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문제 정의
- 결론적으로 본 연구는 일개 대학병원에서 포괄수가제의 적용을 받게 될 건강보험 환자군을 대상으로 모의실험을 통해 재원일수 조정, 의료서비스의 분산, 약 · 주사와 검사 등의 의료서비스 제공량 감소 그리고 약이나 진료재료의 단가 혹은 품목 조정 등 진료행태 변화를 예측하고, 서비스 항목별로 진료비에 어떤 영향을 미치는지에 관해 평가하고자 하였다.
- 아울러 사용한 약제나 재료 중 다른 품목으로 대체할 수 있는것이 있는지에 대한 의견도 수집하였다. 수집된 의견의 객관성을 높이기 위해서 각 질병군별로 주 임상경로(critical pathway)을 개발하고, 이 진료지침에 근거해서 의견을 제출하도록 요청하였다. 진료지침 개발 시 임상의사가 궁금해하는 사항에 대해서는 건강보험심사평가원 DRG Q&A 자료를활용하여연구팀에서답변을하였다.
- 특히 기존에 포괄수가제에 참여하지 않아 평가가 이루어 지지 않았던 상급 종합병원의 진료행태 변화를 유추해 볼 수 있다. 아울러 기존의 연구와는 달리 임상진료를 담당하는 전문의사의 의견을 바탕으로 입원 중 서비스 제공량 감소를 재원일수 단축, 외래로의 서비스 분산, 실제 서비스 제공량 감소, 단가 및 품목조정 등 기여요인별로 세분화하여 분석해 보고자 한다. 이러한 분석을 통해서 각각의 진료행태 변화가 총 진료비 변화에 미치는 영향을 구분해보고자하였다.
- 예를 들어, 서비스 분산의 경우에는 입원기간에 실시한 수술 전 검사나 퇴원약 처방 등을 외래로 이동하는 것이 가능한지에 대한 의견을 수집하는 방식으로 진행하였고, 서비스 제공량 감소에 대해서는 입원 중에 처방된 약제나 검사를 줄일 수 있는지에 대한 의견을 수집하는 방식으로 진행하였다. 아울러 사용한 약제나 재료 중 다른 품목으로 대체할 수 있는것이 있는지에 대한 의견도 수집하였다. 수집된 의견의 객관성을 높이기 위해서 각 질병군별로 주 임상경로(critical pathway)을 개발하고, 이 진료지침에 근거해서 의견을 제출하도록 요청하였다.
- 아울러 기존의 연구와는 달리 임상진료를 담당하는 전문의사의 의견을 바탕으로 입원 중 서비스 제공량 감소를 재원일수 단축, 외래로의 서비스 분산, 실제 서비스 제공량 감소, 단가 및 품목조정 등 기여요인별로 세분화하여 분석해 보고자 한다. 이러한 분석을 통해서 각각의 진료행태 변화가 총 진료비 변화에 미치는 영향을 구분해보고자하였다.
- 포괄수가제 참여기관과 유사한 행위별 기관을 대조군으로 설정하 고 행태 변화를 비교하는 것이 가장 바람직하지만, 선택적 참여제 하에서 포괄수가제 기관과 유사한 성향을 가진 행위별 기관을 찾는 것이 현실적으로 불가능하고 의료기관의 협조를 구하기도 쉽지 않아 대부분의 연구들이 제도 수행 전후를 비교하거나 포괄수가제 기관과 행위별 기관을 단순 비교하는 방식으로 행태 변화를 추정 하였다. 이러한 한계를 극복하고자 본 연구에서는 향후 포괄수가 제 적용을 받을 일개 대학병원을 대상으로 포괄수가제 도입에 따른 진료행태 변화에 대한 모의실험해 보고자 한다. 이러한 모의실 험은 일부 의료기관에 국한되어서 대표성에 문제가 있을 수 있지만 동일한 의료진과 환자를 대상으로 하기 때문에 포괄수가제 이외의 다른요인으로인한교란을통제할수있다는장점이있다.
제안 방법
- 선별된 환자에 대한 의료자원 소모량 파악을 위해서 OCS 처방자료를 근거로 환자들의 처방내역을 집계하였다. 각각의 환자에 대한 처방내역을 기본진료료, 검사료, 약주사료, 진료재료비 등 서비스 항목별로 나누어 제공량을 파악하였고 진료수가 기준액을 적용하여 금액으로 환산하였다. 이 연구에서 포괄수가제에서 인정하는 비급여(선택진료비, 상급병실료등) 진료비는 연구대상에서 제외하였다.
