순차적 냉·온 요법이 척추 수술 후 통증과 통증 조절 만족도, 안위, 주관적 반응에 미치는 효과 Effects of Sequential Application of Superficial Cold and Heat on Pain, Patient Satisfaction with Pain Control, Comfort Level and Subjective Response after Spine Surgery원문보기
Purpose: The aims of the current study were to evaluate the effects of superficial cold and heat after spine surgery on pain, satisfaction with pain control and comfort level, and to identify subjective responses and adverse effects. Methods: A prospective, single-blind, randomized controlled trial ...
Purpose: The aims of the current study were to evaluate the effects of superficial cold and heat after spine surgery on pain, satisfaction with pain control and comfort level, and to identify subjective responses and adverse effects. Methods: A prospective, single-blind, randomized controlled trial was utilized. The intervention group (n=36) received superficial cooling until the wound drain was removed and thereafter followed by superficial heating until discharge, while the control group (n=34) received only superficial cooling until wound drain was removed. Data were collected from August 4 to November 11 2014. Results: There was significant difference in pain according to time within groups (F=71.87, p<.001). However, we found no difference in pain between groups. The intervention group reported higher patient satisfaction with pain control (4 vs 3, z=-2.83, p=.005) and higher comfort level (5 vs 4, z=-4.12, p<.001) than the control group. Conclusion: Results indicate that sequential application of superficial cold and heat is a useful method in clinical practice for management of pain after spine surgery.
Purpose: The aims of the current study were to evaluate the effects of superficial cold and heat after spine surgery on pain, satisfaction with pain control and comfort level, and to identify subjective responses and adverse effects. Methods: A prospective, single-blind, randomized controlled trial was utilized. The intervention group (n=36) received superficial cooling until the wound drain was removed and thereafter followed by superficial heating until discharge, while the control group (n=34) received only superficial cooling until wound drain was removed. Data were collected from August 4 to November 11 2014. Results: There was significant difference in pain according to time within groups (F=71.87, p<.001). However, we found no difference in pain between groups. The intervention group reported higher patient satisfaction with pain control (4 vs 3, z=-2.83, p=.005) and higher comfort level (5 vs 4, z=-4.12, p<.001) than the control group. Conclusion: Results indicate that sequential application of superficial cold and heat is a useful method in clinical practice for management of pain after spine surgery.
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문제 정의
본 연구의 대상자는 서울시내 A 의료기관 신경외과에서 척추 추간판 탈출증, 척추관 협착증, 또는 척추 전방 전위증으로 진단 받은 후 20일에서 한 달까지, 계획된 척추 후궁 절제술, 디스크 절제술, 또는 척추 유합술을 받은 19세 이상 환자로 하였다. 또한 국문해독과 의사소통이 가능하여 자발적으로 대답할 수 있는 자로 하였다. 그러나 2분절 이상의 유합술, 좌골편 이식술, 6개월 이내 재수술인 경우, cold allergy가 있거나 활력징후가 불안정한 경우, 신경학적으로 급격한 변화가 있는 경우는 제외하였다.
본 연구 결과는 척추 수술후 냉, 온 요법 적용이 집도의 등의 선호에 의존하여 수행 또는 미 수행되어 오던 임상 실무가, 수술 후 통증의 경과나 상처치유의 과정 등 과학적 근거에 기초하여 냉, 온 요법을 적용할 필요가 있음을 부각했다고 사료된다. 또한 척추 수술 후 순차적 냉, 온 요법 적용 방법에 대해 완결된 형태는 아니지만 간호 실무에 참고가 될 수 있는 기초자료를 제공했다는 면에서 임상적 의의를 두고자 한다.
본 연구는 냉· 온 요법의 수술 후 통증 감소 효과를 평가하기 위하여 무작위 대조군 실험 설계를 이용하여 무작위 배정 은폐 및 부분 맹검을 유지하는 등 비뚤림 위험을 최소화하기 위하여 노력했으나, 다음과 같은 몇 가지 제한점을 갖고 있다.
본 연구는 냉· 온 요법이 척추 수술 후 통증 감소와 통증 조절 만족도, 안위감에 미치는 영향을 평가하고, 냉, 온 요법에 대한 주관적 반응과 부작용을 확인하기 위해 수행되었다.
본 연구는 순차적 냉 · 온 요법이 척추 수술 후 통증과 통증 조절 만족도, 안위에 미치는 효과를 평가하고, 냉, 온 요법에 대한 주관적 반응과 부작용을 확인하기 위한 무작위 대조군 실험설계이다(Table 1).
본 연구는 순차적 냉· 온 요법이 척추 수술 후 통증 감소 효과가 있는지 평가하기 위해 진행되었다.
