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문제 정의
- 넷째, 이 연구는 청구자료를 통해 분석하였기 때문에 분석에서 환자의 적절한 중증도를 간과했을 수 있다. 그러나 이 연구는 동반상병지수를 이용하여 환자의 임상적 상태를 평가함으로써 부분적으로 이러한 제한점을 해결하고자 하였다. 마지막으로, 이 연구는 제도 시행 후 1년(중소병원의 경우 2년)만을 관찰한 결과이기 때문에 순수한 제도의 효과라고 단정 짓기 어려울 수 있다.
- 따라서 이 연구는 당연적용으로 인해 포괄수가제로 진료비를 상환받게 된 의료기관을 대상으로 2007년부터 2014년까지 청구한 7개 질병군 전수자료를 통해 행위별수가 대비 포괄수가의 환자 재원 일수, 비용, 외래전이, 재입원을 비교해보고자 한다.
제안 방법
- 이 연구는 4개의 환자진료와 관련된 결과를 관찰하였다. 먼저 이 연구는 입원일자와 퇴원일자를 이용하여 환자의 재원일수를 측정하였다. 이 연구는 각 의료기관이 행위별수가제 또는 포괄수가제 하에서 청구하게 되는 요양급여 총액을 이용하였으며 매년 달라지는 수가(환산지수)를 보정하기 위해 모든 진료비용을 2014년 수가 수준으로 맞추었다.
- 먼저 환자변수로는 환자의 연령(20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, ≥70)과 성별(남성, 여성), 주 진단명(수정체수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술, 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만), 동반 상병지수(0, 1, ≥2)로 구성하였다.
- 먼저 이 연구는 입원일자와 퇴원일자를 이용하여 환자의 재원일수를 측정하였다. 이 연구는 각 의료기관이 행위별수가제 또는 포괄수가제 하에서 청구하게 되는 요양급여 총액을 이용하였으며 매년 달라지는 수가(환산지수)를 보정하기 위해 모든 진료비용을 2014년 수가 수준으로 맞추었다. 외래전이는 환자의 입·퇴원별로 전·후 14일 내에 이용한 외래방문 건으로 정의하였으며 마지막으로 재입원은 환자가 퇴원한 후 30일 내 동일한 진단으로 재입원하게 되는 경우로 정의하였으며 이는 입원을 했던 기관과 다른 기관에 재입원을 하게 되는 경우도 포함시켰다.
- 이 연구는 대형병원과 중소병원으로 병원 규모별로 구분하였으며 그에 따른 포괄수가제 당연적용 전·후에 대한 환자와 병원에 대한 특성은 다음과 같다(Table 1).
- 이 연구는 우리나라 7개 질병군에 당연적용된 포괄수가제의 효과를 관찰하기 위해 당연적용 정책 전·후별 환자의 재원일수, 요양 급여 총액, 외래전이, 그리고 재입원을 관찰하였다.
- 이 연구는 환자특성과 병원특성으로 구분하여 결과에 영향을 줄 것이라 예측되는 변수를 통제하였다. 먼저 환자변수로는 환자의 연령(20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, ≥70)과 성별(남성, 여성), 주 진단명(수정체수술, 편도 및 아데노이드 절제술, 충수절제술, 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만), 동반 상병지수(0, 1, ≥2)로 구성하였다.
- 이 연구의 독립변수는 포괄수가제 당연적용 시행 여부이며 따라서 병원규모별 행위별수가제로 청구한 시점의 청구건과 포괄수가제로 청구한 시점의 청구 건을 비교하였다.
대상 데이터
- 이러한 의료비 증가를 억제하기 위해 1994년 의료보장개혁위원회에서 처음으로 진료비 지불제도로 포괄수가제(diagnosis-related groups) 도입 및 실시 방안을 정부에 제안하였고 1995년 15명으로 구성된 포괄수가제 도입검토협의회를 구성하였다. 1997년부터 2001년까지 3차례에걸친 시범사업을 진행하였으며(1차: 54개, 2차:132개, 3차: 798개 의료기관) 2002년 1월부터 본 사업을 실시하였다[5]. 2003년 당시 전면 확대 실시를 목표로 시작되었던 포괄수가제 시범사업은 시행상의 어려움과 의료계의 반대로 인해 추진을 보류하게 되었고 이후 의료기관 선택제 방식 및 확대실시기간을 거쳤다.
