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문제 정의
- 본 연구는 응급실 간호사와 의사를 대상으로 응급실이라는 특수한 환경 내에서 임종환자 돌봄에 영향을 미치는 죽음인식과 임종환자 돌봄에 대한 태도를 조사하여 각 영역별 상관성을 확인하고 응급실만의 임종환자 돌봄 특성요인을 조사한 것에 그 의의가 있다. 응급실 의료진이 보다 나은 임종환자 돌봄 태도를 갖추기 위해서 죽음인식을 긍정적으로 고취시키며, 긍정적인 임종환자 돌봄 태도를 이끌어낼 수 있는 효과적인 교육 프로그램 개발 및 응급실의 환경 개선 및 행정적, 실무적 정책 마련이 제공되어야 하겠다.
- 본 연구는 응급실 의료진의 죽음인식과 임종환자 돌봄 태도의 상관성을 분석하여, 임종환자 돌봄 태도에 미치는 영향을 분석하고, 임종환자 돌봄 특성요인을 파악하여 응급실 의료진의 임종환자 돌봄에 대한 지지체계 및 구체적인 교육 프로그램 개발에 기여할 수 있는 기초자료를 제공하고자 응급실 의료진 146명을 대상으로 시도되었다.
- 본 연구는 응급실에서 임종을 맞이하거나 혹은 임종에 임박한 환자, 생애말기 환자를 돌보는 응급실 의료진의 죽음인식, 임종환자 돌봄 태도와의 상관관계를 확인하고, 임종환자 돌봄 특성요인을 파악하여 응급실에서의 임종환자 돌봄에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위한 서술적 조사 연구이다.
- 본 연구의 목적은 응급실 의료진의 죽음인식과 임종환자 돌봄 태도와의 관계 및 임종환자 돌봄 특성요인을 분석하여 응급실에서 양질의 임종환자 돌봄이 이루어지기 위한 지지체계를 마련하고 구체적인 교육 프로그램 개발에 기여하기 위한 기초자료를 제공하고자 함이며, 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
- 병원 내의 응급실은 응급의료를 제공할 수 있는 중추적인 역할을 담당하며, 응급실에서의 초기 처치에 따라 환자의 사망률이나 장애율에 큰 영향을 미칠 수 있다. 응급실 본연의 목적은 시급한 치료 및 처치가 필요한 응급환자를 대상으로 일차적인 의료서비스를 제공하는 것이다. 그러나 진료 예약이 필요 없고 접근이 용이하며, 빠른 시간 내에 진료를 받을 수 있는 응급실의 특성때문에 통증, 호흡곤란, 출혈, 의식혼미 등과 같은 급성 증상을 가진 말기 환자들이 응급실을 방문하는 경우가 점차 늘어나고 있다(1,2).
- 병원 내의 양질의 임종환자 돌봄을 위해서는 죽음과 항상 접하고 있는 의료인들에게 죽음에 대한 태도, 철학의 정립이 우선되어야 하며, 죽음에 대한 인식은 임종환자와 가족들에게도 영향을 크게 미친다(12,15,16). 이에 본 연구에서는 응급실 의료진의 죽음 인식을 분석하여 임종환자 돌봄 태도와의 관계를 규명하고, 응급실의 특수한 환경 및 환자나 가족 혹은 다른 의료진과의 관계, 역할 등과 관련된 임종환자 돌봄 특성요인을 분석하여 응급실에서의 양질의 임종환자 돌봄에 적용할 수 있는 중재개발 및 의료진을 대상으로 하는 교육 프로그램에 필요한 기초자료를 제시하고자 한다.
제안 방법
- (3) 응급실 의료진의 죽음인식, 임종환자 돌봄 태도의 상관관계를 분석한다.
- (4) 응급실 의료진의 일반적 특성 및 죽음인식이 임종환자 돌봄 태도 미치는 영향을 분석한다.
