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문제 정의
- 고관절 치환술에는 비구와 대퇴골두를 모두 인공관절로 대체하는 고관절 전치환술과 대퇴골두만 인공관절로 대체하는 고관절 반치환술이 있으며 시술자의 술기나 수술적 도달법에 따라 수술의 종류가 달라질 수 있다. 고관절 전치환술 환자의 재활치료는 고관절의 가동 범위를 향상시키고 근력을 강화하여 운동 기능을 회복하고 통증을 줄이는 것을 목표로 하며, 합병증 예방, 조기 운동, 일상생활의 적응이 치료 과정의 주요 요소가 된다. 따라서 수술 전 교육과 운동 중재뿐만 아니라 입원 기간 중 조기 보행, 수술 후 운동, 보행과 균형감각 훈련 등의 포괄적인 접근이 필요하다1) .
- 고관절 전치환술 후 재활 치료에서 체중 부하 정도(non-weight bearing, toe-touch weight bearing, partial-weight bearing, weight bearing as tolerated, full weight bearing)는 수술 후 기능적 독립의 단계에 직접적인 영향을 미치므로14,16), 이에 따라 프로토콜의 단계를 구분하고 목표를 설정하였다. 일반적으로 고관절 전치환술 후 재활치료의 단계를 크게 4단계로 구분1,3,16)하고, 재활치료의 기간을 약 10∼12주로 계획3)함에 따라 본 프로토콜에서는 수술 후 워커기나 목발 등의 보조장비가 필요한 4주까지를 1단계 급성기 재활치료, 어느 정도 자력 보행이 가능한 8주까지를 2단계 회복기 재활치료, 일상생활로 복귀할 수 있는 8주 이후를 3단계 장기 재활치료로 설정하였으며, 각 단계별로 재활치료의 목표를 달성할 수 있도록 침 치료, 부항치료, 한약물 치료, 한방 물리요법을 구성하였다.
- 고관절 전치환술 후 재활치료는 통증 완화와 가동 범위 향상, 근력 강화를 통해 일상생활에서 고관절의 운동 기능을 회복하고 삶의 질을 높이는 것을 목표로 한다3). 한방 재활치료는 한의학 이론을 바탕으로 관절과 근육, 인대, 신경체계를 조절하거나 구조를 교정하여 질병을 치료하는 기술을 말하며, 전인적인 관점에서 손상 부위의 구조적 회복뿐만 아니라 일상생활 및 작업환경의 복귀와 같은 기능적 회복에 효과적인 치료법이라 할 수 있다4).
- 으로 수술 후 근육의 길이와 장력의 균형을 회복하기 위해 근막 추나 기법을 시행하였으며, 정골 추나 기법은 수술 후 인공관절의 탈구를 유발하거나 반복 치료 시 결합조직의 손상을 유발 할 수 있어 시행하지 않았다. 근막추나 기법 중 근육/근막 이완기법은 관절주위 비정상적인 조직 긴장을 완화시키고, 관절의 가동성 제한과 연부조직의 단축을 치료하는 것을 목적으로 한다. 근육/근막 강화기법은 단축이나 신장으로 정상적인 수축활동이 일어나지 않아 근력이 저하된 근육에 대하여 시술자의 저항에 대한 환자의 등척성 운동을 이용하여 치료하는 방법으로 수축 후 이완 효과(Postisometric relaxaton)와 길항근에 나타나는 상호 억제 반응(Reciprocal inhibition)을 이용한다17).
- 근육/근막 강화기법은 단축이나 신장으로 정상적인 수축활동이 일어나지 않아 근력이 저하된 근육에 대하여 시술자의 저항에 대한 환자의 등척성 운동을 이용하여 치료하는 방법으로 수축 후 이완 효과(Postisometric relaxaton)와 길항근에 나타나는 상호 억제 반응(Reciprocal inhibition)을 이용한다17). 또한 관절 가동 추나는 해당 관절의 부정렬과 가동 범위의 기능적 감소가 발생했을 때 관절 가동화 기법을 적용하여 치료하는 행위로 수동 관절 가동 범위의 향상을 위해 시행하였다. 고관절 전치환술 후 조기에 고관절 굴곡근, 신전근, 외전근에 한하여 능동성 및 등척성 운동을 시행하므로1) 근육/근막 이완기법 적용 시 프로토콜 1단계에서는 고관절 내전근을 제외한 굴곡근, 신전근, 외전근에 한하여 시행하였으며, 2단계부터 고관절 내전근을 포함하여 시행하였다.
- 고관절 전치환술 후 한방병원에 내원한 환자에 대하여 한방 재활치료 프로토콜을 제시하였고, 이에 따라 재활치료를 시행하여 환자의 통증, 고관절 가동 범위, 고관절 근력, 보행 형태 등의 일상생활 수행 능력에 유의한 호전을 보였다. 이에 고관절 전치환술 후 한방 재활치료 프로토콜에 대한 효과 및 필요성에 대해 보고하는 바이다.
- 이에 저자는 고관절 전치환술 후 재활치료를 목적으로 한방병원에 입원한 환자에게 기존의 문헌과 연구들을 바탕으로 한방 재활치료 프로토콜을 작성하고 시행하여 통증 감소와 고관절 운동 기능 회복의 목적을 달성하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 수술 부위의 재활치료뿐만 아니라 동반되는 신체적 및 정신적 증상에 대한 포괄적인 치료를 의미한다5,17). 1단계와 동일하게 침 치료를 시행하되 원위취혈과 근위취혈을 병행하고, 부항 치료 시 건식부항과 습식 부항을 함께 시행한다. 한약물 치료는 瘀血과 浮腫이 없어지고 뼈가 유합됨에 따라 기혈의 순환, 수술부위와 연부조직의 회복을 돕기 위해 補益, 通經絡, 接骨續筋 효능이 있는 처방을 기본으로 하고 환자의 동반 증상에 따라 변증하여 가감한다.