- 이 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 먼저 2014년 기준으로 전체 진료비용 중 비급여 본인부담금이 약 23.9%를 차지함에도 불구하고 자료의 제한으로 인해 이 연구는 비급여 본인부담금을 제외한 요양급여 총액을 이용하였다. 또한 법정 본인부담금과 비급여 본인부담금으로 계산된 전체 본인부담금의 변화를 관찰할 수 없었다.
- 우리나라 모든 요양기관은 보험자로부터 진료비를 상환받기 위해 입원과 외래에 해당되는 진단, 처치, 처방과 환자의 기본정보, 직접 진료비 등에 대한 청구자료를 건강보험심사평가원에 제출한다. 이 연구는 포괄수가제 당연적용 효과평가를 위해 2007년부터 2014년까지 포괄수가제 7개 질병군으로 건강보험심사평가원에 청구된 자료 전수를 이용하였으며 7개 질병군명과 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases)-6 코드명은 다음과 같다. 수정체 수술(C05), 편도 및 아데노이드 절제술(D11), 충수절제술(G08), 탈장수술(G09), 항문수술(G10), 자궁 및 자궁부속기수술(N04), 그리고 제왕절개분만(O01).
- 이 연구는 포괄수가제도 당연적용 이전에는 행위별수가제에 따라 청구하다가 당연적용 후 포괄수가제로 청구하게 된 의료기관에 청구된 입원 건을 대상으로 선정하였다. 즉 상급종합병원과 종합병원의 경우 2007년부터 2013년 6월까지 행위별수가제로 청구하다가 2013년 7월부터 2014년 6월까지 포괄수가제로 청구하게 된 것이며, 병원과 의원의 경우 2007년부터 2012년 6월까지 행위별수가제로 청구하다가 2012년 7월부터 2014년 6월까지 포괄수가제로 청구하게 된 건을 대상으로 하였다.
- 이 연구에서 사용한 자료의 전체 건수는 1,809,948건이며 전체 병원 수는 2,089개였다. 이 연구는 대형병원과 중소병원으로 병원 규모별로 구분하였으며 그에 따른 포괄수가제 당연적용 전·후에 대한 환자와 병원에 대한 특성은 다음과 같다(Table 1).
- 즉 상급종합병원과 종합병원의 경우 2007년부터 2013년 6월까지 행위별수가제로 청구하다가 2013년 7월부터 2014년 6월까지 포괄수가제로 청구하게 된 것이며, 병원과 의원의 경우 2007년부터 2012년 6월까지 행위별수가제로 청구하다가 2012년 7월부터 2014년 6월까지 포괄수가제로 청구하게 된 건을 대상으로 하였다. 총 2,273,759건에서 신포괄수가제로 청구된 22,852건과 의료급여로 청구된 86,855건을 제외하였으며 20세 미만 환자에 대한 건과 재원일수가 0인 건은 삭제하여 최종 1,809,948건을 연구대상으로 선정하였다. 우리나라는 의원과 병원, 종합병원과 상급종합병원으로 구분되지만, 포괄수가제도가 2012년 7월에 병원과 의원급 의료기관, 2013년 7월에 종합병원과 상급종합병원 급 의료기관에 각각 당연적용 되었으므로 결과 해석의 편의를 위해 병원과 의원을 합쳐 중소병원(733,748건), 종합병원과 상급종합병원을 합쳐 대형병원(1,076,199건)으로 구분하였다(Figure 1).