- 3) 응급실 의료진의 임종환자 돌봄 특성 요인: 본 연구에서는 응급실 의료진의 임종환자 돌봄과 관련된 특성 파악을 위해 간호사와 의사의 직업적 책임, 사명 및 업무 등의 차이 등을 반영하여 개발된 도구를 간호사 군과 의사 군에 각각 적용하였다(18,22).
- 000) 총 세 단계로 제시되었으며, 모두 통계적으로 유의하였고 순차적으로 설명력이 증가하는 것으로 나타났다. 또한 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)에서 1에 가까운 값으로 측정되어, 다중공선성가능성은 적었다. Durbin-Watson은 1.
- 2) 임종환자 돌봄 태도: 본 연구에 사용된 임종환자 돌봄 태도에 대한 설문조사 도구는 Levetown 등(20)에 의해 개발된 The Physicians’ End of life Attitude Scale의 64개 문항을 Weigel 등(21)이 31개 문항으로 요약한 “Professional End-of-Life Attitude Scale”을 번안하여 사용하였으며, 도구 사용에 대한 저자의 승인을 이메일로 받았다. 본 설문조사 도구는 전문가적인 영향 관련 문항(11문항), 개인적인 영향 관련 문항(20문항)으로 이루어져 있다. 전문가적인 영향 관련 문항은 의료진의 입장에서 죽어가는 환자에게 그들의 상태를 설명할 때나 연명치료 중단에 대해 설명할 때 느끼는 감정, 태도 정도가 측정가능하고, 개인적인 영향 관련 문항에는 죽어가는 환자를 대할 때 일반적으로 임종환자나 그들의 가족을 대할 때 느끼는 태도 및 감정의 정도를 알아 볼 수 있다.
- 본 연구에서 사용된 자가 보고식 설문지는 일반적 특성(10문항) 및 죽음인식(36문항), 임종환자 돌봄 태도(31문항), 임종환자 돌봄 특성요인(의사: 56문항, 간호사: 53문항)에 대한 내용을 포함하고 있으며, 간호사용과 의사용이 분리되어 있다.
- 설문소요시간은 15∼20분 정도 소요되었으며, 참여자의 익명성 보장 및 설문이 윤리적인 측면에 위배될 경우 언제라도 중단할 수 있음을 설명하고, 대상자 설명문을 제공하였다.
- 자료수집 기간은 2014년 6월 01일부터 2014년 6월 30일까지 4주에 걸쳐 시행하였으며, 자료 수집을 실시하기 전, 해당기관의 연구윤리심의위원회(IRB)의 심의를 거쳐 연구의 승인을 얻었다(과제번호 4-2014-0149). 연구자가 직접 수도권 소재 3개의 상급병원의 간호부 및 해당부서를 방문하여 연구의 취지와 목적을 설명하고 연구의 허락을 받은 후 각 기관의 응급실에 방문하여 연구에 동의한 응급실에 종사하는 의사와 간호사들에게 조사의 목적과 방법을 설명 후 자가 보고식 질문지를 배부하여 설문조사를 실시하였다. 설문소요시간은 15∼20분 정도 소요되었으며, 참여자의 익명성 보장 및 설문이 윤리적인 측면에 위배될 경우 언제라도 중단할 수 있음을 설명하고, 대상자 설명문을 제공하였다.
- 응급실 의사의 임종환자 돌봄 특성 요인과 관련하여 나타낸 결과는 Table 7과 같다. 응급실 환경, 숙련도 및 역할, 동료와의 관계, 구조적요인, 임종대처자세의 총 5개 영역으로 분류하여 분석하였다. 응급실 환경 영역에서는 “5.
대상 데이터
- 대상자는 수도권 소재 3개의 상급종합병원의 응급실에 현재 근무하는 의사와 간호사로 연구 목적을 이해하고 설문에 동의한 의료진이다. 선행 연구(9,11)에서 죽음인식과 임종돌봄 태도가 높은 상관관계가 확인되었으나(r=0.
- 본 연구 대상자는 간호사 105명, 의사 41명으로 총 146명으로 구성되었다. 성별은 여성이 102명(71.