- 모의실험 전후의 진료비를 입원료, 약/주사료, 검사료, 진료재료대로 구분하여 집계한 다음 포괄수가제 도입으로 인한 변화를 추정하였다. 모의실험 전후의 진료비 차이의 유의성 검증은 t-test를 이용하였고 IBM SPSS ver.
- 선별된 환자에 대한 의료자원 소모량 파악을 위해서 OCS 처방자료를 근거로 환자들의 처방내역을 집계하였다. 각각의 환자에 대한 처방내역을 기본진료료, 검사료, 약주사료, 진료재료비 등 서비스 항목별로 나누어 제공량을 파악하였고 진료수가 기준액을 적용하여 금액으로 환산하였다.
- 모의실험을 위해서 포괄수가제에 참여하지 않는 일개 상급종합 병원에서 2012년 4월부터 9월까지 6개월 동안 포괄수가제 적용대상인 4개 진료과(안과, 이비인후과, 외과, 산부인과)에서 진료를 받 은환자들을우선적으로선별하였다. 선정된환자들의건강보험청 구자료, 진료비 계산서, order communication system (OCS) 처방 정보 등을 확보하여 DRG 번호 생성에 필요한 전산정보를 구축한 다음, 건강심사평가원에서 배포한 KDRG ver. 3.4 grouper를 이용 해서 DRG 번호를 생성하였다. 이후 DRG 번호를 이용해서 포괄수 가제 대상인 7개 질병군 환자를 선정하였다.
- 필요한 경우에는 해당 진료과에서다른 임상전문의와의 회의 및 토론을 거쳐 의견을 제출하도록 하였다. 전문가 의견수집은 질병군별로 재원일수의 변화 가능 여부, 외래나 별도 입원으로의 서비스 분산, 입원기간 중 서비스 제공량 감소 그리고 약/진료재료 단가 및 품목 조정이 가능한지에 대한 의견을 수집하는 방식으로 진행하였다. 예를 들어, 서비스 분산의 경우에는 입원기간에 실시한 수술 전 검사나 퇴원약 처방 등을 외래로 이동하는 것이 가능한지에 대한 의견을 수집하는 방식으로 진행하였고, 서비스 제공량 감소에 대해서는 입원 중에 처방된 약제나 검사를 줄일 수 있는지에 대한 의견을 수집하는 방식으로 진행하였다.
- 진료지침 개발 시 임상의사가 궁금해하는 사항에 대해서는 건강보험심사평가원 DRG Q&A 자료를활용하여연구팀에서답변을하였다.
- 표준 환자의 진료내역과 진료비자료를 해당 질병군별로 실제 수술이나 진료를 주로 담당하는 임상교수 1인에게 제공하여 행태변화에 대한 의견을 수집하였다. 필요한 경우에는 해당 진료과에서다른 임상전문의와의 회의 및 토론을 거쳐 의견을 제출하도록 하였다.
- 항목별로 구분하여 수집한 전문가의 의견을 바탕으로 표준환자의 진료행태 변화를 예측하고 이러한 변화를 연구대상 전체 환자에게 확대 적용하여 진료비를 재산정하였다. 예를 들면, 표준 환자의 항생제 처방 검토에서 입원기간 중 5개의 처방에서 1개의 처방을 줄였을 경우, 해당 질병군에 속한 전체 환자에게 동일하게 1개의 처방을 줄인 다음 진료비를 재산정하였으며, 특정 약/진료재료의 품목 변경이나 단가 조정의 경우 해당 질병군 전체 환자에게 동일하게 변경된 품목과 단가를 적용하여 진료비를 재산정하였다.
대상 데이터
- 모의실험을 위해서 포괄수가제에 참여하지 않는 일개 상급종합 병원에서 2012년 4월부터 9월까지 6개월 동안 포괄수가제 적용대상인 4개 진료과(안과, 이비인후과, 외과, 산부인과)에서 진료를 받 은환자들을우선적으로선별하였다. 선정된환자들의건강보험청 구자료, 진료비 계산서, order communication system (OCS) 처방 정보 등을 확보하여 DRG 번호 생성에 필요한 전산정보를 구축한 다음, 건강심사평가원에서 배포한 KDRG ver.
