[논문]낙상 위험 선별검사 Timed Up and Go test의 예측 타당도 메타분석

박성희; 이언석

doi:10.14371/qih.2016.22.2.27

낙상 위험 선별검사 Timed Up and Go test의 예측 타당도 메타분석
A Meta-analysis of the Timed Up and Go test for Predicting Falls 원문보기

Quality improvement in health care : QIH = 한국의료질향상학회지, v.22 no.2, 2016년, pp.27 - 40

박성희 (순천향대학교 간호학과) , 이언석 (순천향대학교 의료IT공학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: Globally, falls are a major public health problem. The study aimed to evaluate the predictive validity of the Timed Up and Go test (TUGT) as a screening tool for fall risk. Methods: An electronic search was performed Medline, EMBASE, CINAHL, Cochran Library, KoreaMed and the National Digital Science Library and other databases, using the following keywords: 'fall', 'fall risk assessment', 'fall screening', 'mobility scale', and 'risk assessment tool'. The QUADAS-II was applied to assess the internal validity of the diagnostic studies. Thirteen studies were analyzed using meta-analysis with MetaDisc 1.4. Results: The selected 13 studies reporting predictive validity of TUGT of fall risks were meta-analyzed with a sample size of 1004 with high methodological quality. Overall predictive validity of TGUT was as follows. The pooled sensitivity 0.72 (95% confidence interval [CI]: 0.67-0.77), pooled specificity 0.58 (95% CI: 0.54-0.63) and sROC AUC was 0.75 respectively. Heterogeneity among studies was a moderate level in sensitivity. Conclusion: The TGUT's predictive validity for fall risk is at a moderate level. Although there is a limit to interpret the results for heterogeneity between the literature, TGUT is an appropriate tool to apply to all patients at a potential risk of accidental fall in a hospital or long-term care facility.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 연구에서는 환자안전에 대한 중요성이 더욱 강조되는 현 시점에서 급성기 병원 뿐 아니라 요양병원과 요양시설에서 그 활용이 보다 요구되는 TUGT에 초점을 맞추어 본 도구가 환자의 낙상위험을 선별하는데 추천할 수 있는 적절한 도구인지를 확인하고, 그 효용성에 대한 과학적 근거를 제시해 보고자 시도되었다.
따라서 주로 노인을 대상으로 적용되는 낙상 위험사정도구는 민감도가 높을수록 보다 적절할 것으로 판단된다. 이에 본 연구에서는 영국과 미국[2] 및 우리나라의 낙상예방 진료지침[4]에서 그 사용을 권고하고 있는 TUGT를 보다 효율적으로 활용하기 위해 총 13편(총 1,004명)의 진단법 평가연구들의 메타분석을 통해 정량적인 분석결과(quantitative summary)를 제공하고자 시도되었다.

가설 설정

연구대상자들은 파킨슨병[29,34], 다발성 경화증[31], 당뇨병으로 인한 말초신경증 등의 신경계질환[25]이 있거나 지역사회 거주하는 60세 이상 된 노인들이었다. TUGT가 사용된 연령층은 다양하였다. 물론 대부분의 연구는 노인이 주된 대상이었으나 만성질환이 있는 경우는 평균 연령이 다소 낮은 경향을 보였다.

제안 방법

TUGT의 예측 타당도 평가결과는 선택된 문헌을 대상으로 통합 민감도, 특이도, 양성 및 음성우도비와 진단교차비, sROC 통계량을 종합적으로 기술하였다. 또한, 문헌들간 이질성의 원인을 조사하기 위해 연구대상의 특성 및 낙상기준에 따라 세부 분석하였다(Table 3).