- 설문에 참여하는 응급실 의료진에게는 소정의 선물을 제공하였다. 성실하게 기입되지 않거나 데이터가 불충분한 4부를 제외하고 총 146부가 자료분석 과정에 사용되었으며, 이 중 간호사용 설문지는 105부, 의사용 설문지는 41부가 포함되었다.
- 20에 준하여 대상자 수를 선정하였다(17). 필요한 대상자 수는 123명이었으며, 20%의 탈락 가능성을 고려하여 설문지는 총 150부를 배부하였다. 자료수집 기간은 2014년 6월 01일부터 2014년 6월 30일까지 4주에 걸쳐 시행하였으며, 자료 수집을 실시하기 전, 해당기관의 연구윤리심의위원회(IRB)의 심의를 거쳐 연구의 승인을 얻었다(과제번호 4-2014-0149).
데이터처리
- (1) 응급실 의료진의 인구사회학적 특성 및 주요 변수에 대하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차 등의 기술 통계를 이용하여 분석하였다.
- (2) 응급실 의료진의 죽음인식, 임종환자 돌봄 태도, 임종환자 돌봄 특성요인은 Likert summated scale을 통하여 평균, 표준편차를 산출하였다.
- (3) 응급실 의료진의 일반적 특성에 따른 죽음인식, 임종환자 돌봄 태도는 t-test, ANOVA를 이용하고 사후검정으로 Scheffe test를 이용하였다.
- (4) 응급실 의료진의 죽음 인식, 임종환자 돌봄 태도 간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficient를 이용하여 분석하였다.
- (5) 응급실 의료진의 인구사회학적 특성 및 죽음인식이 임종환자 돌봄 태도에 영향을 미치는 정도는 multiple regression을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 2) 임종환자 돌봄 태도: 본 연구에 사용된 임종환자 돌봄 태도에 대한 설문조사 도구는 Levetown 등(20)에 의해 개발된 The Physicians’ End of life Attitude Scale의 64개 문항을 Weigel 등(21)이 31개 문항으로 요약한 “Professional End-of-Life Attitude Scale”을 번안하여 사용하였으며, 도구 사용에 대한 저자의 승인을 이메일로 받았다.
- 응급실 간호사 대상으로는 Beckstrand 등(22)의 개발된 도구의 사용에 대한 허가를 받은 후 국문으로 번역하여 사용하였다. 총 53문항으로 촉진요인 25문항과 방해요인 28문항으로 이루어져 있다.
- 응급실 의사 대상으로는 Marck 등(5)이 개발한 도구를 사용 허가를 받아 국문으로 번안하여 사용하였다. 원 도구는 응급실에서 진료하는 종양내과의를 대상으로 개발된 것으로, 도구개발자에게 우리나라의 응급실 진료 체계에 대해 설명하고 종양내과의뿐 아니라 응급실에서 환자를 진료하는 모든 과의 주치의를 포함하여 연구가 진행 가능함을 확인받았다.
- 죽음긍정과 죽음부정은 인지적 요인이며, 죽음불안은 정서적 요인, 죽음관여도는 동기적 요인, 생명존중의지는 의지적 요인으로서 각 구성요소들의 역동적인 체계로 죽음인식이 형성됨을 나타내었다. 이에 본 연구에서는 Inumiya(18)가 개발한 사생관 척도(A View of Life and Death Scale)를 Cha(19)가 수정, 보완한 도구를 사용하였으며, 이메일을 통해 Inumiya에게 연구목적과 취지를 알리고, 도구 사용에 대한 허가를 받았다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 되어 있으며 각 문항은 매우 그렇다(5점), 그렇다(4점), 보통이다(3점), 그렇지 않다(2점), 전혀 그렇지 않다(1점) 로 점수가 높을수록 죽음긍정, 죽음부정, 죽음불안, 죽음관여도, 생명존중의지가 높은 것을 의미하였다.