- 연구대상기간인 6개월간의 건강보험 총 청구 건수는 15,293건이 었고 해당 4개 진료과의 청구건수는 3,954건이었다. DRG grouper 를 통해 구분한 5개 질병군에 해당하는 환자 건수는 671건이며 이 중 분석에 포함된 ‘중증도 0’에 해당하는 환자 수는 수정체 수술 112건, 편도 및 아데노이드 수술 101건, 충수절제술 104건, 자궁 및 부속기 수술 132건, 제왕절개 분만 70건 등 총 519건이었다(Table 1).
- 4 grouper를 이용 해서 DRG 번호를 생성하였다. 이후 DRG 번호를 이용해서 포괄수 가제 대상인 7개 질병군 환자를 선정하였다. 하지만 7개 질병군 환 자 중 대학병원급에서는 발생 빈도가 낮은 서혜 및 대퇴부탈장 수술과 항문 수술 등 2개 질병은 모의실험이 어려워서 연구대상에서 제외하였다.
- 전체적인 연구진행과정은 Figure 1과 같다. 진료행태 변화에 대한 모의실험을 하기 위해서 먼저 5개 질병군별로 각각 표준 환자를 선정하였다. 표준 환자는 질병의 진행과 치료과정, 그리고 경과가 전형적인 환자로 재원일수가 평균에 가깝고, 치료내용이 의료진이 제시한 표준 처방내용과 유사한 환자 중에서 선정하였다.
- 진료행태 변화에 대한 모의실험을 하기 위해서 먼저 5개 질병군별로 각각 표준 환자를 선정하였다. 표준 환자는 질병의 진행과 치료과정, 그리고 경과가 전형적인 환자로 재원일수가 평균에 가깝고, 치료내용이 의료진이 제시한 표준 처방내용과 유사한 환자 중에서 선정하였다.
데이터처리
- 모의실험 전후의 진료비를 입원료, 약/주사료, 검사료, 진료재료대로 구분하여 집계한 다음 포괄수가제 도입으로 인한 변화를 추정하였다. 모의실험 전후의 진료비 차이의 유의성 검증은 t-test를 이용하였고 IBM SPSS ver. 20.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 통계 패키지를 이용하여 분석하였다.
성능/효과
- 포괄수가제 도입을 가정한 모의실험에서 전체 질병군에서 약 · 주사료가 감소하였고 이는 통계적으로 유의하였다(Table 2). 1인당 평균 약제비는 628,510원에서 413,823원으로 34.2% 감소할 것으로 예측되었다.
- 질병군별 진료재료비 변화 분석결과는 Table 4와 같다. 1인당 평균진료 재료비는 639,682원에서 562,643원으로 12.0% 감소하는 것으로 예측되었으며, 전 질병군에서 통계적으로 유의한 감소가 있었다. 진료재료비의 감소가 가장 큰 질병군은 제왕절개분만으로 다태아의 경우 60.
- 이러한 연구결과는 포괄수가제 도입 시 약제비가 감소한다는 선행 연구들의 결과와 일치한다. 3차에 걸친 포괄수가제 시범사업에 대한 평가[2] 결과 약제비가 큰 폭으로 감소한 것으로 나타났으며, 감소의 폭은 본 연구결과보다 더 컸다. Ha [12]의 연구에서도 포괄수가제 도입 후 약제비가 감소한 것을 보고하였는데, 감소폭은 자궁적출술과 제왕절개분만에서는 본 연구의 감소폭보다 작았으나, 수정체 소절개 수술과 편도 및 아데노이드 절제술 그리 고 충수절제술에서는 본 연구의 감소폭보다 더 컸다.
- 1% 감소될 것으로 예측되었으며 이는 통계적으로 유의하였다. 검사료 감소폭이 가장 큰 질병군은 수정체 수술로 검사료가 70.2% 감소될 것으로 예측되었는데, 이는 주로 초음파안측정검사나 굴절 및 조절검사 외 정밀 안저검사 등 수술 전 기본 검사를 외래에서 시행한 것에 기인하였다. 수정체 수술 다음으로 큰 감소폭을 보인 질병군은 다태아 제왕 절개분만으로 38.