대상 데이터

낙상위험사정도구인 TUGT의 예측 타당도를 보고한 문헌은 총 13편으로 총 대상자는 1,004명이었다. 선택된 문헌들은 미국이 4편[25,27,30,34]으로 가장 많았고 독일[28,32], 브라질[23,24], 스웨덴[26,31]과 호주[29,33]가 각각 2편이었고, 영국이 1편[35]이었다.
낙상판별 기준에 따라 살펴보면, 1회 이상을 낙상기준으로 본 문헌은 10편(883명)이었다. 메타분석 결과, 통합 민감도 0.
병원 입원환자에게 적용된 연구는 2편[23,28]이었고, 외래에 내원하거나 연구에 자발적으로 참여한 지역사회 거주 주민들이었다. 연구대상자들은 파킨슨병[29,34], 다발성 경화증[31], 당뇨병으로 인한 말초신경증 등의 신경계질환[25]이 있거나 지역사회 거주하는 60세 이상 된 노인들이었다. TUGT가 사용된 연령층은 다양하였다.
전자 데이터베이스를 이용한 검색은 2014년 8월 30일에 시행되었으며, Ovid-Medline, Embase, Cochrane Library와 CINAHL Complete, KoreaMed, 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국교육학술정보원 (KERIS) 검색 엔진이 이용되었다. 또한, 낙상 관련분야의 학술지가 빠짐없이 포함될 수 있도록 대한간호학회지를 비롯하여 8개 학회지를 2014년 12월 14일에 검색하였다. 이후 2016년 6월 2014년 8월 이후 출간된 문헌에 대해 재검색되었다.
사용된 검색어는 TUGT로 국한하기 보다는 'fall risk assessment', 'fall screening', 'mobility scale', 'risk assessment tool'로 다소 넓게 검색되었으며, 각 단어가 사용되는 형태를 검토하여 절단검색(truncation), 만능문자(wild cards) 및 인접연산자(positional operators)를 활용하였다. 진단법 평가 연구에 대한 검색 필터(search filter)는 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)에서 제시한 검색전략을 활용하였다.
전자 데이터베이스를 이용한 검색은 2014년 8월 30일에 시행되었으며, Ovid-Medline, Embase, Cochrane Library와 CINAHL Complete, KoreaMed, 국가과학기술정보센터(NDSL), 한국교육학술정보원 (KERIS) 검색 엔진이 이용되었다. 또한, 낙상 관련분야의 학술지가 빠짐없이 포함될 수 있도록 대한간호학회지를 비롯하여 8개 학회지를 2014년 12월 14일에 검색하였다.
전자 데이터베이스를 통해 총 2,571개 문헌이 검색되었다. 중복된 문헌을 250개를 제외한 2,321개 문헌을 토대로 우선 제목과 초록을 검토하였고 선택 및 배제기준에 부합된 연구인지 확인하였다.
전자 데이터베이스를 통해 총 2,571개 문헌이 검색되었다. 중복된 문헌을 250개를 제외한 2,321개 문헌을 토대로 우선 제목과 초록을 검토하였고 선택 및 배제기준에 부합된 연구인지 확인하였다. 제목과 초록만으로 정확히 판단하기 어려운 경우는 원문을 찾아 문헌을 선별하였다.
제목과 초록만으로 정확히 판단하기 어려운 경우는 원문을 찾아 문헌을 선별하였다. 최종적으로 2,308개(99.4%) 문헌이 배제되고, 13개 문헌[23-35]이 최종 선택되었다. 자세한 문헌 선택 과정과 결과는 흐름도로 제시하였다(Figure 1).