데이터처리
- Values are presented adjusted odds ratios (95% confidence interval). Adjusted odds ratios obtained from multiple regression analysis with all of the variables (age, sex, principal diagnosis, Charson comorbidity index, hospital ownership, teaching status, location, and no. of bed/doctor/nurse). All costs were controlled by medical insurance fees, which are annually adjusted.
- 환자수준의 요약통계에서 연속변수는 평균과 표준편차를, 범주변수는 빈도와 비율로 표현하였다. 이 연구는 포괄수가제 당연적용이 환자의 재원일수, 요양급여 총액, 외래전이, 그리고 재입원에 영향을 미치는지에 대한 독립적인 효과를 평가하기 위해 다변량분석을 시행하였다. 이 연구는 환자와 병원특성을 고려하였으며 일반화 추정 방정식(generalized estimating equation)을 이용하여 분석하였다.
- 이 연구는 환자와 병원특성을 고려하였으며 일반화 추정 방정식(generalized estimating equation)을 이용하여 분석하였다. 재입원과 외래전이와 같은 이분형 변수에는 logit-link, binomial-distribution을 적용하였으며 재원일수와 요양급여 총액은 로그로 변환한 뒤 identity-link, normal-distribution을 적용하여 분석하였다(SAS ver. 9.4; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
- 포괄수가제도 당연적용이 환자의 재원일수, 요양급여 총액, 외래 전이, 재입원에 어떻게 영향을 주는지 알아보기 위해 다중회귀분석을 실시하였다(Table 3). 이 결과는 환자의 특성과 병원의 특성을 통제한 후 관찰하였으며 포괄수가제도 당연적용으로 인해 재원일수는 대형병원에서 0.
- 환자수준의 요약통계에서 연속변수는 평균과 표준편차를, 범주변수는 빈도와 비율로 표현하였다. 이 연구는 포괄수가제 당연적용이 환자의 재원일수, 요양급여 총액, 외래전이, 그리고 재입원에 영향을 미치는지에 대한 독립적인 효과를 평가하기 위해 다변량분석을 시행하였다.
이론/모형
- 이 연구는 포괄수가제 당연적용이 환자의 재원일수, 요양급여 총액, 외래전이, 그리고 재입원에 영향을 미치는지에 대한 독립적인 효과를 평가하기 위해 다변량분석을 시행하였다. 이 연구는 환자와 병원특성을 고려하였으며 일반화 추정 방정식(generalized estimating equation)을 이용하여 분석하였다. 재입원과 외래전이와 같은 이분형 변수에는 logit-link, binomial-distribution을 적용하였으며 재원일수와 요양급여 총액은 로그로 변환한 뒤 identity-link, normal-distribution을 적용하여 분석하였다(SAS ver.
성능/효과
- 1인당 진료비는 단안과 양안 모두에서 행위별 수가에 비해 포괄수가제 수가가 높았으며 합병증 발생률, 재수술률에는 시범사업 실시 전·후로 유의한 차이가 없었다.
- 9%). 7개 질병군에 대해 가장 많은 주 진단명은 자궁 및 자궁부속기 수술(29.6%)이었으며 동반상병지수는 0인 환자가 가장 많았다(88.8%). 병원 특성에서는 법인병원이 64.
- 1%). 7개 질병군에 대해 가장 많은 주 진단명은제왕절개분만(26.1%)이었으며동반상병지수는 0인환자가가장 많았다(97.9%). 병원 특성에서는 개인병원이 91.
- 의료서비스양은 1인당 진료비 측면에서 감소하였으며 재원일수 또한 통계적으로 유의하게 감소하였다. 경구용 진통제의 평균 사용 횟수와 응급제왕절개분만 산모를 대상으로 한 수술 전 검사금액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 환자부담금은통계적으로 유의하게 감소하였으며 수술 후 합병증 발생과 재수술, 사망률, 발열은 유의한 차이가 없었고 제왕절개분만율 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 그러나 외래에서 양안 수정체수술군의 입원 전 외래 방문횟수를 제외하고는 오히려 입·퇴원 전후 한 달간의 외래 방문횟수가 감소하였고 외래 총 진료비는 입원 전 외래에서는 증가하였지만 퇴원 후 외래에서는 감소하였다.