본 연구를 진행하기 전 냉· 온 요법을 이용한 실험처지의 안전성을 확보하기 위하여 예비조사를 시행하였다.
본 연구의 목적은 척추수술 후 순차적으로 냉 요법과 온 요법을 적용하였을 때 수술 후 통증 강도와 통증조절 만족도, 안위감에 미치는 효과를 평가하고, 대상자의 주관적 반응과 냉, 온 요법의 부작용을 확인하기 위함이다.
실험군에서 냉· 온 요법과 대조군에서 냉 요법의 정확한 적용과 중재의 일관성 유지를 위해 연구 참여자 혹은 보호자가 해당 처치의 시행 여부를 기록하도록 하였다.
따라서 척추 수술 환자에게 관문 통제 이론을 이용하여 비통증성 자극인 냉 요법과 온 요법을 순차적으로 적용함으로써 수술 후 통증과 통증조절 만족도, 안위감에 미치는 효과를 평가하고, 냉, 온 요법에 대한 주관적 반응과 부작용을 파악하는 연구가 필요하다. 이에 본 연구는 척추 수술 후 시기에 따라 냉 요법과 온 요법을 순차적으로 적용하여 그 효과를 규명하여 척추 수술 후 통증 관리에 효과적인 간호중재 방안을 마련하는 데 기여하고자 한다.
표본 크기 선정은 Cohen의 Power analysis에 근거하여 두 집단의 반복측정 분산분석을 위해 적정한 대상자 수를 산출하고자 시행되었다. 냉요법을 적용한 선행연구에서 효과크기는 0.
가설 설정
● 가설 1: 냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 통증강도가 낮을 것이다.
● 가설 2: 냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 통증조절에 대한 만족도가 높을 것이다.
● 가설 3: 냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 안위감이 높을 것이다.
냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 안위감이 높을 것이다.
냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 통증강도가 낮을 것이다.
냉· 온 요법을 순차적으로 적용한 실험군은 냉 요법만 적용한 대조군에 비하여 통증조절에 대한 만족도가 높을 것이다.
제안 방법
자료 수집은 배정 내용을 모르는 연구자 한 명이 시행하여 맹검을 유지하였다. 그 외 자료 수집 내용은 연구 참여자의 인구 사회학적 특성과 진단명, 수술 명, 수술 소요 시간, 진통제 종류 및 진통제 사용량, 스테로이드 사용 유무, 당뇨력, 아스피린 또는 항 혈소판제제 사용 유무, 하루 총 배액량, 배액관 제거일, 첫 거동일 등이다. 또한 연구자 B가 매일 부작용 여부를 평가하였고, 자료수집 마지막 날에 냉, 온요법 적용에 따른 안위감을 평가하였다.
냉 요법 단독 적용군(대조군)은 수술 후 일반적 관리에 해당하는 냉 요법만을 적용하였다. 대조군에게 시행되는 일반적 관리의 편차를 줄이기 위하여 냉 요법은 기존에 시행하던 대로 수술 직후 1시간부터 배액관 제거 전까지 적용하되, 냉동고에서 얼린 냉 젤 팩을 한 겹의 린넨으로 감싼 후 폐쇄 드레싱된 수술상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하도록 하였다.
냉 요법은 냉동고에서 얼린 34×16×2㎝ 크기의 냉 젤 팩을 한 겹의 린넨으로 감싼 후 폐쇄 드레싱된 수술 상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하고, 배액관을 제거하면 냉 요법을 중단하고 온 요법을 적용하였다.
냉· 온 요법 군(실험군)은 수술직후 1시간부터 배액관 제거 전까지 냉 요법을 적용하며, 배액관을 제거한 후부터 퇴원 전일까지는 온 요법을 순차적으로 적용하였다.
모든 연구 참여자의 수술 부위에 롱 거즈(10×20㎝) 10장을 댄 후 fixomol로 고정하는 드레싱을 적용하였다. 냉, 온 요법 시에는 측위에서 냉 젤 팩 또는 황토 팩을 수술 부위에 적용한 후, 밀착력 유지와 척추 수술 부위의 안정을 위해 등 베개와 쿠션으로 지지하였다. 진통제의 종류와 사용량은 수술 후 통증에 영향을 미칠 수 있는 혼동변수이나, 윤리적 측면을 고려하여 직접적인 통제를 가하지 않았다.
냉 요법 단독 적용군(대조군)은 수술 후 일반적 관리에 해당하는 냉 요법만을 적용하였다. 대조군에게 시행되는 일반적 관리의 편차를 줄이기 위하여 냉 요법은 기존에 시행하던 대로 수술 직후 1시간부터 배액관 제거 전까지 적용하되, 냉동고에서 얼린 냉 젤 팩을 한 겹의 린넨으로 감싼 후 폐쇄 드레싱된 수술상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하도록 하였다. 충분한 숙면을 위해 수면 시간에는 냉 요법을 적용하지 않도록 하였고, 배액관 제거 이후에는 냉 요법을 중단하고 일반적 수술 후 간호를 제공하였다.