- 1회용 호침(Stainless, 0.3×30 mm, 우진침, 한국)을 사용하여, 1일 1회 15분간 유침하였으며, 수술 부위의 감염과 혈전증을 예방하기 위해14) 프로토콜 1단계에서는 원위 취혈 하였고, 2단계와 3단계에서는 원위취혈과 근위취혈을 함께 사용하였다.
- 입원 시 고혈압, 고지혈증, 양선 전립선 비대증으로 약물 치료 중이었으며 1994년경부터 청력 저하로 보청기 착용 상태였다. 2012년 좌측 발목 골절의 기왕력 있었으며, 2014년 11월 교통사고로 인한 지주막하출혈과 늑골의 다발 골절로 본원에서 보존적 치료 시행하였다. 입원 시 시행한 이학적 검사상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 10o, 외전 35o, 내전 10o로 제한이 심하지 않은 상태였으며, 도수 근력 검사는 수술 후 상태로 시행하지 않았다.
- 따라서 본 프로토콜 1단계에서 혈전증과 감염 등의 합병증을 예방하기 위해 침 치료 시 수술 부위의 침습적 치료 행위를 피해 원위취혈 하였으며 부항 치료시 건식 부항을 사용하였다. 2단계부터 환자의 증상에 유의하여 근위취혈을 원위취혈과 병행하고 습식 부항을 사용하였다.
- 2단계부터는 탄성 밴드(Thera-Band Exercise band, Yellow & Red, 2 m, The hygenic Corp., U.S.A)를 환자의 발목과 침상 구조물에 연결하여 기립 자세에서 슬관절을 신전 한 상태로 고관절의 능동 굴곡, 신전, 외전, 내전 동작에 대한 등척성 저항성 근력 운동을 1회 10분씩 1일 3회 시행하였으며, 밸런스 패드(Stim Up S1, 알푸스, 한국) 위에서양 발 서기, 한 발 서기 및 무게중심 옮기기 등의 고유수용성 감각 훈련을 1회 10분씩 1일 3회 시행하였다.
- 3단계에서는 일상생활 복귀를 위해 런지, 스쿼트 등의 다관절 하지 근력 운동과 관절에 부하가 적고 자세 변화가 크지 않은 수영이나 골프와 같은 가벼운 운동을 시행하도록 하였으며, 고관절 주변의 근육 강도가 수술 후 3∼6개월 후 정상수준의 절반 정도로 회복되므로1) 일상생활 복귀 후에도 지속적으로 1단계부터 3단계까지의 도인 운동요법을 지속적으로 시행하도록 지도하였다.
- 각 근육에 따라 적절한 환자의 자세를 취하여 시술자의 주동수와 보조수의 위치를 확인한 후 시행하였으며, 시술자가 각 근육을 신장시키면서 제한장벽을 확인한 후 환자에게 숨을 들이쉰 상태에서 근육의 기시와 종지가 가까워지는 방향으로 등척성 수축을 하도록 하면서 반대 방향으로 동일한 힘을 주고 6∼7초 후 환자가 숨을 내쉬도록 하는 것을 1회로 하였다.
- 한방 물리치료 중 경피 전극 자극 치료는 관문조절설에 근거하여 피부 말초 감각 신경의 자극을 통해 수술 후 통증이나 근육통 등 급성 통증에 응용되는 치료로써 환자의 통증 경감을 위해 시행하였다. 경피 적외선 조사요법은 통증 완화가 필요한 질환에 적외선 열을 조사하는 치료법으로 능동 혹은 수동 운동 전에 열을 조사하여 피부의 전도성을 증가시켜 운동 치료에 도움이 되도록 실시하였다. 경피 냉각 요법은 얼음팩(Ice pack) 등의 차가운 것을 전신 혹은 국소에 적용하여 치료하는 방법으로 혈관수축에 의한 혈류 감소를 통해 염증 반응과 부종을 감소시키고 신경의 전도 속도를 낮추어 통증을 줄이기 위해 시행하였으며17), 한방 물리치료는 환자의 증상 변화에 유의하여 프로토콜의 단계별 치료 목표에 입각하여 시행하였다.
- A)를 사용하였다. 고관절 굴곡은 앙와위에서 환자에게 가능한 한 가슴 쪽으로 고관절을 굽히도록 하였으며 슬괵근의 단축에 의한 운동의 제한을 방지하기 위해 슬관절을 굴곡한 상태로 시행하였다. 외전은 앙와위에서 환자에게 한쪽 다리를 반대쪽 다리에 대해 바깥쪽으로 벌리도록 하였고, 내전은 앙와위에서 검사자가 한쪽 다리를 든 상태에서 환자에게 반대쪽 다리를 안쪽으로 모으도록 하였다.
- 또한 관절 가동 추나는 해당 관절의 부정렬과 가동 범위의 기능적 감소가 발생했을 때 관절 가동화 기법을 적용하여 치료하는 행위로 수동 관절 가동 범위의 향상을 위해 시행하였다. 고관절 전치환술 후 조기에 고관절 굴곡근, 신전근, 외전근에 한하여 능동성 및 등척성 운동을 시행하므로1) 근육/근막 이완기법 적용 시 프로토콜 1단계에서는 고관절 내전근을 제외한 굴곡근, 신전근, 외전근에 한하여 시행하였으며, 2단계부터 고관절 내전근을 포함하여 시행하였다. 또한 수술 후 4∼6주까지는 연부조직의 회복과 탈구 방지를 위해 관절 가동 범위에 제한을 두므로1,14,16) 관절 가동 추나 적용 시 프로토콜 1단계에서는 고관절 굴곡 90o 이내의 범위에서 점진적으로 시행하였고 고관절 내전 동작에 대해서는 시행하지 않았으며, 2단계부터 고관절 굴곡 90o 이상과 내전 동작 시 환자의 증상에 유의하여 관절 가동 추나를 적용하였다.