- 포괄수가제는 행위별수가제와 달리 진단명의 기준에 따른 분류(포괄수가제)에 의해 각 환자군의 진료비가 정해져 있으므로 서비스 공급자에 대해 computed tomography나 magnetic resonance imaging과 같은 고액의 비용이 드는 검사의 남용을 억제하는 효과가 있고 또한 항생제 등의 남용도 억제하는 작용을 한다. 넷째, 의료비용의 예측이 용이해지는 효과를 거둘 수 있다. 동일한 질병군에 대해서 정액의 진료비를 지불함으로 인해 진료비의 예측이 쉬워지고, 이로 인한 환자 혹은 가계의 지출계획과 건강관리계획을 효율적으로 관리할 수 있다.
- 포괄수가제의 도입에 의해 환자 입장에서는 의료비의 부담을 줄이는 효과가 있다. 둘째, 비급여항목의 급여항목으로의 전환효과가 있다. 그동안 건강보험이 적용되지 않던 비급여 진료항목 중 많은 부분에 대하여 건강보험 혜택을 적용하여 이전의 의료비보다 평균 21% 정도의 절감효과를 기대할 수 있었다.
- 연구결과 제왕절개분만에 대한 총 진료비는 증가하였고 의료비의 변이계수는 감소하였다. 또한 재원일수는 감소하였으며 청구건수는 증가하였다(Appendix 1).
- 2배 통계적으로 유의하게 증가하였다. 마지막으로 재입원의 경우 포괄수가제도 당연적용으로 인해 각각 대형병원에서 0.28배, 중소 병원에서 0.59배 감소하였다.
- 마지막으로, 이 연구는 퇴원 후 30일 내 재입원이 포괄수가제 당연적용으로 인해 감소하였다는 근거를 발견하였다. 이러한 결과는 환자의료에 대한 질의 전반적인 개선을 나타내는 지표로도 해석해 볼 수 있다[24-33].
- Figure 2는 월별, 병원 별로 평균값을 산출하여 값의 변화 경향을 관찰하였으며 대형병원과 중소병원을 구분하였다. 먼저 재원일수는 포괄수가제 당연적용 이후 급격하게 감소하였으며 반면 요양급여총액은 포괄수가제 당연적용 이후 급격히 증가하는 것을 볼 수 있다. 외래전이의 경우 대형병원에서는 포괄수가제 당연적용 전 계속해서 증가하다가 당연 적용이 되면서 급격한 증가 후 거의 변화가 없었다.
- Table 2에서는 당연적용 전과 후에 각 종속변수별 평균과 그 차이를 관찰하였다. 먼저 재원일수의 경우 대형병원에서 당연적용 전 5.4일, 당연적용 후 4.2일로서 약 -1.2일 유의한 차이가 있었다. 반면 중소병원에서는 포괄수가제 당연적용 전 평균 재원일수는 4.
- 세 번째로, 이 연구는 외래전이가 포괄수가제도 당연적용으로 인해 증가하는 것을 관찰하였다. 포괄수가제도는 정해진 가격으로 환자에게 의료서비스를 제공하기 때문에 의료 제공자들은 입원 환자의 처치나 검사 등을 감소시키기 위해 환자의 일부 진료를 외래서비스로 전환시킬수있다.
- 그동안 건강보험이 적용되지 않던 비급여 진료항목 중 많은 부분에 대하여 건강보험 혜택을 적용하여 이전의 의료비보다 평균 21% 정도의 절감효과를 기대할 수 있었다. 셋째, 약물남용과 과잉진료의 억제효과가 있다. 포괄수가제는 행위별수가제와 달리 진단명의 기준에 따른 분류(포괄수가제)에 의해 각 환자군의 진료비가 정해져 있으므로 서비스 공급자에 대해 computed tomography나 magnetic resonance imaging과 같은 고액의 비용이 드는 검사의 남용을 억제하는 효과가 있고 또한 항생제 등의 남용도 억제하는 작용을 한다.