따라서 본 연구의 실험처치 프로토콜은 위와 같은 선행연구와 수술 후 출혈의 위험성이 저하되었다는 전제 하에 배액관을 제거한다는 사실에 근거하여 배액관 제거 일을 기준으로 순차적 냉· 온 요법 프로토콜을 구성하였다.
또한 연구자 B가 매일 부작용 여부를 평가하였고, 자료수집 마지막 날에 냉, 온요법 적용에 따른 안위감을 평가하였다. 또한 냉, 온 요법에 대한 참여자의 주관적인 반응을 개방형 질문으로 조사하였다. 실험군에서 냉· 온 요법과 대조군에서 냉 요법의 정확한 적용과 중재의 일관성 유지를 위해 연구 참여자 혹은 보호자가 해당 처치의 시행 여부를 기록하도록 하였다.
그 외 자료 수집 내용은 연구 참여자의 인구 사회학적 특성과 진단명, 수술 명, 수술 소요 시간, 진통제 종류 및 진통제 사용량, 스테로이드 사용 유무, 당뇨력, 아스피린 또는 항 혈소판제제 사용 유무, 하루 총 배액량, 배액관 제거일, 첫 거동일 등이다. 또한 연구자 B가 매일 부작용 여부를 평가하였고, 자료수집 마지막 날에 냉, 온요법 적용에 따른 안위감을 평가하였다. 또한 냉, 온 요법에 대한 참여자의 주관적인 반응을 개방형 질문으로 조사하였다.
모든 연구 참여자의 수술 부위에 롱 거즈(10×20㎝) 10장을 댄 후 fixomol로 고정하는 드레싱을 적용하였다.
둘째, per-protocol analysis를 함에 따라 무작위 배정에 의한 두 군 간의 잠정적 동질성을 분석에서까지 유지하지 못한 점이다. 셋째, 통증조절 만족도와 안위, 주관적 반응을 단일 문항으로 측정함으로써 결과 평가가 제한적으로 이루어졌다. 넷째, 냉 요법과 온 요법 등 어떠한 처치도 받지 않는 순수 대조군을 두지 않아냉 요법의 단독 효과를 규명하지 못하였다.
수술 부위 통증은 100mm 길이의 시각상사척도(visual analog scale, VAS)를 이용하여 연구 참여자가 직접 통증의 정도를 표시하게 한 후 해당 지점의 길이를 측정하였다. 점수가 높을 수록 통증 정도가 심함을 의미한다.
수술 상처 드레싱의 종류나 두께는 냉· 온 요법의 적용 결과에 영향을 미칠 수 있으므로, 수술 상처 드레싱을 표준화하여 동일하게 적용하였다.
따라서 본 연구의 실험처치 프로토콜은 위와 같은 선행연구와 수술 후 출혈의 위험성이 저하되었다는 전제 하에 배액관을 제거한다는 사실에 근거하여 배액관 제거 일을 기준으로 순차적 냉· 온 요법 프로토콜을 구성하였다. 수술직후부터 배액관을 제거하기 전까지, 즉 출혈의 위험이 보다 우세한 시기에는 냉 요법을 적용하고, 배액관을 제거한 이후, 즉 출혈의 위험이 낮아진 시기에는 온 요법을 적용하였다. 냉 요법은 냉동고에서 얼린 34×16×2㎝ 크기의 냉 젤 팩을 한 겹의 린넨으로 감싼 후 폐쇄 드레싱된 수술 상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하고, 배액관을 제거하면 냉 요법을 중단하고 온 요법을 적용하였다.
실험군에서 냉· 온 요법과 대조군에서 냉 요법의 정확한 적용과 중재의 일관성 유지를 위해 연구 참여자 혹은 보호자가 해당 처치의 시행 여부를 기록하도록 하였다. 연구자 C와 D는 매일 하루 2회씩 순회하며 해당 처치의 시행 여부를 확인하여 누락이 없도록 하였다.
온 요법 온도는 성인의 경우 46~52℃, 노인의 경우 40.5~46℃가 적당하다는 문헌[24]에 근거하고, 적용부위가 수술 상처인 점을 고려하여 냉· 온 요법 적용 시간을 15분으로 결정하였다.
온 요법은 배액관 제거 후부터 퇴원 전일까지 35×26×2㎝ 크기의 황토 팩을 마이크로웨이브에서 3분간 가열한 다음 한 겹의 린넨으로 감싼후 폐쇄 드레싱된 수술 상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하였다.