- 고관절 전치환술 후 통증의 병리기전을 氣血의 순환장애, 정상 조직과 經脈의 손상과 장애로 인한 것19)로 판단하여 수술적 도달법과 환자의 통처에 따라 經絡과 經筋을 분류하여 침 치료를 시행하였다. 상기의 3례 모두 외측 또는 후외측 도달법을 사용했기 때문에 경락 유주 상 足少陽膽經을 기본으로 하고 환자의 통증 호소 부위가 대퇴전면부인 경우 足陽明胃經, 대퇴 후면부인 경우 足太陽膀胱經, 대퇴 내측부인 경우 足厥陰肝經의 혈을 함께 택하였다.
- 고관절 전치환술은 근막과 근육을 절개하여 비구와 대퇴골두에 접근하는 수술법1)으로 수술 후 근육의 길이와 장력의 균형을 회복하기 위해 근막 추나 기법을 시행하였으며, 정골 추나 기법은 수술 후 인공관절의 탈구를 유발하거나 반복 치료 시 결합조직의 손상을 유발 할 수 있어 시행하지 않았다. 근막추나 기법 중 근육/근막 이완기법은 관절주위 비정상적인 조직 긴장을 완화시키고, 관절의 가동성 제한과 연부조직의 단축을 치료하는 것을 목적으로 한다.
- 고관절의 굴곡근(대퇴직근), 신전근(슬괵근), 외전근(대퇴근막장근), 내전근에 대해 근육/근막 이완기법과 강화 기법22)을 1회 15초씩 3∼4회 반복하여 주3회 시행하였다.
- 57세 여자 환자로 평소 있던 고관절 통증으로 2015년 12월경 일반 병원에서 시행한 영상 검사 상 좌측 고관절증 진단 하 2015년 12월 21일 고관절 전치환술(좌측) 후 2016년 1월 5일까지 입원 치료 하였으나 수술 부위 통증 및 좌측 고관절 가동 범위 제한, 보행 장애 지속되어 2016년 1월 5일 본원 내원하였다. 기왕력으로 특이사항 없었으며, 입원 시 시행한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 60o, 신전 10o, 외전 15o, 내전 0o로 확인되었고 도수 근력 검사는 수술 후 상태로 시행하지 않았다. 촉진 상 수술 부위로 부종과 열감이 있었으나 발적은 관찰되지 않았고, 신경학적 검진 상 특이점은 없었다.
- . 따라서 본 프로토콜 1단계에서 혈전증과 감염 등의 합병증을 예방하기 위해 침 치료 시 수술 부위의 침습적 치료 행위를 피해 원위취혈 하였으며 부항 치료시 건식 부항을 사용하였다. 2단계부터 환자의 증상에 유의하여 근위취혈을 원위취혈과 병행하고 습식 부항을 사용하였다.
- 본 연구에서는 프로토콜 1단계를 骨折과 創傷의 초기의 상태로 보고 創傷 치법 중 消法을 활용하여 打撲損傷, 氣血凝結, 胸腹脇痛에 쓰이고33) 외상성 창상 회복에 효과20)가 보고된 當歸鬚散을 기본 처방으로 사용하였다. 또한 2단계와 3단계를 각각 骨折의 중기와 후기, 創傷의 成膿과 潰後의 상태로 보고 創傷의 치법 중 補法을 활용하여 虛勞, 氣血兩虛, 調和陰陽에 쓰이고33), 창상에 치유 효과21)가 보고된 十全大補湯을 기본 처방으로 사용하였다.
- 또한 고관절의 운동 기능 회복과 하지 근력 강화를 위해 프로토콜에서 단계별 한방 물리요법을 시행하였다. 한방 물리요법 중 수기치료에는 치료 목적에 따라 환자 스스로의 운동을 통한 방법, 시술자의 손을 이용하여 관절의 움직임을 원활하게 하는 방법, 체표에 압력을 가하여 근육이나 건을 이완하는 방법, 왜곡된 골격구조를 교정하는 방법 등이 있다17).
- 또한 수술 후 4∼6주까지는 연부조직의 회복과 탈구 방지를 위해 관절 가동 범위에 제한을 두므로1,14,16) 관절 가동 추나 적용 시 프로토콜 1단계에서는 고관절 굴곡 90o 이내의 범위에서 점진적으로 시행하였고 고관절 내전 동작에 대해서는 시행하지 않았으며, 2단계부터 고관절 굴곡 90o 이상과 내전 동작 시 환자의 증상에 유의하여 관절 가동 추나를 적용하였다.
- 또한 앉은 상태에서 무게 저항에 대한 양측 슬관절의 신전 및 굴곡 동작의 반복(5∼10회)을 통해 대퇴사두근을 강화하는 하지 근력 운동 기구와 실내 자전거와 같은 재활 운동기구를 이용하여 1일 3회 시행하였다17).
- 근력 검사는 Medical Research Council (MRC) Scale에 따라 시술자가 직접 환자의 고관절의 굴곡, 신전, 외전, 내전 시의 근력을 측정하였다. 또한 환자의 보행 형태 변화를 지속적으로 관찰하였으며, 수술 부위의 부종(Swelling), 열감(Pyrexia), 발적(Flare)을 함께 측정하였다.