- 또한 검사나 비싼 항생제 처방은 입원으로부터 외래서비스로 전이하였다. 약제비용과 총 의료비용은 증가하였으며 이와 같은 결과들은 모두 통계적으로 유의한 차이를 보여주었다.
- 연구결과 Physician Performance Index (PPI) 점수와 수술 전·후 필수검사 시행은 지불제도 변화에도 차이가 없었다.
- Chae와 Park [21]은 2000년부터 2002년까지의 국민건강보험공단에 보고된 진료자료를 이용하여 포괄수가제에 해당되는 모든 진료 건을 이용하였다. 연구결과 건당 입원일수는 감소하였으나 재입원율은 증가하였으며 건당 급여비용은 증가하였다.
- Kim 등[10]은 1999년부터 2000년까지 2개의 병원 의무기록 자료 전수를 이용하여 제왕절개분만의 의료서비스 제공량 변화를 관찰하였다. 연구결과 입원기간, 항생제 및 조혈제 투여일수, 혈액검사 횟수가 시범사업 전과 비교하여 유의하게 감소하였으며 조혈제 투여율과 소변검사 횟수는 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았고 초음파 횟수는 통계적으로 유의하지 않았지만 증가하였다.
- Ahn 등[12]은 1997년부터 1999년까지의자료를이용하여 7개질병군의항생제변화를관찰하였다. 연구결과 입원항생제 총액의 감소와 외래 항생제 총액의 증가를 발견할 수 없었다.
- Lee 등[18]은 7개 질병군에 대하여 2003년부터 2004년까지 건강보험심사평가원에 청구한 포괄수가제 진료비 명세서 전수자료를 이용하였다. 연구결과 자궁 및 자궁부속기 수술을 제외한 모든 질병군에서 재원일수의 감소가 관찰되었으며 의료기관 간 재원일수 변이는 수정체수술, 편도수술, 기타항문수술, 탈장수술, 복강경자궁적출술에서 유의한 차이가 관찰되었다.
- Kim [11]은 1999년부터 2000년까지 분만자료로 건강보험심사평가원에 청구하는 전국 모든 의료기관 자료를 통해 이중차이분석기법을 활용하여 분석하였다. 연구결과 정상분만과 제왕절개분만에서 재원일수의 유의한 감소는 관찰하지 못했으며 제왕절개 분만율은 통계적으로 0.7% 유의하게 감소하였다.
- Song과 Kim [22]은 2002년부터 2007년까지 산부인과 의원에서 건강보험심사평가원에 청구한 자료를 이용하였다. 연구결과 제왕절개분만에 대한 총 진료비는 증가하였고 의료비의 변이계수는 감소하였다. 또한 재원일수는 감소하였으며 청구건수는 증가하였다(Appendix 1).
- Lee와 Yu [14]는 1997년부터 1999년까지 제왕절개분만 후 퇴원한 산모를 대상으로 진료양상의 변화를 관찰하였다. 연구결과 주사 항생제 사용총액은 감소하였으나 정맥주사 항생제의 사용총액과 경구항생제 사용액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 의료서비스양은 1인당 진료비 측면에서 감소하였으며 재원일수 또한 통계적으로 유의하게 감소하였다.
- Shon 등[20]은 2004년부터 2007년까지의 건강보험심사평가원 청구자료를 이용하여 제왕절개분만으로 입원한 환자의 재원일수와 퇴원 후 외래방문일수를 관찰하였다. 연구결과 포괄수가제 도입 후 재원일수는 2.2% 증가하였으며 퇴원 후 외래방문일수는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- Kim 등[17]은 7개 질병군으로 2004년부터 2011년까지 청구된 국민건강보험 자료를 이용하여 분석하였다. 연구결과 행위별수가제에 비해 포괄수가제에서 외과적 수술은 증가하였으며 재원일수는 감소하였다. 또한 검사나 비싼 항생제 처방은 입원으로부터 외래서비스로 전이하였다.