- 제왕절개분만에서 주요 감소 항목은 미생물그람염색검사가 차지하였고, 자궁 및 자궁 부속기 수술에서 주요 감소 항목은 호기말 이산화탄소 분압감시료였다. 검사료의 감소폭이 가장 적은 질병군은 충수절제술로 복잡 4.3%, 단순은 3.3% 검사료가 감소할 것으로 예측되었으며 주요 기여 항목은 수술 후 추가적인 간기능검사였다. 편도 및 아데노이드 절제술은 26.
- 6% 약제비가 감소될 것으로 예측되었다. 그 다음으로 가장 큰 감소폭을 보인 질병군은 제왕절개분만으로 단태아는 35.9%, 다태아는 35.2% 약제비가 감소할 것으로 예측되었다. 산부인과 질병군에서 주된 감소 항목은 비경구영양요법(total parenteral nutrition) 시 아연을 보충하는 미네랄제제와 단백아미노산주, 그리고 수술 후 구역 및 구토의 방지제 등이 차지하였다.
- 7% 감소할 것으로 예측되었는데, 주요 기여 항목은 수술 후 장과 복막의 유착방지용으로 사용하는 유착방지제와 수술 흉터 방지제, 그리고 다량의 출혈이 있을 경우 빠른 수액공급을 위해 사용하는 fluid warmer set 등이었다. 다음으로 큰 감소폭을 보인 질병군은 수정체수술로 15.1% 진료재료비가 감소 될 것으로 예측되었으며 편도 및 아데노이드 절제술은 14.8-15.0% 진료재료비가 감소 될 것으로 예측되었다. 수정체수술 에서 진료재료비가 감소한 것은 수정체렌즈를 다른 품목으로 대체한 것에 기인하였다.
- 둘째, 총 진료비 감소는 대부분 의료서비스 제공량 자체를 감소시킨 것에 기인한 것으로 총 진료비 감소의 89.6%가 의료서비스 제공량 감소 때문이었다. 외래나 별도 입원으로의 서비스 분산은 수 정체수술을 제외하면 크지 않아 총 진료비 감소의 4.
- 본 연구결과 대학병원의 경우도 포괄수가제가 도입이 되면 진료행태 변화를 통해서 입원 중 서비스를 줄일 여지가 있는 것으로 확인이 되었다. 진료행태 변화 중 향후 포괄수가 조정에 반영하는 데 이견이 없는 서비스 분산은 연구대상이 된 5개 질병군에서는 크지 않았고, 포괄수가 조정 여부를 정책적으로 판단해야 하는 서비스 제공량의 감소나 단가 및 품목 조정이 대부분을 차지하였다.
- 포괄수가제 도입 시 가장 큰 변화를 나타낼 것으로 예측된 영역이 약 · 주사료이다. 본 연구에서 총 진료비 변화 14.4%에서 약제비가 8.8%를 차지하여 총 진료비 변화의 60% 이상을 약제비 감소가 차지하였다. 이러한 연구결과는 포괄수가제 도입 시 약제비가 감소한다는 선행 연구들의 결과와 일치한다.
- 포괄수가제하에서 의료기관이 서비스 제공량을 줄여 이익을 극대화하는 방향으로 움직일 경우 의료의 질 저하가 발생할 수 있다. 본 연구에서는 환자에게 영향을 미칠 수 있는 정도의 의료의 질 저하가 발생하지 않은 수준에서 의료진이 할 수 있는 진료행태 변화를 추정하였지만, 만약 포괄수가 수준이 더 낮아질 경우 의료의 질에 악영향을 미칠 정도로 서비스 제공량을 감소시킬 수 있다. 따라서 진료행태 변화를 반영하여 포괄수가를 하향 조정하는 것은 신중할 필요가 있다.
- 하지만 이러한 외래로의 이전은 제한적으로 외래와 입원을 합친 전체 검사횟수는 시범 사업기간이 경과할수록 줄어드는 추세를 보였다고 한다. 본 연구에서도 외래로의 서비스 분산이 발생은 하였지만 전체 서비스 감소에 비해 상대적으로 적은 부분만을 차지하였다.