- 그 중 消法은 병변의 손상을 초기에 消散시키고, 托法은 화농되어 있지 않거나 부패한 조직을 조속히 화농시켜 消退하며, 補法은 창상 후기에 국소적으로 파괴된 후 장기간에 걸쳐 유합되지 않는 경우에 사용한다고 알려져 있다32). 본 연구에서는 프로토콜 1단계를 骨折과 創傷의 초기의 상태로 보고 創傷 치법 중 消法을 활용하여 打撲損傷, 氣血凝結, 胸腹脇痛에 쓰이고33) 외상성 창상 회복에 효과20)가 보고된 當歸鬚散을 기본 처방으로 사용하였다. 또한 2단계와 3단계를 각각 骨折의 중기와 후기, 創傷의 成膿과 潰後의 상태로 보고 創傷의 치법 중 補法을 활용하여 虛勞, 氣血兩虛, 調和陰陽에 쓰이고33), 창상에 치유 효과21)가 보고된 十全大補湯을 기본 처방으로 사용하였다.
- 한방 물리요법 중 수기치료에는 치료 목적에 따라 환자 스스로의 운동을 통한 방법, 시술자의 손을 이용하여 관절의 움직임을 원활하게 하는 방법, 체표에 압력을 가하여 근육이나 건을 이완하는 방법, 왜곡된 골격구조를 교정하는 방법 등이 있다17). 본 연구에서는 환자의 능동 운동 방법으로 단순 도인 운동요법과 기기 도인 운동요법을, 시술자의 손을 이용한 관절가동화기법을 통해 관절의 수동적인 움직임을 주는 방법으로 관절 가동 추나를, 이완/강화기법을 통해 경근조직(근육, 근막, 건, 인대)의 길이와 장력의 균형을 회복하는 방법으로 근막 추나를 활용하였다22).
- 부종이나 열감이 있는 곳에 1회 20분씩 시행하였으며17) 프로토콜 1단계에서는 증상이 있을 때마다, 이후에는 필요에 따라 시행하였다.
- 로 판단하여 수술적 도달법과 환자의 통처에 따라 經絡과 經筋을 분류하여 침 치료를 시행하였다. 상기의 3례 모두 외측 또는 후외측 도달법을 사용했기 때문에 경락 유주 상 足少陽膽經을 기본으로 하고 환자의 통증 호소 부위가 대퇴전면부인 경우 足陽明胃經, 대퇴 후면부인 경우 足太陽膀胱經, 대퇴 내측부인 경우 足厥陰肝經의 혈을 함께 택하였다. 또한 진통 효과를 위해 같은 척수 단계에 있는 통증 경로를 억제하는 분절진통 이론18)과 증상에 따른 한방 변증에 근거하여 혈위를 취하였다.
- 3×30 mm, 우진침, 한국)을 사용하여, 1일 1회 15분간 유침하였으며, 수술 부위의 감염과 혈전증을 예방하기 위해14) 프로토콜 1단계에서는 원위 취혈 하였고, 2단계와 3단계에서는 원위취혈과 근위취혈을 함께 사용하였다. 세 증례 모두 외측 혹은 후외측 수술적 도달법을 사용했기 때문에 경락 유주 상 足少陽膽經을 기본으로 하였고 환자의 통처를 바탕으로 足陽明胃經, 足太陽膀胱經, 足厥陰肝經을 택하였다.
- 수술 부위를 제외한 환자의 통증 호소 부위에 피부 분절을 따라 TENS (STT-150, 스트라텍, 한국)의 전기자극을 가하였고17), 1일 1회 이중 채널 배치법으로 20분간 빈도수 2 Hz, 근육 수축이 유발되고 환자가 견딜 수 있는 강도로 시행하였다.
- 환자의 통처를 고려하여 경근 유주 상 足少陽經과 足陽明經, 足太陽經, 足厥陰經에 1일 1회 시행하였다. 수술 부위의 감염과 혈전증을 예방하기 위해14) 프로토콜 1단계에서 건식 부항을 시행하였으며, 2단계부터 습식 부항을 시행하였다. 치료 시간은 수포나 과도한 울혈의 발생을 방지하기 위해 10분 이내로 제한하였다.
- 수술 후 약 4개월 지난 시점에서 내원하였으나 당시 환자의 보행 상태 및 고관절 운동 기능 상태를 고려하여 2016년 3월 30일까지 총 45일간 프로토콜 2단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 처음 입원 시 7점에서 마지막 퇴원 시 4점으로, PDI는 56점에서 45점으로, HHS는 55.
- 고관절 굴곡은 앙와위에서 환자에게 가능한 한 가슴 쪽으로 고관절을 굽히도록 하였으며 슬괵근의 단축에 의한 운동의 제한을 방지하기 위해 슬관절을 굴곡한 상태로 시행하였다. 외전은 앙와위에서 환자에게 한쪽 다리를 반대쪽 다리에 대해 바깥쪽으로 벌리도록 하였고, 내전은 앙와위에서 검사자가 한쪽 다리를 든 상태에서 환자에게 반대쪽 다리를 안쪽으로 모으도록 하였다. 신전은 복와위에서 환자가 다리를 편 상태로 위로 들어 올리도록 하였다.
- 일반적으로 고관절 전치환술 후 재활치료의 단계를 크게 4단계로 구분1,3,16)하고, 재활치료의 기간을 약 10∼12주로 계획3)함에 따라 본 프로토콜에서는 수술 후 워커기나 목발 등의 보조장비가 필요한 4주까지를 1단계 급성기 재활치료, 어느 정도 자력 보행이 가능한 8주까지를 2단계 회복기 재활치료, 일상생활로 복귀할 수 있는 8주 이후를 3단계 장기 재활치료로 설정하였으며, 각 단계별로 재활치료의 목표를 달성할 수 있도록 침 치료, 부항치료, 한약물 치료, 한방 물리요법을 구성하였다.