- Lee 등[15]은 경남지역의 한 종합병원에서 1998년부터 2000년까지 수정체 수술로 입원한 환자를 대상으로 분석하였다. 연구결과단안 및 양안 수정체 수술환자의 재원일수가 유의하게 감소하였으며 입원 의료서비스 제공량도 통계적으로 유의하게 감소하였다. 입원중 주사용 항생제 사용액은 감소하였으며 경구용 항생제 또한 단안 수정체 수술군에서 입원 중 사용일수가 감소하였다.
- 91배 감소하였다. 요양 급여 총액은 대형병원과 중소병원 모두에서 1.2배 통계적으로 유의 하게 증가하였으며 외래전이는 대형병원에서 1.3배, 중소병원에서 1.2배 통계적으로 유의하게 증가하였다. 마지막으로 재입원의 경우 포괄수가제도 당연적용으로 인해 각각 대형병원에서 0.
- 5일 유의한 차이가 있었다. 요양급여 총액의 경우 대형병원에서 당연적용 전 약 163만 원, 당연적용 후 187만 원으로 약 24만 원의 유의한 차이가 있었고 중소병원에서도 포괄수가제 당연적용 전 평균 요양급여 총액은 약 112만원, 당연적용 후 148만 원으로 약 37만 원의 유의한 차이가 있었다. 외래전이의 경우 대형병원에서는 당연적용 전 27.
- 연구결과 주사 항생제 사용총액은 감소하였으나 정맥주사 항생제의 사용총액과 경구항생제 사용액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 의료서비스양은 1인당 진료비 측면에서 감소하였으며 재원일수 또한 통계적으로 유의하게 감소하였다. 경구용 진통제의 평균 사용 횟수와 응급제왕절개분만 산모를 대상으로 한 수술 전 검사금액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 포괄수가제도 당연적용이 환자의 재원일수, 요양급여 총액, 외래 전이, 재입원에 어떻게 영향을 주는지 알아보기 위해 다중회귀분석을 실시하였다(Table 3). 이 결과는 환자의 특성과 병원의 특성을 통제한 후 관찰하였으며 포괄수가제도 당연적용으로 인해 재원일수는 대형병원에서 0.87배, 중소병원에서 0.91배 감소하였다. 요양 급여 총액은 대형병원과 중소병원 모두에서 1.
- 또한 그들은 분류체계재정비와 충분한 수가 현실화 등에 대한 적절한 보완대책이나 예외조항 없이 일률적으로 강제화하려는 포괄수가제도의 전 의료기관 당연 도입을 반대하였다. 이에 따라 보험자는 의료계의 참여를 유도함과 동시에 대형병원의 포괄수가제 당연적용 도입에 대한 불만을 최소화하기 위해서 질병군의 수가를 평균 2.7% (자궁 및 자궁부속기 수술: 13.2%, 편도 및 아데노이드 절제술: 9.8% 등) 인상하였다. 그러나 이러한 수가인상접근은 장기적으로 볼 때 적절치 않을 수 있다.
- 연구결과단안 및 양안 수정체 수술환자의 재원일수가 유의하게 감소하였으며 입원 의료서비스 제공량도 통계적으로 유의하게 감소하였다. 입원중 주사용 항생제 사용액은 감소하였으며 경구용 항생제 또한 단안 수정체 수술군에서 입원 중 사용일수가 감소하였다. 단안 수정체 수술군에서 기본검사의 외래 실시가 증가하였고 이는 유의한 차이를 보였다.
- 탈장수술을제외하고는모든질병군에서행위별의료기관이 포괄수가제 의료기관에 비해 평균 내원일수가 더 길었고 총 약제비의 경우 포괄수가제군에서 행위별 의료기관의 약제비용이 더 높았다. 전체적으로 행위별 의료기관과 포괄수가제 의료기관의 재입원율 차이는 거의 존재하지 않았으며 연도별로도 큰 차이를 보이지 않았다. 행위별 수가 대비 7개 질병군 포괄수가제 진료비 수준은 종합병원 급을 제외하고 행위별 수가에 비해 높았다.