성능/효과
- 개인적 임종환자 돌봄 태도에 영향을 미치는 요인을 분석한 결과에서는 모형 I에서 성별과 임종환자 돌봄 교육 유무가 투입되었고(F=5.077, P=0.007), 모형 II에서는 추가로 죽음인식의 하위영역인 죽음부정, 죽음불안, 죽음관여도, 생명존중의지가 포함되었다(F=8.238, P=0.000). 최종적으로 전문가적 임종환자 돌봄 태도가 포함된 모형 Ⅲ에서도 통계적으로 유의한 결과가 나타났으며(F=11.
- 따라서 임종환자 돌봄과 관련된 교육 프로그램 마련 시 여성과 남성의 특성 및 개인적 성향 차이를 인정하고 존중하여 이를 바탕으로 하여 체계적인 프로그램 구성이 필요할 것으로 사료된다. 또한 최근 한 달 간 경험한 환자의 수가 적을수록 응급실 의료진의 전문가적 임종환자 돌봄 태도가 더 높았다. 이는 응급실 간호사의 환자죽음 경험 횟수가 많을수록 임종간호태도가 높았다고 보고한 Noh(9)의 결과와 차이가 있었다.
- Heaston 등(23)의 연구에서도 응급실 간호사가 임종간호 시 느끼는 방해요인으로는 업무 과다로 인한 시간 부족 및 환자의 임종이 임박하였음을 받아들이는 가족들의 부정적인 반응, 조용하고 개인적인 공간이 없는 열악한 응급실의 환경 등이 있다고 밝혔다. 반면 가족들이 감사의 뜻을 전달할 때 간호사의 자존감이 더욱 고취되며, 면회시간 조정 및 죽음을 준비할 수 있는 환경제공과 같이 간호사가 스스로 환자를 위해 도움을 줄 수 있을 때 양질의 생애말기 환자 돌봄이 이루어질 수 있다는 것을 알 수 있었다. 이 결과는 중환자실 간호사를 대상으로 시행한 Kirchhorff 와 Beckstrand(25)의 연구 결과와 암병동을 포함한 병동 및 중환자실 간호사를 대상으로 시행한 Lee 등(24)의 결과와도 유사하게 나타났는데, 병동, 중환자실, 응급실이라는 임상 영역에 관계없이, 임종환자와 가족에게 해 줄 수 있는 간호사의 영적, 정서적 지지 역할을 중요하게 인식하고 있음을 알 수 있었다.
- 본 연구에서 응급실 의료진 146명을 대상으로 측정된 Cronbach’s α는 죽음긍정(10문항) 0.79, 죽음부정(10문항) 0.74, 죽음불안(5문항) 0.87, 죽음관여도(5문항) 0.90, 생명존중의지(6문항) 0.75이었다.
- 본 연구에서 응급실 의사의 경우 응급실에서 통증조절과 같이 임종환자의 고통을 덜어줄 수 있는 역할에 대해 중요하게 인식하고 있는 것으로 나타났으며, 임종환자가 계속 진료를 받던 기존의 해당과 의사와의 의사소통을 중요시하고 있음을 알 수 있었다. Weigel 등(21)의 연구에 따르면 호스피스에 대해 전문적으로 의뢰할 수 있는 기회가 없을수록 의사들의 임종환자 돌봄 태도가 부정적이라고 하였으며, 전문가와 함께 협의할 수 있는 기회가 많을수록 임종환자를 돌보는 데 있어 불안감이 감소된다고 하였다.
- 일반적 특성 가운데 성별, 환자죽음 경험 횟수에 따라 전문가적 임종환자 돌봄 태도에 유의한 차이가 도출되었다. 본 연구에서 이 요인들은 전문가적 임종환자 돌봄 태도를 26.1% 설명할 수 있으며, 특히 성별과 개인적 임종환자 돌봄 태도는 중요한 영향을 미치는 것으로 예측되었다.
- 생명존중의지 영역에서 의사는 직위에 따라, 전문의가 3.72(±0.59)점, 전공의 3.13(±0.73)점, 수련의 2.67(±0.94)점으로 전문의의 점수가 가장 높았으며, 전문의와 전공의 사이에서 유의한 차이가 있었다(P=0.020).