대조군에게 시행되는 일반적 관리의 편차를 줄이기 위하여 냉 요법은 기존에 시행하던 대로 수술 직후 1시간부터 배액관 제거 전까지 적용하되, 냉동고에서 얼린 냉 젤 팩을 한 겹의 린넨으로 감싼 후 폐쇄 드레싱된 수술상처의 환의 위에 매 시간마다 15분간 적용하도록 하였다. 충분한 숙면을 위해 수면 시간에는 냉 요법을 적용하지 않도록 하였고, 배액관 제거 이후에는 냉 요법을 중단하고 일반적 수술 후 간호를 제공하였다. 냉요법을 적용한 시간대는 평균 오전 8시 30분부터 오후 9시 30분까지였고, 평균 적용기간은 2.
통증은 실험군의 경우 처치 전, 냉 요법 적용 1, 2일과 온 요법 적용 1, 2일에, 대조군의 경우 처치 전, 냉 요법 적용 1, 2일과 냉 요법 중단 후 1, 2일 오전 10시에 각각 측정하였다. 통증 조절 만족도는 두 군 모두 자료 수집 마지막 날에 측정하였다.
대상 데이터
27로 예상하였다. Power and Precision을 이용하여 효과크기 0.27, 유의수준 .05, 검정력 80%, 측정 시점 5회를 기준으로 산출한 결과, 총 68명이 도출되었고 20%의 탈락률을 고려하여 대상자를 모집하였다.
본 연구의 대상자는 서울시내 A 의료기관 신경외과에서 척추 추간판 탈출증, 척추관 협착증, 또는 척추 전방 전위증으로 진단 받은 후 20일에서 한 달까지, 계획된 척추 후궁 절제술, 디스크 절제술, 또는 척추 유합술을 받은 19세 이상 환자로 하였다. 또한 국문해독과 의사소통이 가능하여 자발적으로 대답할 수 있는 자로 하였다.
연구 기간 동안 총 88명에 대해 대상자 선정 기준에 부합하는지 사정하였고, 이중 이분절 이상의 유합술(6명)과 좌골편 이식(4명) 등 선정 기준을 충족하지 못하는 대상자 10명을 제외한 78명을 실험군과 대조군으로 각각 40명, 38명으로 무작위 배정하였다. 실험군 중에서 실험처치를 중단한 대상자는 4명(동의 철회, 수술 상처의 감염 의심, 삼출물, 배액관 장기 유지), 대조군 중에서 해당 처치를 받지 못한 대상자 1명(뇌척수액 누출)과 처치를 중단한 3명(동의 철회, 배액관 장기 유지)을 제외하고, 실험군 36명과 대조군 34명 등 총 70명을 분석에 포함하였다.
본 연구의 진행 흐름도는 Figure 1과 같다. 연구 기간 동안 총 88명에 대해 대상자 선정 기준에 부합하는지 사정하였고, 이중 이분절 이상의 유합술(6명)과 좌골편 이식(4명) 등 선정 기준을 충족하지 못하는 대상자 10명을 제외한 78명을 실험군과 대조군으로 각각 40명, 38명으로 무작위 배정하였다. 실험군 중에서 실험처치를 중단한 대상자는 4명(동의 철회, 수술 상처의 감염 의심, 삼출물, 배액관 장기 유지), 대조군 중에서 해당 처치를 받지 못한 대상자 1명(뇌척수액 누출)과 처치를 중단한 3명(동의 철회, 배액관 장기 유지)을 제외하고, 실험군 36명과 대조군 34명 등 총 70명을 분석에 포함하였다.
자료 수집은 2014년 8월 4일부터 11월 11일까지 이루어졌으며, 구체적인 자료 수집 절차는 다음과 같다.
데이터처리
대상자의 일반적 및 임상적 특성은 평균과 표준편차, 중앙 값과 사분위 범위, 빈도와 백분율 등 기술 통계를 이용하여 분석하였다. 연속형 변수의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk test를 이용하였고, 두 군의 동질성 검정은 Chi-square test, Fisher’s exact test, independent t-test, Mann-Whitney U test로 분석하였다.
두 군 간의 통증 정도의 변화 추세에 대한 차이를 파악하기 위해 시행한 반복 측정 분산 분석에서 Mauchly의 구형성 검정 결과 구형성 가정이 성립되지 않아 다변량 검정 결과를 분석에 이용하였다. 냉· 온 요법을 적용한 실험군은 처치 전 통증이 50.
정규분포를 이룬 두 군 간의 통증은 반복측정 분산분석을 이용하였고, 정규 분포를 하지 않은 통증조절 만족도와 안위 감의 차이는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 모든 자료분석은 유의수준은 .05로 하여 일측검정을 실시하였다.