- 포괄수가제의 시행 이후 기대되는 효과는 다음과 같다. 첫째, 적정량의 의료서비스 제공 및 의료비 부담의 절감효과가 있다. 우리나라의 환자 1인당 평균 재원일수는 16.
- 포괄수가제도의 시행으로 국내·외에서는 많은 연구가 진행되었으며 먼저 1997년부터 2001년까지 시행된 포괄수가제 1-3차 시범사업의 주요 결과는 다음과 같다[7]. 총 의료비는 3년간의 시범사업 시행 결과 행위별수가제에 비해 포괄수가제로 상환받게 되면서 건당 평균 총 의료비는 1차 연도 76,733원, 2차 연도에 101,144원, 3차 연도에 131,258원 증가하였다. 반면 환자 본인부담금의 경우 건당 평균 1차 연도 78,194원, 2차 연도 60,026원, 3차 연도 43,178원이 감소하였다.
- Yang 등[13]은 서울에 소재한 K 병원에 1997년부터 1998년 포괄수가제 5개 상병(수정체수술, 편도절제술, 충수절제술, 제왕절개분만, 정상분만)을 주 상병으로 입원한 환자를 이용하여 분석하였다. 총 진료비와 재원일수는 감소하였으며 약제비와 항생제 비용은 제왕절개분만과 정상분만에서 유의하게 감소하였다. 그러나 총 약제비 대비 항생제의 비율이 모든 질병군에서 감소하였다.
- 연구결과 재원일수는 항문수술에서 통계적으로 유의하게 감소하였으나 그 외 질병군에서는 유의한 차이가 없었다. 총진료비는 모든 질병군에서 유의하게 증가하였으며 본인부담금은 단순충수절제술과 합병증을 동반하지 않은 질식분만에서 유의하게 증가하였다. 외래의 의료서비스양은 수정체수술과 항문수술에서 수술 및 처치비용이 증가하였으며 검사료는 수정체수술에서 증가하였다.
- 일부 질병군에서는 포괄수가제 의료기관의 PPI 점수가 높았고 점수 차이가 나는 대부분의 항목은 검사와 관련된 서비스 항목으로 주로 입원 전 외래로 전이되었을 가능성이있었다. 탈장수술을제외하고는모든질병군에서행위별의료기관이 포괄수가제 의료기관에 비해 평균 내원일수가 더 길었고 총 약제비의 경우 포괄수가제군에서 행위별 의료기관의 약제비용이 더 높았다. 전체적으로 행위별 의료기관과 포괄수가제 의료기관의 재입원율 차이는 거의 존재하지 않았으며 연도별로도 큰 차이를 보이지 않았다.
- 2%p 증가하였다. 필요검사 미시행률은 1차연도에서 참여 전에 비해 참여 후 2.6%p 증가하였고 2차연도또한 2.0%p 증가하였으나 3차연도에는 0.1%p 감소하였다. 행위별 수가제로 청구할 당시 평균 재원일수가 6.
- 반면 환자 본인부담금의 경우 건당 평균 1차 연도 78,194원, 2차 연도 60,026원, 3차 연도 43,178원이 감소하였다. 합병증 발생률은 시범사업 참여 전에 비해 참여 후 1차 연도 1.3%p 증가하였고 2차 연도는 0.5%p 감소하였으며 3차 연도는 다시 0.2%p 증가하였다. 필요검사 미시행률은 1차연도에서 참여 전에 비해 참여 후 2.
- 전체적으로 행위별 의료기관과 포괄수가제 의료기관의 재입원율 차이는 거의 존재하지 않았으며 연도별로도 큰 차이를 보이지 않았다. 행위별 수가 대비 7개 질병군 포괄수가제 진료비 수준은 종합병원 급을 제외하고 행위별 수가에 비해 높았다. 2007년 청구자료와 평균 건당 비급여 총액을 반영한 전체 본인부담금은 행위별수가제에 비해포 괄수가제에서 7개 질병군 모두 감소하였다.