- 연구 결과 응급실 의료진의 죽음부정이 낮을수록, 죽음관여도가 높을수록, 개인적 임종환자 돌봄 태도가 높을수록 전문가적 임종환자 돌봄 태도는 높아진다는 것으로 나타났으며, 유의한 상관관계가 있었다. 일반적 특성 가운데 성별, 환자죽음 경험 횟수에 따라 전문가적 임종환자 돌봄 태도에 유의한 차이가 도출되었다.
- 응급실 의사 대상으로는 Marck 등(5)이 개발한 도구를 사용 허가를 받아 국문으로 번안하여 사용하였다. 원 도구는 응급실에서 진료하는 종양내과의를 대상으로 개발된 것으로, 도구개발자에게 우리나라의 응급실 진료 체계에 대해 설명하고 종양내과의뿐 아니라 응급실에서 환자를 진료하는 모든 과의 주치의를 포함하여 연구가 진행 가능함을 확인받았다. 본 도구의 신뢰도 Cronbach’s α값은 0.
- 응급실 의료진의 임종환자 돌봄 태도에서 전문가적 영역과 개인적 영역으로 구분하여 살펴본 결과, 전문가적 임종환자 돌봄 태도에서 응급실 간호사가 의사보다 높은 점수를 나타내었다. 이는 환자를 살리는 의사의 직업적 사명과 전문가적 임종환자 돌봄 태도 사이에서 상충되어 나타난 결과인 것으로 생각된다.
- 응급실 의료진의 임종환자 돌봄에 대한 태도는 5점 척도로 평균 3.23(±0.28)점이며, 영역별로 살펴보면 전문가적인 임종환자 돌봄 태도는 3.27(±0.37)점, 개인적인 임종환자 돌봄 태도는 3.21(±0.31)점으로 나타났다(Table 2).
- 연구 결과 응급실 의료진의 죽음부정이 낮을수록, 죽음관여도가 높을수록, 개인적 임종환자 돌봄 태도가 높을수록 전문가적 임종환자 돌봄 태도는 높아진다는 것으로 나타났으며, 유의한 상관관계가 있었다. 일반적 특성 가운데 성별, 환자죽음 경험 횟수에 따라 전문가적 임종환자 돌봄 태도에 유의한 차이가 도출되었다. 본 연구에서 이 요인들은 전문가적 임종환자 돌봄 태도를 26.
- 임종환자 돌봄 태도의 하위 영역인 전문가적 임종환자 돌봄 태도의 경우 여성에서 3.33(±0.35)점으로 남성의 3.12(±0.38)점보다 유의하게 나타났다(P=0.002).
- 007). 전문가적 임종환자 돌봄 태도는 죽음관여도와 양의 상관관계를 나타내었으며, 이는 통계적으로 유의하였다(r=0.237, P=0.004).
- 전문가적 임종환자 돌봄 태도는 죽음부정과 음의 상관관계를 나타내었으며, 죽음부정이 강할수록 전문가적 임종환자 돌봄 태도가 부정적임을 알 수 있었다(r=−0.223, P=0.007).
- 004)와는 양의 상관관계를 나타내었으며, 이는 통계적으로 유의하였다. 전문가적 임종환자 돌봄 태도와 개인적 임종환자 돌봄 태도는 양의 상관관계(r=0.382, P=0.000)로 나타났으며, 통계적으로 유의하였다.
- 1) 죽음인식: Inumiya(18)의 연구에서는 죽음의 의미에 대해 알리고 있으며, 죽음긍정, 죽음부정, 죽음불안, 죽음관여도, 생명존중의지 등의 구조적 관계에 대해 제시하였다. 죽음긍정과 죽음부정은 인지적 요인이며, 죽음불안은 정서적 요인, 죽음관여도는 동기적 요인, 생명존중의지는 의지적 요인으로서 각 구성요소들의 역동적인 체계로 죽음인식이 형성됨을 나타내었다. 이에 본 연구에서는 Inumiya(18)가 개발한 사생관 척도(A View of Life and Death Scale)를 Cha(19)가 수정, 보완한 도구를 사용하였으며, 이메일을 통해 Inumiya에게 연구목적과 취지를 알리고, 도구 사용에 대한 허가를 받았다.