이론/모형

MetaDiSc 1.4를 이용하여 메타분석하였다[19]. 진단법 메타분석에서 통합 추정치를 분석하고자 하는 경우, 연구간 이질성을 반영하기 위해 랜덤효과모형(random effect model) 사용을 권고하므로[20], 통계적 모델에 대한 일반적 원칙은 이를 토대로 통합 민감도와 특이도, 양성 및 음성우도비와 진단교차비로 분석하였다.
본 진료지침에 따르면, 낙상 위험군 선별을 위해 낙상병력 청취와 보행과 균형을 평가하는 낙상 선별검사를 실시하도록 권장하고 있다. 이에 권고된 낙상의 위험도 선별검사는 Timed Up and Go test (TUGT)[5], 버그균형척도(Berg Balance Scale)[6], Performance- Oriented Mobility Assessment (POMA)[7]이며, 이는 전문가 의견 등 임상경험에 근거한 근거수준 E등급과 좋은 효과가 나쁜 효과보다 확실히 더 크고, 권고대로 했을 때 대부분 효과가 있는 권고수준 1의 강한 권고로 제시되었다[4].
문헌의 질은 Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2) 도구[18]를 활용하여 독립적으로 평가하였다. QUADAS-2는 진단법 평가 연구에 대한 질 평가 도구로 ‘편중의 위험(risk of bias)’과 ‘적용(applicability)’을 평가하게 되며, 평가항목은 대상자 선택(patient selection), 시험 진단법 (index test), 참고표준검사(reference standard)와 과정 및 적시성(flow and timing)의 4가지 영역(domain)으로 구성되어 있다.
본 연구는 코크란 연합의 진단법 정확도에 대한 체계적 문헌고찰 핸드북[16] 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고지침[17]에 따라 수행되었다.
사용된 검색어는 TUGT로 국한하기 보다는 'fall risk assessment', 'fall screening', 'mobility scale', 'risk assessment tool'로 다소 넓게 검색되었으며, 각 단어가 사용되는 형태를 검토하여 절단검색(truncation), 만능문자(wild cards) 및 인접연산자(positional operators)를 활용하였다. 진단법 평가 연구에 대한 검색 필터(search filter)는 SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)에서 제시한 검색전략을 활용하였다.

성능/효과

따라서 TUGT는 균형능력에 이상이 있는 노인이나 환자들의 낙상발생 위험을 안정적으로 예측하는 선별도구로 해석할 수 있었다. 낙상을 판별하는 참조표준기준을 1회 낙상(통합 민감도 0.69)으로 했을 때보다 2회 이상 반복적인 낙상(통합 민감도 0.90)을 기준으로 할 때 민감도가 더 높았고 문헌들간 이질성도 0.0% (p=.789)로 전혀 없었다. 이는 낙상 고위험군과 저위험군을 구분할 때 노인이나 신경계 질환을 가진 환자의 경우 일반 성인에 비해 낙상 잠재력이 높은 집단이며, 1회 낙상은 압도적인 외적 요소에 의해 발생할 수 있고[38], 반복적인 낙상은 isolated fall 보다 intrinsic predisposition, 즉 의도하지 않은 자세의 변화로 발생할 수 있으므로[39] 낙상의 위험성을 보다 정확히 예측할 수 있다고 판단된다.
74로 다소 높았고, 문헌들간의 이질성의 수준은 큰 변화를 보이진 않았다. 따라서 TUGT는 균형능력에 이상이 있는 노인이나 환자들의 낙상발생 위험을 안정적으로 예측하는 선별도구로 해석할 수 있었다. 낙상을 판별하는 참조표준기준을 1회 낙상(통합 민감도 0.
노인에게 다발하는 낙상은 생명을 위협하며 사망을 초래한다. 따라서 주로 노인을 대상으로 적용되는 낙상 위험사정도구는 민감도가 높을수록 보다 적절할 것으로 판단된다. 이에 본 연구에서는 영국과 미국[2] 및 우리나라의 낙상예방 진료지침[4]에서 그 사용을 권고하고 있는 TUGT를 보다 효율적으로 활용하기 위해 총 13편(총 1,004명)의 진단법 평가연구들의 메타분석을 통해 정량적인 분석결과(quantitative summary)를 제공하고자 시도되었다.
낙상판별 기준에 따라 살펴보면, 1회 이상을 낙상기준으로 본 문헌은 10편(883명)이었다. 메타분석 결과, 통합 민감도 0.69 (95% CI: 0.64-0.74), 문헌들간 이질성은 38.8% (X²=14.70, p=.099)였다. 통합 특이도는 0.
본 연구결과를 종합해 보면, 현재 사용하고 있는 연구대상의 특성 및 참조표준기준에 따라 민감도에 차이를 보이긴 하지만, 특정 환경에 구분없이 쉽게 측정할 수 있고 문헌들 간 이질성의 차이가 크지 않으며, 안정된 예측 타당도 값을 가지므로 낙상 위험을 선별하는 도구로 실무에서 사용하기에는 적정할 것으로 해석된다.
병원 및 일상 환경에서 가장 빈번한 낙상사고를 예방하는 차원에서 신뢰성 있는 낙상위험사정도구를 선택하고 활용하는 것은 매우 중요하다. 본 연구에서는 전향적 연구설계로 진행된 총 13편의 진단법 평가문헌을 토대로 한 메타분석을 통해 TUGT 는 노인이나 뇌졸증 및 파킨슨병과 같은 균형능력에 문제가 있는 환자에서 안정적으로 낙상위험을 예측하는 선별도구로 증명되었다. 따라서 동 결과를 토대로 보다 실무에서 낙상예방 진료지침에서 권고에 따라 TUGT가 활발히 사용되고, 더 효과적인 낙상관리를 위해 현재 검증 없이 쓰이고 있는 다양한 도구들에 대한 과학적 근거를 찾는 꾸준한 시도가 있기를 기대해 본다.
선택된 문헌 총 13편(1,004명)을 토대로 TUGT의 예측 타당도에 대한 메타분석 결과, 통합 민감도는 0.72 (95% CI: 0.67-0.77), 문헌들간 이질성은 52.6% (X²=25.29, p=.014)로 중간 정도였고, 통합 특이도는 0.58 (95% CI: 0.54-0.63), 문헌들간 이질성은 88.5% (X²=104.78, p<.001)로 높은 수준을 보였다. 통합 양성 우도비는 1.