- 5%에 그친 수정체 수술을 제외한 나머지 질병군에서는 서비스 제공량 감소가 84% 이상을 차지하여 총 진료비 감소의 대부분을 차지하였다. 서비스 분산이 총 진료비 감소에 가장 큰 기여를 한 질병군은 수정체 수술로 총 진료비 감소의 21.4% 를 차지하였고, 그 다음은 편도 및 아데노이드 절제술(연령, 0-17)로 총 진료비 감소의 15.9%를 차지하였다. 충수절제술 질병군에서는 서비스 분산이 4.
- 2% 감소될 것으로 예측되었는데, 이는 주로 초음파안측정검사나 굴절 및 조절검사 외 정밀 안저검사 등 수술 전 기본 검사를 외래에서 시행한 것에 기인하였다. 수정체 수술 다음으로 큰 감소폭을 보인 질병군은 다태아 제왕 절개분만으로 38.9% 검사료가 감소할 것으로 예측되었고, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양 제외)은 34.2% 검사료가 감소할 것으로 예측되었다. 제왕절개분만 단태아의 경우 26.
- 포괄수가제 도입 시 재원일수 변화 가능성에 대해서 안과 수정체 질병군을 제외한 나머지 질병군에서는 재원일수 축소가 어렵다는 의견을 얻었다. 수정체 질병군의 경우 모의실험결과 평균 재원일수를 기존 2.57일에서 1.95일로 0.62일(24.1%) 줄일 수 있을 것으로 추정되었다. 재원일수 축소에 따라 수정체 소절개 수술의 경우 입원료가 모의실험 전 161,069원에서 재원일수 변경 후 99,237원으로 29,323원(38.
- 약제비 감소에서 질병군별로 편차가 있었는데 이비인후과 편도 및 아데노이드 절제술(연령, 0-17)과 충수절제술 질병군에서만 15% 전후의 감소비율을 나타내고 나머지 질병군에서는 24% 이상의 비율로 감소하는 것으로 나타났다. 상기 두 질병군은 항생제 사용량이 많은 질병군인데, 임상 의사들이 환자의 안전을 고려하여 항생제를 줄이는 것에는 소극적이었기 때문에 약제비 감소폭이 적었던 것으로 추정된다.
- 2% 감소하였는데, 이는 재원일수 단축으로 입원기간 중 제반 항생제 사용액(퇴원 시 처방 포함)을 줄이고 점안액 등을 외래로 분산 처방한 것에 기인하였다. 약제비에서 가장 적은 감소폭은 보인 질병군은 충수절제술로 복잡은 14.5%, 단순은 17.9% 감소하였으며, 주된 감소 항목은 제한적인 항생제 조정과 영양제의 배제이다. 편도 및 아데노이드 절제술은 15.
- 약제비에서 가장 큰 감소폭을 보인 질병군은 자궁 및 자궁부속 기 수술로 38.9-52.6% 약제비가 감소될 것으로 예측되었다. 그 다음으로 가장 큰 감소폭을 보인 질병군은 제왕절개분만으로 단태아는 35.
- 5% 감소할 것으로 예측되었다. 제왕절개분만 다음으로 가장 큰 감소폭을 보인 질병군은 수정체 수술로 총 진료비가 20.4% 감소하였다. 총 진료비의 감소폭이 가장 적은 질병군은 복강경을 이용한 충수절제술로 복잡은 4.
- Choi [1]의 연구에서 우려했던 서비스 분산으로 인한 진료비 감소는 크지 않았다. 즉, 입원진료비가 줄어드는 만큼 그 대체효과로써 외래진료비가 증가한다는 우려는 적어도 포괄수가제를 확대 적용하는 7개 질병군에는 적용되지 않는 것으로 보인다. 이처럼 서비스 분산으로 인한 진료비 감소가 적게 나타난 것은 7개 질병군의 경우 외래로 이전될 수 있는 검사나 처치들이 이미 대부분 외래에서 시행되고 있기 때문에 추가로 외래로 이전시킬 검사 나 처치들이 적었기 때문으로 보인다.
- 0% 감소하는 것으로 예측되었으며, 전 질병군에서 통계적으로 유의한 감소가 있었다. 진료재료비의 감소가 가장 큰 질병군은 제왕절개분만으로 다태아의 경우 60.7%, 단태아의 경우 53.7% 감소할 것으로 예측되었는데, 주요 기여 항목은 수술 후 장과 복막의 유착방지용으로 사용하는 유착방지제와 수술 흉터 방지제, 그리고 다량의 출혈이 있을 경우 빠른 수액공급을 위해 사용하는 fluid warmer set 등이었다. 다음으로 큰 감소폭을 보인 질병군은 수정체수술로 15.
