성 심내막염은 정상 심장보다는 선천성 심장병을 가진 환자에서 이환율이 높은 질환이다1). 과거에는 감염성 심내막염 환자의 기저 질환으로 류마티스성 심장병이나, 판막 질환이 가장 많은 부분을 차지하고 있었으나, 특히 최근 수십 년간 선천성 심장병에 대한 수술 방법과 치료 성적 향상으로 이들의 생존율이 증가하면서, 선천성 심장병 환자에서 감염성 심내막염 발생은 증가하고 있다1-4).
과거 감염성 심내막염 환자의 많은 부분을 차지하는 기저 질환은 무엇인가?
감염성 심내막염은 정상 심장보다는 선천성 심장병을 가진 환자에서 이환율이 높은 질환이다1). 과거에는 감염성 심내막염 환자의 기저 질환으로 류마티스성 심장병이나, 판막 질환이 가장 많은 부분을 차지하고 있었으나, 특히 최근 수십 년간 선천성 심장병에 대한 수술 방법과 치료 성적 향상으로 이들의 생존율이 증가하면서, 선천성 심장병 환자에서 감염성 심내막염 발생은 증가하고 있다1-4). 지난 70년간 감염성 심내막염을 진단받고 치료한 소아 환자들을 대상으로 한 연구에서 그들이 가진 심장병을 살펴보면, 1930–1959년에는 선천성 심장병이 69%였으나, 1992–2004년에는 80%로 증가하였고, 1930–1959년에 31%를 차지했던 류마티스성 심장병은 1992–2004년에 1.
인공 도관이나 인공 판막등을 이용한 수술환자들이 감염성 심내막염의 발생 위험이 높은 이유는 무엇인가?
특히 인공 도관이나 인공 판막 등을 이용한 수술은 선천성 심장병 환자에서 감염성 심내막염의 중요한 위험 요인 중의 하나이고, 술 후 6개월 이내에 감염성 심내막염의 발생 위험이 높은 것으로 알려져 있다1,12). 이는 인공 삽입물의 내피 세포 형성(endothelialization)이 6개월 정도 소요되고, 그 사이에 감염이 있을 때 수술 부위에 병원균의 증식이 잘 일어나기 때문인 것으로 보인다1). 이번 연구에서는 개심 교정 수술 후 6개월 이내에 감염성 심내막염이 발생한 경우는 2예 있었으나, 수술 경과 기간과 심내막염 발생 빈도의 통계학적 관련성은 찾을 수 없었다.
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