- 증례 3은 2015년 9월 고관절 전치환술 후 별다른 재활 치료 없이 지내던 중 고관절 가동범위 제한, 하지 근력 저하가 여전하고 자력 보행이 불가능하여 수술 후 4개월이 지난 시점에서 한방 재활치료를 시작하였다. 입원 시 고관절뿐만 아니라 하지 전체의 운동 기능이 저하된 상태였기 때문에 고관절 가동 범위와 하지 근력 향상에 집중하여 재활치료를 시행하였다. 3회에 걸쳐 총 45일간의 입원 치료를 하였으며 치료 결과 고관절 가동 범위와 근력이 증례 1과 2의 퇴원 시점과 비슷한 정도로 향상되어 보행 형태가 지팡이 보행에서 자력보행으로 호전되었으며, HHS가 입원 대비 20점 이상 증가하여 80점(Grade Good)으로 측정되었다.
- 2012년 좌측 발목 골절의 기왕력 있었으며, 2014년 11월 교통사고로 인한 지주막하출혈과 늑골의 다발 골절로 본원에서 보존적 치료 시행하였다. 입원 시 시행한 이학적 검사상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 10o, 외전 35o, 내전 10o로 제한이 심하지 않은 상태였으며, 도수 근력 검사는 수술 후 상태로 시행하지 않았다. 촉진 상열감이 있었으나 부종과 발적은 거의 관찰되지 않았고, 신경학적 검진 상 특이점은 없었다.
- 치료 후 관절 가동 범위가 증가하였으며 통증과 열감이 간헐적 양상으로 경감되었고, 보행 형태가 워커기 및 지팡이 보행으로 호전되었다. 증례 2는 고령의 남자 환자로 고관절 전치환술 후 12일이 지난 시점에서 한방 재활치료를 시행하였으며, 입원 시 고관절 가동 범위 제한이 심하지 않은 상태로 통증 경감과 하지 근력 강화 위주로 재활치료를 시행하였다. 또한 환자가 고령이고 근력저하의 기왕력이 있어 낙상에 특히 유의하였다.
- 1단계 도인 운동요법을 지속하면서 점진적으로 체중 부하 운동을 시행하며, 탄성 밴드나 밸런스 패드, 실내 자전거와 같은 재활 운동기구를 활용한다16,17). 추나 치료는 1단계와 동일하게 시행하되 90o 이상 고관절 굴곡시 유의하여 관절 가동 기법을 시행하며, 근막 기법은 고관절의 굴곡, 신전, 외전, 내전근에 모두 적용한다. 한방물리치료는 1단계와 동일하게 시행하되 경피 냉각 요법은 필요에 따라 시행한다.
- 수술 후 인공관절의 탈구가 일어나기 쉽고, 고관절 신전근과 외회전근들의 근위약이 올 수 있다. 프로토콜 1단계에서 이러한 점들을 고려하여 환자에게 침상에서 고관절의 과외회전과 과내전을 조심하도록 지도하였으며5), 특히 90o 이상의 굴곡에 주의하고 내전 시 몸의 정중앙을 넘지 않도록 하였으며 무릎 사이에 베개를 끼워주도록 하였다. 2단계에서는 지나친 고관절 굴곡을 방지하기 위해 의자를 높이도록 하고 양말을 신거나 바지를 입을 때 주의하도록 하였다14).
- 프로토콜 1단계에서는 침상에서 발목 관절의 족배굴곡, 슬관절 신전, 하지직거상 운동을 시행하였고, 2단계부터는 환자의 보행 형태에 따라 기립 상태에서 뒤꿈치 들기, 고관절 가동 운동, 무게중심 옮기기, 앉고 일어서기, 계단 보행 등의 운동을 1일 3회 시행하였다. 침상과 병실에서 한의사의 지도 아래 반복적으로 시행하게 하였으며, 이후 환자가 자율적으로 시행하도록 하였다17).
- 고관절의 추나 치료 시 각도를 제한하여 관절 가동 기법을 시행하고, 고관절의 굴곡, 신전, 외전근에17) 근막 기법을 적용한다. 한방 물리치료 시 통증과 붓기가 있는 부위에 경피 냉각 요법을 시행하고, 환자의 통처에 따른 경락 유주를 바탕으로 경피 전극 자극 치료와 경피 적외선 조사요법을 시행한다. 또한 환자에게 침상에서의 올바른 자세, 보조기 사용 방법, 운동 가능한 관절 가동 범위를 교육한다5,15).
- 한방 물리치료 중 경피 전극 자극 치료는 관문조절설에 근거하여 피부 말초 감각 신경의 자극을 통해 수술 후 통증이나 근육통 등 급성 통증에 응용되는 치료로써 환자의 통증 경감을 위해 시행하였다. 경피 적외선 조사요법은 통증 완화가 필요한 질환에 적외선 열을 조사하는 치료법으로 능동 혹은 수동 운동 전에 열을 조사하여 피부의 전도성을 증가시켜 운동 치료에 도움이 되도록 실시하였다.
- 환자에게 앙와위 자세를 취하게 한 뒤 고관절을 대상으로 시술자의 접촉부위, 힘의 강도와 방향, 환자의 접촉 점을 고려하여 굴곡, 신전, 내전, 외전, 내회전, 외회전에 대해 관절가동화기법을 적용하여 1회 15분씩 주3회 시행하였다22).