- 7% 진료재료비가 감소 될 것으로 예측되었는데 주로 수술 흉터 방지제의 사용 감소 때문인 것으로 나타났다. 진료재료비의 감소폭이 가장 적은 질병군은 충수절제술로 단순은 4.3%, 복잡은 4.4% 진료재료비가 감소할 것으로 예측되었는데, 이는 고가의 봉합사를 다른 품목으로 대체한 것에 기인하였다.
- 본 연구결과 대학병원의 경우도 포괄수가제가 도입이 되면 진료행태 변화를 통해서 입원 중 서비스를 줄일 여지가 있는 것으로 확인이 되었다. 진료행태 변화 중 향후 포괄수가 조정에 반영하는 데 이견이 없는 서비스 분산은 연구대상이 된 5개 질병군에서는 크지 않았고, 포괄수가 조정 여부를 정책적으로 판단해야 하는 서비스 제공량의 감소나 단가 및 품목 조정이 대부분을 차지하였다. 따라서 진료행태 변화를 바로 포괄수가 조정에 연계하는 것보다는 진료행태 변화로 인한 절감분을 신의료기술의 도입이나 질 유지비용으로 의료기관이 사용할 수 있도록 하거나 의료의 질 향상을 위한 인센티브로 활용하는 것이 더 바람직할 것이다.
- 재원일수 감소에는 두 가지 요인이 기여하였다. 첫째, 포괄수가제가 도입되면 재원일수 증가의 주요 요인인 수술 전 검사를 입원 후에 시행하는 대신, 외래에서 시행하고 입원하는 방식으로 행태 변화를 하고, 둘째, 백내장과 동반하는 고혈압이나 당뇨 등 위험요인관리를 수술 전후의 별도 입원으로 분산하는 방식으로 진료행태를 변화시켜 재원일수를 줄일 수 있는 것으로 나타났다. 한편 Choi 등[11]의 선행연구에 의하면, 수정체수술의 경우에서는 의학 기술의 발전으로 당일 수술이 가능하여 통원수술 건수가 증가 추세이며 이러한 추세가 포괄수가제가 도입되면 가속화할 것으로 추정하였다.
- 첫째, 환자의 안전을 고려하여 소극적 모의실험을 했음에도 불구하고, 총 진료비가 14.4% 감소하였으며, 이중 약제비 감소가 8.8%로 대부분을 차지하였고, 진료재료비 감소가 3.2%, 검사비 감소가 1.8%, 재원일수 단축에 따른 병실료 감소가 0.5%, 기타비용 감소가 0.1%를 차지하였다.
- 총 진료비 변화에 대한 서비스 항목별 기여율은 Table 6과 같다. 총 진료비 감소 14.4% 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 약제비로 8.8%만큼 감소에 기여하였고 그 다음은 진료재료비로 3.2% 기여를 한 것으로 나타났다. 총 진료비 감소에 검사료는 1.
- 총 진료비 변화에 가장 큰 영향을 미친 진료행태 변화는 서비스 제공량 감소였다. Choi [1]의 연구에서 우려했던 서비스 분산으로 인한 진료비 감소는 크지 않았다.
- 총 진료비가 가장 크게 감소한 질병군은 제왕절개분만으로 단태아의 경우 21.3%, 다태아의 경우 23.5% 감소할 것으로 예측되었다. 제왕절개분만 다음으로 가장 큰 감소폭을 보인 질병군은 수정체 수술로 총 진료비가 20.
- 4% 감소하였다. 총 진료비의 감소폭이 가장 적은 질병군은 복강경을 이용한 충수절제술로 복잡은 4.8%, 단순 은 5.0% 총 진료비가 감소할 것으로 예측되었다. 편도 및 아데노이드 절제술은 8.
- 9% 감소하였으며, 주된 감소 항목은 제한적인 항생제 조정과 영양제의 배제이다. 편도 및 아데노이드 절제술은 15.8-24.0% 약제비가 감소될 것으로 예측되었으며, 주된 감소 항목은 수술 후 구역 및 구토의 방지제와 비경구영양요법 시 아연을 보충하는 미네랄제제 였고, 퇴원약이 10일 이상에서 7일로 감소되었다.