수집된 자료는 SPSS 20.0 프로그램을 이용하였고, 탈락한 대상자의 경우 자료 누락이 많아 per-protocol analysis를 하였다. 누락된 자료를 대체하는 몇 가지 방법들이 존재하지만, 누락 자료 대체가 오히려 본 연구 자료의 특성을 변형할 수 있다고 판단되어 탈락한 대상자 자료는 분석에 포함하지 않았다.
연속형 변수의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk test를 이용하였고, 두 군의 동질성 검정은 Chi-square test, Fisher’s exact test, independent t-test, Mann-Whitney U test로 분석하였다.
연속형 변수의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk test를 이용하였고, 두 군의 동질성 검정은 Chi-square test, Fisher’s exact test, independent t-test, Mann-Whitney U test로 분석하였다. 정규분포를 이룬 두 군 간의 통증은 반복측정 분산분석을 이용하였고, 정규 분포를 하지 않은 통증조절 만족도와 안위 감의 차이는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 모든 자료분석은 유의수준은 .
이론/모형
냉, 온 요법에 따른 부작용 여부는 Royal Children's Hospital 상처 사정 도구[23]를 참조하여 피부 반응, 냉 또는 열로 인한 손상 등을 평가하여 조사하였다.
성능/효과
2~16℃까지, 또는 중재 전 피부 온도보다 4~9℃ 낮게 될 때까지 적용하였다[28]. 그러나 본 연구에서는 중재 전에 비해 온 요법을 적용한 이후 피부온도는 평균 2℃ 상승하였고, 이는 선행 연구에서 제시한 온도 격차에 도달하지 못한 것으로 생각된다. 상처부위에 국소적 온 적용이 피하조직의 산소 분압 상승과 혈류 증가 등의 효과를 나타내 위해서는 평균 피하조직의 온도가 4℃ 이상 상승해야 한다[27].
냉· 온 요법과 냉 요법 단독 적용은 모두 수술 후 시간 경과에 따라 통증 감소 효과를 나타냈으나, 두 가지 중재의 효과 차이는 없는 것으로 나타났다.
냉· 온 요법은 냉 요법 단독 적용 시와 유사한 통증 감소 효과를 나타냈고, 통증 조절에 대한 만족도와 안위감은 냉 요법 단독 적용군보다 높았다.
냉· 온 요법을 15분 적용한 후 발적, 통증 등 이상 반응이 없어 실험 처치에 따른 온도변화로 인한 피부손상 위험이 없음을 확인하였다.
냉· 온 요법을 적용한 실험군은 처치 전 통증이 50.6±14.9점에서 온 요법 적용 2일에 24.3±18.2점으로, 냉 요법을 단독 적용한 대조군은 47.4±15.2점에서 냉 요법 중단 후 2일에 20.8±16.1점으로 감소하였다(F=71.87, p<.001).
냉요법을 적용한 시간대는 평균 오전 8시 30분부터 오후 9시 30분까지였고, 평균 적용기간은 2.26±0.86일이었다.
03 [10]까지 다양하였으나, 냉요법의 적용 방법과 대상이 본 연구 대상과 일치하지 않았다. 따라서 본 연구의 효과크기는 낮은 정도의 효과크기 0.2와 선행연구에서 가장 낮은 효과크기였던 0.43의 중간정도인 0.27로 예상하였다. Power and Precision을 이용하여 효과크기 0.
이후 통증 조절 만족도를 평가하는 연구에서는 선행연구[5]에서 제안하고 있는 바와 같이 통증 조절 만족도를 네 가지 영역에서 평가하여 보다 정확한 자료를 수집해야 것이다. 또한 안위감과 주관적 반응도 1개 문항으로 평가하기보다 타당도가 입증된 구조화된 도구를 활용하는 것이 결과변수 측정의 타당도와 신뢰도를 확보하는 방법이라 사료된다.
본 연구 참여자의 70% 이상이 정맥용 PCA를 사용하고 있었던 것에 비해 수술 후 1일째 통증은 65점 이상으로 수술 후 기간 중 가장 심하였다. 이는 수술 직후 통증이 50점, 수술 후 1일 째 36점이었던 선행 연구[30] 보다 높은 수준이다.
냉 요법과 온 요법의 통증 감소 효과를 입증한 선행 연구는 수술 환자에게 냉 요법을 더 자주 적용하거나[11], 혹은 수술 환자가 아닌 대상자에게 온 요법을 적용하여 통증 감소 효과를 입증하였다[17]. 본 연구에서는 수술 부위에 온 요법을 적용할 때 안전한 중재 지침이 없는 상황에서 대상자의 안전을 고려한 연구 프로토콜을 계획함에 따라, 온 팩의 온도는 적절했으나, 모든 대상자에게 동일하게 적용한 롱 거즈 10장으로 인하여 열의 전달이 불충분하였다고 사료된다. 결론적으로 중재의 적절성 측면에서 평가해 볼 때 실험처치 프로토콜이 미흡했다고 판단되는 바, 향후 연구에서는 드레싱의 두께를 좀 더 얇게 적용해 볼 필요가 있다.