- 환자의 고관절 기능 평가를 위해 능동 관절 가동 범위와 근력을 측정하였다. 수술 후에는 연부조직 약화와 고관절 탈구의 가능성으로 가동 범위 제한이 필요하기 때문에1) 수동 관절 가동 범위는 측정하지 않았다.
- 환자의 골반부와 하지부에 20∼60 cm의 적당한 거리를 두고 1일 1회 15분간 시행하였다.
- 환자의 통처를 고려하여 경근 유주 상 足少陽經과 足陽明經, 足太陽經, 足厥陰經에 1일 1회 시행하였다. 수술 부위의 감염과 혈전증을 예방하기 위해14) 프로토콜 1단계에서 건식 부항을 시행하였으며, 2단계부터 습식 부항을 시행하였다.
대상 데이터
- 2015년 5월부터 2016년 3월까지 고관절 전치환술 후 원광대학교 익산한방병원 한방재활의학과에 입원한 환자 중 한방 재활치료 프로토콜을 적용한 3명을 대상으로 하였다. 환자는 연구에 필요한 분석 자료를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서에 서명하였고, 이에 원광대학교 익산한방병원 IRB위원회의 심의(WKUIOMH-IRB-2016-02)를 거쳤다.
- 57세 여자 환자로 평소 있던 고관절 통증으로 2015년 12월경 일반 병원에서 시행한 영상 검사 상 좌측 고관절증 진단 하 2015년 12월 21일 고관절 전치환술(좌측) 후 2016년 1월 5일까지 입원 치료 하였으나 수술 부위 통증 및 좌측 고관절 가동 범위 제한, 보행 장애 지속되어 2016년 1월 5일 본원 내원하였다. 기왕력으로 특이사항 없었으며, 입원 시 시행한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 60o, 신전 10o, 외전 15o, 내전 0o로 확인되었고 도수 근력 검사는 수술 후 상태로 시행하지 않았다.
- 61세 남자 환자로 2015년 8월 29일 집 안에서 넘어진 후 발생한 좌측 고관절 통증으로 원광대학교 의과대학병원 정형외과 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층 촬영 상대퇴골 경부의 골절 진단 하 2015년 9월 12일 고관절 전치환술(좌측) 및 입원 치료 후 별다른 재활치료 없이 일상생활 하였으나 좌측 고관절 가동 범위 제한, 하지 근력 저하, 보행 장애 지속되어 2016년 1월 22일 본원 내원하였으며 이후 지속적인 재활치료 위해 2016년 2월 11일, 2016년 3월 18일 재입원하였다. 1993년 교통사고로 인한 좌측 슬개 연골 손상, 2010년 교통사고로 인한 경비골 골절, 2014년 좌측 비골 골절의 기왕력 있었으며, 입원 시 2005년 간경화 진단 하 약물 치료 중인 상태로 치료 기간중 한약의 투약은 시행하지 않았다.
- 84세 남자 환자로 2015년 5월 7일 자전거 타다 넘어진 후 발생한 좌측 고관절 통증으로 원광대학교 의과대학병원 정형외과 단순 방사선 검사 상 좌측 대퇴골 경부의 골절 진단 하 2015년 5월 11일 고관절 전치환술(좌측) 후 2015년 5월 23일까지 입원 치료 하였으나 수술 부위 통증 및 좌측 고관절 가동 범위 제한, 보행 장애 지속되어 2015년 5월 23일 본원 내원하였다. 입원 시 고혈압, 고지혈증, 양선 전립선 비대증으로 약물 치료 중이었으며 1994년경부터 청력 저하로 보청기 착용 상태였다.
- 수술 후 약 2주 지난 시점에서 내원하여 2015년 6월 5일까지 14일간 프로토콜 1단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 입원 시 10점에서 퇴원 시 5점으로, PDI는 71점에서 43점으로, HHS는 20.
- 수술 후 약 2주 지난 시점에서 내원하여 2016년 1월 20일까지 16일간 프로토콜 1단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 입원 시 6점에서 퇴원 시 4점으로, PDI는 66.
이론/모형
- 도인 운동요법으로 환자가 침상이나 병실에서 쉽게 하지 근력을 강화할 수 있는 운동5,16)과 고관절의 능동 가동 운동16)을 시행하며, 필요에 따라 평행봉, 슬링과 같은 기구를 사용할 수 있다. 고관절의 추나 치료 시 각도를 제한하여 관절 가동 기법을 시행하고, 고관절의 굴곡, 신전, 외전근에17) 근막 기법을 적용한다. 한방 물리치료 시 통증과 붓기가 있는 부위에 경피 냉각 요법을 시행하고, 환자의 통처에 따른 경락 유주를 바탕으로 경피 전극 자극 치료와 경피 적외선 조사요법을 시행한다.
- 각각 3회 측정한 뒤 평균값을 취했으며, 고관절의 정상 관절 가동 범위는 굴곡 120o, 신전 15o, 외전 45o, 내전 30o로 정했다23). 근력 검사는 Medical Research Council (MRC) Scale에 따라 시술자가 직접 환자의 고관절의 굴곡, 신전, 외전, 내전 시의 근력을 측정하였다. 또한 환자의 보행 형태 변화를 지속적으로 관찰하였으며, 수술 부위의 부종(Swelling), 열감(Pyrexia), 발적(Flare)을 함께 측정하였다.