- 0% 총 진료비가 감소할 것으로 예측되었다. 편도 및 아데노이드 절제술은 8.9-13.0%, 자궁 및 자궁부속기 수술은 15.0-18.6% 총 진료가 감소할 것으로 예측되었다.
- 포괄수가제 도입을 가정한 모의실험에서 전체 질병군에서 약 · 주사료가 감소하였고 이는 통계적으로 유의하였다(Table 2).
- 질병군별 총 진료비에 대한 변화 예측 결과는 Table 5와 같다. 포괄수가제 도입을 가정한 모의실험에서 전체 질병군에서 총 진료비 가 감소됨을 예측할 수 있었고 통계적으로 유의하였다. 1인당 총 진료비는 2,444,179원에서 2,092,650원으로 14.
후속연구
- 둘째, 본 연구는 임사의사들의 의견을 바탕으로 한 모의실험이기 때문에 포괄수가제 전면 실시 이후의 실제 진료행태 변화와 다를 수 있다. 주 임상경로(critical pathway) 개발과 적극적 도입이 병행될 경우 진료행태 변화가 더 커질 수도 있고, 반대로 환자들의 요구 때문에 서비스 제공량이나 재원일수를 줄이지 못할 수도 있다.
- 진료행태 변화 중 향후 포괄수가 조정에 반영하는 데 이견이 없는 서비스 분산은 연구대상이 된 5개 질병군에서는 크지 않았고, 포괄수가 조정 여부를 정책적으로 판단해야 하는 서비스 제공량의 감소나 단가 및 품목 조정이 대부분을 차지하였다. 따라서 진료행태 변화를 바로 포괄수가 조정에 연계하는 것보다는 진료행태 변화로 인한 절감분을 신의료기술의 도입이나 질 유지비용으로 의료기관이 사용할 수 있도록 하거나 의료의 질 향상을 위한 인센티브로 활용하는 것이 더 바람직할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구는 일개 대학병원만을 대상으로만 했기 때문에 연구결과를 전체 병원으로 확대 적용하는 데는 어려움이 있다. 또한 7개 질병군 중 빈도가 낮은 서혜 및 대퇴부 탈장 수술과 항문 수술 등 2개 질병군을 제외한 5개 질병군만을 대상으로 한 제한점이 있다. 그러나 대학병원급에서 포괄수가제로 인한 진료행태 형태 변화를 가늠해 보는 참고자료로는 유용할 것으로 본다.
- 본 연구의 결과는 포괄수가제 당연 적용에 따라 이 제도에 새로 참여하는 기관이 어떠한 행태변화를 보일지에 대한 단서를 제공할 수 있다. 특히 기존에 포괄수가제에 참여하지 않아 평가가 이루어 지지 않았던 상급 종합병원의 진료행태 변화를 유추해 볼 수 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구는 일개 대학병원만을 대상으로만 했기 때문에 연구결과를 전체 병원으로 확대 적용하는 데는 어려움이 있다. 또한 7개 질병군 중 빈도가 낮은 서혜 및 대퇴부 탈장 수술과 항문 수술 등 2개 질병군을 제외한 5개 질병군만을 대상으로 한 제한점이 있다.
- 셋째, 본 연구에서는 행태 변화로 인한 영향을 행위별 진료비를 기준으로 평가를 하였기 때문에, 포괄수가제 도입 후 실제 비용, 즉 원가가 어떻게 변화할지에 대해서는 평가를 하지 못하였다. 행위별 진료비는 줄어들지 않더라도 인력이나 비보상 재료비 등을 줄일 수 있다.
- 따라서 진료행태 변화를 반영하여 포괄수가를 하향 조정하는 것은 신중할 필요가 있다. 오히려 진료행태 변화로 인한 절감분을 포괄수가 조정에 반영하기보다는 신의료기술의 도입이나 질 유지비용으로 의료기관이 사용할 수 있도록 하거나 의료의 질 향상을 위한 인센티브로 활용하는 것이 더 바람직할 것이다.
- 행위별 진료비는 줄어들지 않더라도 인력이나 비보상 재료비 등을 줄일 수 있다. 이러한 원가 변화에 대해서는 추가 연구가 필요하다.
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