수술 과정에서 근육의 견인이나 봉합 기술 등에 따라 수술 후 통증 정도가 달라질 수 있으나 본 연구에서는 집도의의 분포가 유사하여 혼동 변수에서 배제할 수 있다. 수술후 진통제 사용을 직접 통제하지 않았지만 두 군의 진통제 사용량과 종류는 통계적으로 유의한 차이가 없음을 확인하였다. 따라서 다른 측면의 원인으로 중재 프로토콜이나 자료수집 과정을 확인할 필요가 있다.
실험군과 대조군 간의 일반적 특성과 질병 관련 특성의 차이는 Chi-square test와 independent t-test, 정규분포를 하지 않은 배액관 유지기간, 수술 후 거동일, PCA 사용 기간, 진통제 사용량에 대해 Mann-Whitney U test, 셀이 5개 이하인 항혈소판제 사용, 스테로이드 사용, 화상 경험의 차이는 Fisher’s Exact test로 확인한 결과, 두 군 간의 유의한 차이가 없었으며, 또한 실험처치 전 통증도 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질함을 확인하였다(Table 2).
실험군과 대조군 모두에서 냉· 온 요법 또는 냉 요법으로 인한 부작용은 관찰되지 않았다.
실험군에서 냉· 온 요법 적용 시의 안위감은 중위수 5점으로 대조군에서 냉 요법 단독 적용 시의 4점 보다 유의하게 높은 것(z=-4.12, p=<.001)으로 나타나 가설 3은 지지되었다(Table 4).
실험군에서의 냉· 온 요법의 통증 조절 만족도 점수의 중위수는 4점으로 대조군의 냉 요법 통증 조절 만족도 점수의 중위수 3점 보다 유의하게 높은 것으로 나타나(z=-2.83, p=.005) 가설 2는 지지되었다(Table 4).
연구 종료 시점에서 냉, 온 요법에 대한 주관적인 반응을 개방형 질문으로 확인한 결과, 실험군에서는 ‘온찜질을 하니 허리가 훨씬 부드러워졌다’, ‘얼음찜질도 시원하지만 온찜질이 더 시원하다’, ‘따뜻한 게 더 좋다’는 응답이 대부분이었다.
Sherwood 등[5]의 보고에 의하면 통증 조절에 대한 환자 만족도에 영향을 미치는 네 가지 영역은 환자의 통증 경험, 간호제공자에 대한 관점, 환자의 통증조절 경험, 통증조절의 결과 등이다. 이를 고려할 때 본 연구에서는 다른 영역보다 통증과 통증관리에 대한 태도 등을 포함하는 환자의 통증 경험과, 환자의 돌봄 과정 참여 등을 포함하는 환자의 통증조절 경험이 만족도에 더 많이 영향을 미친 것으로 생각할 수 있다. 그러나 본 연구에서는 통증 조절에 대한 만족도를 1개 문항으로 평가함에 따라, 제한적인 정보만을 확인하였다고 사료된다.
연구자 A가 제공한 배정 봉투는 연구자 C와 D가 대상자로부터 연구 참여 동의서를 받은 후 중재 직전에 개봉하여 해당 중재를 개시함으로써 배정은폐를 유지하였다. 중재 특성 상 연구 대상자는 맹검이 안되었고, 자료수집자인 연구자 B와 자료 분석자인 연구자 A와 E는 대상자가 속한 군을 인지하지 못하도록 하여 부분적 맹검을 유지하였다.
평균적으로 오전 8시 30분부터 오후 9시까지 냉, 온요법을 적용하였고, 냉요법 적용기간은 평균 2.49±1.15일, 온요법 적용기간은 평균 2.39±0.90일이었다.
총 4명을 대상으로 한 예비조사에서 냉동고에서 2시간 보관한 냉 젤팩 표면 온도는 8~10℃, 15분간 적용한 이후 팩의 표면 온도는 10~12℃로 측정되었다. 피부온도는 냉 요법을 적용하기 전에 29~34℃이었고, 15분간 냉 요법을 적용한 후에는 27~32℃로 약 2℃ 낮아지는 것을 확인하였다. 온 요법을 위해 3분간 가열한 황토 팩의 표면 온도는 39~40℃, 15분간 적용한 후에는 33~35℃로 측정되었다.