후속연구

본 연구에서는 전향적 연구설계로 진행된 총 13편의 진단법 평가문헌을 토대로 한 메타분석을 통해 TUGT 는 노인이나 뇌졸증 및 파킨슨병과 같은 균형능력에 문제가 있는 환자에서 안정적으로 낙상위험을 예측하는 선별도구로 증명되었다. 따라서 동 결과를 토대로 보다 실무에서 낙상예방 진료지침에서 권고에 따라 TUGT가 활발히 사용되고, 더 효과적인 낙상관리를 위해 현재 검증 없이 쓰이고 있는 다양한 도구들에 대한 과학적 근거를 찾는 꾸준한 시도가 있기를 기대해 본다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	2015년 국내 낙상예방 진료지침은 어디를 주축으로 개발되었나?	이에 영국과 미국노인병학회[2]와 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)[3]등에서는 낙상예방을 위한 진료지침을 개발하여 보급하고 있다. 이는 우리나라에서도 예외는 아니어서 대한내과학회를 주축으로 표준진료지침위원회가 구성되어 2015년 국내 낙상예방 진료지침을 개발하였다[4]. 본 진료지침에 따르면, 낙상 위험군 선별을 위해 낙상병력 청취와 보행과 균형을 평가하는 낙상 선별검사를 실시하도록 권장하고 있다.
	낙상 예방이 가장 중요한 도전과제인 이유는?	낙상 예방은 오늘날 보건의료가 직면한 가장 중요한 도전과제 중 하나이다. 세계보건기구(World Health Organization)에 의하면, 낙상은 교통사고 다음으로 발생되는 비의도적 손상의 두 번째 주요 원인이고, 전 세계적으로 매년 42만 4천명이 낙상으로 사망하고 있으며, 특히 60세 이상 노인에서그 빈도가 가장 높다고 보고하고 있다[1].
	낙상의 위험도 선별검사에 대한 종류와 그 내용은??	본 진료지침에 따르면, 낙상 위험군 선별을 위해 낙상병력 청취와 보행과 균형을 평가하는 낙상 선별검사를 실시하도록 권장하고 있다. 이에 권고된 낙상의 위험도 선별검사는 Timed Up and Go test (TUGT)[5], 버그균형척도(Berg Balance Scale)[6], Performance- Oriented Mobility Assessment (POMA)[7]이며, 이는 전문가 의견 등 임상경험에 근거한 근거수준 E등급과 좋은 효과가 나쁜 효과보다 확실히 더 크고, 권고대로 했을 때 대부분 효과가 있는 권고수준 1의 강한 권고로 제시되었다[4].

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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