성능/효과
- 입원 시 고관절뿐만 아니라 하지 전체의 운동 기능이 저하된 상태였기 때문에 고관절 가동 범위와 하지 근력 향상에 집중하여 재활치료를 시행하였다. 3회에 걸쳐 총 45일간의 입원 치료를 하였으며 치료 결과 고관절 가동 범위와 근력이 증례 1과 2의 퇴원 시점과 비슷한 정도로 향상되어 보행 형태가 지팡이 보행에서 자력보행으로 호전되었으며, HHS가 입원 대비 20점 이상 증가하여 80점(Grade Good)으로 측정되었다. 한편 증례 1과 2의 입원 기간에 비해 약 3배의 시간이 소요된 점은 수술 후 회복기 재활치료가 충분히 이루어지지 않아 지속적인 통증, 관절의 구축으로 인한 가동 범위 제한, 근력 약화가 발생했기 때문으로 사료된다.
- 고관절 전치환술 후 한방병원에 내원한 환자에 대하여 한방 재활치료 프로토콜을 제시하였고, 이에 따라 재활치료를 시행하여 환자의 통증, 고관절 가동 범위, 고관절 근력, 보행 형태 등의 일상생활 수행 능력에 유의한 호전을 보였다. 이에 고관절 전치환술 후 한방 재활치료 프로토콜에 대한 효과 및 필요성에 대해 보고하는 바이다.
- 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 100o, 신전 15o, 외전 35o, 내전 15o로 입원 대비 증가하였고, 좌측 고관절 도수 근력 검사상 굴곡 G4+, 신전 G4+, 외전 G4+, 내전 G4+로 호전되어 고관절 운동 기능이 회복되었다. 또한 보행 형태가 지팡이 보행에서 자력 보행으로 호전되었다.
- 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 15o, 외전 30o, 내전 10o로 입원 대비 증가하여 고관절 운동 기능이 회복되었다. 또한 수술 부위의 욱신거리는 통증이 다소 남아있었으나 부종 및 열감은 활동 시에만 악화되는 양상으로 경감되었고, 보행 형태가 휠체어 보행에서 워커기 보행(부분 지팡이 보행)으로 호전되었다.
- 또한 좌측 고관절 도수 근력 검사 상 굴곡 G4, 신전 G4, 외전 G4, 내전 G4로 2014년 11월 본원 입원치료 시의 근력 상태로 회복하였다. 또한 수술 부위의 통증과 열감이 경감되었으며, 보행 형태가 워커기 보행에서 지팡이 보행으로 호전되었다.
- 9점에서 80점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 100o, 신전 15o, 외전 35o, 내전 15o로 입원 대비 증가하였고, 좌측 고관절 도수 근력 검사상 굴곡 G4+, 신전 G4+, 외전 G4+, 내전 G4+로 호전되어 고관절 운동 기능이 회복되었다. 또한 보행 형태가 지팡이 보행에서 자력 보행으로 호전되었다.
- 55점에서 51점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 100o, 신전 15o, 외전 45o, 내전 15o로 입원 대비 증가하여 고관절 운동 기능이 회복되었다. 또한 좌측 고관절 도수 근력 검사 상 굴곡 G4, 신전 G4, 외전 G4, 내전 G4로 2014년 11월 본원 입원치료 시의 근력 상태로 회복하였다.
- 75점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 15o, 외전 30o, 내전 10o로 입원 대비 증가하여 고관절 운동 기능이 회복되었다. 또한 수술 부위의 욱신거리는 통증이 다소 남아있었으나 부종 및 열감은 활동 시에만 악화되는 양상으로 경감되었고, 보행 형태가 휠체어 보행에서 워커기 보행(부분 지팡이 보행)으로 호전되었다.
- 이와 같이 포괄적 한방 재활치료 후 환자의 통증, 고관절 가동 범위, 근력 향상에서 일정 수준 이상의 호전이 관찰되었고 프로토콜의 단계별로 환자의 회복이 진행됨을 알 수 있었다. 하지만 보행 형태나 재활 기간 등의 회복 양상에 개인적 편차가 발생하는 것에 대해서 한방 재활치료 프로토콜의 추가적인 수정 및 보완이 필요하다 사료된다.
- 증례 3은 2015년 9월 고관절 전치환술 후 별다른 재활 치료 없이 지내던 중 고관절 가동범위 제한, 하지 근력 저하가 여전하고 자력 보행이 불가능하여 수술 후 4개월이 지난 시점에서 한방 재활치료를 시작하였다. 입원 시 고관절뿐만 아니라 하지 전체의 운동 기능이 저하된 상태였기 때문에 고관절 가동 범위와 하지 근력 향상에 집중하여 재활치료를 시행하였다.
- 1993년 교통사고로 인한 좌측 슬개 연골 손상, 2010년 교통사고로 인한 경비골 골절, 2014년 좌측 비골 골절의 기왕력 있었으며, 입원 시 2005년 간경화 진단 하 약물 치료 중인 상태로 치료 기간중 한약의 투약은 시행하지 않았다. 처음 입원 시 시행한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 60o, 신전 10o, 외전 30o, 내전 15o로 확인되었고 좌측 고관절 도수 근력 검사 상 굴곡 G4, 신전 G4, 외전 G4, 내전 G4로 확인되었다. 촉진 상 부종과 열감, 발적은 관찰되지 않았고, 신경학적 검진 상 특이점은 없었다.
- 입원 시 시행한 이학적 검사상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 10o, 외전 35o, 내전 10o로 제한이 심하지 않은 상태였으며, 도수 근력 검사는 수술 후 상태로 시행하지 않았다. 촉진 상열감이 있었으나 부종과 발적은 거의 관찰되지 않았고, 신경학적 검진 상 특이점은 없었다.
- 또한 환자가 고령이고 근력저하의 기왕력이 있어 낙상에 특히 유의하였다. 치료 결과 특이 합병증의 발견 없이 수술 전 상태의 근력(G4)으로 회복하여 보행 형태가 워커기 보행에서 지팡이 보행으로 호전되었다. 증례 1은 고관절 인공관절 수술 외 별다른 기왕력이 없는 환자에게 시행한 한방 재활치료의 일반적인 적응 사례이며, 증례 2는 마비 질환의 기왕력이 있는 환자에게 시행한 한방 재활치료라는 점에서 의의가 있다.