후속연구
본 연구에서는 수술 부위에 온 요법을 적용할 때 안전한 중재 지침이 없는 상황에서 대상자의 안전을 고려한 연구 프로토콜을 계획함에 따라, 온 팩의 온도는 적절했으나, 모든 대상자에게 동일하게 적용한 롱 거즈 10장으로 인하여 열의 전달이 불충분하였다고 사료된다. 결론적으로 중재의 적절성 측면에서 평가해 볼 때 실험처치 프로토콜이 미흡했다고 판단되는 바, 향후 연구에서는 드레싱의 두께를 좀 더 얇게 적용해 볼 필요가 있다.
냉· 온 요법은 냉 요법 단독 적용 시와 유사한 통증 감소 효과를 나타냈고, 통증 조절에 대한 만족도와 안위감은 냉 요법 단독 적용군보다 높았다. 따라서 냉· 온 요법은 척추 수술 후 통증 관리를 위한 중재의 하나로 활용해 볼 수 있을 것으로 기대한다. 향후에는 온 요법의 작용 기전을 활용한 통증 완화 효과를 입증하는 후속 연구 및 온(溫)을 안전하면서도 충분히 조직으로 전달할 수 있는 방법에 대한 기초 연구를 통해 기본 간호 실무의 과학적 근거를 마련할 것을 제언한다.
정맥용 PCA 이외에도 추가 진통제를 사용하였음에도 불구하고 수술 후 1일의 통증이 효과적으로 조절되었다고 평가하기는 어렵다. 따라서 수술 후 1일째의 통증 관리를 집중적으로 수행하기 위한 다각적인 전략을 모색해야 할 것이다.
따라서 척추 수술 환자에게 관문 통제 이론을 이용하여 비통증성 자극인 냉 요법과 온 요법을 순차적으로 적용함으로써 수술 후 통증과 통증조절 만족도, 안위감에 미치는 효과를 평가하고, 냉, 온 요법에 대한 주관적 반응과 부작용을 파악하는 연구가 필요하다.
따라서 출혈 위험과 부종으로 인한 통증이 우세한 수술 직후와, 근육경련에 따른 통증이 있고 심부조직의 치유가 진행되는 수술 후 시기를 구분하여 냉· 온 요법을 각 시기에 적합하게 적용해야 할 것이다.
배액관 제거 전에는 냉 요법을, 배액관 제거 후에는 온 요법을 순차적으로 적용하여 통증 완화에 미치는 영향을 알아볼 필요가 있다. 또한 통증완화 여부를 통증의 강도만 측정할 경우 단면적인 평가가 될 수 있으므로, 통증 조절에 대한 만족도나 안위감을 함께 조사해야 할 것이다.
이러한 제한에도 불구하고 본 연구는 독자적인 간호 중재의 하나인 냉· 온 요법의 과학적 근거를 모색하고자 실험적 노력을 시도했다는 점에서 의의가 있다고 생각된다. 본 연구 결과는 척추 수술후 냉, 온 요법 적용이 집도의 등의 선호에 의존하여 수행 또는 미 수행되어 오던 임상 실무가, 수술 후 통증의 경과나 상처치유의 과정 등 과학적 근거에 기초하여 냉, 온 요법을 적용할 필요가 있음을 부각했다고 사료된다. 또한 척추 수술 후 순차적 냉, 온 요법 적용 방법에 대해 완결된 형태는 아니지만 간호 실무에 참고가 될 수 있는 기초자료를 제공했다는 면에서 임상적 의의를 두고자 한다.
최신 급성통증 관리 가이드라인도 수술 후 효과적인 통증 조절을 위해 비약물적 중재의 사용을 고려하고, 비약물적 중재의 통증 조절 효과를 평가할 것을 권고하고 있다[21]. 비약물적 중재의 적용에 있어서 그 효과에 대한 과학적 근거뿐만 아니라 대상자의 주관적 반응과 부작용을 평가함으로써 최선의 실무를 개발할 수 있다. 따라서 척추 수술 환자에게 관문 통제 이론을 이용하여 비통증성 자극인 냉 요법과 온 요법을 순차적으로 적용함으로써 수술 후 통증과 통증조절 만족도, 안위감에 미치는 효과를 평가하고, 냉, 온 요법에 대한 주관적 반응과 부작용을 파악하는 연구가 필요하다.
선행연구 결과와 차이가 나는 이유를 분석하기 위해서는 가장 먼저 혼동변수의 통제 과정과 그에 따른 영향을 확인해야 할 것이다. 수술 후 통증에 영향을 미칠 수 있는 혼동 변수는 크게 수술 과정의 특성과 수술 후 진통제 사용 등을 들 수 있다.