- 9% 각각감소하였다. 환자 1인당 검사횟수는 입원중에서 참여 전 0.50회, 1차연도 0.37회, 2차 연도 0.35회, 3차 연도 0.07회로 감소하였으나 입원 전에는 참여 전 0.36회, 1차 연도 0.44회, 2차 연도 0.45회, 3차 연도 0.35회로 약간 증가하는 경향을 보였다. 입원 전·후 외래방문 횟수는 1차 연도 0.
- 4일로 계속해서 감소하였다. 환자 1인당 항생제 사용량의 변화로는 1차연도에 19.6%, 2차연도에 9.7%, 3차연도에 24.9% 각각감소하였다. 환자 1인당 검사횟수는 입원중에서 참여 전 0.
- 경구용 진통제의 평균 사용 횟수와 응급제왕절개분만 산모를 대상으로 한 수술 전 검사금액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 환자부담금은통계적으로 유의하게 감소하였으며 수술 후 합병증 발생과 재수술, 사망률, 발열은 유의한 차이가 없었고 제왕절개분만율 또한 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
후속연구
- 그러나 한국의 재원일수는 매년 증가하고 있는 반면, 일본의 재원일수는 감소하고 있다. 따라서 재원일수를 감소시키는 것이 우리나라의 주요한 정책목표임을 감안할 때 이 연구결과는 향후 우리나라 수가 제도에 있어 좋은 근거로 활용될 수 있을 것이다. 또한 현재 포괄수가제로 운영되는 7개 질병군의 수술 및 처치의 난이도가 꽤 단순하고 변이가 낮음에도 불구하고 재원일수가 감소했다는 것은 향후비교적 재원일수가 긴 질병군에서 더 큰 감소가 있을 것이라 예측해 볼수있다.
- 마지막으로, 이 연구는 제도 시행 후 1년(중소병원의 경우 2년)만을 관찰한 결과이기 때문에 순수한 제도의 효과라고 단정 짓기 어려울 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 보다 장기적인 관찰을 통해 제도의 효과에 대한 근거를 마련하는 것이 필요해 보인다.
- 그러나 외래서비스의 증가 등의 부적절한 변화에 대해서는 지속적으로 모니터링할 필요가 있다. 또한 이 연구결과는 외과계 중에서도 비교적 단순한 질병군에 대한 결과이므로 내과계 질환을 포함한 다양한 입원질환으로의 확대를 위해 신포괄수가제도 등의 면밀한 비교·검토가 필요할 것이다.
- 또한 10년 넘게 진행되어 온 포괄수가제도는 2012년 6월까지 선택참여방식이었기 때문에 선택적으로 참여한 병원을 대상으로 진행된 연구결과를 해석할 때 다소 신중해야 한다는 입장도 존재한다. 선택적 본 사업에 참여하지 않으면서 행위별수가제에 따라 청구하다가 당연적용으로 인해 포괄수가로 청구하게 된 의료기관의 해당 환자 진료결과를 관찰하는 것은 향후 포괄수가제 확대 및 지불제도 개편에 대한 중요한 근거로 활용될 것이다.
- 이 연구는 우리나라 7개 질병군에 당연적용된 포괄수가제의 효과를 관찰하기 위해 당연적용 정책 전·후별 환자의 재원일수, 요양 급여 총액, 외래전이, 그리고 재입원을 관찰하였다. 재원일수와 퇴원 후 30일 내 재입원이 감소한다는 결과는 긍정적인 정책효과로 해석할 수 있으며 이는 향후 우리나라 수가제도의 개편에 적절한 근거로 활용될 수 있을 것이다. 그러나 외래서비스의 증가 등의 부적절한 변화에 대해서는 지속적으로 모니터링할 필요가 있다.
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