- 내원 시 통증이 심하고 부종이 있었으며, 관절 가동 범위 제한이 심하고 휠체어 보행 상태였다. 치료 후 관절 가동 범위가 증가하였으며 통증과 열감이 간헐적 양상으로 경감되었고, 보행 형태가 워커기 및 지팡이 보행으로 호전되었다. 증례 2는 고령의 남자 환자로 고관절 전치환술 후 12일이 지난 시점에서 한방 재활치료를 시행하였으며, 입원 시 고관절 가동 범위 제한이 심하지 않은 상태로 통증 경감과 하지 근력 강화 위주로 재활치료를 시행하였다.
- 치료 후 상기 세 증례에서 모두 고관절 가동 범위가 굴곡 90o, 신전 15o, 외전 30o, 내전 10o 이상으로 증가하였고, NRS와 PDI는 각각 2점, 10점 이상 경감되었으며, HHS는 20점 이상 증가하는 등 뚜렷한 재활치료의 효과가 나타나 통증 경감과 고관절 운동 기능 향상의 재활치료 목표를 달성하였다. 하지만 환자의 나이와 기왕력 그리고 수술 후 재활치료를 시작한 시기에 따라 보행 형태 등의 회복 양상에 차이가 있었다.
- 수술 후 약 2주 지난 시점에서 내원하여 2015년 6월 5일까지 14일간 프로토콜 1단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 입원 시 10점에서 퇴원 시 5점으로, PDI는 71점에서 43점으로, HHS는 20.55점에서 51점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 100o, 신전 15o, 외전 45o, 내전 15o로 입원 대비 증가하여 고관절 운동 기능이 회복되었다.
- 수술 후 약 2주 지난 시점에서 내원하여 2016년 1월 20일까지 16일간 프로토콜 1단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 입원 시 6점에서 퇴원 시 4점으로, PDI는 66.5점에서 43.3점으로, HHS는 19.6점에서 47.75점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 90o, 신전 15o, 외전 30o, 내전 10o로 입원 대비 증가하여 고관절 운동 기능이 회복되었다.
- 수술 후 약 4개월 지난 시점에서 내원하였으나 당시 환자의 보행 상태 및 고관절 운동 기능 상태를 고려하여 2016년 3월 30일까지 총 45일간 프로토콜 2단계에 입각하여 한방 재활치료를 시행하였다. 퇴원 시 시행한 설문 평가 상 NRS는 처음 입원 시 7점에서 마지막 퇴원 시 4점으로, PDI는 56점에서 45점으로, HHS는 55.9점에서 80점으로 호전되었다. 또한 이학적 검사 상 좌측 능동 고관절 가동 범위는 굴곡 100o, 신전 15o, 외전 35o, 내전 15o로 입원 대비 증가하였고, 좌측 고관절 도수 근력 검사상 굴곡 G4+, 신전 G4+, 외전 G4+, 내전 G4+로 호전되어 고관절 운동 기능이 회복되었다.
- 증례 1은 고관절 인공관절 수술 외 별다른 기왕력이 없는 환자에게 시행한 한방 재활치료의 일반적인 적응 사례이며, 증례 2는 마비 질환의 기왕력이 있는 환자에게 시행한 한방 재활치료라는 점에서 의의가 있다. 한편, 증례 1과 2 모두 HHS가 20점 이상 증가하였으나 각각 47.75점, 51점으로 측정되어 퇴원 후에도 지속적인 재활치료가 필요함을 알 수 있었다.
후속연구
- 하지만 보행 형태나 재활 기간 등의 회복 양상에 개인적 편차가 발생하는 것에 대해서 한방 재활치료 프로토콜의 추가적인 수정 및 보완이 필요하다 사료된다. 상기 증례의 환자들은 퇴원 후에도 일상생활 장애가 남아 있는 상태였으나 지속적인 외래 추시가 이루어지지 않아 퇴원 후 이학적 검사와 설문 평가, 보행 능력 평가가 시행되지 않은 점, 보고된 증례수가 본 프로토콜이 보편적으로 적용될 만큼 충분하지 않은 점은 다수의 환자를 대상으로 한 장기간의 추시 연구를 통해 보완할 수 있을 것으로 보이며 추후 포괄적 한방 재활치료 프로토콜에 대한 표준화 작업과 그 효과에 대한 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 이와 같이 포괄적 한방 재활치료 후 환자의 통증, 고관절 가동 범위, 근력 향상에서 일정 수준 이상의 호전이 관찰되었고 프로토콜의 단계별로 환자의 회복이 진행됨을 알 수 있었다. 하지만 보행 형태나 재활 기간 등의 회복 양상에 개인적 편차가 발생하는 것에 대해서 한방 재활치료 프로토콜의 추가적인 수정 및 보완이 필요하다 사료된다. 상기 증례의 환자들은 퇴원 후에도 일상생활 장애가 남아 있는 상태였으나 지속적인 외래 추시가 이루어지지 않아 퇴원 후 이학적 검사와 설문 평가, 보행 능력 평가가 시행되지 않은 점, 보고된 증례수가 본 프로토콜이 보편적으로 적용될 만큼 충분하지 않은 점은 다수의 환자를 대상으로 한 장기간의 추시 연구를 통해 보완할 수 있을 것으로 보이며 추후 포괄적 한방 재활치료 프로토콜에 대한 표준화 작업과 그 효과에 대한 지속적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.
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