첫째, 관문 통제 이론에서 제시하는 통증 관문을 닫을 수 있을 만큼 효과적으로 냉 또는 온을 전달하지 못했다는 제한 점이 있다. 실험처치 프로토콜의 적절성 측면에서 미흡한 것으로 사료되며, 추후 연구에서는 드레싱의 두께를 고려한 충분한 예비조사를 통해 적절한 프로토콜을 구성한 후, 냉, 온 요법의 효과를 평가해 볼 필요가 있다. 둘째, per-protocol analysis를 함에 따라 무작위 배정에 의한 두 군 간의 잠정적 동질성을 분석에서까지 유지하지 못한 점이다.
그러나 본 연구에서는 통증 조절에 대한 만족도를 1개 문항으로 평가함에 따라, 제한적인 정보만을 확인하였다고 사료된다. 이후 통증 조절 만족도를 평가하는 연구에서는 선행연구[5]에서 제안하고 있는 바와 같이 통증 조절 만족도를 네 가지 영역에서 평가하여 보다 정확한 자료를 수집해야 것이다. 또한 안위감과 주관적 반응도 1개 문항으로 평가하기보다 타당도가 입증된 구조화된 도구를 활용하는 것이 결과변수 측정의 타당도와 신뢰도를 확보하는 방법이라 사료된다.
즉, 본 연구에서는 수술 후 통증 조절을 위한 중재로서 냉· 온 요법이 냉 요법 단독 적용 보다 더 우월하다는 가설을 지지하지 못하였다.
본 연구는 냉· 온 요법의 수술 후 통증 감소 효과를 평가하기 위하여 무작위 대조군 실험 설계를 이용하여 무작위 배정 은폐 및 부분 맹검을 유지하는 등 비뚤림 위험을 최소화하기 위하여 노력했으나, 다음과 같은 몇 가지 제한점을 갖고 있다. 첫째, 관문 통제 이론에서 제시하는 통증 관문을 닫을 수 있을 만큼 효과적으로 냉 또는 온을 전달하지 못했다는 제한 점이 있다. 실험처치 프로토콜의 적절성 측면에서 미흡한 것으로 사료되며, 추후 연구에서는 드레싱의 두께를 고려한 충분한 예비조사를 통해 적절한 프로토콜을 구성한 후, 냉, 온 요법의 효과를 평가해 볼 필요가 있다.
따라서 냉· 온 요법은 척추 수술 후 통증 관리를 위한 중재의 하나로 활용해 볼 수 있을 것으로 기대한다. 향후에는 온 요법의 작용 기전을 활용한 통증 완화 효과를 입증하는 후속 연구 및 온(溫)을 안전하면서도 충분히 조직으로 전달할 수 있는 방법에 대한 기초 연구를 통해 기본 간호 실무의 과학적 근거를 마련할 것을 제언한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
온 요법의 효과는?
냉 요법과 함께 독자적인 간호중재의 하나인 온 요법 역시 척추 수술 후 근경련과 근육강직 치료를 위해 적용할 수 있다고 권고되고 있고[14], 급성 또는 아급성 요통 환자에서 통증 감소 효과가 있으며[15], 복부 및 충수절제술 환자의 통증 경감과 진통제 사용량을 줄이는 데 효과가 있다고 보고되었다[16]. 이러한 효과는 온 요법이 혈관 확장으로 혈류와 조직으로의 산소와 영양공급 증가, 식균 세포의 활동과 염증과정 및 상처치유 촉진[17], 결체조직 탄성 증가에 따른 관절강직 완화[18], 근육 이완에 따른 근경련 완화 등을 통해 통증을 조절한다는 기전에 근거한다.
척추 수술 후 통증 조절이 중요한 이유는 무엇인가?
부적절한 수술 후 통증 조절은 신체 활동을 감소시키고 정맥의 정체와 심부 정맥 혈전, 폐 색전, 장 폐색, 오심, 구토, 요 정체 등 부작용을 일으킬 수 있다. 척추 수술을 받은 환자들은 수술 이후 중등도 이상의 통증을 경험하므로[1], 수술 후 잠재적 합병증을 최소화하고 불필요한 괴로움과 고통을 감소시키기 위해서는 효과적인 통증 조절이 무엇보다 중요하다. 수술 후 발생한 급성 통증을 조절하는 것은 의료기관에서 치료의 결과로서 뿐만 아니라, 환자 만족의 중요한 요소로서 집중적 관심의 대상이 되어 왔다[2].
부적절한 수술 후 통증 조절의 영향은?
부적절한 수술 후 통증 조절은 신체 활동을 감소시키고 정맥의 정체와 심부 정맥 혈전, 폐 색전, 장 폐색, 오심, 구토, 요 정체 등 부작용을 일으킬 수 있다. 척추 수술을 받은 환자들은 수술 이후 중등도 이상의 통증을 경험하므로[1], 수술 후 잠재적 합병증을 최소화하고 불필요한 괴로움과 고통을 감소시키기 위해서는 효과적인 통증 조절이 무엇보다 중요하다.
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