- 죽음인식 가운데 죽음부정, 죽음불안, 죽음관여도, 생명존중의지가 개인적 임종환자 돌봄 태도와 유의한 상관관계가 있음을 알 수 있었고, 응급실 의료진의 직종, 임종관련 교육 여부와 함께 개인적 임종환자 돌봄 태도를 34.1% 설명할 수 있음이 나타났다. 특히 전문가적 임종환자 돌봄 태도와 죽음불안, 교육여부는 개인적 임종환자 돌봄 태도에 중요한 영향을 미치는 것으로 예측되었다.
- 000). 최종적으로 전문가적 임종환자 돌봄 태도가 포함된 모형 Ⅲ에서도 통계적으로 유의한 결과가 나타났으며(F=11.653, P=0.000), 34.1%의 설명력을 보였다. 개인적 임종환자 돌봄 태도에 영향을 미치는 요인의 VIF 값은 1에 가까운 값으로 도출되어 다중공선성가능성은 적었다.
- 1% 설명할 수 있음이 나타났다. 특히 전문가적 임종환자 돌봄 태도와 죽음불안, 교육여부는 개인적 임종환자 돌봄 태도에 중요한 영향을 미치는 것으로 예측되었다. 죽음에 대한 인식이 긍정적이면 임종환자 돌봄 태도가 긍정적인 결과를 보이는 것에 대해 선행 연구와도 유사하였으며(9,10,16), 교육의 중요성을 다시 한 번 보여주었다.
후속연구
- 전문가적 임종환자 돌봄 태도에 대하여 응급실 의료진은 여성이 남성보다 긍정적인 태도를 가지고 있으며, 특히 Bradley 등(15)의 연구에서 여성 의사가 남성에 비하여 임종환자 돌봄에 대한 태도가 긍정적으로 나타난 결과와 동일하게 나타났다. 따라서 임종환자 돌봄과 관련된 교육 프로그램 마련 시 여성과 남성의 특성 및 개인적 성향 차이를 인정하고 존중하여 이를 바탕으로 하여 체계적인 프로그램 구성이 필요할 것으로 사료된다. 또한 최근 한 달 간 경험한 환자의 수가 적을수록 응급실 의료진의 전문가적 임종환자 돌봄 태도가 더 높았다.
- 응급실 의사의 대상자 수가 적어 자료 분석에도 제한이 있으므로 연구 대상자의 수를 보다 확대하고, 수도권 외 상급종합병원 이하의 병원에서의 임종환자 돌봄에 대한 영향 요인을 파악하기 위한 반복 연구가 필요하다. 또한 체계적인 임종환자 돌봄 영향요인 분석을 위해 우리나라 의료 상황을 반영한 연구 도구 개발을 제안한다.
- 본 연구의 대상자는 연구자가 임의 추출한 수도권 소재 3개의 상급종합병원의 응급실 의료진을 대상으로 하였기 때문에 일반화하기에는 제한이 있다. 응급실 의사의 대상자 수가 적어 자료 분석에도 제한이 있으므로 연구 대상자의 수를 보다 확대하고, 수도권 외 상급종합병원 이하의 병원에서의 임종환자 돌봄에 대한 영향 요인을 파악하기 위한 반복 연구가 필요하다.
- 본 연구의 대상자는 연구자가 임의 추출한 수도권 소재 3개의 상급종합병원의 응급실 의료진을 대상으로 하였기 때문에 일반화하기에는 제한이 있다. 응급실 의사의 대상자 수가 적어 자료 분석에도 제한이 있으므로 연구 대상자의 수를 보다 확대하고, 수도권 외 상급종합병원 이하의 병원에서의 임종환자 돌봄에 대한 영향 요인을 파악하기 위한 반복 연구가 필요하다. 또한 체계적인 임종환자 돌봄 영향요인 분석을 위해 우리나라 의료 상황을 반영한 연구 도구 개발을 제안한다.
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